Левитан Б. Н., Дедов А. В. - Дельта-гепатит

Примечания * - СТАТИСТИЧЕСКИ ДОСТОВЕРНАЯ КОРРЕЛЯЦИЯ **-ПОКАЗАТЕЛЬ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В СТАЦИОНАР ***-ПОКАЗАТЕЛЬ ПРИ ВЫПИСКЕ С другой стороны, она может указывать на нарушение элиминации ЦИК в клетках ретикуло-эндотелиальной системы. Косвенным подтверждением последнего может служить отсутствие значимой корреляции между Б2М и IgG в общей группе больных ХДЗП (r=0,069, p>0,1). Известно, что при увеличении доли IgG в составе иммунных комплексов захват ЦИК клетками ретикуло-эндотелиальной системы облегчается. Высокие цифры Б2М, очевидно, указывают на персистирование хронического воспаления в печени с иммунокомплексным компонентом (9).

По итогам исследования сделаны следующие выводы: уровень сывороточного Б2М достоверно повышен у лиц с ХДЗП, причём максимальный уровень наблюдается при ЦП, более низкий при ХГ. У больных дельта инфекцией имеется достоверно более высокая концентрация Б2М, по сравнению с B и C позитивными ХДЗП. Содержание Б2М при C- и B- вирусных поражениях печени не имеет достоверных различий. Во всех группах больных ХДЗП сывороточный Б2М прямо коррелирует с уровнем ЦИК(8).

Группой итальянских гепатологов был изучен Т- клеточный иммунитет при хроническом гепатите дельта(10). Анализ пролиферации мононуклеарных клеток периферической крови (МПК) в ответ на рекомбинантный Large-HDAg выявил, что 27% больных специфически реагируют на D-Ag. Обнаружено, что T- клетки распознают несколько различных антигенных детерминант, причем спектр этих детерминант варьирует от пациента к пациенту (по результатам оценки иммунного ответа на синтетические пептиды HDV). Интересно, что все «ответчики» имели признаки неактивной HDV- индуцированной болезни, тогда как ни у одного больного с активной болезнью и ни одного из группы контроля не было признаков пролиферации МПК. Более точная информация о специфичном T- клеточном ответе получена на клональном уровне. Используя панель из HDAg- специфичных CD(+) T-клеточных клонов от трех HDV- инфицированных лиц, было установлено, что тестируемые клоны индивидуально распознавали 4 эпитопа, соответствующих ряду аминокислотных последовательностей HDAg. Изучение HLA- рестрикции показало, что 2 из этих эпитопов представляются T-клеткам в ассоциации с HLA- молекулами II класса. Анализ секреции цитокинов показал, что CD4(+) T- клеточные клоны были способны вырабатывать высокие дозы g- интерферона (Th1 и Th0 субклассы) и некоторые из которых оказались цитотоксическими при проведении соответствующей пробы.

Данное исследование является первым свидетельством того, что выявление специфического T- клеточного ответа на DAg в периферической крови больных гепатитом дельта связано со снижением активности HDV- индуцированной болезни. Эпитопы DAg (аминокислоты 26-41, 50-65, 66-81,106-121) и особенно распознаваемые CD4(+)- клетками в ассоциации с антигенами HLA-II могут быть потенциально использованы для приготовления вакцин для профилактики и лечения HDV- инфекции(11).

Одним из ведущих факторов естественной резистентности организма является интерферон (ИФ). Интерферон, точнее интерфероны, формируют защитный барьер на пути вирусов намного раньше, чем специфичные защитные реакции иммунитета. ИФ стимулирует клеточную резистентность, делая зрелые клетки непригодными для размножения вирусов.

Нами у 262 больных ХДЗП проведено параллельное исследование концентрации ИФ в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа и его противовирусной активности с помощью биологической системы, состоящей из культуры клеток, высоко чувствительных к действию ИФ, и индикаторного вируса – цитопатического агента с коротким циклом репродукции.

Было показало, что в целом у больных ХГ и ЦП наблюдается существенное повышение как концентрации ИФ-? в сыворотке крови, так и его противовирусной активности, по сравнению со здоровыми лицами. (14, 15) (Таблица 3.3.).

