Котов С. В., Исакова Е. В. и др. - Комплексная терапия хронической ишемии мозга

Хороший лечебный эффект получен у 10 (26,3%) больных: при I стадии ХИМ - у 2, при II стадии - у 7, при III - у 1. Средний возраст пациентов составил 59,3+-2,2 года, продолжительность заболевания - 9,8+-1,5 года.

Удовлетворительный лечебный эффект отмечен у 15 (39,5%) больных: при II стадии ХИМ - у 8, при III стадии - у 7. Средний возраст пациентов составил 60,7+-2,1 года, средняя продолжительность заболевания - 9,9+-1,6 года.

В качестве иллюстрации, демонстрирующей положительный лечебный эффект комплексной терапии, приводим одно из наблюдений.

Наблюдение

Больной С., 59 лет. Поступил в неврологическое отделение МОНИКИ с жалобами на диффузные головные боли, чувство "онемения" левой половины лица, туловища, левых руки и ноги, головокружение несистемного характера, шаткость, неустойчивость при ходьбе, поперхивание при глотании, снижение памяти и внимания, выраженную эмоциональную лабильность. Показатели артериального давления никогда не превышали 130/90 мм рт. ст. Около 6 лет назад перенес ишемический инсульт в вертебрально-базилярном бассейне. Проходил лечение в стационаре по месту жительства. Инвалид II группы. При поступлении: состояние удовлетворительное, АД = 130/90 мм рт. ст. Сознание ясное, интеллект сохранен, больной раздражителен, эмоционально лабилен, фон настроения снижен. В статусе: не доводит глазные яблоки до наружных спаек, ослаблена конвергенция. Горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазных яблок вправо. Легкая сглаженность левой носогубной складки, девиация языка влево. Снижение болевой и температурной чувствительности слева на лице. Снижены глоточный рефлекс и рефлекс с мягкого неба. Язычок мягкого неба в покое и при фонации отклонен влево. Сухожильные и периостальные рефлексы слева несколько выше, чем справа. Мышечный тонус снижен в левых конечностях. Выявляются при осмотре рефлексы орального автоматизма (губной, назолабиальный, дистантно-оральный). Левосторонняя гемигипестезин. Промахивание при пальценосовой и пяточно-коленной пробах слева. Адиадохокинез слева. Походка атактическая.

В общих анализах крови и мочи без патологии. Данные биохимической коагулограммы в пределах нормы. ЭКГ - диффузные изменения миокарда метаболического характера. Глазное дно: диски зрительных нервов розовые, границы их четкие. Вены расширены неравномерно, артерии узкие, склерозированы, извиты. УЗДГ экстраи интракраниальных магистральных артерий головы: снижение линейной скорости кровотока в левой позвоночной артерии на 30% в результате сегментарного атеросклероза. При исследовании показателей системной геодинамики выявлен гипокинетический тип кровообращения: МОК - 4,5 л/мин, МОК/должный МОК - 72%, СИ - 2,56 л/мин/м2. Реоофтальмография: выраженное снижение кровенаполнения сосудистого тракта обоих глаз - PKod - 1,3%о, PKos - 0,98%о. ЭЭГ - общемозговые нарушения в виде ослабления альфа-ритма, сглаженности его регионарных различий и замедление частоты. Снижение электрогенеза по основной активности. Единичные тета- и дельта волны в затылочных и теменных областях. Снижена реакция на функциональные пробы. При биомикроскопии бульбарной конъюнктивы: ток крови в сосудах микроциркуляторного русла прерывистый, внутрисосудистая агрегация эритроцитов; периваскулярно выявляются единичные микрогеморрагии. По данным нейропсихологического тестирования выявлены значительное снижение памяти, внимания, высокий уровень тревоги, внутренний дискомфорт, отсутствие желании заниматься каким-либо видом деятельности, насущная потребность в отдыхе, расслаблении, недовольство собой и окружающими.

Клинический диагноз: атеросклероз сосудов головного мозга. Стеноз левой позвоночной артерии. ХИМ III стадии с преимущественным поражением в зоне васкуляризации вертебральнобазилярных артерий. Атактический и умеренно выраженный бульбарный синдром.

