Котов С. В., Исакова Е. В. и др. - Комплексная терапия хронической ишемии мозга

По окончании курса ГБО хороший лечебный эффект получен у 3 больных, удовлетворительный - у 10, результаты лечения расценены как незначительные - у 14, отсутствие регресса неврологической симптоматики - у 8 больных. Хороший и удовлетворительный результат лечения был отмечен у пациентов с небольшой средней продолжительностью заболевания (до 5 лет).

При катамнестическом наблюдении выявлено, что эффект проведенного лечения сохранялся в течение 1-2 месяцев, наблюдался феномен "последействия", то есть продолжающийся регресс неврологической симптоматики по окончании курса лечения на протяжении двух недель без какого-либо дополнительного лечения. В дальнейшем наблюдалось ухудшение состояния, проявляющееся нарастанием когнитивных нарушений и очаговых расстройств.

В последующие 2-4 года наблюдалось достаточно стабильное течение сосудистого процесса при условии проведения повторных курсов ГБО через каждые 4-5 месяцев.

В процессе лечения ГБО больных ХИМ I-III стадий проанализировано его влияние на показатели системной гемодинамики. Исходно у 8 больных регистрировался гиперкинетический тип кровообращения, у II - эукинетический, у 16 - гипокинетический тип центральной гемодинамики.

Таблица 12. Изменение показателей системной гемодинамики у больных ХИМ в процессе лечения ГБО

Показатели системной гемодинамики

Должные показатели

До лечения

После лечения

Дельта

Гипокинетический тип (n=16):

МОК (л/мин)

5,05+-0,09

4,4+-0,07

4,82+-0,11

СИ (л/мин х м2)

2,86+-0,09

2,5+-0,08

2,74+-0,06

ОПСС (дин х с/см-5)

1494,6+-30,3

1664,6+-26,8

1527,9+-35,6

136,7**

Эукинетический тип (n=11):

МОК (л/мин)

6,58+-0,21

5,98+-0,21

6,29+-0,24

СИ (л/мин х м2)

3,74+-0,14

3,43+-0,16

3,57+-0,15

ОПСС (дин х с/см-5)

1099,4+-49,4

1233,4+-48,9

1159,3+-51,3

Гиперкинетический тип (n=8):

МОК (л/мин)

6,98+-0,21

8,23+-0,24

7,93+-0,27

СИ (л/мин х м2)

3,97+-0,14

4,67+-0,14

4,5+-0,16

ОПСС (дин х с/см-5)

899,4+-41,1

886,4+-25,3

924,54+-34,3

38,14*

*(p больше 0,l)

**(p меньше 0,01)

Результаты проведенных исследований подтверждают данные наших предыдущих исследований о саногенетическом действии ГБО на центральную гемодинамику [М.А. Лобов, 1994]. В процессе курса баротерапии по мере устранения гипоксии наблюдались стабилизация АД у 1/3 больных и тенденция к нормализации показателей - у остальных. При исходно гипокинетическом и эукинетическом типах кровообращения значение показателя сердечного выброса повышалось, а общее периферическое сосудистое сопротивление снижалось. При гипердинамии миокарда у больных с повышенными цифрами АД наблюдалось или увеличение, или незначительное снижение значения показателей после курса лечения, что сопровождалось отрицательной динамикой состояния, увеличение значения ОПСС, что представляло собой неблагоприятное проявление действия баротерапии. Таким образом, в лечении больных ХИМ с исходно гиперкинетическим типом центральной гемодинамики, высокими цифрами АД, учитывая все вышеописанные изменения, лечение ГБО в качестве монотерапии, на наш взгляд, нецелесообразно.

При анализе данных биомикроскопии бульбарной конъюнктивы после проведенного лечения была отмечена незначительная положительная динамика. Наиболее лабильными в процессе лечения оказались показатели внутри сосудистых изменений (агрегации эритроцитов, скорости локального кровотока). Остальные показатели были стабильными, коррелируя с выраженностью основного сосудистого заболевания.

