Бисярина В.П. - Детские болезни с уходом за детьми и анатомо-физиологическими особенностями детского возраста

За последние годы отмечается довольно широкое носитель-ство патогенных стафилококков среди взрослых и детей, особенно среди медицинского персонала детских учреждений, родильных домов, больниц, у которых обнаруживаются вирулентные, устойчивые ко многим антибиотикам штаммы стафилококков.

Клиника. Клиническая симптоматология кишечных расстройств, связанных с патогенным стафилококком, особенно полиморфна и трудна для диагностики. По клинической картине выделяют гастроэнтерит, энтероколит и септическую форму с желудочно-кишечными проявлениями, которая как генерализо-ванная форма инфекции наблюдается преимущественно у детей первых месяцев жизни.

Стафилококковые поражения кишечника имеют характер острых и подострых гастроэнтероколитов разной тяжести, нередко с упорным и затяжным течением.

В тяжелых случаях заболевание начинается внезапно. Повышается температура тела, появляются частая рвота, жидкий, водянистый стул до 8—15 раз в сутки, большей частью желтый, иногда с примесью слизи и очень редко с кровью. Явления токсикоза и эксикоза нарастают бурно, в течение нескольких часов. Отмечаются беспокойство, вялость, понижение аппетита. Тоны сердца становятся приглушенными, пульс частый, малого наполнения. Кишечный токсикоз держится не более 2—4 дней. Со стороны крови наблюдается лейкоцитоз, нейтрофилез непостоянного характера.

Заболевания в среднетяжелой форме протекают с менее выраженными токсическими явлениями. Рвота 1—2 раза в сутки в течение 1—2 дней, жидкий стул до 4—7 раз в сутки на протяжении 4—7 дней. У некоторых детей отмечается склонность к затяжному течению болезни с длительным субфебрилитетом и дисфункцией кишечника в течение нескольких недель.

Заболевание, в легкой форме протекает по типу простой диспепсии, без явлений интоксикации. Отмечается жидкий стул до 4—6 раз в сутки на протяжении 1—6 дней.

Особенно тяжело протекают стафилококковые инфекции, стафилококковые энтероколиты и энтериты у новорожденных и детей первых месяцев жизни.

Большие трудности для диагностики представляют первичные стафилококковые заболевания, протекающие по типу пищевой токсикоинфекции, токсической диспепсии или гастроэнтеро-колита. При пищевых токсикоинфекциях стафилококковой этиологии заболевание начинается внезапно. Длительность инкубационного периода у большинства детей от 30 мин до 4—5 ч; редко больше. Повышается температура тела, появляются частая рвота, водянистый стул, чаще с примесью слизи, иногда с прожилками крови, разлитые боли в животе, быстро развивается токсикоз, в тяжелых случаях отмечаются судороги, потеря сознания, значительные нарушения сердечной деятельности (глухость сердечных тонов, тахикардия, пульс слабого наполнения, снижение артериального давления).

Основным методом диагностики кишечных заболеваний Стафилококковой этиологии является бактериологическое исследование испражнений.

В качестве вспомогательного диагностического метода при стафилококковых заболеваниях используют также и реакцию агглютинации со стафилококковым антигеном.

Выписывают больных из стационара после клинического выздоровления.

Лечение. Детям, больным острыми желудочно-кишечны-ми заболеваниями, назначают комплексное, этапное и патогенеадчески обоснованное лечение. При проведении лечебных мероприятий необходимо учитывать возраст ребенка, период и тяжесть заболевания, сопутствующие заболевания.

Чрезвычайно важны условия госпитализации больных, которые должны исключать перекрестную инфекцию и особенно занос острых респираторных вирусных заболеваний. При размещении больных в палаты и отделения необходимо придерживаться принципа одномоментного заполнения палат, выделять диагностические палаты (или отделения), разделять больных с диагнозом дизентерии, коли-инфекции и с «высевом» по виду возбудителя, выделять выздоравливающих.

Необходимо создать оптимальные условия, благоприятствующие повышению сопротивляемости организма детей. Должное внимание следует уделять согреванию больных. Необходимо обеспечить длительное пребывание больных на свежем воздухе, правильно организовать их сон и бодрствование. В стадии выздоровления большое значение имеет умело организованная воспитательная работа с использованием игрушек, игр и т. д.

