MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы | |||||
☺ | |||||
|
☺ | ||||
☺ | |||||
☺ |
Бисярина В.П. - Детские болезни с уходом за детьми и анатомо-физиологическими особенностями детского возраста
<<< Назад | Содержание | Дальше >>> |
Необходимо назначать витамины с первых дней пребывания в стационаре: аскорбиновую кислоту — по 200—500 мг/сут, тиа-мин и рибофлавин — по 15—30 мг, рутин — по 50—60 мг. При необходимости следует применять витамины А, Вб, К, В 12, D.
Препараты кальция назначают в остром периоде на 1—2 мес, в дальнейшем их применяют профилактическими месячными циклами. Хлорид калия (2—5 г/сут) получают все дети во время массивной стероидной терапии.
При нефротической и смешанных формах нефрита, а также многим больным с гематурическим вариантом заболевания в случаях нарушения функционального состояния печени необходимы метионин, липокаин, витамин Bi5.
В период выраженных отеков вводят капельно внутривенно сухую плазму и 25—40 % растворы глюкозы. В случае анеми-зации больные должны получать препараты железа.
Всем больным в активной фазе заболевания и при обострении необходимо назначать антибиотики. Продолжительность и интенсивность антибиотикотерапии зависит от формы гломеру-лонефрита, стадии заболевания, степени почечной недостаточности, выраженности очаговой инфекции. Антибиотики необходимо применять при лечении кортикостероидами, цитостатпка-ми, антиметаболитами. При остром течении гематурической формы гломерулонефрита антибиотики следует назначать в возрастной дозе со сменой препарата каждые 10—12 дней в среднем до Г/г мес. Целесообразно применение пенициллина пролонгированного действия (бициллин-5). Необходимость постоянного применения антибиотиков во время проведения стероидной терапии отпадает, когда производят радикальную санацию очагов инфекции и когда дозы применяемого преднизона менее 15 мг/сут.
В стационаре на 3— 4-й неделе заболевания при остром гло-мерулонефрите и его обострении при отсутствии экстрареналь-ных симптомов можно производить консервативное и радикальное лечение зубов.
Тонзиллэктомию рекомендуется производить под защитой антибиотиков и антигистаминных препаратов в период стихания болезни.
В качестве гипотензивных средств у детей применяют резерпин (0,1—0,25 мг/сут), дибазол (0,001 г на 1 год жизни в сутки), метилдофа (по 0,15—0,2—0,25 г в день).
Диуретические препараты, применяемые при развитии отечного синдрома, разнообразны, наиболее широко используемые из них приведены в табл. 17.
Таблица 17 Дозы и продолжительность действия наиболее широко применяемых диуретических препаратов
Препарат |
Доза |
Длительность макси- |
Продол-житель- |
|
|
одиократная |
суточная |
МЛ.1Ы10ГО эффекта, ч |
действия, ч |
Дихлотиазид Циклометиазид фуросемид (лазикс) Спиронолактон (аль-дактон, верошпирон) |
5—10 МГ/КГ l /2—1 табл. 1,5—2 мг/кг 15—20 мг/кг |
25—50 Va —1 табл. 20—60 50—300 |
3—6 2—4 0,5 48—72 |
10-12 4—6 4—6 120—144 |
Этакриновая кислота (урегит) |
0,05—0,1 г |
0,025—0,05 г |
1—2 |
9—12 |
Диакарб (фонурит) |
0,125—0,25 г |
0,5—0,75 г |
4-6 |
10—12 |
Важнейшим видом терапии диффузного гломерулонефрита является иммунодепрессантная, при которой используют:
1) глюкокортикоиды; 2) производные 4-аминохолинового ряда; 3) средства антимитотического и антиметаболического действия.
Применение глюкокортикоидов (предннзолон из расчета 2— 1,5 мг/кг в сутки) показано детям с нефротической формой нефрита, без признаков почечной недостаточности. Максимальную дозу препарата применяют 3—4 нед, затем в течение 1— I'/z мес проводят поддерживающую терапию в виде 3-дневных циклов с 4-дневным интервалом (доза не более 20 мг в утренние часы) . На протяжении Г/2 —2 лет при лечении циклами доза предни-золона должна уменьшаться каждые 3—4 мес на 2,5—5 мг. Поддерживающая терапия может быть отменена при стойкой клинико-лабораторной ремиссии приблизительно через 2 года лечения.
Назначение аминохинолиновых препаратов (хингамин в дозе 5—10 мг/кг в сутки) на срок не менее 6 мес показано детям с гематурической формой, неполным нефротическим синдромом и смешанной формой нефрита.
