Глашев А. А. - Медицинское право

Учитывая изложенное, Пленум Верховного Суда СССР Постановлением от 27 сентября 1988 г. приговор Камчатского областного суда и последующие судебные решения в отношении Пекалева Н.В. отменил и дело прекратил за отсутствием в его действиях состава преступления.

8. Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (ст. 120 Ук)

С началом медицинских исследований в области трансплантации органов и тканей появился ряд серьезных проблем. И главная проблема - это необходимость защиты права на жизнь от ее необоснованного лишения в корыстных или иных целях.

Трансплантация органов и тканей регулируется Законом РФ от 22 декабря 1992 г. "О трансплантации органов и (или) тканей человека"*(63). Тем не менее указанного Закона оказалось недостаточно для того, чтобы защитить пациентов и иных лиц от противоправных деяний. Особую опасность представляют случаи принуждения к изъятию органов или тканей с целью последующей трансплантации, которые все чаще имеют место как в зарубежных странах, так и в России. Это и явилось главной причиной введения нового состава преступления в УК.

Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, совершенное с применением насилия либо с угрозой его применения, наказывается лишением свободы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. То же деяние, совершенное в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной или иной зависимости от виновного, наказывается лишением свободы на срок от двух до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

Прежде всего следует определить содержание термина "принуждение". Принуждение следует понимать как психическое и (или) физическое давление на потерпевшего в любой форме. Это различные формы угроз, предложения подарков или денег, обещаний. Давление может осуществляться также в виде физического насилия или насильственного доставления в медицинское учреждение для производства принудительной операции. Необходимо особо сказать о том, что изъятие органа или ткани, совершенное путем обмана, например под предлогом необходимости проведения медицинской операции, также квалифицируется как принуждение.

Преступление считается оконченным с момента принуждения. Если же принуждение реализовано и орган или ткани у потерпевшего изъяты, содеянное подлежит квалификации по совокупности совершенных преступлений по ст. 120 УК и в зависимости от последствий - по статье УК, предусматривающей ответственность за причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью. В случае смерти потерпевшего преступления должны квалифицироваться по совокупности ст. 120 и п. "м" ч. 2 ст. 105 УК. В случае таких последствий, как самоубийство потерпевшего или расстройство его психики, преступление также квалифицируется по ст. 120 и по ч. 1 ст. 111 или по ст. 110 УК.

В связи с этим нельзя не сказать о новой серьезной проблеме, появившейся в последнее десятилетие, - о "черном рынке" человеческих органов. В мире организованной преступности появилась новая "специализация". Незаконные транспортировка и пересадка органов контролируются так называемой органной мафией. Нужно сказать, что эта категория преступного сообщества совсем не похожа на организованную преступность в обычном смысле этого слова. В состав группы, как правило, входят высококлассные специалисты - медики, фармацевты, финансисты и даже юристы. У каждого члена группы свои строго определенные функции, и каждый получает относительно высокую оплату, оплату за молчание. "Крестными отцами" такого сообщества являются, как правило, лица, напрямую не имеющие контактов ни с пациентами, ни с криминальным миром. Они лишь контролируют финансовые потоки и завершающую стадию незаконной операции, решая все стратегические вопросы. Главным оперативным менеджментом этого механизма является "каста посредников", которые и поддерживают прямой контакт с криминальным миром. Как правило, информация об услугах по пересадке органов помещается в Интернете или в объявлениях типа "classifieds". Потенциальный пациент, позвонив по указанным в подобных объявлениях телефонам, попадает на "крючок" международных преступников*(64). Операция может проводиться не только в официальном медицинском учреждении, в котором, как правило, и находится "крестный отец" сообщества, но и в полулегальной клинике. В связи с этим важно сказать о другом. Необходимо отграничивать законные операции по трансплантации органов от вышеназванных уголовно наказуемых деяний. Зачастую это сделать бывает трудно, особенно когда следователь, производящий предварительное расследование, не имеет достаточной подготовки в данной области. Могут возникнуть ситуации, когда криминальная цепь прерывается на стадии проведения самой операции, когда медицинское учреждение не имеет четкой информации о путях и способе доставки донора или реципиента либо соответствующего органа.