Важную роль играет этиотропная терапия, направленная на борьбу с возбудителем. Назначаются антибиотики — левомице-тин, тетрациклины, стрептомицин, но следует учитывать, что к данным препаратам многие штаммы возбудителей устойчивы. Наиболее эффективны мономицин (по 20 000—40 000 ЕД/кг в еутки внутрь), неомицин (по 20000 ЕД/кг в сутки), канамицин (по 50 000 ЕД/кг в сутки внутрь) , полимиксин-М (по 25 000 ЕД/кг в сутки внутрь). Можно использовать антибиотики тетрацикли-нового ряда (тетрациклин, террамицин, тетрациклин с нистати-ном, гидрохлориды тетрациклина и окситетрациклина). Хорошо известно сочетание олеандомицина с тетрациклином (олетет-рин, сигмамицин, тетраолеан), тетрациклина с полимиксином, тетрациклина с эритромицином (по 30000—50000 ЕД/кг в сутки в 4 приема) и др.

При тяжелых формах заболевания применяют внутривенное введение антибиотиков, в частности сигмамицина (20 000 ЕД/кг в сутки в 2 приема), левомицетина сукцината, который вводят внутримышечно в дозе 25—50 мг/кг в сутки в 2 приема. Рекомендуется также применять одновременно два антибиотика:

один внутривенно, другой внутрь. Курс лечения 6—7 дней.

Для получения наилучшего эффекта антибиотики дают в сочетании с препаратами нитрофуранового ряда: фурацилином, фуразидином, фурагином, фуразолидоном. Разовые дозы этих препаратов следующие: детям до 3 лет —0,025 г, 3—4 лет — 0,03 г, 4—5 лет— 0,035 г, 6—7 лет— 0,04 г, 8—9 лет— 0,05 г, 10—12 лет —0,06 г, 13—14 лет —0,07 г. Эти дозы даются 4 раза в день после еды на протяжении 5—7 дней. Назначают антибиотики также с другими антибактериальными препаратами (неграм, невиграмон).

Применяют также противостафилококковые антибиотики, резерва (ристомицин, новобиоцин, линкомицин, хлорофиллипт и др.). Линкомицин вводят внутрь (по 30000—60000 ЕД/кг в сутки в 3 приема), внутримышечно (по 15000—30000 ЕД/кг в сутки в 2 приема). Хлорофиллипт применяют внутрь и внут-ривенно: внутрь дают от 2—3 до 5 капель (в зависимости от возраста) 1 % спиртового раствора 3 раза в день за 4 мин до кормления. Для внутривенного введения препарат готовят ех tempore. При этом 0,2 или 0,4 мл (в зависимости от возраста) спиртового 0,25 % раствора хлорофиллипта разводят в 20 раз изотоническим раствором хлорида натрия (4,0—8,0 мл) и вводят внутрнвенно медленно 2 раза в день в течение 4—5 дней.-; К каждому введению препарат готовят заново. | Детям раннего возраста более показано назначение энтеро-j септола по 0,05—0,1 г 3 раза в день после еды в течение 7—1 10 дней. ' При дизентерии высока эф4)ективность комбинированного лечения антибиотиками с фагом, который назначают в следующих дозах: детям от 1 года до 3 лет по 1 таблетке, от 3 до 8 лет по 2 таблетки, от 8 до 14 лет по 4 таблетки 2 раза в день в течение 5—7 дней. Колипротейный бактериофаг назначают внутрь за 40—50 мин до кормления в количестве 10—15 мл на прием 3 раза в сутки в течение 3—4 дней. При сальмонеллезе применяют бреслаубактериофаг в течение 5—7 дней.

Кроме распространенных сульфазола, сульгина, этазола, фталазола, сульфадимезина, норсульфазола при легких формах кишечных инфекций с хорошим эффектом применяются сульфа-ниламидные препараты с пролонгированным действием. Это фтазин, сульфапиридазин, сульфадиметоксин (мадрибон), которые принимают 1 раз в день в возрасте до 4 лет 25 мг/кг в сутки в 1-й день, а в последующие дни по 12,5 мг/кг, детям старше 4 лет в 1-й день дают 1 г, в следующие дни — по 0,5 г однократно в течение 7—14 дней.

