Бисярина В.П. - Детские болезни с уходом за детьми и анатомо-физиологическими особенностями детского возраста

Для прививок применяют убитые или живые ослабленные микробы либо их обезвреженные яды, в ответ на которые организм активно отвечает выработкой специфического иммунитета. Прививки проводят в определенные возрастные периоды и обязательно с учетом состояния здоровья каждого ребенка.

Эффективность прививок зависит от качества вакцин, правильного их хранения, от качества техники вакцинации, а также от состояния реактивности организма. Непосредственно предшествующие заболевания, протекающие во время и после проведения прививок, неполноценное питание (недостаток белка, витаминов) и другие отрицательные моменты могут сопровождаться ослаблением иммунитета. Вследствие этого привитые дети при встрече с инфекционным началом, могут заболеть, но болезнь у них, как правило, протекает сравнительно легко и почти не дает осложнений.

Острые респираторные заболевания

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) почти во всех странах мира составляют около половины всех случаев инфекционных болезней, занимая ведущее место в патологии детского возраста. Большинство этих заболеваний имеет вирусную природу, причем их полиэтиологичность, а также нестойкость и строгая типоспецифичность иммунитета являются причиной частых повторных заболеваний детей. Наиболее высокая заболеваемость отмечается среди детей 1-го года жизни, особенно страдающих рахитом, гипотрофией, а также больных с хроническим тонзиллитом и аденоидами.

Все респираторные вирусные инфекции характеризуются следующими эпидемиологическими и клиническими особенностями: 1) преобладает воздушно-капельный путь распространения инфекций, реже инфицирование ребенка происходит через загрязненные предметы ухода, а также фекально-оральным путем, особенно при аденовирусной инфекции; 2) отмечается тропизм возбудителей к эпителию дыхательных путей с развитием катарального синдрома; 3) наиболее частым осложнением вирусных респираторных инфекций являются пневмонии,

Грипп

Возбудителем гриппа является вирус трех серотипов — А, В, С. Источником гриппозной инфекции является больной человек, который опасен в первые дни болезни, когда вирус интенсивно выделяется в окружающую среду. Передача инфекции происходит в основном воздушно-капельным путем.

Клиника. Характерных признаков, позволяющих дифференцировать между собой спорадические заболевания гриппом А, В, С, нет.

Особенностью гриппозной инфекции является более раннее и быстрое нарастание токсикоза по сравнению с явлениями поражения верхних дыхательных путей.

Грипп обычно начинается остро, через несколько часов или 1—2 дня после заражения. Температура может быстро повыситься до 39—40 °С. Старшие дети жалуются на головные и мы-щечные боли, разбитость, младшие становятся вялыми, беспокойными. Острый период болезни может сопровождаться рвотой, бредом, судорогами, менингеальными симптомами, абдоминальным синдромом (боли в животе, рвота, учащение стула). Рано появляются цианоз носогубного треугольника и губ, гиперемия лица, инъецированность склер глаз, конъюнктивы; возможны носовые кровотечения и геморрагическая сыпь на видимых слизистых оболочках и коже.

Симптомы поражения верхних дыхательных путей, как правило, появляются на 2-й день заболевания и обычно вначале выражены слабо: нос заложен или имеются незначительные слизистые выделения, появляется сухой кашель, который на 2— 3-й день часто становится навязчивым, мучительным. Может развиться респираторный или вирусный круп, астматический синдром.

При исследовании легких у детей, особенно грудного возраста, определяется коробочный оттенок перкуторного звука, выслушивается жесткое дыхание с единичными сухими, иногда крупнопузырчатыми влажными хрипами. У детей грудного возраста при наличии этих изменений в легких развивается дыхательная недостаточность II—III степени, что обусловлено поражением интерстициальной ткани.

При наслоении бактериальной инфекции к поражению интерстициальной ткани присоединяется мелкоочаговая пневмония.

