MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы | |||||
☺ | |||||
|
☺ | ||||
☺ | |||||
☺ |
Бисярина В.П. - Детские болезни с уходом за детьми и анатомо-физиологическими особенностями детского возраста
<<< Назад | Содержание | Дальше >>> |
Цветовой показатель крови у больных снижается (0,4— 0,6), причем у части из них значительно (0,3—0,4).
Изменения белой крови у большинства больных сводятся к умеренному повышению количества лейкоцитов с появлением молодых форм (палочкоядерные, юные и даже миелоциты). Может быть умеренная тромбоцитопения.
Характерным признаком железодефицитных анемий у детей раннего возраста является снижение уровня сывороточного железа. По сравнению с показателями здоровых детей (800— 1100 мкг/л) содержание железа уменьшается в 2—3 раза, а иногда и больше, причем степень его снижения более значительна у детей первых месяцев жизни.
Анемии у детей протекают неодинаково, встречаются легкие и тяжелые формы.
Легкие формы анемий характеризуются тем, что общее состояние ребенка остается удовлетворительным, но в то же время отмечаются бледность кожных покровов, слизистых оболочек, понижение аппетита, неуравновешенность в поведении, утрата чистого I тона на верхушке сердца, «шум волчка» на сосудах шеи, умеренное увеличение печени. В крови наблюдается снижение уровня гемоглобина до 80,3 г/л (8,03 г %). Число эритроцитов составляет менее З.б-Ю/л, цветовой показатель 0,7-0,75.
При тяжелой форме анемии общее состояние ребенка значительно нарушено. Наружные покровы бледны, кожа воскового или желтоватого оттенка, сухая; веки и стопы отечны, трещины в углах рта и на слизистой оболочке каймы губ могут быть точечными при наличии иногда более значительных кровоизлияний на туловище, лице, конечностях. Отмечается дряблость мускулатуры. Выражена гиперплазия периферических лимфатических узлов и миндалин. Живот обычно вздут, печень и селезенка значительно увеличены. В покое у детей определяются тахикардия, одышка, систолический шум в сердце. Аппетит резко снижен вплоть до анорексии. Могут быть рвота, жидкий стул.
Со стороны красной крови регистрируется снижение уровня гемоглобина ниже 60,6 г/л (6,06 г%), иногда до 20—30 г/л (2,0—3,0 г%), количество эритроцитов меньше 3-Ю12 — 2,5 10 12 /л (3—2 млн/мм3), иногда 1,8- 1012— 1,5. Ю/л, цветовой показатель 0,4—0,5.
Лечение. Терапия анемии должна включать комплексные мероприятия по устранению этиологических факторов н сопутствующих состояний (рахит, гипотрофия, экссудативный диатез и др.), а также специальные методы противоанемиче-ского лечения. При осуществлении всех этих мероприятий необходим дифференцированный индивидуальный подход к каждому ребенку с учетом длительности заболевания и тяжести анемии.
Специфическим методом лечения железодефицитных анемий является назначение препаратов железа.
Наиболее употребительные препараты железа при анемиях назначают в следующих дозировках (табл. 16).
Во избежание возможных побочных явлений (тошнота, рвота, учащенный жидкий стул, запоры, боли в животе) препараты железа в течение первых нескольких дней назначают в половинной суточной дозе, а затем быстро переходят на полную дозу соответственно возрасту.
Препараты железа необходимо принимать во время или после еды вместе с аскорбиновой кислотой.
Можно давать препараты железа с соками цитрусовых, которые устраняют неприятные вкусовые ощущения и улучшают всасывание вводимого лекарства. Препараты железа принимают в течение 1—2 мес.
В комплекс антианемической терапии, учитывая поливитаминную недостаточность при этих заболеваниях, вводят витамины. Вначале назначают витамины Bi и С ежедневно или через день; курс лечения состоит из 10—20 внутримышечных инъекций. Тиамина бромид в 5 % растворе дозируют по 0,3— 0,5 мл, аскорбиновую кислоту в 5 % растворе — по 1 мл. Этим достигается усиление желудочной секреции, нарастание аппетита ребенка и улучшение усвоения пищевого железа.
