MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Глашев А. А. - Медицинское право

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
<<< Назад Содержание Дальше >>>

Во-первых действия врача должны быть признаны противоправными, на основании чего судебно-следственные органы предъявляют обвинение за ненадлежащее оказание медицинской помощи. Во-вторых, следует установить причинную связь между совершенным деянием и вредом, причиненным пациенту. На данный вопрос должна ответить комиссионная судебно-медицинская экспертиза. Но и при наличии причинной связи еще нет оснований однозначно говорить об уголовной ответственности медицинского работника.

Так, у гр-на Д., 33 лет, во время операции, производившейся по поводу адамантиномы нижней челюсти, через две минуты от начала эндотрахеального эфирно-кислородного наркоза наступила клиническая смерть. В последующие восемь суток благодаря реанимационным мероприятиям поддерживались сердечная деятельность и дыхание. Смерть наступила от двусторонней нижнедолевой крупноочаговой бронхопневмонии. Экспертная комиссия отметила причинную связь между производством наркоза и наступлением летального исхода. Вместе с тем в заключении подчеркивалось, что методика обезболивания была выбрана и проведена правильно; количество эфира (2%) не является обычно токсической дозой, и наступление неблагоприятного исхода было обусловлено индивидуальной чувствительностью организма, что анестезиолог не мог предусмотреть.

Указанный пример из практики показывает, что неблагоприятный и даже смертельный исход, находящийся в причинной связи с деятельностью врача, еще не свидетельствует о вине медицинского работника. Поэтому, в-третьих, для наличия уголовной ответственности необходимо установление неправильности медицинского действия. Для этого назначается также экспертиза, состоящая из профессиональных врачей-ученых (экспертная комиссия). При проведении данной экспертизы крайне важно установить, не было ли объективных препятствий для правильного оказания медицинской помощи в конкретно взятой ситуации.

У гр-ки Г., курируемой стоматологом по поводу гнойного гингивита и пародонтоза, осложнившихся язвенным стоматитом, при видимом благоприятном течении (температура 37°, умеренная болезненность в области десен) на 4-й день поликлинического лечения наступил летальный исход. При судебно-медицинском исследовании трупа наряду со стоматологическим заболеванием были обнаружены септический эндокардит двустворчатого клапана, гиперплазия пульпы селезенки, дистрофия внутренних органов. Экспертная комиссия пришла к заключению, что смерть наступила от орального сепсиса, диагноз которого не мог быть установлен вследствие атипичного течения болезни.

Важно следить за тем, чтобы в деятельности экспертных комиссий и классификации врачебных ошибок не имели места юридическая оценка врачебной ошибки и выход за пределы компетенции комиссией. В противном случае заключение экспертной комиссии теряет доказательственную силу. Здесь и понятие о врачебной ошибке как добросовестном заблуждении врача, она же рассматривается и как умышленное, халатное, недобросовестное действие, несчастный случай или неосторожное легкомысленное врачевание, причинение смерти пациенту по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения врачом своих профессиональных обязанностей.

Рассмотрим соответствующие статьи Уголовного кодекса Российской Федерации (УК), которые имеют прямое отношение к ответственности врачей и персонала клиник.

2. Убийство (ст. 105 Ук)

Данная статья определяет понятие убийства. Убийством признается умышленное причинение смерти пациенту (ч. 1 ст. 105 УК). Часть 2 ст. 105 УК ввела квалифицирующие признаки убийства:

а) двух или более лиц; б) лица или его близких в связи с осуществлением данным лицом служебной деятельности или выполнением общественного долга; в) лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии, а равно сопряженное с похищением человека либо захватом заложника; г) женщины, заведомо для виновного находящейся в состоянии беременности; д) совершенное с особой жестокостью; е) совершенное общеопасным способом; ж) совершенное группой лиц, группой лиц по предварительному сговору или организованной группой; з) из корыстных побуждений или по найму, а равно сопряженное с разбоем, вымогательством или бандитизмом; и) из хулиганских побуждений; к) с целью скрыть другое преступление или облегчить его совершение, а равно сопряженное с изнасилованием или насильственными действиями сексуального характера; л) по мотиву национальной, расовой, религиозной ненависти или вражды либо кровной мести; м) в целях использования органов или тканей потерпевшего; н) совершенное неоднократно.

