MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы | |||||
☺ | |||||
|
☺ | ||||
☺ | |||||
☺ |
Левитан Б. Н., Дедов А. В. - Дельта-гепатит
<<< Назад | Содержание | Дальше >>> |
Rev-Esp-Enferm-Dig. 1995 Oct; 87(10): 721-4 43.Wu-JC; Choo-KB; Chen-CM; Chen-TZ; Huo-TI; Lee-SD Genotyping of hepatitis D virus by restriction-fragment length polymorphism and relation to outcome of hepatitis D. //Lancet. 1995 Oct 7; 346(8980): 939-41 44.Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. Изд. 2-е. 331с. Теза. С-Пб.1998.
45.Acute snd Chronic Liver Diseases: Molecular Biology and Clinics Ed. By Schmid R., Blum H.E., Maier K.P. et al. Kluver academic publishers,1996 Dordrecht/ Boston/ London P.31-34 46.Niro GA, Gravinese E, Martini E et al. Clearance of hepatitis B surface antigen in chronic carriers of hepatitis delta antibodies./ Liver 2001 Aug; 21 (4): 254-259
В Астраханской государственной медицинской академии с 1992г. на протяжении 10 лет проводились исследования особенностей клиники хронических диффузных заболеваний печени дельта вирусной этиологии. Фактически их результаты получены независимо и несколько ранее, чем приведенные выше работы европейских гепатологов (1,2,3,4,5,6).
При анализе клинических особенностей дельта инфекции сравнивались 80 "дельта- позитивных" и 42 - "дельта - негативных" носителей HBV с различными нозологическими формами ХДЗП. ЦП диагносцирован у 78,75% дельта- позитивных больных , тогда как при "изолированных" НВ- вирусных поражениях печени -лишь у 42,24%(c2=14,33, р<0,01) (Рис. 3, Рис 4). Обратное соотношение наблюдалось при хронических гепатитах: ХГ высокой и умеренной степени активности (активный гепатит- ХАГ) дельта встречался в 13,75% случаев против 30,95% при HBsAg- позитивных ХАГ (c2=4,77, p<0,05). Для ХГ минимальной активности (персистирующего- ХПГ) эти цифры составляли соответственно 2,5% и 14 , 2 9 % (c2 = 4,19; р <0,05). Таким образом, ЦП встречается гораздо чаще у больных ХДЗП, инфицированных дельта вирусом.
Вместе с тем, нельзя утверждать, что при каком-то одном типе вирусных поражений чаще развиваются гепатомы (5% при дельта-инфекции против 7,14% при HBV (+) ХДЗП ; р>0,2) . (В целом , полученные данные указывают на большую тяжесть дельта- вирусных ХДЗП, по сравнению с изолированными В- вирусными).
Рисунок 3 Рисунок 4 Таблица 6.1.
НАИБОЛЕЕ РАННИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ HbsAg(+) ХДЗП
СИМПТОМЫ
|
ДЕЛЬТА-НЕГАТИВНЫЕ БОЛЬНЫЕ ХДЗП (N=42)
|
ДЕЛЬТА-ПОЗИТИВНЫЕ БОЛЬНЫЕ ХДЗП (N=80) |
||
|
абс. |
отн.(%) |
абс. |
отн.(%) |
Боль в правом подреберье |
16 |
38.10. |
30 |
37.50 |
Боль в эпигастрии |
14 |
33.33 |
16 |
20.0 |
Диспептические расстройства |
10 |
23.81 |
14 |
17.5 |
Желтуха |
5 |
11.90 |
12 |
15.0 |
Потемнение мочи |
2 |
4.76 |
4 |
5 |
Кожный зуд |
2 |
4.76 |
6 |
7.5 |
Слабость |
10 |
23.81 |
16 |
20.0 |
Потеря веса |
2 |
4.76 |
3 |
3.75 |
Лихорадка |
2 |
4.76 |
6 |
7.5 |
Кровоточивость десен |
1 |
2.38 |
2 |
2.5 |
Носовые кровотечения |
2 |
4.76 |
3 |
3.75 |
Гастро-дуоденальные кровотечения |
4 |
11.90 |
4 |
6.25 |
Пальмарная эритема |
0 |
0.0 |
1 |
1.25 |
Вздутие живота |
0 |
0.0 |
3 |
3.75 |
Периферические отеки |
3 |
7.14 |
9 |
11.25 |
Лимфоаденопатия |
0 |
0.0 |
1 |
1.25 |
Асцит * |
1 |
2.38 |
17 |
21.25 |
Нарушение стула |
1 |
2.38 |
3 |
3.75 |
Артралгии |
0 |
0.0 |
2 |
2.5 |
Гепатомегалия** |
1 |
2.38 |
7 |
8.75 |
Спленомегалия** |
2 |
4.76 |
1 |
1.25 |
Изменения печеночных проб или выявление HBsAg** |
4 |
9.52 |
7 |
8.75 |
Анемия ** |
2 |
4.76 |
3 |
3.75 |
Примечания: * р < 0,05 - различия достоверны.
