MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации
Бесплатная юридическая консультация по телефону
Партнерская программа (зaрaбoтoк в Интepнeтe)

Левитан Б. Н., Дедов А. В. - Дельта-гепатит

1 2 3 4 5 6 7 8 9
<<< Назад Содержание Дальше >>>
Loading...

Rev-Esp-Enferm-Dig. 1995 Oct; 87(10): 721-4 43.Wu-JC; Choo-KB; Chen-CM; Chen-TZ; Huo-TI; Lee-SD Genotyping of hepatitis D virus by restriction-fragment length polymorphism and relation to outcome of hepatitis D. //Lancet. 1995 Oct 7; 346(8980): 939-41 44.Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. Изд. 2-е. 331с. Теза. С-Пб.1998.

45.Acute snd Chronic Liver Diseases: Molecular Biology and Clinics Ed. By Schmid R., Blum H.E., Maier K.P. et al. Kluver academic publishers,1996 Dordrecht/ Boston/ London P.31-34 46.Niro GA, Gravinese E, Martini E et al. Clearance of hepatitis B surface antigen in chronic carriers of hepatitis delta antibodies./ Liver 2001 Aug; 21 (4): 254-259

6Б. Особенности клиники хронических диффузных заболеваний печени дельта вирусной этиологии.

В Астраханской государственной медицинской академии с 1992г. на протяжении 10 лет проводились исследования особенностей клиники хронических диффузных заболеваний печени дельта вирусной этиологии. Фактически их результаты получены независимо и несколько ранее, чем приведенные выше работы европейских гепатологов (1,2,3,4,5,6).

При анализе клинических особенностей дельта инфекции сравнивались 80 "дельта- позитивных" и 42 - "дельта - негативных" носителей HBV с различными нозологическими формами ХДЗП. ЦП диагносцирован у 78,75% дельта- позитивных больных , тогда как при "изолированных" НВ- вирусных поражениях печени -лишь у 42,24%(c2=14,33, р<0,01) (Рис. 3, Рис 4). Обратное соотношение наблюдалось при хронических гепатитах: ХГ высокой и умеренной степени активности (активный гепатит- ХАГ) дельта встречался в 13,75% случаев против 30,95% при HBsAg- позитивных ХАГ (c2=4,77, p<0,05). Для ХГ минимальной активности (персистирующего- ХПГ) эти цифры составляли соответственно 2,5% и 14 , 2 9 % (c2 = 4,19; р <0,05). Таким образом, ЦП встречается гораздо чаще у больных ХДЗП, инфицированных дельта вирусом.

Вместе с тем, нельзя утверждать, что при каком-то одном типе вирусных поражений чаще развиваются гепатомы (5% при дельта-инфекции против 7,14% при HBV (+) ХДЗП ; р>0,2) . (В целом , полученные данные указывают на большую тяжесть дельта- вирусных ХДЗП, по сравнению с изолированными В- вирусными).

Рисунок 3 Рисунок 4 Таблица 6.1.

НАИБОЛЕЕ РАННИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ HbsAg(+) ХДЗП

 

СИМПТОМЫ 

 

 

ДЕЛЬТА-НЕГАТИВНЫЕ БОЛЬНЫЕ ХДЗП 

(N=42) 

 

 

ДЕЛЬТА-ПОЗИТИВНЫЕ БОЛЬНЫЕ ХДЗП (N=80) 

 

абс. 

отн.(%) 

абс. 

отн.(%) 

Боль в правом подреберье 

16 

38.10. 

