Бисярина В.П. - Детские болезни с уходом за детьми и анатомо-физиологическими особенностями детского возраста

Из множества предложенных перкуторных симптомов наиболее достоверным надо считать симптом Корани. Он состоит в том, что при перкуссии пальцем по пальцу над позвоночником или непосредственно по позвоночнику отмечается приглушение перкуторного звука. У здоровых детей такое приглушение выявляется до 1—11 грудного позвонка, если же оно отмечается ниже — до IV—V позвонка, то это свидетельствует об увеличении лимфатических узлов. Перкутировать лучше снизу вверх и непосредственно по позвоночнику.

Из многих аускультативных симптомов заслуживает внимания симптом д'Эспина, который состоит в том, что при выслушивании детей, умеющих говорить слова «тридцать три» или «кис-кис», обнаруживается явное усиление этого шепота. У здоровых детей до 8 лет подобная бронхофония определяется на уровне VII шейного, с 8 лет — на уровне I грудного позвонка. Если отчетливая бронхофония выслушивается и ниже, то симптом д'Эспина считается положительным и указывает на увеличение бронхиальных лимфатических узлов.

Следует учитывать, что эти симптомы, свидетельствующие об увеличении внутригрудных лимфатических узлов, могут быть и при неспецифических заболеваниях (лейкозы, лим4югрануле-матоз), поэтому наличие их еще не говорит об их туберкулезной природе, У грудных детей и детей раннего возраста увеличение бронхиальных лимфатических узлов может сопровождаться симптомами сдавления органов средостения, что характеризуется следующим: 1) появлением звонкого, битонального кашля (одновременно с грубым низким основным тоном слышен музыкальный обертон) ; 2) наличием коклюшеподобного кашля и шумного экспираторного стридора; 3) развитием обильной венозной сети преимущественно на коже передней грудной стенки. - ' Рентгенологическое исследование во многих случаях подтверждает клинические симптомы, иногда позволяет выявить бронхоаденит при сомнительных перкуторных и аускультативных данных. При этом отмечается увеличение размеров тени корня легких во всех направлениях и, как правило, с одной стороны (после инфильтративной фазы и фазы уплотнения).

Помимо этих физикальных и рентгенологических симптомов, при туберкулезных бронхоаденитах, как и при всяком туберкулезном процессе, наблюдаются общие симптомы. Они выражаются в изменении поведения ребенка, снижении аппетита, поху-дании, бледности, быстрой утомляемости, раздражительности. Кроме того, отмечается повышение температуры, которая в первые дни может быть высокой (38 °С и выше), а затем остается субфебрильной в течение длительного времени.

Течение бронхоаденитов длительное и может иногда сопровождаться различными осложнениями. Наиболее частым осложнением является реакция со стороны плевры: костальной, ин-терлобарной и медиастинальной. Вторым частым осложнением являются долевые или сегментарные ателектазы легочной ткани, которые имеют длительное течение, и нередко на этом участке развиваются вторичные неспецифические воспалительные и необратимые изменения.

В крайне редких случаях возможны лимфогематогенная или гематогенная диссеминация туберкулеза в легкие и внелегоч-ные метастазы из казеозных лимфатических узлов. Иногда выявляется такая неизвестная в прежние годы локализация, как туберкулез бронхов, который в сочетании с ателектатическо-пневмоническими изменениями свидетельствует о ведущем значении в клинике первичного туберкулеза поражения бронхиальных лимфатических узлов.

Первичный комплекс образует первичный очаг в легком и регионарных лимфатических узлах с выраженным перифокаль-ным воспалением вокруг них. В тех случаях, когда отсутствует значительная перифокальная реакция, первичный комплекс протекает незаметно, и только многие годы спустя обнаруживается обызвествленный очаг Гона и обызвествленные регионарные лимфатические узлы.

Для первичного комплекса с перифокальной реакцией в инфильтративной фазе характерно острое и в ряде случаев тяжелое начало, которое нередко проходит под диагнозом различных интеркуррентных или инфекционных заболеваний.

Высокая температура держится 2—3 нед, а в последующем долгое время остается субфебрильной. При этом обращает на себя внимание не слишком тяжелое состояние ребенка. При перкуссии выявляется довольно интенсивное притупление и в начальном периоде слегка ослабленное дыхание с продолжительным выдохом. При рентгенологическом исследовании определяется довольно гомогенная тень, при этом всегда имеется связь с вовлечением в процесс корня легкого. В дальнейшем происходит уплотнение и постепенное замещение известью первичного очага и регионарного лимфатического узла. В отличие от прежних лет в современных условиях легочный компонент первичного комплекса имеет ограниченное распространение и претерпевает более быстрое обратное развитие в процессе лечения. Классический первичный комплекс с большими перифо-кальными реакциями стал встречаться значительно реже.