** Случайная находка при удовлетворительном состоянии.
По результатам анализа наиболее ранних клинических проявлений ХДЗП, важным представляется факт раннего развития отечно-асцитического синдрома при дельта- инфекции- в 21,25% против 2,28% у дельта - негативных вирусных ХДЗП (c2= 6,368, р<0,025) (Таблица 6.1.).
По- видимому, это свидетельствует о длительном бессимптомном течении ЦП- дельта, первое проявление которого- асцит - явилось признаком уже далеко зашедшего процесса. Это указывает и на более выраженное нарушение синтетической функции печени у данной категории лиц, по сравнению с дельта- негативными больными В- вирусными ХДЗП .
Исходя из результатов проведённого исследования, было выделены наиболее ранние клинические проявления, или « варианты дебюта», вирусных ХДЗП. Это 1)болевой; 2) диспептический; 3)язвенноподобный или сочетающийся с язвенной болезнью; 4)отечно- асцитический; 5)желтушный; 6)геморрагический; 7)с преобладанием астенического синдрома; 8)бессимптомный.
Для дельта инфекции наиболее характерен 4 вариант, а для изолированных B- вирусных ХДЗП- 3 вариант. При обоих видах патологии печени часто встречаются 1, 2 и 7 варианты заболевания Анализ выраженности клинических признаков дельта инфекции указывает и на более тяжелое течение обострений по сравнению с HBV(+)-HDV-негативными ХДЗП: статистически достоверно чаще регистрировался астенический синдром (р<0,01), лихорадка (р<0,05), желтуха (p<0,05), периферические отеки (p<0,05), асцит (р<0,01), спленомегалия (p<0,05). Близкими к достоверному оказалось преобладание при дельта инфекции гепатомегалии (c2=3,64 , р>0,05) (Таблица 6.2.).
При дельта-позитивных ХДЗП высокая лабораторная активность процесса встречалась в 52,5% , а при изолированной HB-вирусной инфекции в 33,33%;c2= 3,815, р<0,05) (Таблица 6.3.).
Таблица 6.2.
НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ HbsAg- ПОЗИТИВНЫХ ХДЗП (% СЛУЧАЕВ)
СИМПТОМЫ
|
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ |
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ |
||
|
дельта-позитивные (n=63) |
дельта-негативные (n=19) |
дельта-позитивные (n=11) |
дельта-негативные (n=13) |
Боль в правом подреберье |
77.78 |
84.21 |
90.91 |
61.54 |
Диспептические расстройства |
47.62 |
63.16 |
81.82 |
69.23 |
Боль и тяжесть в эпигастрии |
46.03 |
36.84 |
54.55 |
46.15 |
Снижен аппетит |
19.05 |
26.32 |
18.18 |
7.69 |
Желтуха |
39.68 |
47.37 |
18.18 |
15.38 |
Кожный зуд |
25.40 |
26.32 |
27.27 |
7.69 |
Слабость |
93.65 |
63.16* |
72.72 |
53.08 |
Потеря веса |
26.98 |
63.16* |
45.45 |
23.08 |
Лихорадка |
22.22 |
10.53 |
27.27 |
7.69 |
Кровоточивость десен |
15.87 |
21.05 |
18.18 |
7.69 |
Носовые кровотечения |
31.75 |
15.79 |
9.09 |
0.0 |
Гастро-эзофагальные кровотечения |
15.87 |
21.05 |
0.0 |
0.0 |
Сосудистые звездочки |
41.27 |
63.16 |
45.45 |
23.08 |
Пальмарная эритема |
34.92 |
42.11 |
36.36 |
23.08 |
Периферические отеки |
31.75 |
21.05 |
9.09 |
7.69 |
Асцит |
52.38 |
31.58 |
0.0 |
0.0 |
Кожные изменения |
4.78 |
5.26 |
18.18 |
15.38 |
Лимфаденопатия |
1.59 |
5.26 |
18.18 |
15.38 |
Артралгии |
1.59 |
5.26 |
18.18 |
0.0 |
Гепатомегалия |
53.97 |
36.84 |
54.55 |
46.15 |
Уменьшена печень |
33.33 |
31.58 |
0.0 |
0.0 |
Спленомегалия |
33.33 |
31.58 |
0.0 |
0.0 |
Варикоз вен пищевода |
33.33 |
26.32 |
0.0 |
0.0 |
Гиперспленизм |
42.86 |
26.32 |
9.09 |
0.0 |
Примечание. *-Р< 0.001 (различия статистически достоверны).