Таблица 13. Динамика показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных ХИМ до и после лечения ГБО

Показатели

До лечения (n=16)

После лечения (n=16)

Содержание МДА:

1. В плазме (нмоль/мл) **

5,31+-0,53

3,8+-0,43

2. В эритроцитах (нмоль/мл) "упакованных эритроцитах" взвеси эритроцитов **

2,22+-0,24

1,51+-0,19

Содержание альфа-токоферола:

1. В плазме (мкмоль/л) **

17,81+-0,84

21,56+-1,12

2. В эритроцитах (мкмоль/л) "упакованных эритроцитах"*

3,08+-0,32

3,28+-0,21

*(p больше 0,1)

**(p меньше 0,01)

В процессе лечения проведена оценка влияния гипербарического кислорода на показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной зашиты (АОЗ).

Исследование ПОЛ и АОЗ, проведенное после курса ГБО, выявило его корригирующее действие, не вызывающее при этом существенных отклонений параметров от нормативных и способствующее поддержанию баланса между ними, что проявлялось в возрастании потребности и улучшении "обеспеченности" альфа-токоферолом механизмов антиоксидантной защиты.

После проведенного лечения наблюдали улучшение показателей биоэлектрической активности головного мозга у 8 больных из 35 (22,9%), которое выражалось в изменении характеристик альфа-ритма - нормализации его регионарного распределения и возрастании амплитуды. Одновременно наблюдали уменьшение индекса и снижение амплитуды тета-, дельта-активности, острых волн, нормализацию ЭЭГ в диапазоне бета-ритма. Отмечали расширение диапазона усвоения ритмов в период ритмической фотостимуляции и гипервентиляции. Вспышки аномальной пароксизмальной активности, возникавшие на ЭЭГ при фотостимуляции до начала курса лечения, после его завершения практически исчезали. Ухудшение показателей биоэлектрической активности головного мозга наблюдали у одного больного ГДЭ. ЭЭГ не изменилась после лечения у 24 больных.

При нейропсихологическом исследовании, проведенном в динамике после курса лечения, отмечено улучшение процессов запоминания, сохранения и воспроизведения аудиальной информации.

Наблюдалось снижение уровня личностной тревоги, появление уверенности в себе, готовность к действию, бодрость, улучшение настроения, уменьшение эмоциональной лабильности, появление интереса к жизни у трети больных с исходно сниженными показателями.

Таким образом, при анализе эффективности ГБО, как монотерапии, у больных I-III стадий ХИМ установлено, что хорошие и удовлетворительные результаты лечения отмечены у 1/3 больных с I-II стадией заболевания. В процессе лечения в первую очередь регрессировали субъективные симптомы, регресс очаговой симптоматики наступал позже.

У больных ХИМ III стадии лечение было проведено либо с незначительным эффектом, либо без эффекта, а у больных, перенесших в разное время инсульт, динамика неврологических расстройств после проведенного курса лечения была минимальной. Это связано, по-видимому, с тем, что лечебный эффект гипербарической оксигенации обусловлен нормализацией нейродинамических процессов благодаря устранению гипоксии мозговой ткани, восстановлением функции нейронов, которые хотя и находятся в состоянии "угнетения", но тем не менее сохраняют жизнеспособность. Достигаемое с помощью ГБО улучшение метаболизма, активация биохимических процессов в них и обусловливает наблюдаемый регресс неврологической симптоматики.

Эффективность лечения больных ХИМ на фоне АС мозговых сосудов была большей, чем при лечении больных ХИМ на фоне АГ или при сочетании АС и АГ, что, очевидно, было связано с влиянием гипербарического кислорода на состояние системной гемодинамики. Поэтому применение гипербарической оксигенации в качестве монотерапии у больных с исходно гиперкинетическим типом центральной гемодинамики и повышенными значениями АД, на наш взгляд, нецелесообразно.