В большинстве случаев первый курс лечения антибиотиками и химиопрепаратами дает хороший эффект. Повторный курс лечения антибиотиками назначают при затяжном остром периоде болезни или при рецидиве с повторной высеваемостью. В этих случаях антибиотики следует применять с учетом чувствительности возбудителя. При лечении антибиотиками надо избегать назначения их в свечах, так как именно такой способ введения препарата способствует ранн-ему развитию дисбактериоза, затягиванию заболевания, резко нарушает микрофлору кишечника.

Большое значение при лечении стафилококковой инфекции имеет применение специфических препаратов — антистафилококковой плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина, стафилококкового бактериофага, анатоксина, стафилококкового ан-тифагина. При тяжелых формах заболевания с синдромом ней-ротоксикоза все лечебные мероприятия необходимо проводить своевременно в специально оборудованной палате интенсивной терапии.

В первые часы заболевания, а также в более поздний период болезни при наличии частой и упорной рвоты производят промывание желудка 1—2 % раствором гидрокарбоната натрия (двууглекислая сода).

Назначают нейроплегические препараты (анальгин, амидопирин, аминазин, димедрол, пипольфен), которые в различных сочетаниях входят в состав многих литических смесей. Для борьбы с гипертермией показаны введение 4 % раствора амидопирина (0,1 мл/кг) или 50 % раствора анальгина (0,1 мл на 1 год жизни) внутримышечно, обтирание ребенка пеленкой, смоченной водой комнатной температуры, использование вентилятора, холод к голове и крупным сосудам, промывание желудка водой температуры 10 °С в течение 7—10 мин.

Обосновано применение преднизолона и гидрокортизона парентерально, которые назначают в дозе 1,5—2 мг/кг на протяжении 5—6 дней, по мере дезинтоксикации дозы постепенно уменьшают.

При выраженных явлениях кислородной недостаточности больным дают увлажненный кислород, который при отеке легких должен содержать пары спирта (вдыхание в течение 10— 15 мин).

В целях дезинтоксикации необходимо применение плазмы крови и различных кровезаменителей (альбумин, полиглюкин, гемодез, реополиглюкин, поливинилпирролидон) в дозе 7— 10 мл/кг. Показаны внутривенные вливания 15—30 мл 20 % раствора глюкозы совместно с сердечными гликозидами (стро-фантин, коргликон) и кокарбоксилазой. Одновременно вводят мочегонные (форсированный диурез): фуросемид (лазикс) в дозе 1—3 мг/кг в сутки в 1—2 приема, маннитол (5 мл/кг 10 % раствора внутривенно) и мочевина (5—10 мл 30 % раствора внутривенно капельно).

Целесообразно введение 10 % раствора глюконата кальция по 1 мл на 1 год жизни внутривенно.

Назначают противосудорожные средства: сульфат магния (сернокислая магнезия) (25 % раствор по 0,2 мл/кг внутримышечно), оксибутират натрия (50—100 мг/кг внутривенно атгельно в 30—50 мл 5% раствора глюкозы). При продолжительных судорогах назначают смесь (2,5 % раствор аминазина и 2,5 % раствор пипольфена по 1 мл, 1 % раствор промедола 0,2—0,3 мл и 0,5 % раствор новокаина 8 мл) из расчета 2— 4 мг/кг аминазина за 4—6 инъекций. Если судороги не прекращаются, то делают люмбальную пункцию.

При выраженном токсикозе и эксикозе основным в лечении является восстановление потерянных организмом воды и солей, т. е. регидратационная терапия. За сутки дети 1-го года жизни должны получить на 1 кг массы тела до 130—150 мл жидкости, включая и питание; дети 1—3 лет— 120—140 мл и дети старшего возраста — 100—120 мл.

В первые 4 ч жидкость вводят более форсированно, а затем скорость введения снижают.

Подкожное введение жидкости нельзя считать целесообразным, так как всасывание даже изотонических растворов происходит очень медленно. Кроме того, ребенку наносится травма с длительными болевыми ощущениями, что препятствует созданию охранительного режима. Дробные и одномоментные вливания жидкости малоэффективны, так как жидкость, введенная в небольшом количестве, быстро покидает сосудистое русло.