Раздел X. Административно-правовая ответственность в области охраны здоровья населения

Новым законодательством об ответственности за административные правонарушения предусмотрена ответственность за правонарушения в области охраны здоровья населения. Так, гл. 6 Кодекса РФ об административных правонарушениях посвящена административным правонарушениям, посягающим на здоровье, санитарно-эпидемиологическое благополучие населения и общественную нравственность. Согласно ст. 6.1 Кодекса, сокрытие лицом, больным ВИЧ-инфекцией, венерическим заболеванием, источника заражения, а также лиц, имевших с указанным лицом контакты, создающие опасность заражения этими заболеваниями, влечет наложение административного штрафа в размере от пяти до десяти минимальных размеров оплаты труда.

Незаконное занятие частной медицинской практикой, частной фармацевтической деятельностью влечет наложение штрафа в размере от двадцати до двадцати пяти МРОТ, а незаконное занятие народной медициной (целительством) - наложение штрафа в размере от пятнадцати до двадцати МРОТ.

Важными статьями являются ст. 6.3, 6.4 и 6.6 Кодекса, которыми введена ответственность для граждан и организаций за нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, выразившееся в нарушении действующих санитарных правил и гигиенических нормативов, невыполнении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий. Эти статьи напрямую имеют отношение к таким заведениям, как рестораны, кафе, медицинские учреждения, аптеки, а также к состоянию прилегающей окружающей среды (свалки мусора и т.д.), т.е. к тому, с чем подавляющему большинству граждан приходится иметь дело ежедневно, ежечасно.

Статья 6.5 Кодекса ввела ответственность за нарушение санитарно-эпидемиологических требований к питьевой воде и установила ответственность в виде наложения административного штрафа на граждан в размере от десяти до пятнадцати минимальных размеров оплаты труда; на должностных лиц - от двадцати до тридцати минимальных размеров оплаты труда; на юридических лиц - от двухсот до трехсот минимальных размеров оплаты труда.

Наконец, следует сказать о том, что предусмотрена и ответственность за незаконный оборот и потребление наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов.

При этом необходимо отметить, что, согласно ст. 6.8 Кодекса, лицо, добровольно сдавшее приобретенные без цели сбыта наркотические средства или психотропные вещества, а также их аналоги, освобождается от административной ответственности за оборот (хранение) наркотических и психотропных веществ, а лицо, добровольно обратившееся в лечебно-профилактическое учреждение для лечения в связи с потреблением наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, освобождается от административной ответственности за потребление наркотических средств.

Раздел XI. Гражданско-правовая ответственность медицинских работников и медицинских организаций

1. Общие положения. Доктрина res IPsa loquITur*(65)

Когда причинен вред (здоровью или моральный вред), возникает главный вопрос выплата компенсации. Пациент, для того чтобы получить компенсацию, прежде всего должен доказать, что имела место небрежность со стороны врача. Это особенно трудно сделать, когда врач является признанным профессионалом в своем деле. При этом суды, вынося решения по таким искам, часто ссылаются на доктрину res ipsa loquitur. Согласно данной доктрине, предполагается, что со стороны обвиняемого имела место преступная небрежность. Если обвиняемый не сможет опровергнуть это, то считается, что истец доказал свою правоту*(66). Доктрина часто применяется в судебной практике европейских стран (например, ирландское дело Lindsay v. Mid Western Health Board*(67)). Истцы иногда обращаются к доктрине res ipsa loquitur в связи с тем, что во многих случаях причинения вреда может быть весьма затруднительно доказать вину врача. Она наиболее эффективна в делах, где ущерб причинен в результате происшествия с участием специальных технических средств или если ущерб истцу был причинен в тот момент, когда он проходил какой-либо сложный процесс. Доктрина применяется только в том случае, когда истец не может точно определить характер преступной небрежности, в результате которой ему был нанесен ущерб, и если сам обвиняемый не представит никаких объяснений по поводу того, как был причинен этот ущерб. Сам ущерб должен быть таковым, "какой не мог быть причинен в нормальных обстоятельствах, а только при наличии преступной небрежности". Таким образом, в деле о причинении нейрологического ущерба, последовавшего после трудной аортографии*(68), аргумент по res ipsa loquitur был отклонен на том основании, что причиненный ущерб был признан как неизбежный риск данной процедуры. Частое применение данной доктрины в медицинских делах является весьма уместным в связи с трудностями, иногда испытываемыми пациентом при обнаружении причиненного ему ущерба как следствия процедур, в которых он (истец) мало что понимает и во время которых он мог находиться в бессознательном состоянии. Кроме того, res ipsa loquitur может рассматриваться как противодействие "корпоративной солидарности", согласно которой многие врачи поддерживают своих коллег, даже зная, что они совершили преступление. Однако доктрина эта может иметь меньшее значение в условиях все большей открытости, иначе говоря, большей прозрачности в медицинской практике. Следует всегда помнить и о том, что суды обычно неохотно применяют принцип res ipsa loquitur, и это явствует из английского дела, в котором судья Мего сказал: "...если принять ту точку зрения, согласно которой преступная небрежность неизбежно имеет место, если что-то произошло не так, как было нужно пациенту, то очень немногие дантисты, врачи и хирурги, какими бы компетентными, сознательными и аккуратными они ни были, сумели бы избежать абсолютно несправедливых обвинений в преступной небрежности, возможно, даже неоднократно в течение своей карьеры..."*(69).