Таблица 3.3.

Концентрация ИФ-? сыворотки крови и его противовирусная активность у больных ХГ и ЦП вирусной этиологии

В то же время, у больных дельта инфекцией показатели интерферонового статуса были достоверно ниже таковых у больных с HCV и HBV инфекцией. Причем, если при ХГ в основном снижалась функциональная активность ИФ-?, а общее его содержание в сыворотке крови сохранялось на повышенных значениях, то у больных ЦП уменьшалась и концентрация ИФ-?. Следовательно, у больных дельта инфекцией наблюдается депрессия такого важного естественного механизма противовирусной защиты, как система интерферона(14,15).

Таким образом, дельта вирусные поражения печени характеризуются многочисленными нарушениями как клеточного, так и гуморального иммунитета, что подразумевает необходимость лечебных воздействий не только на этиологический фактор (HDV), но и патогенетической терапии.

Литература:

1.Логинов А.С., Царегородцева Т.М., Зотина М.М. и др. Иммунологическая диагностика хронических вирусных гепатитов //Тер. Архив 1995,67(11),с.5-7.

2.Чесник С.П., Гольбан Т.Д., Кузнецов В.П. Некоторые особенности иммунного ответа при остром вирусном гепатите В //Журн. Микробиол. Эпидемиол. Иммунобиол. 1996, №5, С.64-68.

3.Philipp-T; Obermayer-Straub-P; Manns-MP Autoantibodies in hepatitis delta. Biomed-Pharmacother. 1995; 49(7-8): 344-9 4.McFarlane-BM; Bridger-CB; Smith-HM; Antonov-KA; Naoumov-N; Williams-R; McFarlane-IG Autoimmune mechanisms in chronic hepatitis B and delta virus infections. Eur-J-Gastroenterol-Hepatol. 1995 Jul; 7(7): 615-21 5.Durazzo-M; Philipp-T; Van-Pelt-FN; Luttig-B; Borghesio-E; Michel-G; Schmidt-E; Loges-S; Rizzetto-M; Manns-MP Heterogeneity of liver-kidney microsomal autoantibodies in chronic hepatitis C and D virus infection. Gastroenterology. 1995 Feb; 108(2): 455-62 6.Manns-MP Hepatotropic viruses and autoimmunity 1997. J-Viral-Hepat. 1997; 4 Suppl 1: 7-10 7.Philipp-T; Obermayer-Straub-P; Manns-MP Autoantibodies in hepatitis delta.// Biomed-Pharmacother. 1995; 49(7-8): 344-9 8.Дедов А.В. Клинико- патогенетическое значение антигенов HLA и бета-2 микроглобулина при хронических диффузных заболеваниях печени вирусной этиологии. Автореф. Дисс. к.м.н., Астрахань. -1995.-25 С.

9.Маянский Д.Н. Хроническое воспаление М.:Медицина.-1991.-272 С.

10.Nisini-R; Paroli-M; Accapezzato-D; Bonino-F; Rosina-F; Santantonio-T; Sallusto-F; Amoroso-A; Houghton-M; Barnaba-V Human CD4+ T-cell response to hepatitis delta virus: identification of multiple epitopes and characterization of T-helper cytokine profiles// J-Virol. 1997 Mar; 71(3): 2241-51 11.Nisini-R; Paroli-M; Accapezzato-D; Bonino-F; Rosina-F; Santantonio-T; Sallusto-F; Amoroso-A; Houghton-M; Barnaba-V Human CD4+ T-cell response to hepatitis delta virus: identification of multiple epitopes and characterization of T-helper cytokine profiles.// J-Virol. 1997 Mar; 71(3): 2241-51 12.Левитан Б.Н., Прошина П.П., Локотош М.С. и др. Диагностическое и прогностическое значение противопеченочных мембранных антител при хронических диффузных заболеваниях печени // Методические рекомендации для практических врачей и студентов. - Астрахань.-1996.-16с.

13.Локотош М.С. Клинико- диагностическое значение противопеченочных мембранных антител у больных хроническими диффузными заболеваниями печени.- Автореф. Дисс. К.м.н. –Астрахань, 1996-22с.