Таблица 6.3.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ HbsAg-позитивных ВИРУСНЫХ ХДЗП
|
ДЕЛЬТА-НЕГАТИВНЫЕ ХДЗП (N=42) |
ДЕЛЬТА-ПОЗИТИВНЫЕ ХДЗП |
||
ПОКАЗАТЕЛЬ |
патологические изменения (%) |
средняя (М?m) |
патологические изменения (%) |
средняя (М?m) |
ОБЩИЙ БИЛИРУБИН (мкмоль/л) |
52.63 |
42.54?10.67 |
55.56 |
45.8?8.72 |
АЛТ (ммоль/л) |
73.68 |
2.04?0.32
|
77.05 |
1.91?0.16 |
АСТ (ммоль/л) |
73.68 |
1.19?0.14 |
50 |
1.18?0.11 |
ЩФ(ммоль/л) |
84.61 |
3.34?1.04 |
58.33 |
2.24?0.28 |
ТИМОЛОВАЯ ПРОБА (ед.) |
66.67 |
7.41?1.10 |
83.33 |
10.4?0.86 |
ХОЛЕСТЕРИН (ммоль/л) |
23.53 |
5.55?0.55 |
22.64 |
4.80?0.30 |
?-ЛП(мг %) |
50.00 |
480?45 |
49.06 |
438?52 |
ОБЩИЙ БЕЛОК(г/л) |
11.1 |
78.80?1.5 |
29.09 |
74.46?1.1 |
АЛЬБУМИН(г/л) |
55.56 |
36.40?1.52 |
47.27 |
34.5?0.95 |
ГЛОБУЛИН(г/л) |
100.0 |
42.80?1.58 |
90.91 |
42.72?1.1 |
А/Г ИНДЕКС |
88.89 |
0.90?0.06 |
90.91 |
0.83?0.03 |
АФП (ед.) |
0.0 |
- |
16.22 |
- |
ЦИК (ед.) |
72.73 |
37.30?8.30 |
80.49 |
44.0?7.5 |
Ig A (г/л) |
10.00 |
2.08?0.23 |
26.92 |
2.68?0.21 |
Ig G (г/л) |
10.00 |
12.94?0.76 |
26.92 |
12.63?0.6 |
Ig M (г/л) |
10.00 |
1.30?0.10 |
26.92 |
1.39?0.14 |
СОЭ (мм/ч) |
30.86 |
|
66.10 |
|
ЛЕЙКОЦИТЫ ( *10 ^9/л) |
57.89 |
|
73.77 |
|
ЭР ( *10 ^12/л) |
52.63 |
|
50.82 |
|
Гб(г/л) |
52.63 |
|
60.66 |
|
Помимо выделения высоко- и малоактивных форм вирусных ХДЗП , следует указать на возможность быстрого или медленного прогрессирования заболевания. Обнаружено значительное преобладание быстропрогрессирующих форм у HDV-позитивных больных-69,1%- против 32,4% у HBV-позитивных (c2=10,29, р<0,001). При быстропрогрессирующих формах повышены показатели ( р<0,05) и имеется более высокий уровень глобулинов, считающийся неблагоприятным прогностическим признаком (р<=0,05). Вместе с тем, в двух группах практически идентичными оказались большинство остальных показателей гуморального иммунитета (ЦИК, уровень иммуноглобулинов), что, возможно, указывает на их второстепенную роль при ускоренном прогрессировании дельта- ХДЗП . Не исключено , что следует говорить не о вариантах , а о фазах быстрого или медленного прогрессирования заболевания у одного и того же больного в разные временные периоды.
