Бисярина В.П. - Детские болезни с уходом за детьми и анатомо-физиологическими особенностями детского возраста

Из лабораторных методов большое значение имеет исследование мокроты. Обнаружение в мокроте микобактерий туберкулеза имеет огромное значение как в диагностическом, так и в эпидемиологическом отношении. Когда мокроты много,ее легко можно получить, вызывая кашлевой рефлекс ватным 361 -; тампоном, на котором остаются кусочки мокроты, используемые для получения мазков, окрашиваемых обычным способом. В тех случаях, когда мокроты мало или дети ее заглатывают, применяют метод промывания желудка натощак и обработку методом флотации.

Изменения крови при туберкулезе, не являясь в основном специфическими, позволяют судить о динамике процесса, а также о прогнозе.

При длительном течении туберкулезного процесса у детей развивается умеренная анемия. СОЭ в большинстве случаев бывает увеличена, но может быть и нормальной. Довольно часто на основании повышения СОЭ можно предсказать вспышку и обострение процесса.

Белая кровь значительно больше реагирует на туберкулезную инфекцию. У большинства детей наблюдается умеренный лейкоцитоз. В лейкоцитарной формуле — нейтрофилез, тем больше выраженный, чем тяжелее заболевание. В острых прогрессирующих случаях иногда выявляется резкая эозинопения, при благоприятных формах — чаще эозинофилия. Число моноцитов может меняться.

Обычный анализ мочи при туберкулезе необходим не только при подозрении на поражение почек. В последнем случае он имеет исключительное значение для ранней диагностики. Стойкое нахождение гноя в моче, а главное туберкулезных микобак-терий, указывает на туберкулез почек.

При таких формах, как диссеминированный туберкулез, осложненный первичный комплекс, обязательно ежемесячное исследование мочи. Небольшие изменения мочи в виде следов белка, единичных лейкоцитов и свежих эритроцитов могут периодически обнаруживаться как проявления общей интоксикации и косвенно могут в совокупности с другими данными свидетельствовать о тяжести процесса.

Лечение. Очень важным фактором в лечении больных туберкулезом является правильная организация режима: широкое пользование свежим воздухом и светом, чередование покоя и движения, полноценное питание.

Необходимо постоянно проветривать помещения, зимой и осенью через открытые фрамуги, весной и летом через открытые окна. Воздух помещения должен всегда поддерживаться чистым и свежим, температура — в пределах 18—20 °С.

Дети должны как можно дольше находиться на свежем воздухе. Зимой надо организовать режим так, чтобы пребывание детей в помещении и прогулки на открытом воздухе (3—4 ч в сутки) все время чередовались. Зимой дети гуляют при всякой погоде и температуре воздуха; они хорошо переносят температуру —20°С. Пребывание на веранде при этой температуре для детей затруднительно, поэтому лучше в часы отдыха укладывать их в палатах при открытых фрамугах.

Летом больные дети должны как можно больше находиться на открытом воздухе, на ночь их лучше укладывать на застекленных верандах.

К числу элементов закаливания относятся обтирания, обливания и души, которые стимулируют процессы обмена и тонизируют нервную систему. Водолечебные процедуры начинают с теплой воды (36—37 °С), постепенно, по мере привыкания, снижая температуру до 25—26 °С.

В режиме санатория особое место занимают школьные занятия, на которые отводится 3—4—5 ч в утреннее время. Кроме школьных занятий, дети в санаториях могут осваивать трудовые процессы (столярное, переплетное, токарное дело, вязание, вышивание, работа на огороде, в цветнике и др.).

В режим дня включают и проведение лечебной физкультуры. Для детей дошкольного возраста все указанные режимные моменты должны видоизменяться в зависимости от их возрастных особенностей и принципов дошкольного воспитания.

Питание является важным элементом в лечении больных туберкулезом. Дневной рацион должен содержать для школьников 3000 кал, для дошкольников —1800 кал, для подростков — не более 4000 кал, иными словами, с превышением возрастной нормы на 15—20 %. Большое значение придают качественному составу пищи. Соотношение основных ингредиентов должно быть приблизительно следующее: 15—20 % белков, 25—35 % жиров, остальное углеводы; при этом пища должна быть достаточно богата солями и витаминами. Меню должно быть разнообразным и блюда вкусно приготовлены. Количество приемов Пищи не должно превышать 5 раз в сутки. Первый утренний завтрак и обед должны быть наиболее сытными, остальные приемы пищи могут быть менее обильными. Необходимо индивидуализировать питание каждого ребенка с учетом его возраста, аппетита и тяжести туберкулезного процесса.

