Котов С. В., Исакова Е. В. и др. - Комплексная терапия хронической ишемии мозга

С состоянием коллатерального кровообращения связано и развитие синдромов "обкрадывания". Известны синдромы подключичного, внутримозгового и тканевого "обкрадывания", имеющие различную морфологическую структуру и патогенез, но приводящие к локальному снижению мозговой перфузии. Синдром подключичного "обкрадывания" возникает в результате окклюзирования устья подключичной артерии проксимальнее отхождения позвоночной. При этом страдает кровоток как по подключичной, так и позвоночной артерии. В случае активных движений одноименной рукой возникает реактивная гиперемия мышц конечности, кровоток по окклюзированной артерии оказывается недостаточным, и начинается коллатеральный переток крови в подключичную из контралатеральной позвоночной артерии. Возникающая ишемия ствола мозга при этом проявляется дроп-атаками или другими транзиторными симптомами вертебробазилярной недостаточности - слепотой, головокружением и др. Синдром внутримозгового "обкрадывания" возникает при значительном стенозировании или окклюзировании обеих внутренних сонных артерий. В этом случае возникает переток артериальной крови из системы позвоночных в систему внутренних сонных артерий по сосудам виллизиева круга и развиваются симптомы ишемии ствола мозга. Синдром тканевого "обкрадывания" развивается у больных цереброваскулярными расстройствами в случае применения активных вазодилятаторов - папаверина, никотиновой кислоты и др. Сосуды в зоне ишемии не реагируют на сосудорасширяющие агенты в отличие от артерий вне зоны ишемии, поэтому вазодилятатор вызывает расширение сосудов в здоровых тканях, а в зоне ишемии кровоток еще больше снижается.

Анатомические особенности позвоночной артерии нередко способствуют ее локальному поражению. В дополнение к уже описанному синдрому подключичного "обкрадывания" следует упомянуть и о физиологическом снижении кровотока при поворотах головы. Примыкая к костным образованиям и совершая ряд изгибов на экстракраниальном уровне, позвоночная артерия подвергается сдавлению, обычно на уровне заднего края атланта, при поворотах головы, что, однако, не приводит к явлениям недостаточности мозгового кровообращения у здорового человека вследствие включения механизмов коллатерального перетока крови. Манифестация цереброваскулярных расстройств возникает в тех случаях, когда мозговое кровообращение находится на критическом уровне - у больных с церебральным атеросклерозом, аномалиями развития сосудов и др.

Перегиб позвоночной артерии в области устья может возникнуть вследствие ее атипичного отхождения от задней или задненижней поверхности подключичной артерии, при этом в состоянии перегиба ее удерживает передняя лестничная мышца. Позвоночная артерия может сдавливаться и длинной мышцей шеи при аномально высоком вхождении артерии в канал на уровне С3 или С4 позвонков [Н.В. Верещагин, 1980].

Большое значение в патогенезе цереброваскулярных расстройств придают эмболиям - кардиальным и атеротромботическим. По мнению некоторых исследователей, эмболический фактор является ведущим у большинства больных. Эмболии из системы большого круга кровообращения могут возникать при незаращении межпредсердной и межжелудочковой перегородок, что не является такой редкостью, как считалось раньше.

Общие принципы лечения больных хронической ишемией мозга

Лечение больных ХИМ должно быть комплексным и включать мероприятия, направленные на коррекцию основного сосудистого заболевания, профилактику повторных церебральных дисгемий, восстановление количественных и качественных показателей мозгового кровотока и нормализацию нарушенных функций головного мозга.