Вывод: течение ХДЗП дельта вирусной этиологии, по сравнению с изолированными B- вирусными, характеризуется высокой частотой возникновения высокоактивных и быстропрогресирующих форм, ранним развитием цирроза печени.
Литература 1.Левитан Б.Н. Состояние гемостаза и некоторых биологических систем при хронических диффузных заболеваниях печени (Патогенез, диагностика): Автореф. дис...д.м.н.-Москва, 1994.-48 С.
2.Дедов А.В. Клинико-патогенетическое значение антигенов HLA и бета-2-микроглобулина при хронических диффузных заболеваниях печени вирусной этиологии: Автореф. дисс... к.м.н. Астрахань.-1995.-28 С.
3.Левитан Б.Н., Прошина П.П., Попов Е.А., Дедов А.В. Антигены системы HLA у больных хроническим гепатитом B и дельта //Гепатит B,C и D-проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики.Тез.докл.научно-практ. конф. 20-22 июня 1995 г.-Москва.-1995.-С.76-76.
4.Левитан Б.Н., Прошина П.П., Попов Е.А., Козлов А.В. Распространенность дельта-вирусной инфекции и ее взаимосвязь с HLA антигенами//Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол.-1993.-Т.1.-N.2.-C.86-88.
5.Левитан Б.Н.,Прошина П.П.,Колчина В.П.,Астахин А.В.и др. Распространенность маркеров вирусов гепатитов В, С, дельта у больных хроническим гепатитом и циррозом печени // Гепатит B, C, D-проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики.- Тез. Докл. научно- практической конференции 20-22 июня 1995 г.-Москва.-С.77.
6.Левитан Б.Н., Прошина П.П., Дедов А.В., Попов Е.А. Участие антигенов гистосовместимости в адаптационных процессах у больных хроническими дельта-вирусными заболеваниями печени-жителей Астраханской области.- В кн. Труды Астраханской Государственной медицинской Академии. Том 2.- Медико-экологические аспекты адаптации.- Астрахань.-1996.-С.105-112.
Следует указать на наличие некоторых спорных и недостаточно изученных моментов, относящихся к дельта инфекции. Особенно это касается ее клинической гетерогенности, причин быстрого или медленного прогрессирования ХДЗП, ответа больных на проводимую терапию.
Новым подходом к этой проблеме может служить изучение генетической предрасположенности к развитию тех или иных вариантов течения дельта инфекции, в том числе связанных с системой человеческих лейкоцитарных антигенов HLA.
В связи с этим наше внимание привлекли антигены гистосовместимости, ассоциациям которых с генетической предрасположенностью к развитию многих заболеваний посвящена обширная литература. У 156 больных проводилось типирование антигенов HLA 1 класса локусов A , B и C с помощью реакции комплемент - зависимой цитотоксичности. Были использованы наборы иммунных сывороток Санкт-Петербургского НИИ гематологии и переливания крови (панели № 27 , №28-1 и № 28-2) . Определялось 10 специфичностей локуса A , 15 - локуса B , 6 - локусов - С. Окончательная оценка проводилась с учетом принципа "батарейности" сывороток и перекрёстной реактивности лимфоцитотоксических реакций.
Анализ характера распределения специфичностей HLA локусов А и В у лиц русской и казахской национальности с HBsAg-позитивными, дельта- негативными ХДЗП выявил значительное повышение частот антигенов HLA-B35 (RR=3,373, ?2=7,610, p<0,01). В значительной степени повышенной оказалась частота антигена HLA-B18 (RR=6,88, ?2=20,786, p<0,01).
Типирование антигенов HLA у лиц с хронической дельта инфекцией русской национальности дало иные результаты. (Таблица 7.1.).
Таблица 7.1.