Наиболее быстрый терапевтический эффект дает внутривенное введение различных жидкостей. Вводят жидкость в вены локтевого сгиба, кисти, стопы. При этом конечность фиксируют на шине с помощью липкого пластыря и бинтов. У детей грудного возраста вливание жидкости производят в височные и теменные вены. Конечный отрезок резиновой трубки системы для переливания заменяют тонким резиновым катетером, который в виде петли фиксируют полосками липкого пластыря к коже головы. Игла, вводимая в вену, не должна иметь острого конца.

В 1-й час жидкость вводят со скоростью до 20—30 капель в минуту (100—200 мл/ч), затем скорость введения уменьшается до 8—10 капель в 1 минуту (60—80 мл/ч) у детей раннего возраста и до 10—15 капель (100—120 мл/ч) у детей более старшего возраста. Вливание следует начинать с введения растворов плазмы или плазмозаменителей (10—15 мл/кг) с последующим присоединением к игле системы со смесью изотонических растворов (5 % раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, полиионовый раствор —0,6 г хлорида натрия, 0,03 г хлорида калия, 0,02 г рибофлавина, 100 мл бидистил-лированной воды). Длительность капельных внутривенных введений в зависимости от тяжести эксикоза колеблется от 3— 4 ч до 2—3 сут.

В дальнейшем соотношения вводимых растворов определяются видом эксикоза. При вододефицитном эксикозе вводят 5— 10 % растворы глюкозы в сочетании с растворами, содержащими соли (раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия, плазма, полиглюкин), в соотношении 3 : 1 или 2 : 1. При соледефицитном эксикозе у детей первых месяцев жизни это соотношение растворов должно быть 1 : 1, у детей старше года — 1:2 или 1 : 3. При изотоническом эксикозе соотношение растворов глюкозы и растворов, содержащих соли, вначале составляет 1:1, по мере уменьшения токсикоза его доводят до 2: 1 или 3: 1.

Введение большого количества жидкостей требует постоянного наблюдения за диурезом. В случаях недостаточного выдел.ения мочи необходимо введение диуретиков (фуросемид, ман-нитол).

Обязательным компонентом терапии больных с проявлениями токсикоза с эксикозом являются соли калия (ацетат, хлорид) из расчета 40—80 мг калия на 1 кг массы тела ребенка. При умеренной степени интоксикации можно ограничиться питьем овощных отваров, каротиновой смеси. При тяжелой интоксикации с явлениями динамической непроходимости кишечника, нарушениями ритма дыхания и сердечной деятельности после восстановления диуреза в капельницу рекомендуется добавлять 2—3 мл 7,5 % раствора хлорида калия (в 1 мл раствора —40 мг калия).

При появлении признаков ацидоза («большое дыхание» типа Куссмауля) внутрь или парентерально вводят 1,3 % раствор гидрокарбоната натрия из расчета 10—20 мл/кг (раствор приготавливают непосредственно перед введением в вену),глу-таминовую кислоту (0,1 г/кг в сутки), кокарбоксилазу (25— 100 мг внутривенно). Внутрь назначают 2—3% раствор соды, минеральную воду щелочной реакции до 100—150 мл/сут.

Независимо от вида эксикоза внутривенные введения плазмы и белковых кровезаменителей следует назначать повторно (ежедневно, а затем через 1—2 дня) до полного наступления дезинтокснкации, увеличения массы тела и расширения диеты до соответствующей возрасту ребенка.

В терапию больных с проявлениями токсикоза с эксикозом обязательно следует включать стероидные гормоны. Доза преднизолона составляет 1,0—1,5 мг/кг в сутки, в дальнейшем каждые 1—3 дня дозу препарата снижают на 25—50%; курс лечения не более 7—10 дней.

Следует учитывать, что токсические синдромы не являются чем-то неизменным и в течение заболевания могут переходить из одной формы в другую. Так, если у больного вследствие гипертермии, усиления одышки и частой рвоты развивается вначале вододефицитный эксикоз, то по мере усиления кишечных проявлений эксикоз становится изотоническим, а затем и соледефицитным. Большое значение в комплексной терапии имеет лечебное питание, которое назначают в зависимости от .возраста ребенка, периода, тяжести и формы заболевания. В настоящее время при дизентерии рекомендуется назначать полноценное в качественном и количественном отношении питание сразу же после исчезновения интоксикации. Переход на полноценное питание должен быть постепенным в течение 4— 5 дней.

Детям старшего возраста при отсутствии токсикоза первые дни дают молочно-растительную пищу, которую подвергают более тщательной кулинарной обработке, а затем переходят на полноценное питание соответственно возрасту.