Таблица 16 Препараты желгзэ, применяемые для лечения анемий у детей раннего возраста (разовые дозы)
Препарат |
Разовые дозы препаратов железа для детей |
|
|
до 1 год ч |
2-5 лет |
Perrum reductum |
|
|
Aciclum ferro-as;o!'bii)i;uin |
0,1 Г |
0,15—0,25 г |
Sirupus Aloes cum ferro Ferri glycerophosphas Ferrosi suite Ferri lactas |
0,1 » i/2 чайной ложки 0,3—0,5 г 0,1—0,15 » |
0,2—0,5 » 1 чайная ложка 0,5—1,0 г 0,2—0,3 » |
Ferramidum |
0,1—0,25 » |
0,3—0,5 » |
Tab. "Hacmostimulinum'' Tab. „Terrocalum" obductae |
0,01 » 1/3 табл. 1/2——1 » |
0,2 » 1/2—1 табл. 1—2 » |
По мере появления аппетита с целью регуляции белкового обмена и благоприятного влияния на эритропоэз целесообразно применение витамина Be в виде 2,5 % раствора в дозе 0,5— 1 мл внутримышечно; курс лечения —10—20 инъекций.
В тех случаях, когда имеется неустойчивый стул, для лучшего усвоения железа необходимо препараты железа принимать совместно с фолиевой кислотой. Детям 1-го года жизни назначают по 0,0005 г фолиевой кислоты 3 раза в день, детям в возрасте от 2 до 5 лет — по 0,002—0,004 г 2—3 раза в день.
Терапевтический эффект наступает в короткие сроки и более выражен при совместном применении препаратов железа с витамином Biz (цианокобаламин). Его вводят в дозе 30— 50 мкг внутримышечно ежедневно или через 1—2 дня в зависимости от состояния больного. На курслечения 10—15 инъекций.
При тяжелых формах анемий и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний наряду с препаратами железа, ан-тиаиемическими витаминами показаны повторные переливания крови (цельная кровь, эритроцитарная масса, плазма крови и др.). Переливания производят из расчета 7—10 мл крови на 1 кг массы тела с промежутками в 5—7 дней, всего 6—8 трансфузий.
Среди лечебных мероприятий важное место занимают рационально построенная диета и правильный режим дня ребенка, страдающего малокровием.
Дети первого полугодия жизни при развитии анемии должны получать грудное молоко, им своевременно вводят фруктовые или овощные соки и физиологический прикорм (овощное, фруктовое пюре, яичный желток, творог, каша) ; при искусственном вскармливании предпочтение отдают кефиру и его раз-ведениям.
В суточном рационе детей второго полугодия и второго года жизни необходимо увеличение белков на 10—15 % за счет дополнительного введения творога, мяса при одновременном ограничении жира на 10—15 %.
В рацион следует включать продукты, богатые железом, медью, кобальтом, никелем и марганцем: толокно, гречневая крупа, зеленый горошек, картофель, свекла, редис, капуста, орехи, черная смородина, сливы, груши, яблоки, сухофрукты.
Необходимо дополнительно включать в рацион такие продукты, как творог, яичный желток, печень, дрожжи, так как они богаты кобальтом, цианокобаламином, фолиевой кислотой — веществами, необходимыми для построения стромы кровяных клеток и глобина.
При организации режима детей, больных малокровием, необходимо учитывать, что у них легко возникает утомление, поэтому дополнительный дневной сон и достаточная продолжительность ночного сна являются необходимыми мероприятиями в комплексном лечении.
Большое внимание уделяют одежде таких больных, учитывая значительные нарушения процессов терморегуляции со склонностью к быстрому охлаждению. Одежда должна быть достаточно теплой, но не стеснять движений и не затруднять кровообращения. Дети непременно должны совершать прогулки, конечно, с учетом конкретных условий погоды. В зимнее время допускается пребывание детей на воздухе при температуре не ниже —15 °С при отсутствии ветра. Температура воздуха в комнате, палате должна быть в пределах 20—22 °С.