30 

37.50 

Боль в эпигастрии 

14 

33.33 

16 

20.0 

Диспептические расстройства 

10 

23.81 

14 

17.5 

Желтуха 

11.90 

12 

15.0 

Потемнение мочи 

4.76 

Кожный зуд 

4.76 

7.5 

Слабость 

10 

23.81 

16 

20.0 

Потеря веса 

4.76 

3.75 

Лихорадка 

4.76 

7.5 

Кровоточивость десен 

2.38 

2.5 

Носовые кровотечения 

4.76 

3.75 

Гастро-дуоденальные кровотечения 

11.90 

6.25 

Пальмарная эритема 

0.0 

1.25 

Вздутие живота 

0.0 

3.75 

Периферические отеки 

7.14 

11.25 

Лимфоаденопатия 

0.0 

1.25 

Асцит * 

2.38 

17 

21.25 

Нарушение стула 

2.38 

3.75 

Артралгии 

0.0 

2.5 

Гепатомегалия** 

2.38 

8.75 

Спленомегалия** 

4.76 

1.25 

Изменения печеночных проб или выявление HBsAg** 

9.52 

8.75 

Анемия ** 

4.76 

3.75 

Примечания: * р < 0,05 - различия достоверны.

** Случайная находка при удовлетворительном состоянии.

По результатам анализа наиболее ранних клинических проявлений ХДЗП, важным представляется факт раннего развития отечно-асцитического синдрома при дельта- инфекции- в 21,25% против 2,28% у дельта - негативных вирусных ХДЗП (c2= 6,368, р<0,025) (Таблица 6.1.).

По- видимому, это свидетельствует о длительном бессимптомном течении ЦП- дельта, первое проявление которого- асцит - явилось признаком уже далеко зашедшего процесса. Это указывает и на более выраженное нарушение синтетической функции печени у данной категории лиц, по сравнению с дельта- негативными больными В- вирусными ХДЗП .

Исходя из результатов проведённого исследования, было выделены наиболее ранние клинические проявления, или « варианты дебюта», вирусных ХДЗП. Это 1)болевой; 2) диспептический; 3)язвенноподобный или сочетающийся с язвенной болезнью; 4)отечно- асцитический; 5)желтушный; 6)геморрагический; 7)с преобладанием астенического синдрома; 8)бессимптомный.

Для дельта инфекции наиболее характерен 4 вариант, а для изолированных B- вирусных ХДЗП- 3 вариант. При обоих видах патологии печени часто встречаются 1, 2 и 7 варианты заболевания Анализ выраженности клинических признаков дельта инфекции указывает и на более тяжелое течение обострений по сравнению с HBV(+)-HDV-негативными ХДЗП: статистически достоверно чаще регистрировался астенический синдром (р<0,01), лихорадка (р<0,05), желтуха (p<0,05), периферические отеки (p<0,05), асцит (р<0,01), спленомегалия (p<0,05). Близкими к достоверному оказалось преобладание при дельта инфекции гепатомегалии (c2=3,64 , р>0,05) (Таблица 6.2.).

При дельта-позитивных ХДЗП высокая лабораторная активность процесса встречалась в 52,5% , а при изолированной HB-вирусной инфекции в 33,33%;c2= 3,815, р<0,05) (Таблица 6.3.).

Таблица 6.2.

НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ HbsAg- ПОЗИТИВНЫХ ХДЗП (% СЛУЧАЕВ)

 

СИМПТОМЫ 

 

 

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ 

 

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ 

 

дельта-позитивные 

(n=63) 

дельта-негативные 

(n=19) 

дельта-позитивные 

(n=11) 

дельта-негативные 

(n=13) 