Хлорбутин в дозе 0,2 мг/кг в течение 6 нед целесообразно применять для лечения детей с клинически выявляемой гормо-норезистентностью при нефротической форме нефрита, а также при частом рецидивировании заболевания, несмотря на эффект при лечении преднизолоном.
Дети с диффузным гломерулонефритом должны находиться под диспансерным наблюдением. Выписанных из стационара с полной клинико-лабораторной ремиссией обследуют 1 раз в 3 мес на протяжении года, в дальнейшем при отсутствии рецидива — 1 раз в 6 мес. Анализы мочи делают 1 раз в месяц, крови— 1 раз в 3 мес.
Дети с клинико-биохимнческой ремиссией и остаточным мочевым синдромом подлежат осмотру 1 раз в месяц, анализ мочи производят 1 раз в 2 нед, анализ крови — 1 раз в 2 мес.
При неполной клинической ремиссии дети нуждаются в ежемесячном осмотре, а при назначении глюкокортикоидов — в еженедельном. Анализ мочи делают 1 раз в 2 нед, крови —1 раз в 2 мес.
После выписки из стационара лечение зависит от активности патологического процесса в почках.
Дети могут быть направлены в специализированные санатории (Байрам-Али, Южный берег Крыма, Подмосковье) в стадии клинической ремиссии и при наличии остаточного мочевого синдрома.
Профилактические прививки проводят через год после наступления полной клинико-лабораторной ремиссии.
Дети, перенесшие гематурическую форму гломерулонефрита, должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 2 лет после наступления полной клинико-лабораторной ремиссии.
Дети с нефротической и смешанной формой заболевания постоянно находятся под диспансерным наблюдением, по достижении 15 лет их переводят под наблюдение терапевта.
Пиелонефрит — заболевание, при котором микробно-воспа-лительный процесс локализуется в тубулярной системе и интер-стициальной ткани почек. Вовлечение в процесс межуточной ткани является одной из причин склонности заболевания к ре-цидивированию.
Пиелонефрит является наиболее частым заболеванием почек, встречается у детей всех возрастов, но чаще заболевание начинается до 3 лет, что следует объяснить анатомо-физиологиче-скими особенностями, присущими детям этого возраста. Определенное значение имеет склонность детей раннего возраста к генерализации воспалительного процесса, в частности к генерализации стафилококковой инфекции.
У мальчиков и девочек 1-го года жизни пиелонефрит выявляется приблизительно с равной частотой. С возрастом частота развития этого заболевания у девочек возрастает.
Пути проникновения инфекции в почку — лимфогенный, гематогенный и уриногенный. Лимфогенный путь у детей имеет наименьшее значение и возможен при колитах и вульвовагини-тах. Уриногенная (восходящая) инфекция чаще всего наблюдается у девочек (вульвовагиниты, занос инфекции в мочевой пузырь при инструментальном исследовании) и объясняется наличием у них широкой, короткой уретры и близостью ее наружного отверстия к анальному.
Основным является гематогенный путь распространения инфекции, а главными причинами инфицирования — гнойничковые заболевания кожи, септические заболевания, заболевания желу-дочно-кишечного тракта (токсические диспепсии, колиты, энтероколиты, глистные инвазии), легких и верхних дыхательных путей, а в более старшем возрасте — тонзиллит, кариозные зубы, гнойные отиты.
Гипотрофия, экссудативно-катаральный диатез, гиповитаминоз D имеют большое значение у детей первых месяцев жизни как факторы, способствующие микробно-воспалительному поражению почек и мочевых'путей.
Необходимо помнить, что микробы, попавшие в почку, вымываются из нее или сохраняются в ней некоторое время, но могут не проявить себя ввиду малочисленности или высокой сопротивляемости почечной ткани. Следовательно, одной бакте-риурии для возникновения пиелонефрита недостаточно, требуется затрудненный отток мочи—уростаз. В большинстве случаев уростаз возникает при различных врожденных аномалиях и приобретенных заболеваниях на всех уровнях мочевых путей.
Клиника. Клинические проявления пиелонефрита во многом зависят от возраста ребенка, общего предшествующего состояния, а также от формы реализации мочевой инфекции.
Основным симптомом данного заболевания является наличие лейкоцитурии и бактериурии, что обнаруживается при регулярном исследовании мочи. Наряду с этим могут быть боли в животе, пояснице, учащенные (симптом «мокрых штанишек» у детей до 2 лет) или, наоборот, редкие мочеиспускания, ночное недержание мочи, рези, боли во время мочеиспускания, вынужденные позы и самые различные проявления интоксикации.
У детей первых месяцев жизни в клинической картине преобладают симптомы общей интоксикации с дисфункцией желу-дочно-кишечного тракта, уменьшением массы тела.