Антибактериальная терапия является основным методом лечения больных туберкулезом, проводят ее непрерывно и длительно путем применения различных комбинаций антибактериальных средств на фоне санаторно-диетического режима.

Лечение детей в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции («вираж» туберкулиновых реакций) без локальных проявлений, но с признаками ранней туберкулезной интоксикации важно провести в первые 6—12 мес после появления первой положительной туберкулиновой реакции.

При наличии подтвержденной ранней или хронической туберкулезной интоксикации лечение проводят в течение 4—6 мес и-долыце. Лечение начинают одним изониазидом, а через месяц назначают два препарата (изониазид и ПАСК).

При свежевыявленных локальных формах туберкулеза следует проводить лечение тремя препаратами первого ряда: изониазидом, стрептомицином и ПАСК. Стрептомицин (вводят 1 раз в сутки) назначают на 3—5—6 мес, изониазид и ПАСК — на 1—1 1/2 года в зависимости от формы и степени распространенности процесса.

Препараты II ряда назначают детям после лечения препаратами I ряда при отсутствии эффекта от их продолжительного введения и наличии лекарственной устойчивости.

Продолжительность лечения различная в зависимости от эффективности их применения. Лечение в каждом конкретном случае должно быть строго индивидуальным и обусловливается формой туберкулеза, фазой процесса, эффективностью, а также переносимостью туберкулостатических препаратов.

При отсутствии эффекта от препаратов I и II ряда, особенно при деструктивных формах туберкулеза, в детской практике возможно применение рифампицина и этамбутола.

В организации стимулирующего и укрепляющего лечения наибольшее значение имеет соблюдение санаторно-диетического режима.

Дозы туберкулсстатических препаратов для детей и подростков Препараты I ряда 1. Изониазид (тубазпд) —5—8 и 10 мг/кг (не более 0,5 г/сут) внутрь вне связи с едой.

2. Фтивазид —20—30 и 40 мг/кг (не более 1,5 г/сут) внутрь.

3. Метазид —20—30 мг/кг (не более 1,0 г/сут) внутрь.

4. Стрептомицин — 15—20 мг/кг (не более 1,0 г/сут) внутримышечно.

5. ПАСК— 150—200 мг/кг (не более 8—10 г/сут) внутрь после еды, запивают молоком или минеральной водой, Препараты II ряда 6. Этионамид — 10—20 мг/кг (не более 0,75 г/сут) внутрь после еды.

7. Протионамид —10—20 мг/кг (не более 0,75 г/сут) внутрь после еды.

8. Циклосерин —10—20 мг/кг (не более 0,75 г/сут) внутрь после еды.

9. Пиразинамид —15—20 мг/кг (не более 1,5 г/сут) внутрь после еды.

10. Тпацетазон (тибон) —0,5—1 мг/кг (не более 0,05 г/сут) внутрь после еды.

11. Флоримицпиа сульфат (виомицин) —15—20 мг/кг (не более 0,75 г/сут) внутрь.

12. Канамицин — 15—20 мг/кг (не более 0,75 г/сут) внутримышечно.

13. Этамбутол —15—25 мг/кг (не более 1,0 г/сут) внутрь 1 раз в день после завтрака.

14. Рифамницин —8—10 мг/кг (не более 0,45 г/сут) внутрь за 30 мин до еды. _ _ Первые, низкие суточные дозы применяют при химиопрофи-лактике, вторые, высшие — при остром и тяжелом течении туберкулезного процесса.

При приеме туберкулостатических препаратов могут наблюдаться побочные явления, которые у детей встречаются не часто и носят нерезкий характер. Если появляются побочные реакции при введении одного из препаратов, его следует отменить на 3—5 дней и снова назначить в пониженных дозировках или заменить аналогом.

Наиболее частыми симптомами побочного действия всех туберкулостатических препаратов являются аллергические дерматиты, повышение температуры, головные боли, раздражительность; при приеме ПАСК и этионамида могут наблюдаться боли в животе, метеоризм, тошнота, потеря аппетита.

Специфическое антибактериальное лечение необходимо сочетать с различными видами неспецифической терапии, определенное место в которой занимают кортикостероидные гормоны. Они показаны при выраженных инфильтративно-пневмониче-ских процессах в легких, экссудативном плеврите, полисерозите, туберкулезном менингите. Чаще применяют преднизон из расчета 0,5 мг/кг в сутки (не более 20—25 мг/сут) . Срок лечения от 3 нед до Г/г —2 мес, при туберкулезном менингите с блокадой ликворных путей до 3 мес. Отменяют препарат постепенно, снижая дозы в течение 1—2 нед.

Кортикостероидные гормоны при всех туберкулезных процессах обязательно применяют в сочетании с активными тубер-кулостатическими препаратами.