14.Чишиева Е.М. Клинико- патогенетическое значение противовирусной активности эндогенного интерферона при хронических диффузных заболеваниях печени. Автореф. Дисс. К.м.н.- Астрахань.-2001.-22С.

15.Левитан Б.Н., Астахин А.В., Чишиева Е.М. и др. Диагностическое значение исследования противовирусной активности эндогенного альфа- интерферона в сыворотке крови при ХДЗП// Методическое пособие.- Астрахань- Москва.-2001.- 28С.

5. Эпидемиология и распространенность hdV.

Гепатит D, как и гепатит B, считается строго антропонозной инфекцией. Сохранение вируса обусловлено его циркуляцией в человеческой популяции. Необходимость наличия HBV- «вируса-помощника» обусловливает общность путей передачи HDV и HBV. Источниками вируса являются больные острой или хронической инфекцией дельта. Заболеть может человек любого возраста, не имеющий антител против HbsAg/HbcAg (коинфекция), либо носитель HbsAg (суперинфекция). Распространение HDV происходит как естественными, так и искусственными путями, обеспечивая передачу вируса с кровью больного. По сравнению с HBV для заражения дельта-гепатитом требуются большие концентрации возбудителя. Половой путь передачи может быть реализован при гетеро- и гомосексуальных контактах. Доказано существование вертикальной передачи HDV, то есть заражение ребенка от матери. Доказано наличие семейных очагов дельта-инфекции. При этом распространение вируса происходит при перкутанных бытовых контактах (микротравмы). Возможность передачи через кровососущих насекомых представляется малозначимой. Наибольшее значение имеют искусственные пути передачи, то есть при медицинских манипуляциях, в том числе при переливании крови, оперативных вмешательствах, в практике трансплантации, а также у наркоманов(1,2,3).

По данным 80-х годов и начала 90-х количество носителей HbsAg, одновременно имевших и HDV, составляло не менее 15 миллионов человек. Можно выделить в мире зоны, отличающиеся по распространенности дельта- инфекции. Предложено классифицировать их по частоте встречаемости дельта- позитивных носителей HbsAg. В зонах высокой эндемичности HDV выявляли у 20% и более носителей и не менее чем у 60% лиц с HBV(+) хроническим гепатитом. В зонах средней эндемичности частота носительства HDV у HbsAg(+) достигает 10-19%, низкой эндемичности - менее 10%.Наконец, в областях очень низкой эндемичности эти проценты составляют соответственно 2% и 10%. В целом, параллелизм между уровнями носительства HbsAg и HDV не абсолютен. Имеются большие разбросы-«странности» в распределении HDV в разных странах, регионах, в разные годы (4,5).

Регионами максимального распространения HDV являются страны Средиземноморья, особенно Южная Италия и Греция, а также Румыния, ряд государств Юго-Восточной Азии, Среднего Востока, Африки и Южной Америки (6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17).

На территории СНГ и Балтии низка встречаемость дельта инфекции среди носителей HbsAg на большей части Европейской части России, на Украине, в Белоруссии, Прибалтике. Гиперэндемична по данной патологии Молдавия. Высока частота обнаружения маркеров HDV в городах Средней Азии и Казахстана (15-17%), в ряде регионов Сибири (18,19,20,21,22,23,24,50).

Во второй половине 90-х годов были проведены исследования, позволившие уточнить распространенность HDV, динамику заболеваемости среди групп риска, а также влияние вакцинации против HBV, широко практикуемой в развитых странах. Они изменили мировую карту распространенности HDV,- в некоторых областях его частота значительно уменьшилась, а в некоторых зонах появились новые фокусы (25).