Боль в правом  

подреберье 

77.78 

84.21 

90.91 

61.54 

Диспептические расстройства 

47.62 

63.16 

81.82 

69.23 

Боль и тяжесть в эпигастрии 

46.03 

36.84 

54.55 

46.15 

Снижен аппетит 

19.05 

26.32 

18.18 

7.69 

Желтуха 

39.68 

47.37 

18.18 

15.38 

Кожный зуд 

25.40 

26.32 

27.27 

7.69 

Слабость 

93.65 

63.16* 

72.72 

53.08 

Потеря веса 

26.98 

63.16* 

45.45 

23.08 

Лихорадка 

22.22 

10.53 

27.27 

7.69 

Кровоточивость десен 

15.87 

21.05 

18.18 

7.69 

Носовые кровотечения 

31.75 

15.79 

9.09 

0.0 

Гастро-эзофагальные кровотечения 

15.87 

21.05 

0.0 

0.0 

Сосудистые звездочки 

41.27 

63.16 

45.45 

23.08 

Пальмарная эритема 

34.92 

42.11 

36.36 

23.08 

Периферические отеки 

31.75 

21.05 

9.09 

7.69 

Асцит  

52.38 

31.58 

0.0 

0.0 

Кожные изменения 

4.78 

5.26 

18.18 

15.38 

Лимфаденопатия 

1.59 

5.26 

18.18 

15.38 

Артралгии 

1.59 

5.26 

18.18 

0.0 

Гепатомегалия 

53.97 

36.84 

54.55 

46.15 

Уменьшена печень 

33.33 

31.58 

0.0 

0.0 

Спленомегалия 

33.33 

31.58 

0.0 

0.0 

Варикоз вен пищевода 

33.33 

26.32 

0.0 

0.0 

Гиперспленизм 

42.86 

26.32 

9.09 

0.0 

Примечание. *-Р< 0.001 (различия статистически достоверны).

Таблица 6.3.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ HbsAg-позитивных ВИРУСНЫХ ХДЗП

 

ДЕЛЬТА-НЕГАТИВНЫЕ ХДЗП 

(N=42) 

ДЕЛЬТА-ПОЗИТИВНЫЕ ХДЗП 

ПОКАЗАТЕЛЬ 

патологические 

изменения 

(%) 

средняя 

(М?m) 

патологические 

изменения 

(%) 

средняя 

(М?m) 

ОБЩИЙ 

БИЛИРУБИН 

(мкмоль/л) 

52.63 

42.54?10.67 

55.56 

45.8?8.72 

АЛТ (ммоль/л) 

73.68 

2.04?0.32 

 

77.05 

1.91?0.16 

АСТ (ммоль/л) 

73.68 

1.19?0.14 

50 

1.18?0.11 

ЩФ(ммоль/л) 

84.61 

3.34?1.04 

58.33 

2.24?0.28 

ТИМОЛОВАЯ ПРОБА (ед.) 

66.67 

7.41?1.10 

83.33 

10.4?0.86 

ХОЛЕСТЕРИН 

(ммоль/л)

23.53 

5.55?0.55 

22.64 

4.80?0.30 

?-ЛП(мг %) 

50.00 

480?45 

49.06 

438?52 

ОБЩИЙ БЕЛОК(г/л) 

11.1 

78.80?1.5 

29.09 

74.46?1.1 

АЛЬБУМИН(г/л) 

55.56 

36.40?1.52 

47.27 

34.5?0.95 

ГЛОБУЛИН(г/л) 

100.0 

42.80?1.58 

90.91 

42.72?1.1 

А/Г ИНДЕКС 

88.89 

0.90?0.06 

90.91 

0.83?0.03 

АФП (ед.) 

0.0 

16.22 

ЦИК (ед.) 

72.73 

37.30?8.30 

80.49 

44.0?7.5 

Ig A (г/л) 

10.00 

2.08?0.23 

26.92 

2.68?0.21 

Ig G (г/л) 

10.00 

12.94?0.76 

26.92 

12.63?0.6 

Ig M (г/л) 

10.00 

1.30?0.10 

26.92 

1.39?0.14 

СОЭ (мм/ч) 

30.86 

 

66.10 

 

ЛЕЙКОЦИТЫ 

( *10 ^9/л) 

57.89 

 

73.77 

 

ЭР ( *10 ^12/л) 

52.63 

 

50.82 

 

Гб(г/л) 

52.63 

 

60.66 

 