Больному проведено комплексное лечение, включающее внутривенные капельные введения инстенона по 2,0 мл в 200,0 мл физиологического раствора N10, затем пероральный прием инстенона форте по 1 таблетке трижды в день в течение 3 недель в стационаре, 12 сеансов ГБО в режиме 1,4-1,5 ата при экспозиции 40 минут, 10 сеансов магнитотерапии.

К концу первой недели лечения отмечено улучшение общего состояния, уменьшение частоты возникновения и интенсивности головных болей, головокружения, повышение настроения.

К 12-му дню наблюдалась нормализация сна, отмечена тенденция к уменьшению выраженности координаторных расстройств (улучшилась походка, четче выполнялись координаторные пробы), больной стал реже поперхиваться при глотании. К концу курса лечения по отделению он стал передвигаться самостоятельно, не испытывал затруднений при ходьбе по улице на небольшие расстояния. Динамики расстройств чувствительности после проведенного курса лечения не прослежено. Лечебный эффект расценен как хороший.

Улучшились показатели системной гемодинамики: отмечено возрастание МОК до 5,3 л/мин, соответственно СИ - 3,01 л/мин/м2, соотношение МОК/должное МОК возросло на 10%. Увеличилось кровенаполнение сосудистого тракта правого глаза на 61,5% (PKod - 2,1%о), левого глаза - на 73,5% (PKos - 1,7%о). При исследовании ЭЭГ отмечены определенные позитивные сдвиги: нормализовались показатели альфа-активности, уменьшилось количество медленной активности тета- и дельта-диапазона, причем положительные изменения наблюдали как в фоновой ЭЭГ, так и в период фотостимуляции и гипервентиляции. При биомикроскопии бульбарной конъюнктивы наблюдали улучшение кровоснабжения тканей в процессе комплексной терапии, устранение явлений гипоксии и как следствие обратное развитие микрогеморрагий. Уменьшался ангиоспазм, сосудистое русло становилось более равномерным, увеличивалась скорость кровотока, регрессировал феномен "сладжа" эритроцитов в сосудах микроциркуляторного русла, улучшалось коллатеральное кровообращение, исчезали "зоны запустевания", становилась богаче сосудистая сеть. По данным нейропсихологического тестирования отмечено достоверное улучшение процессов запоминания, хранения и воспроизведения информации, улучшение внимания по результатам корректурной пробы Бурдона, снижение уровня тревоги, нормализация показателей теста САН.

После выписки из стационара больной находился под постоянным наблюдением в КДО МОНИКИ, каждые 4-6 месяцев получал курсы комплексного лечения, включающего инстенон, ГБО, магнитотерапию - в отделении неврологии МОНИКИ с положительной динамикой в состоянии. Течение ХИМ за прошедший период времени расценено как доброкачественное.

Незначительные результаты лечения после курса комплексной терапии отмечены у 3 (7,9%) больных: у 2 - с ХИМ II стадии, у 1 - с ХИМ III стадии. Средний возраст больных составил 60,1+-2,9 года, продолжительность заболевания - 10,3+-3,4 года.

Отсутствие регресса неврологической симптоматики наблюдалось у 1 больного при III стадии ХИМ. Его возраст составил 54,3 года. Продолжительность заболевания - более 10 лет. В анамнезе - ишемический инсульт в бассейне основного ствола левой средней мозговой артерии, перенесенный более 5 лет назад.

Зависимости степени регресса неврологической симптоматики от этиологии ХИМ не прослежено. Четкой взаимосвязи между возрастом больных и динамикой регресса симптоматики не отмечено.

В отдаленном периоде мы наблюдали 29 больных. Продолжительность катамнестического наблюдения составила от 1 года до 4 лет. При анализе эффективности комплексного лечения больных, включающего инстенон, ГБО, магнитотерапию, установлено, что достигнутые положительные лечебные результаты у 21 больного сохранялись в сроки от 4 до 6 месяцев. Полученные данные свидетельствовали о целесообразности проведения поддерживающих курсов комплексной терапии с интервалом 4-6 месяцев.

Феномен "последействия", аналогичный описанному при лечении больных ГБО в качестве монотерапии, наблюдался у больных в течение более длительного периода (до 2-3 месяцев), а у больных, принимавших инстенон в поддерживающей дозе, после проведенного комплексного лечения до 4-5 месяцев.