Импульсное магнитное поле в лечении больных хронической ишемией мозга

Отмеченная в настоящее время тенденция к увеличению использования физических факторов при лечении больных хроническими цереброваскулярными заболеваниями связана с отсутствием феномена привыкания к физическим способам лечения по сравнению с медикаментозной терапией, возможностью избежать сенсибилизации организма, с длительным периодом лечебного последействия. Влияние импульсного магнитного поля характеризуется многообразием действия на органы и ткани: оно оказывает седативное, гипотензивное, противовоспалительное, противоотечное действие, активизирует противосвсртывающую систему, уменьшает внутрисосудистое пристеночное тромбообразование; под его влиянием увеличивается минутный объем кровотока, улучшается внутрисердечная гемодинамика.

Использованный нами аппарат "Биомас" генерирует импульсное магнитное поле с прямоугольными по форме переменными, импульсами, которые являются более эффективными по сравнению с широко применяемыми на сегодняшний день синусоидальными, что позволяет воздействовать на системную гемодинамику, патологические изменения гемостаза, реологические и микроциркуляторные расстройства при АС и АГ.

Влечении 20 больных I-III стадий ХИМ использовали импульсное магнитное поле как самостоятельный лечебный фактор.

Сеансы магнитотерапии проводили аппаратом "Биомас", который устанавливался контактно на шесть полей: перед глазами (2 поля), на височную область (2 поля), на затылочную область (2 поля). Время воздействия - 5 минут на поле. Курс лечения - 10-го сеансов. Все пациенты лечение переносили хорошо, осложнений в процессе магнитотерапии не наблюдалось.

По окончании курса лечения, после 10 сеанса, улучшилось самочувствие у 2/3 больных, выраженность и частота возникновения головных болей уменьшились у 1/3 головокружения - у 2, исчез шум В голове - у 4, улучшение сна отмечено у 4 больных. Стабилизация АД достигнута у 1/3 больных. Влияния магнитотерапиии на имеющиеся очаговые симптомы, в частности двигательные и чувствительные нарушения, не выявлено, за исключением тонических расстройств экстрапирамидного характера (тенденция к уменьшению выраженности пластического мышечного тонуса у больных с паркинсонизмом). Влияния на дрожательный гиперкинез не отмечено.

Удовлетворительный лечебный эффект отмечен у 3 больных, результаты лечения расценены как незначительные - у 9, отсутствие регресса неврологической симптоматики - у 8 больных. При анализе эффективности магнитотерапии, у больных ХИМ I-III стадий, установлено, что удовлетворительные результаты лечения отмечены лишь у больных с I стадией заболевания.

В процессе лечения в первую очередь регрессировали субъективные симптомы: головокружение, головная боль, шум в голосе, нарушение сна, эмоциональная лабильность. Регресс очаговой симптоматики под действием проведенного лечения был выражен незначительно. Наибольшее влияние сеансы магнитотерапии оказали на астеноневротические проявления, что связано с повышенной чувствительностью к действию импульсного магнитного поля таких отделов центральной нервной системы, как гипоталамус, таламус, гиппокамп, кора головного мозга, развитие тормозных процессов в которых способствовало седативному действию.

В отдаленном периоде наблюдали 17 больных, срок наблюдения превышал полгода. По окончании курса терапии лечебный эффект был незначительным и сохранялся не более 2-3 недель. В дальнейшем больные переходили на медикаментозное лечение или получали комплексную терапию, сочетающую лекарственные и физические средства в стационарах по месту жительства или амбулаторно. Таким образом, катамнестические наблюдения свидетельствуют о незначительной стабильности достигаемого в процессе магнитотерапии эффекта.

Исследования системной гемодинамики, проведенные у всех больных до лечения и после него, выявили незначительное улучшение ее состояния после курса магнитотерапии.

При анализе данных биомикроскопии бульбарной конъюнктивы до и после проведенного лечения наблюдались незначительные положительные изменения (р больше 0,1), которые заключались в уменьшении выраженности сладж-синдрома в капиллярах у больных на I стадии заболевания и нормализации скорости кровотока в посткапиллярных венулах, капиллярах, артериолах у больных I-II стадий, что можно объяснить сбалансированным, умеренно выраженным гипоагрегационным, гипокоагулирующим эффектами, свойственными импульсному магнитному полю, а также влиянию магнитотерапии как метода трансцеребральной физиотерапии на развитие коллатерального кровообращения в каротидной и вертебрально-базилярной сосудистых системах [А.В. Кочетков и др., 1999].