Во всем остальном мероприятия, направленные на усиление физического развития и повышение сопротивляемости организма, необходимо осуществлять с учетом возрастных и индивидуальных особенностей реактивности ребенка в каждом конкретном случае.
Лечение детей с легкими формами анемий можно проводить в домашних условиях, а также в детских яслях, садах, домах ребенка.
Детей с тяжелыми формами анемий обычно лечат в условиях стационара, по возможности госпитализируя их в отдельные маленькие палаты во избежание присоединения тех или иных заболеваний.
Профилактика алиментарно-инфекционных анемий должна осуществляться в антенатальном периоде. Сводится она к укреплению здоровья беременной женщины, к борьбе с токсикозами, к мероприятиям по предупреждению недонашиваемости и пере-нашиваемости.
Ребенку необходимо с месячного возраста давать в постепенно возрастающих дозах (предельно 10 чайных ложек) соки (яблочный, виноградный, черносмородинный, апельсиновый) для своевременного пополнения организма микроэлементами, минеральными солями, витаминами. Очень важным моментом является своевременное введение полноценного прикорма, а также максимальное оберегание детей от острых инфекционных заболеваний, особенно пневмоний, острых респираторных, желудочно-кишечных заболеваний, способствующих анемиза-ции организма.
Особого внимания при проведении профилактических мероприятий требуют дети в возрасте 3—6 мес, склонные к возникновению анемий. Детям от многоплодной беременности, недоношенным, переношенным, с внутриутробной гипотрофией, детям от матерей, болевших анемией во время беременности, от матерей с аномалией плаценты необходимо профилактически назначать препараты железа совместно с аскорбиновой кислотой. Аскорбиновое железо, глюконат железа, ферроалоэ — наиболее употребительные препараты — назначают по '/з и Уз суточной лечебной дозы на протяжении 1—2 мес.
Этот же контингент детей нуждается в периодическом исследовании красной крови (в 3, 6 мес и в 1 год).
Необходим систематический контроль за состоянием красной крови в детских коллективах (детских яслях, садах, домах ребенка) и при выявлении гематологических отклонений (содержание гемоглобина ниже 108 г/л, количество эритроцитов менее 4,5 10 12 /л) следует проводить лечебно-профилактические мероприятия.
Геморрагический диатез — собирательное понятие, объединяющее группу различных по своей природе заболеваний, отличительным признаком которых является кровоточивость, т. е. временная или постоянная, приобретенная или врожденная наклонность организма к повторным кровотечениям, которые наступают как самопроизвольно, так и под влиянием незначительных травм.
При геморрагических диатезах кровоточивость является основным симптомом, определяющим всю картину заболевания, а не случайным, временным признаком самых различных заболеваний (лейкоз, уремия, сепсис и др.).
С давних пор к геморрагическим диатезам относят: 1) геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха) ; 2) тромбоцитопеническую пурпуру (болезнь Верльгофа); 3) гемофилию, Рис. 36. Кожные высыпания при геморрагическом васкулите (а, б), Можно выделить две основные группы факторов, обусловливающих состояние кровоточивости; а) изменения сосудистой стенки; б) изменения свойств самой крови.
Наиболее частой формой геморрагического диатеза у детей является геморрагический васкулит (синонимы: болезнь Шенлейна — Геноха, капилляротокси-коз, анафилактоидная пурпура и др.). Это заболевание встречается во всех возрастных группах, но чаще болеют дети дошкольного и младшего школьного возраста.
Большинство исследователей относят геморрагический васкулит к иммуноаллергическим болезням, при которых имеется острая асептическая воспалительная реакция эндотелия сосудов на различного рода аллергены, среди которых основное значение имеет инфекция.
Клиника. Заболевание чаще всего начинается остро, продолжительность его различна — от 2—3 нед до нескольких месяцев. Основными симптомами его являются 1) высыпания на коже (наиболее часто); 2) боли в животе (реже); 3) припухлость и болезненность в суставах (реже). Высыпания на коже чаще всего пятнисто-папулезные, величиной от булавочной головки до чечевичного зерна и располагаются симметрично на разгибательных и наружных поверхностях, преимущественно на плечах, голенях, внутренней поверхности бедер, на ягодицах, около суставов (рис. 36, а, б), редко на лице и туловище. Сыпь может иметь также геморрагический и даже некротический характер. Отличительной особенностью кожных высыпаний является их склонность к рецидивам.