У большинства детей в остром периоде отмечается приглушенность тонов сердца, у некоторых появляется систолический шум различной интенсивности. У большинства больных эти явления исчезают через 2—3 нед от начала заболевания, однако у некоторых могут определяться в течение 2—3 мес. Со стороны других внутренних органов особых нарушений обычно не наблюдается. Изменения в картине крови нетипичны.

В отличие от старших детей у большинства детей раннего возраста часто наблюдается постепенное начало заболевания с повышением температуры тела лишь до субфебрильных цифр, причем ведущими признаками интоксикации являются вялость, сонливость, снижение или отсутствие аппетита, рвота. Однако именно у этих детей особенно часто и рано развиваются тяжелые осложнения (мелкоочаговая пневмония, отиты, отоантри-ты), что значительно утяжеляет течение заболевания и отягощает прогноз.

При отсутствии осложнений на 3— 5-й день болезни температура тела снижается, но выздоровление наступает медленно.

В зависимости от степени выраженности основных симптомов и тяжести течения выделяют (по С. Д. Носову) следующие клинические формы гриппа: 1) катаральную — с выраженными явлениями катара дыхательных путей, но без выраженного токсикоза; 2) токсическую — с резкими нарушениями общего состояния, гипертермией, поражением нервной и сердечно-сосудистой систем и др.; 3) субтоксическую — с теми же явлениями, что и при токсической форме, но умеренно выраженными; 4) токсико-катаральную.

Помимо этих типичных форм гриппа, встречаются атипич-ные: 1) стертая форма, протекающая без выраженного катара дыхательных путей и интоксикации; 2) гипертоксическая (молниеносная) форма, для которой характерно бурное начало, резкий токсикоз, доходящий до коматозного состояния.

По тяжести течения грипп, как и другие острые респираторные заболевания, может быть тяжелым, среднетяжелым и легким. Критериями тяжести течения являются: 1) выраженность температурной реакции; 2) степень нарушения общего состояния; 3) степень нарушений функции основных систем организма (нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и др.).

Парагрипп

Вирусы парагриппа впервые выделены в 1956 г. Различают четыре самостоятельных типа вируса парагриппа —I, II, III, IV. К этому вирусу наиболее восприимчивы дети. Это заболевание регистрируется в течение всего года, давая подъемы в осенне-зимний и весенний периоды.

Клиника. Продолжительность инкубационного периода колеблется от 2 до 7 дней. Заболевание начинается постепенно с небольших катаральных явлений в верхних дыхательных путях, причем температура тела часто остается нормальной или субфебрильной, общее состояние нарушается мало. При более тяжелом течении инфекции дети становятся капризными, вялыми, у них ухудшается аппетит. Часто эти проявления интоксикации возникают на 2—4 день болезни. Парагрипп всегда протекает с катаром верхних дыхательных путей: заложенность носа, насморк умеренно выражены, но постоянны; в зеве неяркая гиперемия, которая иногда ограничивается только дужками зева. Характерно почти постоянное поражение гортани, которое проявляется сухим, упорным, грубым кашлем с изменением тембра голоса, иногда с развитием стеноза гортани на 2— 3-день относительно нетяжелого заболевания.

Довольно часто у детей раннего возраста на 4— 6-й день заболевания присоединяется очаговая пневмония, нередко принимающая затяжное течение. Физикальыые изменения отмечаются в течение 2—3 нед. Более тяжелое течение пневмонии наблюдается у детей раннего возраста, особенно при наличии у них рахита, гипотрофии, у неоднократно перенесших респираторные заболевания.

Аденовирусная инфекция

В настоящее время известен 31 серотип аденовирусов, паразитирующих в организме человека; некоторые из них относятся к латентным типам и могут находиться в миндалинах и аденоидах длительное время.

Аденовирусная инфекция является преимущественно заболеванием детей, взрослые болеют редко; заболевание регистрируется в любое время года, давая небольшие сезонные подъемы в холодное время.