Помимо выделения высоко- и малоактивных форм вирусных ХДЗП , следует указать на возможность быстрого или медленного прогрессирования заболевания. Обнаружено значительное преобладание быстропрогрессирующих форм у HDV-позитивных больных-69,1%- против 32,4% у HBV-позитивных (c2=10,29, р<0,001). При быстропрогрессирующих формах повышены показатели ( р<0,05) и имеется более высокий уровень глобулинов, считающийся неблагоприятным прогностическим признаком (р<=0,05). Вместе с тем, в двух группах практически идентичными оказались большинство остальных показателей гуморального иммунитета (ЦИК, уровень иммуноглобулинов), что, возможно, указывает на их второстепенную роль при ускоренном прогрессировании дельта- ХДЗП . Не исключено , что следует говорить не о вариантах , а о фазах быстрого или медленного прогрессирования заболевания у одного и того же больного в разные временные периоды.

Вывод: течение ХДЗП дельта вирусной этиологии, по сравнению с изолированными B- вирусными, характеризуется высокой частотой возникновения высокоактивных и быстропрогресирующих форм, ранним развитием цирроза печени.

Литература 1.Левитан Б.Н. Состояние гемостаза и некоторых биологических систем при хронических диффузных заболеваниях печени (Патогенез, диагностика): Автореф. дис...д.м.н.-Москва, 1994.-48 С.

2.Дедов А.В. Клинико-патогенетическое значение антигенов HLA и бета-2-микроглобулина при хронических диффузных заболеваниях печени вирусной этиологии: Автореф. дисс... к.м.н. Астрахань.-1995.-28 С.

3.Левитан Б.Н., Прошина П.П., Попов Е.А., Дедов А.В. Антигены системы HLA у больных хроническим гепатитом B и дельта //Гепатит B,C и D-проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики.Тез.докл.научно-практ. конф. 20-22 июня 1995 г.-Москва.-1995.-С.76-76.

4.Левитан Б.Н., Прошина П.П., Попов Е.А., Козлов А.В. Распространенность дельта-вирусной инфекции и ее взаимосвязь с HLA антигенами//Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол.-1993.-Т.1.-N.2.-C.86-88.

5.Левитан Б.Н.,Прошина П.П.,Колчина В.П.,Астахин А.В.и др. Распространенность маркеров вирусов гепатитов В, С, дельта у больных хроническим гепатитом и циррозом печени // Гепатит B, C, D-проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики.- Тез. Докл. научно- практической конференции 20-22 июня 1995 г.-Москва.-С.77.

6.Левитан Б.Н., Прошина П.П., Дедов А.В., Попов Е.А. Участие антигенов гистосовместимости в адаптационных процессах у больных хроническими дельта-вирусными заболеваниями печени-жителей Астраханской области.- В кн. Труды Астраханской Государственной медицинской Академии. Том 2.- Медико-экологические аспекты адаптации.- Астрахань.-1996.-С.105-112.

7. Дельта инфекция и особенности генотипа инфицированных лиц. Некоторые клинико- патогенетические корреляции с антигенами системы hla.

Следует указать на наличие некоторых спорных и недостаточно изученных моментов, относящихся к дельта инфекции. Особенно это касается ее клинической гетерогенности, причин быстрого или медленного прогрессирования ХДЗП, ответа больных на проводимую терапию.

Новым подходом к этой проблеме может служить изучение генетической предрасположенности к развитию тех или иных вариантов течения дельта инфекции, в том числе связанных с системой человеческих лейкоцитарных антигенов HLA.

В связи с этим наше внимание привлекли антигены гистосовместимости, ассоциациям которых с генетической предрасположенностью к развитию многих заболеваний посвящена обширная литература. У 156 больных проводилось типирование антигенов HLA 1 класса локусов A , B и C с помощью реакции комплемент - зависимой цитотоксичности. Были использованы наборы иммунных сывороток Санкт-Петербургского НИИ гематологии и переливания крови (панели № 27 , №28-1 и № 28-2) . Определялось 10 специфичностей локуса A , 15 - локуса B , 6 - локусов - С. Окончательная оценка проводилась с учетом принципа "батарейности" сывороток и перекрёстной реактивности лимфоцитотоксических реакций.