Полное превращение в очаг Гона происходит обычно через 2— 2'/2 года от начала образования первичного очага, но начало обызвествления наблюдается уже через 6—8 мес.

Течение первичного комплекса может быть гладким и осложненным. В современных условиях преобладающим стало гладкое течение первичного комплекса. Значительно сократилось число осложнений и существенно изменился характер их (см. «Туберкулезный бронхоаденит») .

Следует отметить, что у детей, перенесших осложненный первичный комплекс, чаще развивается выраженная форма хронической туберкулезной интоксикации, а в препубертатном периоде чаще наблюдается переход первичного комплекса в прогрессирующие формы вторичного туберкулеза.

Исходы первичного комплекса в основном благоприятны, наклонность к заживлению у детей очень велика. Даже у детей грудного возраста прогноз в большинстве случаев является вполне благоприятным в отличии от прежних лет.

Гематогенно-диссемииированные формы легочного туберкулеза стали встречаться значительно реже. У детей раннего возраста они протекают очень тяжело, в дошкольном и школьном возрасте течение их хроническое и более благоприятное.

Характерной особенностью этих форм является расхождение между очень скудными физикальными симптомами, с одной стороны, и яркими рентгенологическими данными. Чаще заболевание развивается постепенно. Питание и тургор кожи у этих детей значительно понижены, периферический лимфаденит выражен. Часто пальпируются печень и селезенка. Температура длительное время бывает субфебрильной, а затем переходит в феб-рильную. Аппетит значительно понижен, в некоторых случаях наблюдается полная анорексия. Одышка и цианоз выражены умеренно. В легких при перкуссии существенных изменений не определяется, при выслушивании отмечаются измененное жестковатое дыхание, непостоянные и в небольшом количестве сухие и влажные хрипы. Кашель, как правило, небольшой; мокрота почти всегда отсутствует.

На рентгенограммах в большинстве случаев отчетливо определяются мелкие округлые тени, симметрично расположенные в обоих легочных полях, напоминающие картину снежной бури.

При диссеминированных формах легочного туберкулеза довольно часто наблюдаются внелегочные локализации (поражения кожи, наружных лимфатических узлов, костей и суставов, глаз и других органов).

Прогноз при ранней диагностике и современных методах лечения более благоприятный в отличии от прежних лет. Значительно чаще стало встречаться обратное развитие очагов до полного их рассасывания или уплотнения и обызвествления, но длительное время остаются проявления хронической туберкулезной интоксикации.

Инфильтраты занимают значительное место в развитии туберкулеза легких у подростков и возникают они гематогенным, бронхогенным путем из старого и вновь образовавшегося очага. Особенностью этой формы туберкулеза является большая склонность к казеозному перерождению и образованию каверн. Клиническая картина очень скудна. Начало заболевания иногда протекает под видом респираторной инфекции или гриппа или даже совершенно незаметно. Долгое время общее состояние заболевшего может оставаться вполне удовлетворительным, а затем появляются общие симптомы интоксикации, свойственные туберкулезной инфекции (быстрая утомляемость, раздражительность, снижение аппетита, головные боли и др.). При перкуссии и аускультации чаще изменений не обнаруживают или они неотчетливые (слегка ослабленное или жестковатое дыхание на определенном участке легкого). Кашель и мокрота могут отсутствовать. Часто инфильтрат выявляется только на рентгенограмме в виде округлого затемнения с нерезкими краями. В случае образования каверны имеется просветление в центре, появляются жесткое или слегка бронхиальное дыхание и небольшое количество влажных хрипов.

Наиболее частым исходом инфильтратов в настоящее время при ранней диагностике и своевременном лечении является полное рассасывание или образование фиброза.

Следует еще раз подчеркнуть, что заболевание туберкулезом в период полового созревания протекает весьма незаметно, процесс развивается постепенно при хорошем общем состоянии ребенка. Поэтому так важно тщательное наблюдение за подростками вообще и в семьях, где есть больные туберкулезом, в особенности.

Экссудативные плевриты могут быть проявлением начинающейся первичной туберкулезной инфекции или осложнением имеющегося первичного туберкулеза. Начало заболевания обычно острое, с высокой температурой (до 38—39°С). Общее состояние резко нарушается: снижается аппетит, появляются резкая бледность кожи, вялость, капризность, дети старшего возраста жалуются иногда на колющие боли в боку. По мере накопления экссудата на стороне поражения обнаруживается отчетливое притупление перкуторного звука, вначале ослабленное дыхание, а затем отсутствие его, ограничение подвижности легкого на больной стороне.

Туберкулиновые пробы становятся слабее или совсем временно угасают. Подтверждают диагноз рентгенологическое обследование и плевральная пункция.