При наличии токсикоза детям старшего возраста назначают голодно-водную паузу на 6—12 ч, после чего дают жидкую молочно-растительную пищу (кефир, каши на половинном молоке, кисели, творог, сухари, чай). Через 2—3 дня ребенка постепенно переводят на полноценное питание с ограничением жиров.

Хороший эффект после голодно-водной паузы дает назначение яблочного дня (0,5—1 кг сырых протертых яблок без кожуры).

Детям грудного возраста при интоксикации назначают такую же диету, как и при токсической диспепсии (см. «Токсическая диспепсия»). При отсутствии токсикоза ребенку временно (на 1—2 дня) отменяют прикорм, дают грудное молоко или кефир, потом переводят его на питание, соответствующее возрасту.

С целью предупреждения развития дисбактериоза и нормализации микрофлоры кишечника показано применение биологических препаратов — коли-бактерина, бификола, бифидумбак-терина, которые назначают после отмены антибиотиков. Сухой коли-бактерин принимают за 30—40 мин до еды в течение 3— 4 нед в следующих дозах: по 2—4 дозы детям грудного возраста (в дозе содержится 3 млрд. микробных тел), по 4—6 доз детям от 1 года до 3 лет, по 8 доз детям от 3 до 7 лети по 10 доз детям старше 7 лет. Коди-бактерин разводят кипяченой водой или им заквашивают молоко, суточную дозу дают в 2— 3 приема с витамином С. Бифидумбактерин назначают преимущественно детям раннего возраста за 1 ч до еды по 2—3 дозы (в одной дозе содержится 10 млрд. микробных тел) в течение 2—3 нед. Бификол является комбинированным препаратом, действующим на аэробную и анаэробную флору.

В периоде репарации, особенно при наклонности к затяжному течению, применяют хлористоводородную кислоту с пепсином, желудочный сок, панкреатин, абомин, мексазу. С целью стимуляции рекомендуются гамма-глобулин, алоэ, сыворотка Филатова, ФиБС, нерабол, метиландростендиол, инсулин. В этот же период можно применять лекарственные клизмы (танин, настой дубовой коры, шалфей, ромашка, масло облепихи и др.).

Из физиотерапевтических процедур назначают озокерит на живот, электро4)орез новокаина, хлорида кальция, токи УВЧ. В период выздоровления целесообразны гимнастика и массаж. Необходимо проводить лечение сопутствующих заболеваний.

Профилактика. Успех профилактики желудочно-кишеч-ных заболеваний у детей возможен только при условии проведения профилактических мероприятий, направленных на все три звена эпидемического процесса: источник инфекции, пути передачи и восприимчивый организм ребенка.

Для обезвреживания источника инфекции (больной с острой и хронической формой заболевания, выздоравливающий и выделитель возбудителя инфекции) необходимо осуществление трех мероприятий: а) раннее выявление источника инфекции; б) ранняя его изоляция; в) полное излечение больного или выделителя возбудителя инфекции.

Детей с дисфункцией кишечника, особенно при эпидемиологическом неблагополучии в детском учреждении, рекомендуется для обследования направлять в диагностическое отделение стационара.

После изоляции больного должна быть проведена полная заключительная дезинфекция как дома, так и в детском учреждении. Все контактировавшие подлежат наблюдению на протяжении 7 дней и бактериологическому обследованию.

С целью выявления острых кишечных заболеваний у детей, посещающих дошкольные учреждения, находящихся в детских домах, школах-интернатах, проводят подробный целенаправленный опрос (при приеме) родителей и ребенка, а в отделении новорожденных, в детских яслях и домах ребенка, кроме того, тщательную ежедневную проверку стула путем осмотра с отметкой в табеле его характера.

Когда установлен первичный диагноз, необходимо по согласованию с эпидемиологом решить вопрос о госпитализации больного или оставлении его на дому.

Больных госпитализируют в специализированные или диагностические отделения. Работа диагностического отделения должна проводиться по принципу боксированного отделения с выделением отдельных палат для больных со сходными заболеваниями и строгим соблюдением санитарно-эпидемиологиче-ского режима, исключающего возможность внутрибольничного заражения. Если в результате лечения подтверждается тот или иной диагноз, больного переводят в соответствующее отделение для дальнейшего лечения.