Значение показателя среднего конъюнктивального индекса до лечения у больных с I стадией ХИМ составляло 12,6+-0,68, после лечения - 12,16+-0,71; у больных со II стадией до лечения - 19,25+-0,97, после лечения - 18,88+-0,65; у больных с III стадией до лечения - 20,3+-0,78, после лечения - 20,0+-0,67 (р больше 0,1). Значение РК до лечения составило 1,29+-0,14, после лечения 1,38+-0,12 (р больше 0,1).

Таким образом, изменения показателей регионарной гемодинамики после проведенного физиолечения были незначительны, что объяснимо, учитывая выраженность поражения сосудистой системы при АС и АГ, а у больных с III стадией цереброваскулярной недостаточности, при которой наблюдается грубая патология сосудистой системы, практически отсутствовали.

Хотя в литературе имеются данные о воздействии магнитного поля на коагуляционные свойства крови, у наших больных после проведенного курса магнитотерапии достоверного изменения показателей биохимической коагулограммы не выявлено.

После проведенного курса лечения динамики показателей ЭЭГ не наблюдали.

При нейропсихологическом исследовании, проведенном в динамике после курса магнитотерапии, отмечено незначительное улучшение (р больше 0,1) процессов запоминания, сохранения и воспроизведения аудиальной информации. Проведение корректурной пробы после курса магнитотерапии показало незначительное улучшение процессов концентрации и устойчивости внимания.

Таким образом, как показали проведенные исследования, влияние импульсного магнитного поля на состояние больных ХИМ на фоне АС и АГ было незначительным и заключалось в основном в регрессе астеноневротических проявлений. Изменения показателей системной и регионарной гемодинамики в процессе лечения были статистически недостоверны. Регресс микроциркуляторных расстройств наблюдали лишь у больных с I стадией, в подгруппах больных со II и III стадиями динамики не отмечали. При анализе данных нейропсихологического тестирования достоверного влияния на когнитивные функции не наблюдалось. Отмечено положительное влияние магнитотерапии, проявляющееся в уменьшении выраженности психо-эмоциональных нарушений при проведении тестов САН и Спилбергера, свидетельствующее о действии магнитного поля на нейродинамические процессы в коре головного мозга, неспецифические образования, в том числе структуры лимбико-ретикулярного комплекса, характеризующееся седативным и мягким тимолептическим влиянием.

Отсутствие выраженного влияния на очаговые неврологические расстройства, показатели системной и регионарной гемодинамики, микроциркуляции при применении импульсного магнитного поля в качестве самостоятельного лечебного фактора было связано, на нашвзгляд, не только с наличием значительных, зачастую необратимых морфофункциональных изменений при ХИМ, но и с тем, что действие импульсного магнитного поля в реализации саногенетических реакций организма проходит на уровне микроструктур, затрагивая такие процессы, как мембранный транспорт, синтез нейромедиаторов, иммуноглобулинов, процессы внутриклеточной регенерации, которые проявляются клинически далеко не сразу и являются нестойкими.

В тоже время в условиях современной жизни, характеризующейся повышением психоэмоциональных, токсических, медикаментозных нагрузок на организм, тенденцией к значительному постарению населения, подход к лечению больных ХИМ с использованием физических лечебных факторов является обоснованным. И хотя, как показывают данные наших исследований, применение магнитного поля при лечении больных ХИМ, развивающейся на фоне АС и АГ, в качестве монотерапии не является методом выбора, выявленные положительные свойства данного лечебного фактора необходимо использовать, рационально сочетая его с медикаментозной терапией для получения большего лечебного эффекта.