Изменения суставов выражаются в появлении болезненности, отечности, ограничении активных и пассивных движений. Эти нарушения носят временный характер, держатся от нескольких часов до нескольких дней, не оставляя после себя никаких последствий.
Боли в животе могут быть различной интенсивности, имеют схваткообразный характер, в тяжелых случаях сопровождаются рвотой с примесью крови, кровавым или черным стулом со слизью, отмечаются тенезмы.
Абдоминальный синдром, так же как и другие основные проявления, может рецидивировать, особенно при раннем вставании с постели, при нарушении диеты (злоупотребление мясом) .
Своеобразным проявлением геморрагического васкулита является поражение почек (от незначительной альбуминурии и гематурии до хронического диффузного нефрита) , которое выявляется на 2— 3-й неделе заболевания.
По клинической картине выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые формы, по течению — острые, подострые, хронические.
В составе периферической крови, в свертывающей системе существенных изменений не выявляется.
Осложнениями могут быть инвагинация, перитонит, аппендицит, редко — кровоизлияния в мозг.
Прогноз при неосложненных формах и современном лечении благоприятный. Он ухудшается при наличии нефрита и хирургических осложнениях.
Лечение. В питании первое время несколько ограничивают количество животных белков; при наличии абдоминального синдрома диета должна быть механически щадящей, полноценной, не следует давать горячие блюда. Широко применяют десенсибилизирующие средства: димедрол, супрастин, салицила-ты, амидопирин, анальгин в дозах соответственно возрастуна протяжении 3—4 нед.
Назначают преднизон по 10—15—20 мг/сут в течение 5— 7 дней, после чего дозу постепенно снижают.
Для уменьшения проницаемости сосудов применяют хлорид кальция (10% раствор), глюконат кальция (0,3—0,5 г), витамины С (300—500 мг/сут), Bi (10—15 мг/сут), Р (0,05— 0,1 г/сут).
При развитии выраженной вторичной анемии показано переливание (с осторожностью) одногруппной крови по общим правилам. Эффективным при тяжелых формах болезни считается гепарин.
При данном заболевании проводят и симптоматическое лечение. При болях в животе показаны атропин, белладонна, промедол, пантопон, бром, при резкой болезненности в суставах — сухое тепло, соллюкс.
Профилактика. В профилактике геморрагического васкулита наряду с общими методами укрепления детского организма большое значение для предупреждения аллергизации Рис. 37. Изменения кожи при тромбоцитопеиической пурпуре (а, б).
имеет оберегание ребенка от острых инфекционных заболеваний и санация местных очагов инфекции (хронический тонзиллит, аденоиды, кариес зубов, холецистит и др.). Если в анамнезе имеются указания на наличие пищевой или медикаментозной аллергии то необходимо проводить соответствующие мероприятия.
Тромбоцитопеническая пурпура,или болезнь Верльгофа, — заболевание, встречающееся у детей всех возрастов, но и с наибольшой частотой в дошкольном и младшем школьном возрасте. Этиология этого заболевания, несмотря на многочисленные поиски, остается до настоящего времени неизвестной.
Клиника. Основным проявлением заболевания являются подкожные кровоизлияния и кровоизлияния из слизистых оболочек в естественные полости.
Кровоизлияния в кожу имеют самый различный характер по величине (начиная с величины булавочной головки), по окраске (от свежих пурпурных до всех стадий синяков) и по количеству (от единичных до множественных). Располагаются они, как правило, на передней поверхности туловища и конечностей (рис. 37). Часто наблюдаются носовые кровотечения, иногда профузные, кровотечения из десен и вообще из слизистой оболочки полости рта. Особенно опасны в таких случаях экстракция зуба и тонзиллэктомия.