Клиника. Инкубационный период колеблется от 3 до 12 дней. К особенностям течения заболевания относятся многообразие клинических проявлений и отсутствие одновременности в проявлении их. Заболевание может начинаться остро и постепенно. Температура чаще держится в пределах 38—39°С, но может быть и субфебрильной. Длительность лихорадки от 4 до 14 дней и больше. Явления токсикоза вначале умеренные, постепенно они могут нарастать.

Наиболее частым симптомом аденовирусной инфекции является ринит. С 1-го дня болезни появляются обильные серозные выделения из носа, которые вскоре становятся серозно-слизи-стыми или слизисто-гнойными. Длительность ринита 1—4 нед; более затяжной, упорный ринит наблюдается у детей раннего возраста. Фарингит наряду с ринитом — постоянный симптом аденовирусной инфекции у детей. При этом отмечается умеренная гиперемия передних и задних дужек зева, задней стенки глотки, которая отечна, с гиперемированными яркими фолликулами, иногда на них могут быть нежные налеты.

Для аденовирусной инфекции характерно поражение миндалин с первых дней болезни. В отличии от тонзиллитов бактериальной природы при аденовирусной инфекции миндалины резко отечны и мало гиперемированы, иногда на них могут наблюдаться беловато-желтые налеты, пленки. Особенно часто встречаются такие пленчатые тонзиллиты у больных с одновременным вовлечением в процесс конъюнктивы. Нередко подчелюстные, шейные лимфатические узлы увеличиваются, пальпация их безболезненна.

Почти постоянным симптомом аденовирусной инфекции является влажный кашель.

Мелкоочаговая пневмония наблюдается преимущественно у детей раннего возраста; она развивается, как правило, на фоне активного вирусного заболевания и значительно ухудшает состояние больных.

Наиболее типичным для аденовирусной инфекции является конъюнктивит — признак, по которому легко отличить аденови-русное заболевание от других острых респираторных заболеваний. Поражение конъюнктивы может произойти в первые дни болезни или позже, давая как бы вторую волну заболевания.

Конъюнктивиты бывают катаральными, фолликулярными, пленчатыми. Чаще поражается нижнее веко с одной стороны, иногда поражается второй глаз, где изменения часто бывают более умеренными. Длительность конъюнктивитов в среднем от 6 до 8—12 дней.

Старшие дети иногда жалуются на боли в животе. У детей раннего возраста в течение первых 3—4 дней нередко наблюдается учащенный жидкий или кашицеобразный стул с небольшой примесью слизи, который через 2—5 дней ликвидируется.

Таким образом, каждая описанная нозологическая форма острого респираторного заболевания имеет какие-то характерные клинические особенности и необходимо стремиться к постановке нозологического диагноза. Однако это не всегда удается. При невозможности клинически диагностировать нозологическую форму следует выставить диагноз «острое респираторное заболевание неизвестной этиологии».

Лабораторную диагностику проводят путем выделения вируса от больного, для чего используют смывы из носоглотки или слизь носоглотки, взятую тампоном. Забранный (натощак) материал следует хранить и транспортировать в вирусологическую лабораторию на льду.

В последнее время все шире используется метод иммуно-флюоресценции, который позволяет через несколько часов после взятия материала дать заключение о характере вирусного заболевания.

Лечение. Большинство больных с острыми респираторными заболеваниями лечат на дому. Госпитализируют больных с тяжелыми формами заболевания, осложнениями и при отсутствии возможности в домашних условиях обеспечить надлежащий режим и уход. Больных следует помещать в боксы или небольшие палаты, которые необходимо заполнять одномоментно и по возможности больными со сходными клиническими проявлениями болезни.

Детям с острыми респираторными заболеваниями на весь лихорадочный период назначают постельный режим. При отсутствии осложнений в последующие 5—7 дней их переводят на щадящий режим (ограничение подвижных игр, удлинение времени дневного и ночного сна и т. д.). Большое внимание следует уделять личной гигиене больного (уход за полостью рта, носоглотки, кожей) и гигиеническому состоянию помещения (влажная уборка, частое проветривание, ультрафиолетовое облучение и т. д.).