Важнейшим разделом терапии ХИМ является воздействие на имеющиеся факторы риска (ФР) цереброваскулярных заболеваний. По возможности влияния на тот или иной ФР все они делятся на корригируемые и не корригируемые. К последним относятся пожилой и старческий возраст, мужской пол (предрасполагающий, в частности, к развитию атеросклероза), расовые особенности, наличие сахарного диабета, наличие перенесенного инсульта или транзиторного ишемического приступа в анамнезе, отягощение семейного анамнеза по инсульту. До определенной степени сложность для коррекции представляют социально-экономические и климато-географические факторы. Мы не можем устранить эти ФР, но, строя рациональную программу профилактики, можем уменьшить степень их воздействия на темпы развития цереброваскулярного заболевания.

Коррекция артериальной гипертензии

Среди корригируемых факторов наибольшее значение имеет артериальная гипертензия. У большинства больных (до 90%) причина гипертензии остается неизвестной, в таком случае говорят о гипертонической болезни (эссенциальной гипертензии), у остальных выявляется симптоматическая гипертензия. Вне зависимости от природы артериальная гипертензия II-III стадий, имеющая кризовое течение, является прогностически неблагоприятным фактором риска инсульта. Такое течение характерно для гипертонической болезни улиц молодого возраста, феохромоцитомы, гиперальдостеронизма, ренальной гипертензии.

По данным выборочных исследований, артериальной гипертензией страдает 25-30% населения России, не менее 20% белого и более 30% черного населения США. Доля смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в обшей смертности составляет 53,5%, при этом 35,2% приходится на цереброваскулярные заболевания. Артериальная гипертензия обнаруживается у 72% жителей Московской области, перенесших инсульт, в то время как среди не имеющих цереброваскулярных расстройств - у 13,1%. I стадия гипертензии обнаружена у 16%, II стадия - у 38%, III стадия - у 18% больных, перенесших инсульт. У таких мужчин артериальная гипертензия выявлена в 68%, причем II-III стадия - в 50%, у женщин - в 77%, при этом II-III стадии - в 66%, то есть значительно чаще, чем у мужчин. Приведенные цифры медицинской статистики указывают на важность задачи повышения качества терапии артериальной гипертензии у больных неврологического профиля.

Осуществление двадцатилетней программы США (1972-1992) по снижению смертности от осложнений артериальной гипертензии позволило на 20% снизить смертность от ИБС и на 40% от инсульта. В настоящее время в Минздраве РФ продолжается работа над федеральной целевой комплексной программой "Профилактика и лечение артериальной гипертензии в Российской Федерации", основной целью которой является осуществление крупномасштабных многолетних лечебно-профилактических мероприятий на снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Первой задачей, встающей перед неврологом, столкнувшимся с больным артериальной гипертензией, является достижение нормотонии для предупреждения прогрессирования цереброваскулярного заболевания. Не вдаваясь в подробности, можно сказать, что состояние артериального давления определяется взаимодействием двух основных факторов: сердечного выброса и периферического сопротивления сосудов. Для снижения показателей артериального давления при артериальной гипертензии производится фармакологическое воздействие на один из этих факторов.

К основным механизмам снижения артериального давления, реализуемым различными гипотензивными препаратами, относятся:

1.Прямое или опосредованное воздействие на периферическое сопротивление - снижение тонуса гладкой мускулатуры артерий, артериол, прекапилляров, венул.

2.Воздействие на физическое состояние крови (вязкость, адгезивность, ламинарность потока и др.), что ведет к снижению периферического сопротивления сосудов.

3.Снижение активизирующего влияния на сердце, вследствие чего уменьшаются частота, сила сердечных сокращений и сердечный выброс.

4.Расширение венозного русла, что приводит к уменьшению венозного возврата крови к сердцу и сопровождается снижением сердечного выброса.

5.Снижение объема циркулирующей крови за счет жидкостной составляющей, что приводит к снижению сердечного выброса.