Реже наблюдаются желудочно-кишечные, легочные, почечные кровотечения или кровоизлияния в полости (в плевру, брюшную полость), а также в мозг, склеру и сетчатку глаза. У девушек могут быть маточные кровотечения. Увеличение печени и селезенки — непостоянные симптомы; со стороны других внутренних органов изменений почти не наблюдается.
Основным гсмагологпческпм признаком являются количественные и качественные изменения тромбоцитов. Количество тромбоцитов резко уменьшено и колеблется от 0 до 7-1010 — 8 10'%i. Качественные изменения сводятся к появлению гигантских тромбоцитов причудливой формы (в виде цепочек). Помимо изменения тромбоцитов, значительно увеличено время кровотечения (при норме 2—3 мин, может быть 15—30 мин и более) и снижена или отсутствует ретракция кровяного сгустка.
В зависимости от клинических проявлений и результатов лабораторных исследований различают легкие, средней тяжести и тяжелые формы тромбоцитопенической пурпуры, а по течению — острые и хронические.
Течение болезни характеризуется цикличностью, т. с. сменой рецидивов и ремиссий, последние возникают обычно после обильных кровотечений.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный. В редких случаях возможны смертельные исходы от кровопотери и кровоизлияний в жизненно важные органы — в головной мозг и в надпочечники.
Лечение. При возникшем кровотечении должны быть использованы все средства, способствующие остановке кровотечения, в том числе и местные кровоостанавливающие, наряду с тампонадой и другими хирургическими мероприятиями. В качестве местных кровоостанавливающих средств применяют тромбин, гемостатическую губку, тампоны, смоченные женским молоком, свежей плазмой или сывороткой, раствором адреналина.
Из средств общего действия назначают внутривенное введение 10 мл 10 % раствора хлорида кальция или глюконата кальция либо 10 % раствора хлорида натрия, внутривенное введение больших доз аскорбиновой кислоты (300—500 мг).
Применяют стероидные гормоны — преднизолон в дозе 1,5— 2 мг/кг в сутки до получения клинико-гематологической ремиссии.
При данном заболевании, особенно при хронических формах его, по определенным показаниям с осторожностью проводят переливание крови. Для переливания применяют цитрат-ную кровь, эритроцитную массу, плазму, сыворотку крови, тромбоцитную массу.
При всех формах болезни показаны витамины А, С и комплекса В.
Если комплексная консервативная терапия с применением стероидных гормонов оказывается неэффективной, проводят оперативное вмешательство — удаление селезенки. В последнее время для лечения таких форм предложены иммунодепрессив-ные средства (6-меркаптопурин, азатиоприн и др.).
Питание детей должно быть полноценным и обогащенным витаминами. В режиме дня таких больных необходимо предусмотреть оберегание от острых инфекционных болезней, травм и от злоупотребления лекарствами.
Профилактические мероприятия при тромбоцитопенической пурпуре аналогичны таковым при геморрагическом васкулите (см. с. 295). При хронической форме заболевания в период ремиссии дети могут посещать школу, но их следует оберегать от психических и физических травм, освобождать от спортивных занятий и игр.
Гемофилия — классическая форма наследственной кровоточивости; болеют ею, как правило, мужчины. Заболевание от отца-гемофилика может передаваться внуку только через внешне здоровую дочь, которая может служить передатчицей, или так называемым кондуктором, болезни. Наследование гемофилии происходит по рецессивному признаку, сцепленному с патологической половой хромосомой.
Клиника. Кровоточивость может быть обнаружена уже на 1-м году жизни. Кровотечения возникают чаще при травмах — порезы кожи, прикусывание языка, экстракции зуба и т. п., однако и незначительные ушибы сопровождаются обширными подкожными, внутримышечными кровоизлияниями. Большая гематома может возникнуть даже от укуса комара. Характерной особенностью гемофилии являются кровоизлияния в суставы — гемартрозы. Чаще всего поражаются коленные, локтевые и голеностопные суставы. Свежие гемартрозы очень болезненны и сопровождаются высокой температурой. Под влиянием повторных кровоизлияний в суставах может развиться частичная контрактура и деформация пораженных суставов.
<<< Назад | Содержание | Дальше >>> |