Эффективность комплексного лечения больных хронической ишемией мозга

Влечении 38 больных ХИМ I-III стадий использовали комплексное лечебное воздействие, включающее физические факторы - ГБО, магнитотерапию, и лекарственную терапию препаратом инстенон. Среди обследованных было 17 (44,7%) мужчин и 21 (55,3%) женщина. Причиной развития хронической цереброваскулярной недостаточности у 10 (26,3%) больных явилась АГ, у 7 (18,4%) - АС церебральных сосудов, у 21 (55,3%) - сочетание АС и АГ.

Пациентов в возрасте от 40 до 50 лет было 8 (21%), от 51 до 60 - 10 (26,4%), от 61 до 70 - 16(42%), старше 70 лет - 4 (10,6 %).

I стадия ХИМ была диагностирована у 7 пациентов (18,4%), II стадия - у 21 (55,3%), III стадия - у 10 (26,3%) пациентов.

Длительность цереброваскулярного заболевания от 1 года до 5 лет зарегистрирована у 11 (28,9%) больных, от 5 до 10 - у 8 (21,1%), свыше 10 лет - у 19 (50%).

Течение заболевания отличалось прогредиентностью у всех больных. 8 больных на III стадии сосудистого процесса перенесли ишемический инсульт. Локализация нарушения соответствовала у 4 больных бассейну кровоснабжения корковых ветвей средней мозговой артерии, у 2 пациентов - бассейну вертебрально-базилярных артерий, у 2 - бассейну основного ствола средней мозговой артерии, 1 из них перенес инсульт в течение последних 5 лет, 7 - более 5 лет назад.

Гипербарическую оксигенацию проводили в режиме изопрессии 1,2-1,8 ата, при экспозиции 40-60 мин. Курс состоял из 8-10 сеансов, проводившихся ежедневно.

Сеансы магнитотерапии проводили с использованием аппарата "Биомас", который устанавливали контактно на шесть полей: перед глазами (2 поля), на височную область (2 поля), на затылочную область (2 поля). Время воздействия - 5 минут на поле. Курс лечения - 10 сеансов.

Лекарственную терапию с использованием препарата инстенон начинали с внутривенного капельного введения по 2 мл в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида ежедневно в течение 10 дней. В дальнейшем переходили на пероральный прием препарата инстенон форте - по 1 таблетке, покрытой оболочкой, трижды в день в течение 3 недель.

Ни у одного больного этой группы в процессе лечения не было выявлено каких-либо побочных явлений лекарственной или физической терапии.

Положительные результаты от проводимой терапии обнаруживались к 6-7 дню от начала лечения. В первую очередь нивелировались субъективные проявления: больные отмечали улучшение общего самочувствия - 90,3%, нормализацию ночного сна - 63-му, уменьшение ощущения тяжести в голове - 80,1-й, снижение интенсивности головных болей - 71, прекращение или значительное ослабление головокружения - 80,6, прекращение "шума в голове" отметили 89% пациентов. У 75% больных наблюдалось снижение выраженности эмоциональной лабильности, у 59,3% - стабилизация показателей АД.

На 10-12-й день от начала лечения отмечен объективный регресс очаговой симптоматики: уменьшение выраженности координаторных расстройств, улучшение походки. К концу месячного курса лечения наблюдалось снижение спастического мышечного тонуса, увеличение мышечной силы (на 1-2 балла) и объема движений в паретичных конечностях, а также восстановление двигательного режима. У больных с экстрапирамидными расстройствами отмечено уменьшение мышечной ригидности, увеличение темпа движений, восстановление физиологических синкинезий при ходьбе. Облегчался переход из состояния покоя в движение, разнообразнее и богаче становилась мимика и жестикуляции, речь приобретала эмоциональную окраску. Эти изменения проявлялись к концу третьей недели комплексного лечения. Влияние на дрожательный гиперкинез заключалось в уменьшении частоты и амплитуды тремора, однако в отношении последнего не было стойкого эффекта.

По окончании курса лечения полное восстановление наблюдали - у 9 больных (23,7%): при I стадии ХИМ - у 5, при II стадии заболевания - у 4. Средний возраст этих больных составил 53,7+-2,4 года, средняя продолжительность заболевания - 7,3+-1,7 года.