Гипотензивные средства снижают артериальное давление, воздействуя на одно или несколько из этих звеньев. Современные препараты оказывают, как правило, комплексное воздействие, вызывая достаточно длительное, мягкое и физиологичное снижение показателей артериального давления. Препараты предыдущих поколений отличались от современных узкой направленностью (воздействие лишь на один механизм), нефизиологичным действием (резкое снижение показателей артериального давления с развитием различных осложнений), низкой и краткосрочной эффективностью. Однако до настоящего времени врачи-неврологи используют такие средства как раунатин, магнезия, папазол, аминазин, пентамин, регитин, обрекая пациентов на прогрессирование артериальной гипертензии или на развитие множества побочных эффектов. Если лечение проводится без учета взаимодействия факторов, поддерживающих гипертензию, то по механизму ауторегуляции оставшиеся без изменения звенья патогенеза имеют тенденцию активизироваться и восстанавливать исходное, то есть гипертензивное, состояние, снижая терапевтический эффект.

По мере увеличения объема плазмы увеличивается сердечный выброс и повышается артериальное давление. Компенсаторное увеличение объема плазмы происходит в результате активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон. Этот компенсаторный механизм, приводящий в конечном счете к восстановлению первоначального повышения давления при применении гипотензивных средств, расширяющих сосуды, может быть устранен дополнительным назначением диуретиков. Другой механизм восстановления давления при его лекарственном снижении заключается в активации барорецепторных рефлексов. Снижение артериального давления активизирует симпатическую систему, вызывая увеличение периферического сопротивления и усиление работы сердца (учащение частоты сердечных сокращений и повышение его сократимости). Все перечисленное показывает, что выбор гипотензивного препарата не формален, врач должен учесть многие факторы фармакокинетики лекарственного средства и особенности его воздействия на организм конкретного больного.

Прежде чем перейдем к лекарственной терапии артериальной гипертензии, скажем несколько слов о нелекарственном действии. Иногда добиться стойкого снижения показателей артериального давления удается с использованием только немедикаментозных методов. Принципы нелекарственной терапии:

1.Снижение избытка массы тела до 115% от идеальной.

2.Резкое снижение потребления насыщенных жиров.

3.Ограничение потребления поваренной соли.

4.Достаточное потребление солей калия, магния и кальция.

5.Снижение потребления алкоголя.

6.Отказ от курения.

7.Регулярные физические нагрузки динамического типа.

В случае неэффективности только нормализации образа жизни к лечению артериальной гипертензии добавляют лекарственные препараты.

В 1977 г. Объединенный национальный комитет по выявлению, оценке и лечению повышенных цифр АД (США) рекомендовал использовать тиазидные диуретики на первой ступени лечения артериальной гипертензии. Позже к числу средств первого ряда помимо диуретиков были отнесены бета-адреноблокаторы. Именно препараты этих двух классов в дальнейшем стали предметом исследований, которые продемонстрировали благоприятное влияние антигипертензивной терапии на риск осложнений и смертность больных. Появление новых классов гипотензивных средств, обладающих выраженными сосудорасширяющими свойствами, нашло отражение в рекомендациях по лечению гипертензии. В середине 80-х годов в список первого ряда было предложено включить ингибиторы ангиотензин-преврашающего фермента (АПФ) и антагонисты кальция. В настоящее время средствами первого ряда лечения артериальной гипертензии считаются:

1.ингибиторы АПФ;

2.бета-адреноблокаторы;

3.антагонисты кальция;

4.диуретики.

Целью гипотензивной терапии является снижение показателей артериального давления у всех больных моложе 65 лет до нормы, то есть ниже 140/90 мм рт. ст., или до возможно близкого к этому показателю уровня, хорошо переносимого больным.

При исследовании все препараты в сопоставимых дозах оказывают приблизительно одинаковое гипотензивное действие. Диуретик хлорталидон в дозе 15 мг/сутки, бета-адреноблокатор ацетобуталол (400 мг/сутки), антагонист кальция амлодипин (5 мг/сутки), ингибитор АПФ эналаприл (5 мг/сутки) и альфа-адреноблокатор доксазозин 2 мг/сутки - эти препараты достоверно не отличаются по силе воздействия на снижение артериального давления. Успех влечении артериальной гипертензии во многом зависит от правильного выбора препарата, применение которого позволяет добиться нормализации АД не менее чем у половины больных легкой и умеренной артериальной гипертензией.