Основными мерами в борьбе с туберкулезом у детей следует считать: 1. Профилактические мероприятия, включающие противотуберкулезную вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ, проведение хнмиопрофилактики, своевременную изоляцию детей из туберкулезного окружения, широкие оздоровительные мероприятия в детских коллективах и в семье, а также санитарно-просве-тительную работу среди населения.

2. Раннее выявление туберкулеза путем систематического обследования на туберкулез детского населения.

3. Организацию диспансерного наблюдения за детьми, больными и инфицированными туберкулезом, а также живущими в условиях контакта с больными.

4. Организацию лечения больных туберкулезом детей до полного выздоровления.

Мероприятия по борьбе с детским туберкулезом осуществляют комплексно общей медицинской сетью, противотуберкулезной и санитарно-эпидемиологической службами.

Ранее выявление туберкулеза, противотуберкулезная вакцинация новорожденных и ревакцинация БЦЖ проводятся общей медицинской сетью (детские поликлиники, родильные дома, районные больницы, фельдшерско-акушерские пункты в сельской местности и т. д.).

Методическим и организационным центром борьбы с туберкулезом среди детей всех возрастов в городах является детское отделение (кабинет) противотуберкулезного диспансера, в районных центрах при отсутствии диспансера — туберкулезное отделение больницы или туберкулезный кабинет. При отсутствии последнего в районном и сельском центре обслуживание детей возлагается на врача-фтизиатра, а в селах — на фельдшера, работающего под непосредственным руководством противотуберкулезного диспансера.

Противотуберкулезная помощь детям до 3-летнего возраста возлагается на детскую поликлинику, которая должна работать в тесном контакте с противотуберкулезным диспансером.

Рентгенологическое обследование детей производят в рентгеновском кабинете противотуберкулезного диспансера или в детской поликлинике в специально выделенные часы.

Профилактика. Основными методами специфической профилактики туберкулеза у детей является вакцинация (ревакцинация) БЦЖ и химиопрофилактика.

Вакцинация и своевременная ревакцинация БЦЖ проводятся новорожденным и не инфицированным туберкулезом детям (1, 5 и 10-м классах), она способствует снижению инфици-рованности, заболеваемости туберкулезом у детей, а также предупреждает развитие острых и генерализованных форм.

При хорошем качестве прививок у 90—95 % привитых БЦЖ внутрикожным методом образуется рубчик на месте прививки.

С целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ пробу Манту с 2 ТЕ PPD-Л ставят в декретированных возрастных группах: 7, 12 и 17 лет (1, 5 и 10-й классы средней школы). В этих возрастных группах туберкулинодиагностика одновременно является тестом отбора контингентов для ревакцинации и для раннего выявления туберкулеза.

Ревакцинацию проводят не инфицированным туберкулезом, клинически здоровым лицам, у которых проба Манту с 2 ТЕ РРП-Л дала отрицательный результат.

Помимо туберкулинодиагностики, детям старше 12 лет ежегодно делают рентгенофлюорографию.

Другим методом предупреждения туберкулеза у детей является химиопрофилактика, которая осуществляется следующим группам детского населения:

1) всем детям, находящимся в контакте с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза, химиопрофилактику проводят 2-месячными курсами 2 раза в год (весной и осенью) в течение 1—3 лет, при этом неинфицированным детям химиопрофилактику проводят через 2 мес после вакцинации (ревакцинации) БЦЖ; 2) детям с «виражом» туберкулиновых проб без явлении интоксикации химиопрофилактику проводят однократно в течение 3 мес; 3) детям с туберкулиноположительными реакциями после перенесенных заболеваний корью или коклюшем химиопрофилактику проводят однократно в течение 2 мес; 4) детям с гиперергическими реакциями на туберкулин (инфильтрат 17 мм и более или везикуло-некротические реакции при меньшем размере инфильтрата при пробе Манту с 2 ТЕ PPD-Л), в развитии которых ведущим фактором является туберкулезная инфекция, химиопрофилактику проводят однократно в течение 3 мес.

Химиопрофилактику проводят изониазидом в дозе 5—8 мг/кг в сутки.

С целью химиопрофилактики детей с туберкулиноположительными реакциями направляют в туберкулезные санаторные учреждения. Если химиопрофилактику проводят в амбулаторных условиях, .необходимо организовать контролируемую дачу препаратов через медицинский персонал школ, детских садов, яслей. При невозможности организовать контролируемую химиопрофилактику в детских учреждениях ее необходимо организовать на дому. Химиопрепараты выдают на руки родителям не более чем на 7 дней, при этом осуществляется тщательный контроль за непрерывностью их приема.