Так в 1997 г. В Италии получены результаты многоцентрового исследования распространенности HbsAg и HDV в 31 гепатологическом отделении соответственно в 1992 и 1987 г.г. В обоих исследованиях методология подбора случаев (recruitment of cases) была аналогичной. Общая частота anti-D-Ab в 1992 г. составила 14,4%, что значительно ниже того, что наблюдалось в 1987г.-23,4% (p<0.01). Снижение распространенности HDV охватывало и мужчин, и женщин (p<0,01) и наблюдалось во всех географических зонах, хотя в большей степени в северных регионах. Оно было явным среди лиц в возрасте до 50 лет, но не старше 50. Значительное снижение встречаемости anti-D-Ab наблюдались при всех формах хронических гепатитов. Причинами его авторы исследования считают уменьшение общего количества хронических носителей HbsAg, малые размеры семей, улучшение социально- экономических условий жизни, а также изменение поведения шприцевых наркоманов. Все эти факторы значительно повлияли на тяжесть HDV- инфекции и значительно уменьшили распространение вируса (26).

В другом исследовании (1996г.) у хронических носителей HbsAg Южной Италии anti-D-Ab были выявлены в 13,8% случаев. 80% этих лиц были моложе 50 лет. При сравнении дельта - позитивных и дельта - негативных лиц было выявлено меньшее число «здоровых» HDV-«носителей» и большая частота среди них больных ЦП. Факторами риска дельта- инфекции авторы исследования называют возраст менее 50 лет, пребывание в заключении, сексуальные контакты с наркоманами, мужской гомосексуализм. Не были выявлены ассоциации с полом, бытовыми контактами с носителями HBV и HDV, числом членов семьи и переливаниями препаратов крови. Полученные данные подтверждают сохраняющуюся высокую распространенность HDV в Южной Италии(27).

Исследования генотипов HDV с ХГ- дельта (метод ПЦР) показали, что все больные инфицированы I генотипом HDV. В Италии подобный генотип ассоциирован с широким спектром хронических болезней печени. Не обнаружено явной взаимосвязи субтипов I генотипа или иных генетических вариаций с особенностями клинического течения болезни. Однако группировка (clustering) некоторых генетических последовательностей указывает на некоторые корреляции с географией и путем передачи. Итальянский генотип I HDV оказался более разноообразным, чем в Азии и Северной Америке. По - видимому, это указывает на более раннее появление вируса именно в Италии, возможно, из разных источников (28).

Эпидемиологические исследования выявили факты распространения HDV в зонах, где ранее он вообще не встречался. Так в Швеции HDV появился впервые в области Malmo в середине 70-х годов. При изучении замороженных сывороток того времени обнаружены 2 группы HDV, генетически относящихся к французскому (French) и американскому (US-1) изолятам I генотипа, что, соответственно, указывает на наличие, как минимум, 2 различных источников дельта инфкции(29).

Имеются страны, где дельта инфекция исключительно редка. Так среди 1150 больных с хронической болезнью печени, обследованных в крупной польской клинике, у 685 был установлен ХГ. В том числе- HBV(+)-50,4%, HCV(+)-36,2%, HBV+HCV- 7,2% и HDV(+)- 0,7%. Криптогенный и аутоиммунный гепатит составили соответственно 2,9% и 2,6% случаев(30).

Наряду со снижением встречаемости HDV среди основной массы населения, выявлено значительное распространение данной патологии среди шприцевых наркоманов европейских стран. Так в Италии среди носителей HbsAg- героиновых наркоманов HDV обнаруживается в 50%. (31).

Исследования испанских вирусологов дали сходные результаты. Из 696 хронических носителей HbsAg, обследованных в 1979-1992г.г., anti-D-Ab суммарно обнаружены у 9,6%, причем у HbsAg-позитивных наркоманов- в 79,7%, а у не- наркоманов- в 1,3% (p=0.0001). Частота дельта инфекции была выше в период 1979-1985г.г. по сравнению с 1986-1992г.г. (15,1% против 7,1%, p=0.001). Однако при раздельном анализе шприцевых наркоманов больших различий между двумя группами выявлено не было: 85% и 75% соответственно, p=0,4. Данные наблюдения указывают на то, что хронические носители HbsAg- шприцевые наркоманы являются группой исключительно высокого риска в плане инфицирования HDV. В то же время вирус мало проникает в другие эпидемиологические категории HBV- носителей. (32).