АНТИГЕНЫ HLA У БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ХДЗП РУССКОЙ НАЦИОНАЛЬНОСТИ
АНТИ-ГЕНЫ HLA
|
КОНТРОЛЬ (N=200) |
ДЕЛЬТА-НЕГАТИВНЫЕ БОЛЬНЫЕ ХДЗП (N=30) |
ДЕЛЬТА-ПОЗИТИВНЫЕ БОЛЬНЫЕ ХДЗП (N=33)
|
|||||||
HLA |
абс. |
отн. (%) |
абс. |
отн. (%) |
RR |
частота гена |
абс. |
отн. (%) |
RR |
частота гена |
|
43 |
21.5 |
9 |
30.0 |
1.60 |
0.163 |
6 |
18.18 |
0.86 |
0.095 |
A2 |
104 |
52.0 |
10 |
33.3 |
0.47 |
0.184 |
15 |
45.45 |
0.77 |
0.261 |
A3 |
53 |
26.5 |
7 |
23.3 |
0.88 |
0124 |
7 |
21.21 |
0.78 |
0.112 |
A9 |
38 |
19.0 |
5 |
16.7 |
0.91 |
0.087 |
8 |
24.24 |
1.41 |
0.130 |
A10 |
43 |
21.5 |
8 |
26.7 |
1.37 |
0.144 |
7 |
21.21 |
1.02 |
0.112 |
A11 |
28 |
14.0 |
3 |
10.0 |
0.77 |
0.051 |
4 |
12.12 |
1.27 |
0.063 |
A19 |
21 |
10.5 |
4 |
13.3 |
1.42 |
0.069 |
4 |
12.12 |
2.31 |
0.063 |
A28 |
9 |
4.5 |
3 |
10.0 |
2.57 |
0.051 |
3 |
9.09 |
2.32 |
0.047 |
Ax |
60 |
30.0 |
0 |
0.0 |
0.0 |
0.000 |
12 |
36.36 |
- |
0.202 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
35 |
17.5 |
3 |
10.0 |
0.59 |
0.051 |
3 |
9.09 |
0.54 |
0.047 |
B7 |
43 |
21.5 |
5 |
16.7 |
0.78 |
0.087 |
5 |
15.15 |
0.70 |
0.079 |
B8 |
19 |
9.5 |
3 |
10.0 |
1.86 |
0.051 |
8 |
24.24 |
3.10 |
0.130 |
B12 |
34 |
17.0 |
3 |
10.0 |
0.61 |
0.051 |
6 |
18.18 |
1.15 |
0.095 |
B13 |
24 |
12.0 |
5 |
16.7 |
1.55 |
0.087 |
7 |
21.21 |
2.04 |
0.112 |
B14 |
11 |
5.5 |
1 |
3.3 |
0.84 |
0.017 |
0 |
0.00 |
0.25 |
0.009 |
B15 |
15 |
7.5 |
1 |
3.3 |
0.61 |
0.017 |
2 |
6.06 |
0.95 |
0.031 |
B16 |
15 |
7.5 |
3 |
10.0 |
1.52 |
0.051 |
4 |
12.12 |
1.83 |
0.063 |
B17 |
22 |
11.0 |
3 |
10.0 |
0.99 |
0.051 |
1 |
3.03 |
0.37 |
0.015 |
B18 |
25 |
12.5 |
15 |
50.0 |
6.88 |
0.293 |
3 |
3.03 |
0.79 |
0.047 |
B21 |
5 |
2.5 |
1 |
3.3 |
1.81 |
0.017 |
1 |
3.03 |
1.64 |
0.015 |
B22 |
7 |
3.5 |
0 |
0.0 |
0.39 |
0.000 |
0 |
0.00 |
0.43 |
0.000 |
B27 |
13 |
6.5 |
2 |
6.7 |
1.21 |
0.034 |
3 |
9.09 |
1.59 |
0.047 |
B35 |
26 |
13. |
10 |
33.3 |
3.37 |
0.184 |
13 |
39.39 |
4.34 |
0.0221 |
B40 |
24 |
12.0 |
2 |
6.7 |
0.63 |
0.034 |
6 |
18.18 |
1.70 |
0.095 |
Bx |
76 |
38.0 |
0 |
0.0 |
0.03 |
0.000 |
4 |
12.12 |
- |
0.063 |
<<< Назад | Содержание | Дальше >>> |