Повторные курсы комплексного лечения с интервалом 5-6 месяцев, а в единичных случаях 1-1,5 года, проведены 25 больным, из них 5 - с целью поддержания лечебного эффекта, 20 пациентам - в связи с ухудшением состояния в виде нарастания выраженности когнитивных расстройств, очагового дефицита. Во всех случаях отмечен положительный эффект от проведенного лечения. Таким образом, данные катамнестического наблюдения свидетельствовали о значительной стойкости эффекта после проведенной комплексной терапии, включающей инстенон, ГБО, магнитотерапию.

В процессе комплексного лечения проанализировано его влияние на показатели системной гемодинамики. Исходно у 9 больных регистрировали гиперкинетический тип кровообращения. У 11 пациентов отмечался эукинетический тип кровообращения. У 18 больных - гипокинетический тип центральной гемодинамики.

После проведенного курса лечения отмечена стабилизация показателей АД у 15 больных: отмечено снижение при исходно повышенных значениях у 10, повышение цифр АД при исходно сниженных показателях - у 5. У 23 больных существенных изменений АД не отмечено.

Таблица 14. Изменение показателей системной гемодинамики в процессе комплексного лечения больных ХИМ (ГБО, магнитотерапия, инстенон)

Показатели системной гемодинамики

Должные показатели

До лечения

После лечения

Дельта

Гипокинетический тип (n=18):

МОК (л/мин)

5,05+-0,09

4,49+-0,07

5,85+-0,13

СИ (л/мин х м2)

2,86+-0,09

2,55+-0,04

3,33+-0,07

ОПСС (дин х с/см-5)

1494,6+-30,3

1628,7+-24,5

1256,6+-25,4

372,1*

Эукинетический тип (n=11):

МОК (л/мин)

6,58+-0,21

5,92+-0,17

6,90+-0,16

СИ (л/мин х м2)

3,74+-0,14

3,36+-0,09

3,92+-0,09

ОПСС (дин х с/см-5)

1099,4+-49,4

1241,4+-36,2

1062,1+-26,4

179,36*

Гиперкинетический тип (n=9):

МОК (л/мин)

7,01+-0,17

6,83+-0,19

7,08+-0,18

0,25**

СИ (л/мин х м2)

3,98+-0,11

3,9+-0,11

4,03+-0,09

0,13**

ОПСС (дин х с/см-5)

998,4+-20,6

1001,2+-23,9

985,7+-42,6

15,5**

* (р больше 0,001)

** (р меньше 0,05)

После проведенного лечения у 7 больных ХИМ с исходно гиперкинетическим типом кровообращения наблюдалось снижение УО и МОК. У 24 больных (15 - с исходно гипокинетическим типом центральной гемодинамики и 9 - с эукинетическим) отмечено повышение показателей сердечного выброса. У 7 (2 - с исходно эукинетическим, 2 - с исходно гиперкинетическим, 3 - с исходно гипокинетическим типом) изменений показателей не наблюдалось.

Таблица 15. Динамика показателей микроциркуляции по данным биомикроскопии бульбарной конъюнктивы у больных ХИМ в процессе комплексной терапии (ГБО, магнитотерапия, инстенон)

Признаки нарушения микроциркуляции

Частота обнаружения признака у больных, в %

I стадия (n=7)

II стадия (n=21)

III стадия (n=10)

I. Периваскулярные изменения

1. Микрогеморраргии:

- единичные

- множественные

II.Изменения формы сосудов

1. Венулы:

1а. Неравномерность калибра:

- в единичных сосудах

- в большинстве сосудов

1б. Ампулообразные расширения:

- единичные

- множественные

1в. Извитость сосудов:

- 1-2 сосудов

- нескольких сосудов

2. Артериолы

2а. Неравномерность калибра:

- в единичных сосудах

- в нескольких сосудах

2б. Ампулообразные расширения:

- единичные

- множественные

2в. Извитость:

- 1-2 сосудов

- нескольких сосудов

3.Капилляры

3а. Извитость:

- единичных сосудов

- большинства сосудов

3б. Зоны запустевания:

- единичные

- множественные

3в.Ампулообразные расширения:

- единичные

- множественные

III. Внутрисосудистые изменения

1. Сладж-феномен

1а. В венулах:

- в посткапиллярных

- в магистральных венулах

1б. В капиллярах:

- в единичных

- в большинстве

1в. В артериолах:

- в единичных

- в большинстве

Средний конъюнктивальный индекс: (М+-m)

11,86+-0,99

8,57+-0,93

17,71+-0,76

15,28+-0,87

21,97+-0,65

19,6+-0,71

Дельта

* (p меньше 0,05)

** (р больше 0,1)

Положительное действие инстенона в комплексном лечении, включающем ГБО и магнитотерапию, подтверждалось достоверным увеличением значений МОК, СИ, уменьшением ОПСС. Наибольшую разницу значений показателей до и после лечения наблюдали при лечении больных с исходно гипокинетическим типом. Воздействие проводимого лечения на показатели системной гемодинамики у больных с исходно гиперкинетическим типом заключалось в незначительном их повышении, в отличие от монотерапии инстеноном, что являлось благоприятным проявлением действия комплексной терапии. Влияние лечения на показатели АД было выражено незначительно. Таким образом, ограничений в назначении данного комплекса у больных с разными типами центральной гемодинамики не выявлено, тем не менее применение его более эффективно у больных с исходно гипокинетическим и эукинетическим типами центральной гемодинамики.

При анализе результатов данных биомикроскопии бульбарной конъюнктивы также обнаружено положительное влияние комплексного лечения.

В процессе лечения наблюдали регресс периваскулярных изменений (микрогеморрагий), в генезе которых большое значение имеют повышение проницаемости сосудистой стенки, тканевая гипоксия, артериолосклероз - наиболее типичные изменения при АГ [А.И. Серов и соавт., 1993]. Под действием комплексной терапии наблюдалось улучшение кровоснабжения тканей, устранение явлений гипоксии и как следствие обратное развитие (рассасывание) микрогеморрагий. Периваскулярные изменения, единичные или множественные, исходно наблюдали у больных в данной группе в 100% случаев. После лечения они обнаруживались у 68,4% больных. Уменьшался ангиоспазм, сосудистое русло становилось более равномерным, феномен "сладжа" эритроцитов в сосудах микроциркуляторного русла встречался у 55,3% больных (исходно - 97,4%), улучшалось коллатеральное кровообращение, исчезали "зоны запустевания", становилась богаче сосудистая сеть.

Положительное влияние комплексного лечения подтверждалось достоверным увеличением значения реографического коэффициента: до лечения - 1,28+-0,21, после лечения - 2,29+-0,20 (р меньше 0,01). Динамика РК в процессе комплексной терапии отражена в таблице 17.

Таблица 16. Динамика показателей реоофтальмографии (реографического коэффициента) у больных ХИМ в процессе комплексного лечения (ГБО, магнитотерапия, инстенон)

До лечения (N=23)

После лечения (N=23)

I ст. (n=5)

II ст. (n=8)

III ст. (n=9)

I ст. (n=5)

II cт. (n=8)

III ст. (n=9)

2,02+-0,14

1,99+-0,15

1,04+-0,19

2,92+-0,14

2,71+-0,19

1,96+-0,12

Всего:

Всего:

1,28+-0,21

2,29+-0,21 (р меньше 0,01)

После проведенного комплексного лечения наблюдалась нормализация показателей коагуляционных свойств крови: снижение уровня фибриногена у 26,3% больных, повышение фибринолитической активности у 31,6% больных. В группе больных, получавших комплексное лечение, включающее инстенон, ГБО, магнитотерапию исходно значение показателя уровня фибриногена соответствовало 4,05+-0,18 г/л, по окончании курса лечения 3,28+-0,11 г/л (р меньше 0,001). Наблюдалась нормализация показателя фибринолитической активности: с 214,16+-3,87 минут до 185,21+-3,21 минут (р меньше 0,001).