Нужно сказать, что для правильного разрешения дел данной категории необходимо учитывать и Постановление Пленума Верховного Суда РФ "О судебной практике по делам об убийстве" от 27 января 1999 г., в котором сказано, что "...по каждому такому делу должна быть установлена форма вины, выяснены мотивы, цель и способ причинения смерти другому человеку, а также исследованы иные обстоятельства, имеющие значение для правильной правовой оценки содеянного и назначения виновному справедливого наказания..."*(57).

3. Причинение смерти по неосторожности (ст. 109 Ук)

Смерть по неосторожности может быть причинена как по легкомыслию, когда врач предвидел возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований рассчитывал на их предотвращение, так и по небрежности, когда он не предвидел возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог их предвидеть (ст. 26 УК). За данное деяние лицо, совершившее его, наказывается ограничением свободы на срок до пяти лет либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься врачебной практикой на срок до трех лет или без такового.

Так, по делу Г. медицинская сестра дала больной по неосторожности вместо необходимого лекарства ядовитое вещество, повлекшее смерть потерпевшей. Действия Г. квалифицированы судом как неосторожное убийство. Г. осуждена к лишению свободы. Определением Судебной коллегии по уголовным делам Верховного Суда РСФСР приговор суда первой инстанции был оставлен в силе.

4. Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности (ст. 118 Ук)

Субъективная сторона преступлений данной категории характеризуется неосторожной виной в виде преступной небрежности или преступного легкомыслия. В большинстве случаев причинение указанных в данной статье последствий является результатом преступной небрежности. Врачебный персонал может быть привлечен к ответственности по ч. 2 и ч. 4 ст. 118, когда причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности наступило вследствие ненадлежащего исполнения врачом или иным лицом своих профессиональных обязанностей. Под ненадлежащим исполнением лицом своих профессиональных обязанностей понимается совершение деяний, противоречащих правилам врачебной практики, прежде всего формальным правилам, в результате чего причиняется вред здоровью пациента. Поэтому суду крайне важно тщательно проанализировать все должностные инструкции, приказы соответствующего органа и иные документы, регулирующие врачебную практику.

5. Заражение вич-инфекцией (ч. 4 Ст. 122 Ук)

Субъектом данного преступления могут быть работники аптек (фармацевты), врачи, медицинские сестры и иной персонал, которые ставят других в опасность заражения ВИЧ-инфекцией в результате несоблюдения правил предосторожности при переливании крови, совершении хирургического вмешательства, инъекции. Данные деяния наказываются лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься врачебной практикой на срок до трех лет. В литературе по медицинскому праву часто высказывается мнение о том, что врачи и персонал клиники могут привлекаться к уголовной ответственности по данной статье только по ее ч. 4 ("Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей"). Однако это ошибочный подход. Врач может быть привлечен и по всем остальным частям данной статьи. Так, например, может возникнуть ситуация, когда врач ВИЧ-инфицирован и, зная об этом, приступает к хирургической операции. Известно, что бывают случаи, когда хирург ранит себя пинцетом либо иным инструментом во время проведения хирургической операции. В этом случае, но при отсутствии заражения пациента, ответственность наступает по ч. 1 ст. 122 УК. В случае заражения пациента ВИЧ ответственность наступает по ч. 2 либо по ч. 3 ст. 122 УК.

6. Неоказание помощи больному (ст. 124 Ук)

Эта статья все чаще применяется в российской правоприменительной практике. Серия недавних скандалов с возбуждением уголовных дел в отношении работников скорой помощи тому свидетельство. Законодательство Российской Федерации, а также ведомственные нормативные акты Минздрава России возлагают на медицинских работников обязанность оказывать срочную медицинскую помощь лицам, которые пострадали от несчастных случаев либо внезапно заболели. Эта помощь должна оказываться лечебно-профилактическими организациями независимо от их формы (государственная или частная). Медицинские работники по своему профессиональному долгу обязаны оказывать помощь в указанных случаях в любое время и в любом месте, где бы они ни оказались. Этому их обязывает также "Клятва Гиппократа"*(58). Неоказание помощи больному состоит в бездействии или в недобросовестном либо несвоевременном исполнении медицинским работником своих обязанностей. Например, когда виновный не применяет имеющееся у него лекарство, не делает искусственное дыхание, не назначает анализ крови или не вызывает скорую помощь при явной необходимости.