У детей дошкольного возраста при пиелонефрите нередко выражены симптомы общей интоксикации, болевой синдром, дизурические расстройства, в моче выявляется большое количество лейкоцитов и бактерий.
У детей школьного возраста интоксикация чаще имеет характер астении (вялость, головные боли, повышенная утомляемость, снижение аппетита и др.), изменения в моче незначительные и непостоянные, поэтому требуется применение специальных методов для их обнаружения.
Клинические симптомы пиелонефрита ярче выражены у детей при наличии врожденных или приобретенных уропатий, препятствующих нормальному оттоку мочи.
Начало заболевания и его дальнейшее течение при пиелонефрите может быть различным. Иногда заболевание начинается внезапно: резко повышается температура, появляются озноб, боли в животе и пояснице (положительный симптом Пастернацкого — поколачивание в области XII ребра сзади), дизурические расстройства. Моча становится мутной, в ней появляются хлопья, иногда она бывает слегка окрашена кровью.
Остро начавшийся пиелонефрит может принять циклический характер с благоприятным прогнозом. Однако у части детей заболевание приобретает затяжной, волнообразный или латентный характер.
Наиболее трудным в диагностическом отношении является латентное течение пиелонефрита, поэтому особое место занимает своевременное выявление мочевого синдрома методом Каковского—Аддиса или Нечипоренко (см. «Диффузный гломерулонефрит») .
Изменения со стороны периферической крови неоднотипны. При остром течении пиелонефрита определяется выраженный нейтрофильный лейгоцитоз, значительно повышена СОЭ- При латентном течении пиелонефрита гематологические показатели мало изменены или нормальные.
Особое место в диагностике данного заболевания занимаю! методы рентгенологического исследования и методы, определяющие функциональное состояние почек.
Некоторые исследователи выделяют первичный (необструк-тивный) и вторичный (обструктивный) пиелонефрит. Под первичным пиелонефритом понимают микробно-воспалительный процесс в почечной ткани, при котором существующими в настоящее время методиками клинико-лабораторного, рентгенологического и морфологического исследования не обнаруживают анатомический, гистологический или ферментологический дефект строения почек.
Лечение. При пиелонефрите лечение должно быть комплексным, основными задачами его являются: 1) ликвидация или уменьшение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и мочевых путях; 2) стимуляция регенераторных процессов; 3) уменьшение развития склеротических процессов в интер-стициальной ткани почек; 4) нормализация обменных нарушений и функционального состояния почек.
Постельный режим назначают при III степени пиелонефрита, а в некоторых случаях и при II степени, особенно у детей раннего возраста.
Обострение, сопровождающееся только ухудшением мочевого синдрома, не требует строго ограничения двигательного режима, так как оно создает предпосылки для развития у детей мышечной гипотонии и ухудшения оттока мочи.
В острый период заболевания целесообразно применение разгрузочных сахаро-фруктовых дней (см. «Диффузный гломе-рулонефрит») с последующим переходом на молочно-раститель-ную диету. По мере стихания активности воспалительного процесса и исчезновения экстраренальных признаков заболевания назначают стол умеренного щажения с достаточным содержанием жидкости (до 1,5—2 л), натрия и белка. Белковые продукты питания назначают в первую половину суток на фоне дополнительного равномерного в течение дня введения жидкости (яблочный, грушевый, виноградный соки, отвар кураги, шиповника, клюквенный и брусничный морс, щелочные минеральные воды). В набор продуктов входят молоко, кефир, ряженка, ацидофилин, творог, сметана, неострый мягкий сыр, яйца, нежирные сорта говядины, курятина, крольчатина, сливочное и растительное масло, крупы, макароны, овощи, фрукты, ягоды, соки, морсы, напитки, компоты, сахар, соль, чай, злаковый кофе. В то же время исключаются соленые, жареные, острые блюда, копчености, мясные, рыбные, грибные бульоны, различные приправы, а также бобовые, цветная капуста, редька, шпинат, щавель, зеленый салат, лук, чеснок, сельдерей, натуральный кофе, какао, ржаной хлеб.
При стойкой, длительной (более 1 года) ремиссии больным пиелонефритом назначают общую, соответствующую возрасту диету, за исключением специй, копченостей, маринадов. Важным условием для лечения не является обеспечение регулярного оттока мочи (мочеиспускание реже 1 рава в 3—4 ч) и функционирования кишечника.
Антибактериальные препараты назначают с учетом клиники пиелонефрита, степени активности процесса и характера микробной флоры (табл. 18).