На ЭЭГ после проведенного лечения у 14 (66,7%) больных из 21 была отмечена положительная динамика. Нормализовались показатели альфа-активности, уменьшилось количество медленной активности тета- и дельта-диапазона. Вместо медленноволновой активности у 3 больных после лечения отмечали регулярный альфа-ритм. Улучшение показателей альфа-ритма наблюдали как в фоновой ЭЭГ, так и в период фотостимуляции и гипервентиляции. У больных с очаговыми нарушениями было зафиксировано значительное уменьшение их выраженности. Разряды пароксизмальной активности уменьшались или исчезали вообще. Не было изменений на ЭЭГ после курса комплексного лечения у 3 больных. Отрицательной динамики на ЭЭГ после лечения не обнаружено ни у одного больного. Положительная динамика на ЭЭГ у большинства обследованных больных является несомненным показателем нормализации корково-подкорковых взаимоотношений, уменьшения гипоксии, улучшения нейрометаболизма, регресса дисциркуляторных расстройств.

У 20 (80%) больных из 25 после проведенного комплексного лечения наблюдалась положительная динамика при реоэнцефалографическом обследовании. У 5 больных с исходными признаками атеросклеротического процесса увеличивалась амплитуда реоволны, вершина реографической кривой приобретала заостренный характер. Значительно улучшалась реакция на функциональные пробы, приближаясь к возрастной норме. У 2 больных после проведенного лечения РЭ Г соответствовала возрастной норме. У 15 больных с исходными реографическими признаками АГ после лечения изменялась форма реографической кривой: исчезала или уменьшалась венозная волна, снижался дикротический зубец, увеличивалась амплитуда реоволны, улучшалась реакция на функциональные пробы.

У 2 больных наблюдали отсутствие динамики показателей на РЭГ (исходно РЭГ имела вид плато). У 1 больного после лечения снижалась амплитуда реоволны, реакция на функциональные пробы отсутствовала.

При нейропсихологическом исследовании, проведенном в динамике после курса лечения, отмечено достоверное улучшение процессов запоминания, сохранения и воспроизведения аудиальной информации. Динамика показателей теста запоминания 10 слов отражена в таблице 18.

Проведение корректурной пробы после курса лечения показало достоверное улучшение концентрации и устойчивости внимания. Изменения значений индекса точности и показателя темпа выполнения при корректурной пробе отражены в таблице 19.

После проведенного курса лечения наблюдали снижение уровня личностной тревоги (исследование проведено 27 больным): из 12 больных с исходно высоким уровнем после лечения он сохранялся у 3, у 9 - сменялся средним уровнем тревоги. Из 15 больных с исходно средним уровнем тревоги изменений после лечения не отмечено у 6 человек. Таким образом, положительную динамику обнаружили у 66,7% больных.

Эффективность комплексного лечения больных хронической ишемией мозга (продолжение)

Таблица 17. Результаты пробы на запоминание 10 слов по Лурия у больных ХИМ I-III стадии в процессе комплексного лечения (инстенон, ГБО, импульсное магнитное поле)

Больные ХИМ (n=37)

1-й повтор р меньше 0,05

2-й повтор р меньше 0,05

3-й повтор р меньше 0,001

4-й повтор р меньше 0,001

5-й повтор р меньше 0,001

Через 1 час р меньше 0,001

До лечения

3,3+-0,17

3,63+-0,19

3,98+-0,21

4,05+-0,18

4,15+-0,19

3,18+-0,18

После лечения

4,27+-0,12

4,92+-0,11

5,59+-0,11

6,57+-0,09

6,95+-0,12

4,49+-0,08

Таблица 18. Результаты корректурной пробы у больных ХИМ в процессе лечения (инстенон, ГБО, импульсное магнитное поле)

Группы

Индекс точности

Показатель темпа выполнения

Больные ХИМ I ст. (n=7)

27,2+-0,81

33,1+-0,83

1,38+-0,03

1,87+0,03

Больные ХИМ II ст. (n=21)

21,4+-0,93

29,9+-0,82

0,73+-0,05

1,21+-0,04

Больные ХИМ III ст. (n=10)

18,3+-0,79

22,7+-0,93

0,45+-0,03

0,97+-0,04

Контрольная (n=12)

33,9+-2,98

1,89+-0,07

Наблюдалось появление уверенности в себе, готовность к действию, бодрость, полнота сил, улучшение настроения, повышение интереса к жизни, уменьшение раздражительности у 23 (67,6%) больных из 34 с исходно сниженными показателями теста САН.