Для наступления ответственности по ст. 124 УК должны иметь место указанные в законе последствия, причинно связанные с неоказанием помощи.

С субъективной стороны действия виновного являются умышленными. Отношение к последствиям является неосторожным.

Субъектом преступления, предусмотренного ст. 124 УК, могут быть врачи и иной медицинский персонал, обязанный оказывать помощь пациентам.

Так, приговором областного суда Горно-Алтайской автономной области от 30 марта 1961 г. Шестакова осуждена по ч. 2 ст. 128 УК РСФСР к одному году лишения свободы с последующим лишением права заниматься профессиональной деятельностью сроком на один год. Шестакова признана виновной в том, что она, работая заведующей Коргыским фельдшерским участком Усть-Канского района Горно-Алтайской автономной области, 8 января 1961 г. не оказала надлежащей медицинской помощи роженице Нечаевой, вследствие чего она 9 января 1961 г. скончалась от маточного кровотечения. Согласно приговору, Шестакова, установив утром 8 января 1961 г., что у Нечаевой родовая деятельность сопровождается кровотечением, не сообщила об этом ведущему акушеру-гинекологу района, не обследовала больную, а увидев, что в доме Нечаевой находится занимающаяся незаконным врачеванием Шипунова, оставила больную в беспомощном состоянии. Зная, что Нечаева ввиду осложнившихся родов нетранспортабельна, Шестакова тем не менее дала согласие на перевозку ее в кабине грузовой автомашины на расстояние 18 км, а после доставления в больницу, не информировав медицинский персонал о состоянии больной, уехала в другое село.

В судебном заседании Шестакова виновной себя не признала и поясняла, что со своей стороны она оказала больной необходимую помощь. В кассационной жалобе адвокат Шестаковой просил снизить ей наказание, учитывая ее семейное положение, первую судимость и недостаточную опытность в области гинекологии. В жалобе адвоката ставился вопрос о переквалификации действий Шестаковой на ч. 1 ст. 128 УК РСФСР по тем мотивам, что осужденная не имеет диплома врача и относится к среднему медицинскому персоналу, в связи с чем она не может быть субъектом преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 128 УК РСФСР. Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда РСФСР, проверив материалы дела и обсудив доводы, изложенные в кассационных жалобах, нашла приговор в отношении Шестаковой правильным. Как усматривается из показаний свидетелей Нечаевых и шофера Головина, Шестакова, придя к роженице по вызову родных, ее не обследовала, увидев позднее в доме Нечаевых гражданку Шипунову, вообще отказалась оказывать Нечаевой какую-либо помощь, о нетранспортабельности больной им ничего не сказала. Работники больницы Белкина и Гордеева показали, что, доставив Нечаеву в больницу, Шестакова не информировала их о состоянии больной и уехала в другое село. Считая предъявленное Шестаковой обвинение доказанным, Судебная коллегия вместе с тем, учитывая личность осужденной и наличие у нее троих детей, нашла возможным применить в отношении нее ст. 44 УК РСФСР и назначенное ей по приговору суда наказание считать условным. Оснований для удовлетворения жалобы адвоката о переквалификации совершенного Шестаковой преступления на ч. 1 ст. 128 УК РСФСР коллегия не усмотрела, поскольку такого разграничения в субъекте преступления, на которое ссылается адвокат, данная статья УК не содержит. В силу изложенного Судебная коллегия по уголовным делам Верховного суда РСФСР определением от 26 апреля 1961 г. приговор областного суда в отношении Шестаковой изменила, применив ст. 44 УК РСФСР, назначенное ей по приговору суда наказание определила считать условным с испытательным сроком в течение двух лет*(59).

Необходимо лишь сказать, что для правильной квалификации деяний врача (иных лиц) необходимо самым тщательным образом проверить материалы дела, а именно данные о поведении самого пациента. Часто умышленные действия пациента создают ложную картину для врача. В практике бывают случаи, когда пациент противодействует оказанию медицинской помощи и даже угрожает врачу расправой. Такие факты, если они имели место, должны повлиять на квалификацию действий или бездействия врача.