Сохраняется значительным (10%) уровень инфицированности HDV в эндемичной Румынии на фоне очень высокой степени носительства HbsAg у внешне здоровых лиц (от 10,5% до 30,9%) (33). То же относится и к больным ХДЗП, например, при ЦП маркеры HDV определяются в 25% (34).

Много лет интенсивно изучаемой зоной HDV- эндемии является о. Окинава (Япония). При частоте носительства HbsAg 9,6% среди населения, у 23,6% хронических носителей HBsAg выявляются anti-HDV-Ab. Частота HDV резко отличалась в разных районах острова- от 0% до 63,3%. Выявлено необычно высокое преобладание HDV среди старших возрастных групп. Хотя большинство HbsAg(+) лиц c anti-HDV-Ab были внешне бессимптомными носителями, ненормально высокие уровни сывороточных трансаминаз наблюдались чаще именно у этих лиц, по сравнению с HbsAg- позитивными без HDV-Ab. Обследование больных ХДЗП выявило, что 80% дельта- позитивных лиц с ХГ и ЦП родились на островах Miyako, где встречаемость HDV-Ab составила 23,5% (35,36).

За последние 12 лет выявлено снижение инфекции HDV на Тайване (суперинфекция) среди общей группы HbsAg(+) лиц-с23,7% в 1983г. до 4,2% в 1995(p<0,001). То же наблюдается в качестве тенденции в группах риска (в частности, среди нелицензированных проституток снижение с 36,1% до 30,8%, среди посетителей публичных домов- 10,3% до 6,9%) (37).

Зона Амазонии считается признанной областью высокой эндемичности HDV. Так повторные вспышки острого гепатита явились важной причиной заболеваемости и смертности среди военного персонала, расквартированного в перуанской зоне Амазонского бассейна. Изучение 88 военных, находившихся в джунглях в 1992-1993 г.г., показало, что в 95%(84/88) причиной гепатита была HBV- инфекция, в том числе у 64%(54/84) из них в сочетании с HDV. Генетический анализ показал наличие только III генотипа HDV. Последовательности РНК были сходными у больных из 1 пункта, но отличались в разных местах джунглей. Эти данные указывают на некие локальные, фокальные источники дельта- инфекции в среде джунглей, а также подтвердили уникальную связь генотипа III HDV с тяжелым гепатитом на севере Южной Америки(38).

Впрочем, не все столь однозначно: на севере Бразилии в бассейне реки Рио Негро из 798 проб крови городских и сельских жителей (метод случайного отбора) все маркеры HBV выявлены в 24,6%, в том числе HbsAg- в 1,63%. Anti-D-Ab были выявлены всего у 5 лиц, все из которых оказались не местными жителями. Таким образом, HBV и HDV инфекции в этом регионе Амазонии крайне редки(39).

Исключительно высока инфицированность HDV в ряде стран Африки. Так суперинфекция HDV является обычным явлением в Тунисе и возникает почти у 44% лиц, инфицированных HBV(40).

Нигер- государство, расположенное в зоне сахеля, на границе между саванной и пустыней Сахара. Исследование 89 больных ХГ, ЦП и ГЦК, проведенное в столичном госпитале, дало следующие результаты. 73% больных были позитивны по HbsAg против 29,8% в контроле (p<0.0001). При тестировании на anti-HDV-Ab, 55% больных ХДЗП оказались позитивными, против 17% в контрольной группе. Тестирование на HCV дало результат 19,1% у больных против 6,4% в контроле. Выявлено подавляющее преобладание ассоциации HBV с ХГ, ЦП и ГЦК в Северной Африке, причем главной этиологической причиной оказалась суперинфекция HDV(41).

Вместе с тем, в соседней Нигерии, находящейся несколько южнее, хотя маркеры HBV среди больных ХДЗП встречались в 90% , в том числе HbsAg(+)- у 62% больных, доля HDV-инфицированных составила лишь 4%(42).

При обследовании «здоровых» носителей HbsAg в другой африканской стране- Габоне (Экваториальная Африка) anti-HDV-Ab выявлены только у 8,5% лиц (43).

В Йемене (Ближний Восток) среди причин острого желтушного гепатита дельта- инфекция зарегистрирована лишь в 2,7% случаев (44).