Для назначения каждого из препаратов первого ряда имеются особые показания:

для ингибиторов АПФ: молодой возраст больного (менее других влияет на половую функцию), наличие сердечной недостаточности, поражение почек (интерстициальное, диабетическое); для бета-адреноблокаторов: молодой возраст, гиперкинетический тип гемодинамики, наличие стенокардии, инфаркта миокарда в анамнезе, в неврологическом статусе - дрожательный гиперкинез, цефалгичеекий синдром; для антагонистов кальция: пожилой возраст, наличие стенокардии, пароксизмальной тахикардии, цефалгического синдрома; для диуретиков: пожилой возраст, ожирение, сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность.

Типичными ошибками, совершаемыми врачом на начальном этапе гипотензивной терапии, являются:

неиспользование методов нелекарственной терапии; применение малоэффективных средств (раунатин, папазол); выбор для монотерапии препарата не из первого ряда; применение препаратов центрального действия (клофелин, дающий высокую частоту побочных эффектов); неоправданно быстрая смена гипотензивного препарата; применение комбинированных препаратов на первом этапе лечения гипертонической болезни; не учитываются сопутствующие заболевания; не учитывается употребление других лекарственных средств гипертензивного действия (пероральные контрацептивы, адреномиметики, глюкокортикоиды и др.).

Поэтапная терапия артериальной гипертензии:

1.Немедикаментозное лечение.

2.При неэффективности - назначается один из препаратов первого ряда.

3.При неэффективности - увеличивается доза препарата или добавляется второй препарат.

4.При неэффективности - заменяют второй препарат или добавляют третий препарат.

5.При неэффективности - добавляют третий или четвертый препарат, проводят дополнительное обследование.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

В физиологических условиях в ответ на снижение почечного кровотока в юкстагломерулярном аппарате почек образуется протеолитический фермент ренин. Ренин превращает ангиотензиноген (один из белков плазмы) в ангиотензин-1. Под влиянием ангиотензин-превращающего фермента (главным образом в легких) ангиотензин-1 превращается в ангиотензин-II. Ангиотензин-II оказывает сильное сосудосуживающее действие, повышает периферическое сосудистое сопротивление, вызывает быстрое и длительное повышение артериального давления. Он повышает секрецию альдостерона и антидиуретического гормона, вызывая задержку натрия и воды и повышает объем плазмы. Ангиотензин-II высвобождает адреналин из периферических и центральных синапсов, что также способствует гипертензивному эффекту. Ингибиторы АПФ, которые блокируют превращение ангиотензина-I в ангиотензин-II, оказывают гипотензивный эффект, снижая тонус сосудов, но при этом мало влияют на сердечный выброс, частоту сердечных сокращений и скорость выведения воды почками. Механизм действия этих средств включает:

1.снижение концентрации ангиотензина-II;

2.уменьшение секреции альдостерона и, следовательно, повышение выделения натрия с мочой;

3.повышение секреции брадикинина и простагландинов, обладающих вазодилятирующим действием;

4.расширение тонуса почечных сосудов, что также усиливает натрийурез. Первым препаратом группы АПФ был капотен (кантоприл), созданный в 1977 г. Для клинициста важно разделение ингибиторов АПФ по длительности их действия:

короткодействующие (до 24 часов) - капотен. Всасывается через 15 мин, пик концентрации достигается через 1 час. Прием 2-3 раза в день; длительного действия (свыше 24 часов) - эналаприл, лизиноприл, периндоприл.

Преимущество ингибиторов АПФ состоит не столько в их гипотензивной активности, сколько в уникальных особенностях - протективном воздействии на миокард, стенки сосудов мозга, почек.