Течение экссудативных плевритов у детей .обычно благоприятное. Остаточные изменения в виде плевральных наслоений и шварт при современных методах лечения почти не встречаются.

Иначе протекает туберкулез плевры, который характеризуется высыпанием туберкулезных бугорков на ней. Обычно состояние этих больных бывает очень тяжелым, отмечаются длительная высокая температура, выраженная интоксикация, медленное обратное развитие туберкулезного процесса.

Внелегочные локализации туберкулеза встречаются у детей значительно чаще, чем у взрослых, причем некоторые органы и системы особенно предрасположены к поражению туберкулезом. Из таких систем прежде всего следует указать на костную и лимфатическую, которые у детей поражаются особенно часто.

Сведения о костно-суставном туберкулезе у детей изложены в специальных руководствах.

Туберкулез периферических лимфатических узлов у детей встречается довольно часто, преимущественно в раннем и дошкольном возрасте. Все группы лимфатических узлов без исключения могут поражаться туберкулезным процессом, но наиболее часто в патологический процесс вовлекаются шейные, подчелюстные и подмышечные узлы. Лимфатические узлы достигают иногда значительной величины — до размера куриного яйца и больше. Они образуют пакеты, спаянные между собой, с окружающей клетчаткой и кожей. Наличие периаденита служит дифференциально-диагностическим признаком для отличия от лимфаденитов другой этиологии. По течению туберкулезные лимфадениты подразделяются на открытые, или свищевые, и закрытые. При открытых лимфаденитах узлы в дальнейшем размягчаются, распадаются и образуются длительно не заживающие рецидивирующие свищи, которые по заживлении оставляют после себя характерные рубцы в виде уздечек и сосочков.

Следует отметить, что в настоящее время свищевые лимфадениты стали встречаться значительно реже.

В других случаях лимфадениты не доходят до расплавления, протекают без свищей, совершенно рассасываются или же остаются очень плотные мелкие петрифицированные узлы.

Прогноз обычно благоприятный, но течение затяжное, иногда на несколько лет.

Туберкулез мезентериальных. лимфатических узлов — мезо-аденит — встречается как самостоятельное заболевание и часто сопровождает туберкулез кишечника и туберкулезный перитонит. Диагностика этой формы туберкулеза в детском возрасте затруднительна. Заболевание развивается постепенно.

Наиболее постоянными и характерными являются жалобы на боли в животе неопределенной локализации, тянущие или схваткообразные, различной интенсивности. При объективном обследовании отмечается болезненность при пальпации в разных отделах брюшной полости, иногда настолько интенсивная, что глубокая пальпация не удается. В дальнейшем появляются запоры, чередующиеся с поносами, иногда рвота, плохой аппетит и похудание, несмотря на полноценное питание.

Прощупать небольшие узлы довольно трудно, но после опорожнения кишечника (клизма, солевое слабительное) можно обнаружить средней величины узлы, чаще всего в правой подвздошной области, что может привести к ошибочной диагностике аппендицита.

Наряду с этим обычно развивается выраженная туберкулезная интоксикация: бледность с землистым оттенком, вялость, раздражительность, отставание в массе тела, росте, субфебриль-ная температура.

Туберкулезный менингит встречается у детей всех возрастов, начиная с первых месяцев жизни. Развитию заболевания могут предшествовать вспышка туберкулезного процесса в виде дис-семинаций, плевритов, полисерозитов. В некоторых случаях менингит может возникнуть в любом периоде первичной туберкулезной инфекции, на фоне остаточных очагов после перенесенного первичного туберкулеза и даже без видимых клинико-рентгенологических изменений в легких, лимфатических узлах и других органах. В настоящее время эта форма туберкулеза у детей встречается довольно редко.

Развивается заболевание постепенно, но у детей раннего возраста может быть и острое начало. В начальном периоде ранними симптомами являются общее недомогание, вялость, раздражительность, непостоянные головные боли, повышенная утомляемость, непостоянная субфебрильная температура, снижение аппетита, задержка стула, расстройство сна, светобоязнь. В периоде дальнейшего развития менингеального процесса усиливаются симптомы общего недомогания, появляется анорексия, резко нарушается питание, температура стойко повышается до 38 °С и более, нарушается сознание, речь становится тихой, усиливаются сонливость, головные боли, возникает беспричинная рвота и общая гиперстезия.

При объективном обследовании больного отмечаются менин-геальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, повышение сухожильных рефлексов и расстройства черепно-мозговой иннервации (косоглазие, расширение и «игра» зрачков, птоз, двоение в глазах, опущение угла рта, сглаженность носогубной складки, отклонения языка в сторону, отек соска, застойные явления, неврит зрительного нерва). Характерны также красный стойкий дермографизм, пятна Труссо, браднкардия.