Питание назначают в соответствии с состоянием и возрастом ребенка. Пища в первые дни должна быть легко усвояемой и богатой витаминами. Дают обильное питье: чай, морсы, фруктовые соки, 5 % раствор глюкозы, раствор Рингера и т. д.

Грудным детям при резко затрудненном носовом дыхании рекомендуется кормление сцеженным грудным молоком.

При легких формах заболевания медикаментозное лечение ограничивают назначением отхаркивающих препаратов и капель в нос (3—5 % раствор эфедрина, санорин,нафтизин детям после 1 года жизни, галазолин и др.).

При тяжелом и среднетяжелом течении острых респираторных заболеваний требуется специфическая и патогенетическая терапия.

Больным с тяжелой формой гриппа назначают противогриппозный гамма-глобулин: детям до 2 лет — одну дозу (1 мл), до 10 лет — две дозы (2 мл), до 14 лет — три дозы (3 мл). Противогриппозный гамма-глобулин вводят только в первые 3 дня болезни. Введение гамма-глобулина может быть повторено на следующий день. Противокоревой гамма-глобулин обычно также содержит в большем или меньшем титре антитела к вирусам многих респираторных инфекций. Его применение в первые 2 дня при тяжелом течении заболевания дает положительный эффект как специфического, так и неспецифического характера.

На ранней стадии болезни показано введение лейкоцитарного интерферона аэрозольно по 0,5 мл в каждый носовой ход 4—5 раз в день в течение 3—4 дней.

При гипертермии вводят внутримышечно амидопирин или анальгин, суточную дозу аминазина, димедрола или пипольфена с раствором новокаина, холод на голову. При судорогах применяют внутримышечно раствор сульфата магния, фенобарби-тал через рот или в клизме (суточную дозу разводят в 10 мл 2 % теплого раствора гидрохлорида натрия), 20 % раствор ГОМК внутривенно или внутримышечно; при длительных судорогах и наличии менингеальных симптомов показана спинномозговая пункция. Для устранения менингоэнцефалического синдрома наряду с гипертермическими и противосудорожными средствами назначают мочегонные, гормональные препараты внутримышечно или внутривенно, с целью дегидратации и дез-интоксикации — низкомолекулярные растворы (гемодез, поли-винол, реополиглюкин, альбумин) и диуретики (15 % маннитол, 20 % сорбитол) . Из сердечно-сосудистых средств применяют корглюкон, строфантин, дигоксин, мезатон. Назначают отвлекающую терапию в виде горчичников на грудную клетку, горячих лечебных ванн, озокеритовых сапожков.

Применять антибиотики при неосложненном течении не рекомендуется, но детям до 2 лет их назначают с 1-го дня болезни ввиду возможности более частых осложнений.

Профилактика. Для раннего выявления инфекции в детском учреждении необходим ежедневный тщательный осмотр детей при приеме (измерение температуры тела, осмотр зева, носа, опрос родителей о состоянии здоровья ребенка). В детских садах при отсутствии штатных медицинских работников проведение утреннего приема вменяется в обязанность воспитателям групп после соответствующего инструктажа. Нельзя допускать в коллектив детей даже с незначительными проявлениями катара верхних дыхательных путей. При первых признаках заболевания ребенка во время пребывания в группе его необходимо перевести в изолятор, помещение проветрить, провести влажную уборку с дезинфицирующим раствором, облучение комнаты ультрафиолетовыми лучами. За детьми, находившимися в контакте с заболевшим, устанавливают тщательное наблюдение с обязательным измерением температуры тела не только утром, но и вечером.

После регистрации случаи ОРЗ в группе проводят полное разобщение ее с воспитанниками других групп и прекращают прием вновь поступающих детей (или возвращающихся в коллектив после какого-либо заболевания) сроком на 12 дней.

В период повышенной заболеваемости населения персонал должен работать в марлевых масках, меняя их через каждые 2 ч.