Анализ характера распределения специфичностей HLA локусов А и В у лиц русской и казахской национальности с HBsAg-позитивными, дельта- негативными ХДЗП выявил значительное повышение частот антигенов HLA-B35 (RR=3,373, ?2=7,610, p<0,01). В значительной степени повышенной оказалась частота антигена HLA-B18 (RR=6,88, ?2=20,786, p<0,01).

Типирование антигенов HLA у лиц с хронической дельта инфекцией русской национальности дало иные результаты. (Таблица 7.1.).

Таблица 7.1.

АНТИГЕНЫ HLA У БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ХДЗП РУССКОЙ НАЦИОНАЛЬНОСТИ

 

АНТИ-ГЕНЫ 

HLA 

 

 

КОНТРОЛЬ 

(N=200) 

 

ДЕЛЬТА-НЕГАТИВНЫЕ БОЛЬНЫЕ ХДЗП 

(N=30) 

 

ДЕЛЬТА-ПОЗИТИВНЫЕ БОЛЬНЫЕ ХДЗП (N=33) 

 

 

HLA 

 

абс. 

 

отн. 

(%) 

 

абс. 

 

отн. 

(%) 

 

RR 

 

частота 

гена 

 

абс. 

 

отн. 

(%) 

 

RR 

 

частота гена 

 

 

43 

21.5 

30.0 

1.60 

0.163 

18.18 

0.86 

0.095 

A2 

104 

52.0 

10 

33.3 

0.47 

0.184 

15 

45.45 

0.77 

0.261 

A3 

53 

26.5 

23.3 

0.88 

0124 

21.21 

0.78 

0.112 

A9 

38 

19.0 

16.7 

0.91 

0.087 

24.24 

1.41 

0.130 

A10 

43 

21.5 

26.7 

1.37 

0.144 

21.21 

1.02 

0.112 

A11 

28 

14.0 

10.0 

0.77 

0.051 

12.12 

1.27 

0.063 

A19 

21 

10.5 

13.3 

1.42 

0.069 

12.12 

2.31 

0.063 

A28 

4.5 

10.0 

2.57 

0.051 

9.09 

2.32 

0.047 

Ax 

60 

30.0 

0.0 

0.0 

0.000 

12 

36.36 

0.202 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

35 

17.5 

10.0 

0.59 

0.051 

9.09 

0.54 

0.047 

B7 

43 

21.5 

16.7 

0.78 

0.087 

15.15 

0.70 

0.079 

B8 

19 

9.5 

10.0 

1.86 

0.051 

24.24 

3.10 

0.130 

B12 

34 

17.0 

10.0 

0.61 

0.051 

18.18 

1.15 

0.095 

B13 

24 

12.0 

16.7 

1.55 

0.087 

21.21 

2.04 

0.112 

B14 

11 

5.5 

3.3 

0.84 

0.017 

0.00 

0.25 

0.009 

B15 

15 

7.5 

3.3 

0.61 

0.017 

6.06 

0.95 

0.031 

B16 

15 

7.5 

10.0 

1.52 

0.051 

12.12 

1.83 

0.063 

B17 

22 

11.0 

10.0 

0.99 

0.051 

3.03 

0.37 

0.015 

B18 

25 

12.5 

15 

50.0 

6.88 

0.293 

3.03 

0.79 

0.047 

B21 

2.5 

3.3 

1.81 

0.017 

3.03 

1.64 

0.015 

B22 

3.5 

0.0 

0.39 

0.000 

0.00 

0.43 

0.000 

B27 

13 

6.5 

6.7 

1.21 

0.034 

9.09 

1.59 

0.047 

B35 

26 

13. 

10 

33.3 

3.37 

0.184 

13 

39.39 

4.34 

0.0221 

B40 

24 

12.0 

6.7 

0.63 

0.034 

18.18 

1.70 

0.095 

Bx 

76 

38.0 

0.0 

0.03 

0.000 

12.12 

0.063 

<<< Назад Содержание Дальше >>>

medbookaide.ru