7. Причинение вреда при производстве незаконного аборта (ст. 123 Ук)

Данная категория дел, к сожалению, все чаще является предметом судебного разбирательства. Резкое падение нравов и отсутствие опеки государства над подростками за последние десять лет привело к тому, что в отличие от советских времен в данной категории дел возрос процент случаев, когда криминальный аборт производится несовершеннолетним лицам. В связи с этим спрос на "тайный аборт" растет и рождает предложение. Нужно сказать, что ч. 1 ст. 123 УК предусматривает уголовную ответственность только в том случае, если у производящего аборт лица нет высшего профильного (акушерско-гинекологического) медицинского образования. В этом плане ошибочна позиция некоторых авторов, которые считают, что "...производство операций этого рода допускается только в стационарных лечебных учреждениях. Если же аборт совершается на дому, в служебных помещениях или медицинских учреждениях, но не в стационарных лечебных учреждениях, предназначенных для производства операции искусственного прерывания беременности, то такие действия могут быть квалифицированы по ст. 123 УК..."*(60). Данная позиция противоречит содержанию ч. 1 ст. 123 УК, которая не предусматривает в качестве обязательного элемента проведение аборта вне стационара. Такое толкование может привести к необоснованному привлечению к уголовной ответственности врача, имеющего высшее профессиональное образование, но успешно проведшего аборт вне стационара. Авторы также считают, что "...производство аборта допускается тогда, когда беременность не превышает 12 недель, и лишь в исключительных случаях, когда беременность угрожает жизни матери или может нанести ущерб ее здоровью, эта операция производится после 12 недель беременности..."*(61). Однако и это расширительное толкование ст. 123 УК не предусматривает ответственности за производство аборта в зависимости от срока беременности в нарушение ведомственных актов Минздрава России и иных подзаконных актов. Указанные выше точки зрения были бы правильными, если бы ст. 123 была сформулирована так же, как ст. 116 УК РСФСР*(62) ("Незаконное производство аборта врачом" - ч. 1 ст. 116 УК РСФСР, и "Производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования" - ч. 2 ст. 116 УК РСФСР). В ст. 123 УК слово "незаконное" отсутствует, что не позволяет применять по данным делам ведомственные акты Минздрава России и законодательство РФ, регламентирующие производство аборта. Как видим, налицо пробел в новом законе. Но данный пробел должен трактоваться исключительно в пользу обвиняемого или подозреваемого, а никак не наоборот. И пока этот пробел не ликвидирован законодателем, обвинительные приговоры с подобными формулировками должны отменяться, как вынесенные с нарушением норм материального права, а возбужденные уголовные дела должны подлежать прекращению. Речь в данном случае может идти лишь о дисциплинарной ответственности врача.

Под тяжкими последствиями, предусмотренными диспозицией ч. 3 ст. 123 УК, следует понимать фактические последствия после лечения как результат незаконного аборта, а именно: бесплодие, хроническую болезнь и т.д.

Так, Нижегородским районным народным судом Горьковской области Чичилова осуждена по ч. 3 ст. 116 УК РСФСР. Она признана виновной в том, что, не имея высшего медицинского образования, произвела аборт Д. в рентгенологическом кабинете областного онкологического диспансера, за что получила от последней 10 руб. На шестой день у Д. после произведенного ей вливания произошел выкидыш. В связи с ухудшением состояния здоровья Д. через две недели после этого была доставлена в больницу с диагнозом: неполный лихорадящий выкидыш 15-16 недель беременности, осложненный постгеморрагической анемией, сопровождающейся тяжелым состоянием. Это состояние было опасно для жизни. Для выведения Д. из такого состояния ей шесть раз проводилось переливание крови, осуществлялось медикаментозное лечение. Всего она находилась в больнице около месяца. Виновной себя Чичилова полностью признала. В кассационном порядке дело не рассматривалось. Заместитель Председателя Верховного Суда РСФСР внес в президиум Горьковского областного суда протест о переквалификации действий Чичиловой на ч. 2 ст. 116 УК РСФСР по тем основаниям, что у потерпевшей тяжких последствий от криминального аборта не наступило. Под тяжкими последствиями, предусмотренными диспозицией ч. 3 ст. 116 УК РСФСР, следует понимать фактические последствия после лечения как результат незаконного аборта, а именно: бесплодие, хроническую болезнь и т.д., а не проходящее состояние здоровья женщины в момент лечения.