Переболевшего ребенка можно принимать в группу не ранее чем через 10 дней от начала заболевания, и ему необходим щадящий режим не менее чем на 2 нед. В этот период детей освобождают от закаливающих процедур; нужно стремиться их в первую очередь накормить, уложить спать, удлинить часы отдыха, дополнительно выписать фруктово-овощные соки, творог, сливки, витамины А, В, С, рыбий жир и др.

К мероприятиям, направленным на повышение общей сопротивляемости организма инфекциям, следует отнести борьбу со скученностью в детских учреждениях, максимальное пользование свежим воздухом, полноценное питание, хорошо отработанные приемы воспитательной работы, раннее проведение гимнастики с постепенным закаливанием.

Большую роль в профилактике ОРЗ играет санитарно-про-светительная работа с родителями и персоналом детских учреждений.

Специфической профилактикой гриппа является пассивное введение в организм соответствующих антител. Хороший профилактический эффект дает введение противогриппозного иммуно-глобулина (1—2 мл внутримышечно в день контакта) с высоким содержанием противогриппозных антител. Применение его возможно только в качестве экстренной меры профилактики в очагах гриппозной инфекции: 1) детям в домах ребенка; 2) больным раннего возраста, находящимся в стационаре, и ослабленным детям в санаториях и санаторных яслях.

Для профилактики гриппа, как и других ОРЗ, применяют противовирусный препарат — лейкоцитарный интерферон, который задерживает синтез вируса гриппа в клетке. Непосредственно перед употреблением ампулу с порошком интерферона вскрывают и порошок растворяют приложенным растворителем (дистиллированная вода) . В каждый носовой ход закапывают по 5 капель раствора не реже 2 раз в сутки. Введение препапата необходимо продолжать до тех пор, пока существует опасность заражения. Лейкоцитарный интерферон безвреден, не дает побочных явлений и не имеет каких-либо противопоказаний к применению.

Менингококковая инфекция

Менингококковая инфекция объединяет различные клинические формы болезни — от острого назофарингита до молниеносно протекающих менингококцемии и гнойного менингоэнце-фалита.

Возбудителем болезни является менингококк, открытый в 1887 г. Вексельбаумом. Во внешней среде бактерии очень нестойкие, быстро погибают при высыхании, низкой температуре.

Источником менингококковой инфекции является только человек: 1) больные менингитом или менингококцемией; 2) лица, инфицированные менингококком, и больные острым назофарин-гитом; 3) «здоровые» носители. Наиболее опасным источником является больной менингитом в продромальном периоде. Как правило, инфекция передается воздушно-капельным путем.

Наибольшее число заболевших падает на возраст до 14 лет. Периодические подъемы заболеваемости происходят 1 раз в 10—15 лет. Для этой инфекции характерны вспышки, возникающие в условиях переуплотнения, высокой влажности воздуха помещения, которые чаще наблюдаются в организованных коллективах (ясли-сад, школа). Наибольшее число заболевших регистрируется в зимне-весенний период (февраль — май).

Клиника. Инкубационный период от 2 до 10 дней, чаще 4—6 дней. Наиболее частыми формами менингококковой инфекции являются следующие.

Менингит. Начало болезни обычно внезапное: озноб, высокий подъем температуры, сильные головные боли, у маленьких детей — резкий крик, беспокойство. Периодически отмечается рвота, не приносящая облегчения; сознание в начальном периоде сохранено. Лицо гиперемировано. Отмечается светобоязнь, резкая гипестезия. Появляются и быстро нарастают менинге-альные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Бруздинского. У грудных детей основным менингеаль-ным симптомом является выбухание и напряжение большого родничка, ригидность затылочных мышц и симптом Кернига у них часто отсутствуют. Характерная менингеальная поза обычно появляется позднее: больные лежат на боку с запрокинутой головой и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами (рис. 39). Почти всегда налицо беспокойство, возбуждение, бессонница или сонливость, затемнение или потеря сознания, бред, судороги, тремор рук. В ряде случаев отмечаются поражение черепных нервов (III, VI, VII, VIII, XII и др.), геми- и монопарезы.