Безуспешная попытка использовать доктрину res ipsa loquitur была предпринята в деле Ludlov v. Swindon Health Authority*(70), в котором особо подчеркивалось, что истец должен был представить факты, которые стали бы поводом для возбуждения дела о преступной небрежности. В данном деле истица заявила, что она пришла в сознание в ходе операции, когда ей делали кесарево сечение, и испытала при этом сильную боль. Однако она не смогла доказать, что боль появилась в тот момент, когда ей должны были ввести галотан; соответственно, не имела места небрежность при введении анестетика.

Тем не менее есть случаи, когда истцу причиняется такой ущерб, который свидетельствует о несомненной преступной небрежности врача.

В деле Глас против Cambridge Area Health Authority*(71) пострадал головной мозг пациента в результате того, что у него случился сердечный приступ, когда он находился под общей анестезией. Суд постановил, что подобное не должно было случиться в данных обстоятельствах и что, следовательно, на обвиняемого легло бремя доказывания, т.е. он должен был представить объяснение случившегося, которое бы доказывало отсутствие в его действиях преступной небрежности.

Канадское дело Макдональд против York County Hospital Corpn*(72) дает нам следующий пример. В данном деле истца доставили в больницу для лечения перелома лодыжки, а вышел он из больницы с ампутированной ногой. Все требования доктрины res ipsa loquitur были налицо: обычно в подобных обстоятельствах пациент не теряет ногу, если не имеет места преступная небрежность. Истец не мог объяснить, что случилось, и обвиняемый не мог этого объяснить, а истец указал на врача, чья преступная небрежность привела к данному вреду.

Дело Макдональда похоже на более раннее английское дело Кэссиди против Министерства здравоохранения*(73), в котором истец поступил в больницу для проведения операции, чтобы излечиться от контрактуры двух пальцев, а вышел из больницы с четырьмя сведенными пальцами. Судья Дженнинг выразил мнение, согласно которому истец имел полное право сказать: "Я лег в больницу, чтобы мне вылечили два сведенных пальца, а выписался с четырьмя сведенными пальцами, и теперь я не в состоянии пользоваться одной рукой. Этого бы не случилось, если бы меня лечили должным образом..." Хотя принцип res ipsa loquitur и не применяется автоматически, есть несколько примеров "тампонных дел" (они уже обсуждались выше), в которых эта доктрина успешно применялась.

В деле Мэхон против Осборна*(74), например, суд решил, что пациент мог ничего не знать об использовании тампонов в ходе операции и что, следовательно, именно хирург должен был выполнить свою обязанность и убедиться, что после операции не были оставлены тампоны в теле пациента.

Привлечение к уголовной ответственности не исключает возможности предъявления гражданского иска к врачу. В большинстве стран предусмотрена гражданская ответственность врачей и клиник, и пациент или его законные представители предъявляют через суд материальный иск врачу за причиненный здоровью вред. Большинство исков в отношении вреда, причиненного пациенту, подаются в гражданские суды, так как часто между пациентом и врачом не существует никакого договора. В связи с этим пациент подает гражданский иск против клиники. Чаще всего это происходит в отношениях с государственными учреждениями. В частном секторе, напротив, часто имеют место договорные отношения, следовательно, есть возможность предъявить иск о возмещении причиненного ущерба согласно договору, заключенному с врачом или клиникой.

В канадском деле Ла Флер против Комели*(75) суд постановил, что хирург (специалист по пластической хирургии) был связан прямо установленной договорной гарантией, которую он дал пациенту. Данная гарантия появляется, если врач неосмотрительно сказал: "Никаких проблем не будет. Вы будете довольны".

Дело такого рода будет сравнительно необычным, и для практических целей любое обсуждение врачебной небрежности может быть ограничено ответственностью в рамках деликтного права, в котором стоит вопрос первостепенной важности: кому предъявить иск?