Президиум областного суда протест удовлетворил и указал следующее. Из заключения судебно-медицинского эксперта видно, что при поступлении в больницу после криминального аборта состояние здоровья потерпевшей было тяжелым, опасным для жизни. После проведения лечения Д. была выписана из больницы в удовлетворительном состоянии и никаких тяжких последствий как результата криминального аборта у нее не наступило. Исходя из этого, признак "тяжкие последствия", необходимый для квалификации преступления по ч. 3 ст. 116 УК РСФСР, отсутствует и действия Чичиловой должны быть квалифицированы по ч. 2 ст. 116 УК РСФСР как производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования. Учитывая изложенное, президиум Горьковского областного суда постановлением от 15 ноября 1973 г. приговор в отношении Чичиловой изменил, переквалифицировав ее действия с ч. 3 на ч. 2 ст. 116 УК РСФСР.

В другом деле подобного рода невыполнение врачом ведомственных приказов неправильно расценено как нарушение закона, предусматривающего при определенных условиях уголовную ответственность за производство аборта.

По приговору Камчатского областного суда от 10 мая 1983 г. с внесенными в него изменениями Судебной коллегией по уголовным делам и Президиумом Верховного Суда РСФСР соответственно 21 июня 1983 г. и 24 февраля 1988 г. Пекалев Н.В. осужден за неоднократное незаконное производство абортов к четырем годам лишения свободы. Пекалев признан виновным в том, что, являясь старшим судовым врачом плавбазы "Рыбак Чукотки" и врачом-хирургом, в январе-апреле 1982 г. во время нахождения судна в плавании в районе промысла незаконно произвел операции по искусственному прерыванию беременности женщинам - членам экипажа и работницам перерабатывающих цехов, за что получил от них денежное вознаграждение. Председатель Верховного Суда СССР внес в Пленум Верховного Суда СССР протест, в котором поставил вопрос об отмене состоявшихся в отношении Пекалева судебных решений и прекращении дела за отсутствием в его действиях состава преступления. Пленум Верховного Суда СССР удовлетворил протест по следующим основаниям. В обоснование виновности Пекалева в незаконном производстве абортов суд сослался на то, что он, работая в должности судового врача на плавбазе "Рыбак Чукотки", произвел аборты в медсанчасти плавбазы и тем самым нарушил приказ Минздрава СССР, обязывающий с момента установления беременности у женщин из плавающего состава переводить их на береговую работу, и приказ главного врача медсанчасти Камчатрыбпрома, запрещающий производство плановых абортов в море и предписывающий беременных женщин списывать на берег. Однако нарушение требований названных приказов не образует состав преступления, предусмотренного ст. 116 УК РСФСР. По смыслу Указа Президиума Верховного Совета СССР от 23 ноября 1955 г. "Об отмене запрещения абортов" незаконным производством абортов, влекущим уголовную ответственность, признается искусственное прерывание беременности, совершенное вне стационарного лечебного учреждения, или лицом, не имеющим высшего медицинского образования, или при наличии противопоказаний к производству аборта. Из материалов дела видно, что ни одно из этих условий Пекалевым нарушено не было. Пекалев имеет высшее медицинское образование, закончил курсы специализации по хирургии в центральной районной больнице, а также курсы повышения квалификации по хирургии при институте усовершенствования врачей и работал врачом-хирургом. Аборты производились Пекалевым в медсанчасти плавбазы "Рыбак Чукотки", имевшей операционную, мужской и женский стационар, лабораторию, рентгеновский и другие лечебные кабинеты. В медсанчасти работали 5 врачей и 3 медсестры. По делу не установлено, что были какие-либо противопоказания для искусственного прерывания беременности. Никаких вредных последствий для здоровья женщин после проведенных операций не наступило. Допущенные же Пекалевым нарушения ведомственных приказов главного врача Камчатрыбпрома и Минздрава СССР являются служебными проступками и могли повлечь привлечение его к дисциплинарной ответственности.

<<< Назад Содержание Дальше >>>

medbookaide.ru