Ингибиторы АПФ не вызывают рикошетных подъемов АД, ортостатических реакций, не отмечено развитие устойчивости. Улучшают гемодинамику почек, мозга, миокарда, не вызывают задержку воды и натрия. При применении ингибиторов АПФ уменьшается гипертрофия миокарда левого желудочка, возрастает коронарный кровоток. Замедляют прогрессирование атеросклероза аорты и ее крупных ветвей. Ингибиторы АПФ почти не вызывают тахикардии, не вызывают нарушений углеводного и липидного обмена, поэтому могут назначаться широкому кругу больных со стенокардией, ожирением, гипоксией мозга, левожелудочковой недостаточностью, с бронхолегочными заболеваниями, заболеваниями периферических сосудов. В этом случае эти препараты имеют преимущества перед бета-адреноблокаторами. Длительный прием ингибиторов АПФ улучшает функцию почек. При реноваскулярной гипертензии ингибиторы АПФ в сочетании с диуретиками достаточно эффективны для контроля АД у большинства больных.

Ингибиторы АПФ не показаны беременным женщинам, так как они воздействуют на плод. При сочетании ингибиторов АПФ с диуретиками и блокаторами кальция проявляется синергизм их действия, что иногда приводит к чрезмерному снижению АД. Следует проявлять осторожность при добавлении ингибиторов АПФ к альфа-1-адреноблокаторам, а также к альфа-2-адреностимуляторам центрального действия.

Побочные эффекты. Сосудистый отек лица, слизистых оболочек, языка глотки, гортани, конечностей. У больного может появиться кашель, першение в горле, снижение вкусовых ощущений. Может появиться нейтропения, гиперкалиемия, гипотензия, нарушение функций почек. Примерно 30% больных в период значительного снижения АД ощущают головокружение, слабость, ухудшение зрения. Более устойчивая гипотензия может привести к задержке натрия и воды. Это особенно опасно у больных с двухсторонним сужением почечных артерий, то есть при реноваскулярной гипертензии. Гиперкалиемия, торможение экскреции ионов магния с мочой, вызываемое ингибиторами АПФ не дает возможности их совместного применения с верошпироном. Несмотря на положительные свойства ингибиторов АПФ, им не следует придавать главенствующее значение. Они могут быть использованы в качестве монотерапии у больных с легкой и средней тяжестью гипертонической болезни. При тяжелом течении их приходится сочетать с другими препаратами, что нередко чревато серьезными побочными реакциями.

Бета-адреноблокаторы

С 1964 г., когда появилось сообщение о том, что пропранолол (анаприлин) при систематическом его применении снижает артериальное давление, число вновь синтезированных бета-адреноблокаторов достигло полусотни. Первоначально появились препараты, блокирующие бета-1-рецепторы сердца и бета-2-рецепторы бронхов, названные неселективными (пропранолол, пиндолол, тимолол). Неселективные бета-адреноблокаторы могут вызвать бронхоспазм, что ограничивает их применение у больных с заболеваниями легких. Средства, блокирующие бета-1-рецепторы сердца, названы кардиоселективными, к ним относятся атенолол, талинол. Эти препараты почти не оказывают действия на мускулатуру бронхов.

Некоторые из бета-адреноблокаторов обладают внутренней симпатомиметической активностью, то есть оказывают не только блокирующее, но и некоторое стимулирующее действие на бета-адренорецепторы: окспренолол, талиндол, пиндолол. Эти препараты не урежают число сердечных сокращений, в отличие от бета-адреноблокаторов, без внутренней симпатомиметической активности (атенолол, тимолол, анаприлин).

Бета-адреноблокаторы разделяются на липофильные и нелипофильные. Липофильные бета-адреноблокаторы - пропранолол (анаприлин), метопролол, тимолол. Благодаря растворимости в жирах они проникают в ЦНС и могут вызывать сонливость, при длительном применении - депрессию. Менее липофильные средства (атенолол, надолол) оказывают меньшее действие на ЦНС.