У детей, леченных противотуберкулезными препаратами, часто наблюдается стертая клиническая картина менингита, его постепенное начало и вялое течение, что следует иметь в виду при оценке появившихся у таких больных неясных неврологических симптомов.

Во всех сомнительных случаях после тщательного изучения анамнеза, клинического обследования необходимо немедленно сделать спинномозговую диагностическую пункцию. Повышенное давление, прозрачность жидкости, плеоцитоз (чаще до 100— 200 клеток в 1 мкл) с преобладанием лимфоцитов, содержание белка выше 0,33 г/л, выпадение сетки фибрина — все это при наличии указанных выше начальных симптомов с достаточным основанием позволяет ставить диагноз менингита туберкулезной этиологии.

В диагностике туберкулеза рентгенологический метод исследования является обязательным, он дает очень много ценного только в совокупности с клиническими и лабораторными данными. Каждое рентгенологическое исследование начинают с рентгеноскопии, после чего переходят к рентгенографии. В подозрительных на туберкулез случаях и для дифференциальной диагностики с острыми неспецифическими легочными процессами необходимы повторные контрольные исследования.

Большое значение в диагностике легочного туберкулеза приобрела томография. Этот метод позволяет точнее определять локализацию очагов и полостей распада в легочной ткани, а также состояние корня легкого.

Основным методом раннего выявления туберкулеза у детей в возрасте от 1 года до 14 лет является систематическая тубер-кулинодиагностика.

Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР № 590 от 02.06.1974 г. использование пробы Пирке при массовых обследованиях детей и подростков отменено. В настоящее время должна применяться единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ PPD-Л в стандартном разведении, выпускаемом в форме готовых к употреблению растворов.

Эту пробу в настоящее время применяют: 1) для раннего выявления туберкулеза у детей и подростков; 2) для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза.

PPD-Л (очищенный белковый дериват) — отечественный сухой туберкулин, приготовленный по методу Линниковой, активность которого определена в туберкулиновых единицах (ТЕ). Препарат выпускается в форме готовых к употреблению растворов во флаконах вместимостью 5 мл (50 доз) или в ампулах вместимостью 3 мл (30 доз). Биологическая активность 0,1 мл этого раствора соответствует 2 туберкулиновым единицам (2 ТЕ), т. е. одной дозе.

Пробу Манту проводят внутрикожно на внутренней поверх- ' поста средней трети предплечья. Кожу обрабатывают 70 % эти-17 ловым спиртом, просушивают ватой, а затем внутрикожно вводят 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. одну дозу.

Пробу Манту делает по назначению врача специально обученная медицинская сестра, имеющая документ — допуск к производству туберкулиновых проб.

Результаты пробы Манту оценивают через 24, 48 и 72 ч путем измерения инфильтрата в миллиметрах прозрачной бесцветной линейкой из пластмассы.

360.

Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0—1 мм), сомнительной при инфильтрате (папуле) размером 2—4 мм или только гиперемии любого размера без ин4")ильтра-та, положительной при наличии выраженного инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более.

С целью раннего выявления туберкулеза пробу Манту с 2 ТЕ PPD-Л проводят всем детям с 12-месячного возраста и подросткам систематически, 1 раз в год (лучше осенью) независимо от результата предыдущего исследования.

Детей до 1 года обследуют на туберкулез по показаниям (контакт, заболевания, требующие дифференциальной диагностики).

Следует иметь в виду, что проба Манту с 2 ТЕ PPD-Л выявляет как инфекционную, так и поствакцинальную аллергию, и для решения вопроса об этиологии аллергия детей с положительными реакциями Манту с 2 ТЕ следует направлять к педиатру-фтизиатру или районному педиатру.

Противопоказания для постановки пробы Манту следующие:

кожные заболевания, острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения, включая реконвалесценцию (не менее 2 мес после исчезновения всех клинических симптомов), аллергические состояния (ревматизм в активной фазе), бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями, эпилепсия. Не допускается проведение пробы Манту в детских коллективах, где имеется карантин по инфекциям.

Пробу Манту проводят до проведения профилактических прививок против различных инфекций.

При диагностике локальных форм легочного и внелегочного туберкулеза большую роль играет тщательная туберкулиноди-агностика.

В целях клинической диагностики, кроме пробы Манту с 2 ТЕ PPD-Л, могут применяться и другие методы исследования чувствительности к туберкулину (градуированная кожная проба, проба Коха, определение туберкулинового титра и др.).

При обследовании ребенка с целью дифференциальной диагностики после получения отрицательных результатов реакций Манту с 2 ТЕ PPD-Л или градуированной кожной пробы можно ставить пробу Манту со 100 ТЕ PPD-Л, При отрицательном результате последней пробы в большинстве случаев можно считать организм свободным от туберкулезной инфекции.