Таблица 18 Чувствительность микробной флоры мочи к антимикробным препаратам
Препарат |
Кишечная палоч'<а |
Протей |
Энтерококк |
Стафило- KOhK |
Сичс-гиочач палочка |
Микрококки |
Пенициллин |
|
|
+ |
|
|
|
Ампициллин |
+ |
++ |
+ |
+++ |
— |
4- |
Левомицетин |
+++ |
++ |
|
ч- |
+ |
++ |
Тетрациклин |
+ |
|
+ |
+ |
+ |
+4- |
Сигмамицин |
± |
+ |
+ |
+ |
|
+ |
Эритромицин |
— |
|
+ |
+ |
— |
+ |
Канамицин |
+++ |
+++ |
|
++ |
+ |
++ |
Сульфаниламиды |
+++ |
+ |
— |
+ |
|
++ |
Сульфадиметоксин |
|
|
+ |
+ |
— |
+ |
Налидиксовая кисло |
4 |
+ |
|
-1- |
— |
— |
та (невиграмон, не |
|
|
|
|
|
|
грам) |
|
|
|
|
|
|
Нитрофурановые |
++ |
|
++ |
—— |
— |
++ |
Примечание, -(-чувствительна, — нечувствительна, ± условно чувствительна.
Почти все применяемые в настоящее время для лечения пие-лонефрита антимикробные лечебные средства можно объединить в несколько групп.
1. Антибиотики. Назначают их в средних возрастных дозах. Противопоказаны антибиотики, обладающие нефротоксическим действием: мономицин, неомицин, стрептомицин; с осторожностью назначают канамицин и тетрациклин.
2. Производные нитрофурана: фурадонип, фурагин, фуразо-лидон и др. (табл. 19).
3. Сульфаниламидные препараты длительного действия (например, сульфадиметоксин). Обладают незначительной токсичностью, медленно выводятся из организма и должны применяться в условиях высокого водного режима (1,5—2 л жидкости в сутки).
4. Кислота налидиксовая. Эффективна при остром и реци-дивирующем течении пиелонефрита.
5. Лекарственные растения, обладающие противовоспалительным действием (настои и отвары из листьев черной смородины, брусники, толокнянки, белой березы, плодов можжевельника, шишек обыкновенного хмеля, листьев подорожника, травы Крапивы, плодов шиповника, лесной земляники, побегов полевого хвоща) . Лучше применять набор различных трав, плодов, заварить их кипятком, настоять в течение 30 мин, не кипятить, принимать по 2—3 столовые ложки 3 раза в день за '/2 ч до еды в теплом виде в течение 2—3 мес.
Таблица 19 Дозы и длительность применения основных антимикробных препаратов при пиелонефрите
Препарат |
|
Длительность курса, дни |
|||||
Фурадонин, г/кг \ Фурагин, г/кг фуразолидон, г/кг ) |
0,001—0,002 |
0,005 0,008 |
10—21 |
||||
Сульфадимезин, г/кг 1 Этазол, г/кг J |
0,05 |
0,2 |
7—10 |
||||
Сульфадиметоксин (мадрибон), г/кг Кислота налидиксовая, мг/кг 5-НОК, мг |
0,025—0,03 12,5—15 25—100 |
0,025—0,03 50—60 200—400 |
10—21 7—10 14 |
При проведении непрерывного курса лечения в стационаре на протяжении Г/2 —2 мес может быть использована схема, при которой каждые 10 дней производят смену антибактериальных препаратов.
При наступлении ремиссии в амбулаторных условиях рекомендуются две основные схемы поддерживающей терапии, проведение которой необходимо для сохранения полученного в период непрерывной терапии эффекта.
Первая схема предусматривает применение одного из антимикробных средств в течение 2—3 нед каждого месяца с последующим 1— 2-недельным перерывом при I степени пиелонефри-та. Продолжительность такого лечения 3—6 мес с последующим переходом ко второй схеме.
Вторая схема состоит из короткого курса (10 дней каждого месяца) противорецидивного лечения производными нитрофу-рана, налидиксовой кислоты или сульфаниламидными препаратами в течение 6—9 мес.
Дети, больные пиелонефритом, подлежат диспансерному наблюдению. В период ремиссии их осматривают 1 раз в 3 мес. Общие анализы мочи делают 1 раз в 2 нед, анализ мочи по Каковскому — Аддчсу — 1 раз в 3 мес.
Не реже 2 раз в год детей осматривают отоларинголог и стоматолог.
Санаторно-курортное лечение показано больным в период ремиссии. Основным лечебным фактором являются минеральные воды (Нафтуся-Трусковец, Смирновская-Железноводск). Профилактические прививки проводят через 2 года после наступления ремиссии.
Детей с латентным и рецидивирующим течением пиелоне-фрита с учета не снимают.
При наличии врожденной патологии необуодима консультация уролога для решения вопроса об оперативном лечении.
<<< Назад | Содержание | Дальше >>> |