Наконец, следует сказать о том, что суды обычно учитывают и проблему внедрения новых технологий в медицину. Нужно сказать, что при определении гражданской ответственности полезно обратить внимание и на зарубежный опыт.

Так, в деле R v. B. пациент - французская гражданка подала гражданский иск против клиники, в которой ей делали пластическую косметическую операцию. Суд установил, что неблагоприятный результат операции явился следствием не небрежности со стороны врача, а нового метода, использовавшегося врачом, и последний при этом до проведения операции предупредил пациента о возможности отрицательного результата. Суд указал в своем решении, что в данной ситуации нельзя говорить о врачебной ошибке, влекущей гражданско-правовую ответственность*(76).

2. Порядок гражданско-правовой защиты прав потерпевшего

Лицо, права которого нарушены (ст. 15 ГК), может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом не предусмотрено возмещение в меньшем объеме. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, должно произвести для восстановления нарушенного права, утраты или повреждения имущества, а также неполученные доходы и выгоды.

Таким образом, ГК предусматривает два вида убытков: реальный ущерб и упущенную выгоду. Статья 16 ГК предусматривает возмещение убытков, причиненных государственными органами и органами местного самоуправления в результате незаконных действий их должностных лиц. Сюда относится и издание акта, противоречащего существующему закону.

Наряду с возмещением убытков гражданское законодательство предусматривает также возможность требовать компенсации морального вреда в случаях, предусмотренных законом, например в отношениях, подпадающих под действие Закона РФ от 7 февраля 1992 г. "О защите прав потребителей"*(77) (в ред. от 9 января 1996 г.), во внедоговорных отношениях, связанных с противоправным причинением вреда (ст. 151, 152, 1099-1101 ГК).

Профессиональная деятельность медицинского персонала может также подпадать под действие отдельных статей ГК по страхованию ответственности за причинение вреда. Это гл. 59 ГК "Обязательства вследствие причинения вреда".

Ответственность медицинских работников, выполняющих платные медицинские услуги, может вытекать из договора возмездного оказания услуг (ст. 779-783 ГК).

Наряду с ГК следует также сказать о Федеральном законе от 24 июля 1998 г. "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"*(78).

Под вредом понимается материальный ущерб, выражающийся как в уменьшении имущества потерпевшего, так и в умалении нематериального блага, к которому прежде всего относятся жизнь и здоровье человека. Статья 1064 ГК предусматривает, что любой вред подлежит возмещению в полном объеме лицом, его причинившим, или иным лицом, на которое возложено возмещение вреда. Лицо, причинившее вред, может быть освобождено от его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине. Возмещение вреда может иметь место и при отсутствии вины причинителя вреда, даже в том случае, если его действия были правомерны. Такое положение может возникнуть в случае нанесения врачом вреда здоровью пациента вследствие врачебной ошибки, т.е. при добросовестном заблуждении и отсутствии преступной небрежности или самонадеянности. Это может быть также в случае причинения вреда здоровью больного врачом в состоянии крайней необходимости, когда вред подлежит возмещению. В возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества. Субъектом данного преступления может быть как медицинский работник, так и клиника (медицинская организация). Для наступления гражданско-правовой ответственности необходимо наличие состава правонарушения, включающего нанесение вреда, противоправность поведения причинения вреда, причинную связь между двумя первыми элементами и его вину.

Согласно ст. 1065 ГК, опасность причинения в будущем вреда может явиться основанием к иску о запрещении деятельности, создающей такую опасность. Если причиненный вред является последствием производственной деятельности, суд вправе обязать ответчика не только возместить ущерб от нанесенного вреда, но и приостановить или прекратить соответствующую деятельность, если это не противоречит общественным интересам. Так, согласно Федеральным законам от 30 марта 1999 г. "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" и от 10 января 2002 г. "Об охране окружающей среды"*(79), могут быть применены меры в виде закрытия или остановки деятельности предприятия, нарушающего экологическую среду и(или) наносящего вред здоровью населения. Согласно ст. 1067 ГК, вред, причиненный в состоянии крайней необходимости, т.е. для устранения опасности, угрожающей самому причинителю вреда или другим лицам, если опасность (в том числе травма или болезнь) не могла быть устранена иными средствами, должен быть возмещен лицом, причинившим вред. Но при определенных обстоятельствах возмещение вреда может быть возложено судом на третье лицо, в интересах которого действовал гражданин, причинивший вред, либо полностью или частично он может быть освобожден от возмещения вреда.