В профилактике туберкулеза у детей немалую роль играют общеоздоровительные мероприятия, направленные на повышение сопротивляемости организма к туберкулезной инфекции. Среди них большое значение имеют организация правильного режима дня и питания ребенка, полноценный летний отдых в загородных условиях, проведение закаливающих процедур, занятия физкультурой и спортом.

Огромное значение в борьбе с детским туберкулезом имеет санитарно-просветительная работа. Беседы и лекции о значении осуществляемых противотуберкулезных мероприятий среди детей должны проводиться на родительских собраниях в школах, в детских садах, а также в противотуберкулезном диспансере, детской поликлинике и т. д.

Дизентерия (dysenterIA)

Среди острых желудочно-кишечных заболеваний ведущее место занимают кишечные инфекции. За последние годы в структуре кишечных инфекций возросло значение сальмонеллеза, стафилококковой инфекции (особенно у детей грудного возраста), энтеровирусных заболеваний и аденовирусных заболеваний и др. Однако по-прежнему главное место принадлежит дезенте-рии, удельный вес которой составляет 70 % и более.

В современных условиях основным возбудителем дизенте-|рии являются шигеллы Зонне, обусловливающие 80—85 % всех случаев бактериологически подтвержденной дизентерии, и лишь в небольшом проценте случаев регистрируются бактерии Флекс-нера, включающие подвиды Ныокестла и Бойда — Новгородской. Дизентерия Зонне приобрела некоторые эпидемиологические особенности: увеличилась активность пищевого пути передачи, дающего вспышки, связанные чаще всего с инфицированием молока и молочных продуктов; остается высокой заболеваемость детей в дошкольных учреждениях; произошло перемещение пика заболеваемости на осенний период; изменилась возрастная структура болеющих детей (редко болеют дети грудного возраста, чаще дошкольного и младшего школьного возраста); отсутствует напряженный иммунитет. Важную роль в эпидемиологии дизентерии приобретают возбудители с лекарственной устойчивостью и повышенной выживаемостью в окружающей среде.

Для современной дизентерии характерны преобладание легких форм болезни, резкое уменьшение летальности, наклонность к удлинению сроков очищения от возбудителя, повторное бакте-риовыделение. Эти сдвиги обусловлены не только воздействием шигеллы Зонне, но и в значительной степени состоянием реактивности организма.

Источниками инфекции при дизентерии являются больные и носители. Больной человек выделяет возбудителя в громадных количествах с фекальными массами.

Источником заражения могут быть так называемые здоровые носители, т. е. лица, выделяющие дизентерийные палочки, но не имеющие клинических проявлений болезни.

Возбудитель различными путями попадает в рот восприимчивого ребенка — через загрязненные руки, посуду, игрушки, белье.

В последнее время возросло значение водного фактора в распространении дизентерии. Наблюдается также заражение через пищу (молоко, молочные продукты и др.), В загрязнении пищи или посуды немалую роль играют мухи как механические переносчики инфекции.

Клиника. Инкубационный период при дизентерии колеблется от 1 до 7 дней (чаще 2—3 дня); при пищевом пути заражения он резко укорачивается.

Основными симптомами дизентерии является общая интоксикация (повышение температуры, рвота, беспокойство, возбуждение или вялость, сонливость, понижение аппетита) и нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта (боли в животе, учащенный жидкий стул со слизью, прожилками крови, редко с гноем, тенезмы, зияние ануса, вздутие живота у детей раннего возраста). В тяжелых случаях развивается синдром нейротоксикоза и кишечного токсикоза с обезвоживанием. Клинически он проявляется угнетением, адинамией или возбуждением, помрачением сознания, резким уменьшением массы тела', снижением тургора и эластичности тканей, сухостью слизистых оболочек, судорогами, рвотой (частой, неукротимой), падением сердечно-сосудистой деятельности, похолоданием конечностей, дыхание становится учащенным, глубоким или поверхностным.

Дифференциально-диагностические признаки нейротоксикоза и токсикоза с эксикозом (обезвоживанием) приведены в табл. 23. По степени выраженности симптомы общей интоксикации и местного поражения кишечника варьируют от легких до очень тяжелых.

Таблица 23 Дифференциально-диагностические признаки токсикозов

В связи с многообразием клинических проявлений дизентерии целесообразно в практической работе пользоваться классификацией клинических форм дизентерии по Колтыпину (с небольшими изменениями), в основу которой положено деление дизентерии по типу (типичная, атипичная), тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая) и течению (абортивная —2—3 дня, острая, затяжная, хроническая).

У большинства детей дизентерия протекает типично и распознавание такой формы дизентерии обычно не представляет затруднений.