Гафаров X. 3. - Лечение деформаций стоп у детей

7. Упражнение выполняется на бревне вдвоем: стараясь сохранить равновесие в положении стоя, надо вынудить партнера сойти с бревна.

8. Лазание по наклонным и вертикальным шестам, а также по канатам с помощью рук и ног с захватом шеста или каната стопами.

При достижении полной коррекции врожденного приведения переднего отдела стопы также необходимо Приступить к формированию внутреннего продольного свода и выведению пятки из пронации в среднее положение. У больных этой группы целесообразно повышение тонуса передней и задней большеберцовых мышц, коротких и длинных разгибателей пальцев стопы, а также короткой малоберцовой мышцы.

Приводим примерные упражнения.

1. Исходное положение сидя. Стопы развернуты, тыльное сгибание пальцев при пронации переднего отдела стопы свободно и с сопротивлением.

2. Ходьба на носках при развернутых стопах по горизонтальной и сходящимся наклонным плоскостям.

3. Ходьба на наружных краях пяток при пронации переднего отдела стоп.

Описанные выше физические упражнения могут оказать свое положительное влияние на формирование нормальной анатомии и функции стопы после исправления ее деформаций, а также исключить рецидивы заболеваний только при систематических занятиях по 20—30 мин. 2— 3 раза в день в течение ряда лет.

Практически не всегда удается проводить ЛФК такого объема организованно и в лечебных учреждениях ввиду невозможности постоянного отрыва родителей от работы. Поэтому возникает острая необходимость обучить роди-телей и воспитателей дошкольных учреждений комплексу физических упражнений для их выполнения с детьми в домашних условиях и в детских комбинатах.

Комплексы физических упражнений следует сочетать с сеансами избирательного массажа определенных групп мышц в зависимости от вида бывшей деформации стопы. Так, после коррекции врожденной косолапости длительное время (1—2 г.) сохраняется функциональная недостаточность мышц разгибателей стопы и малоберцовой группы, обусловленная их длительным перерастяжением из-за су-пинационной и эквинусной деформации стопы. Задняя же группа мышц голени, за счет которых происходит в основном подошвенное сгибание стопы, наоборот, находится в состоянии повышенного тонуса. Следовательно, между перечисленными выше группами мышц голени имеется нарушение равновесия, являющееся одной из основных причин рецидива косолапости, особенно при неполностью устраненной избыточной наружной торсии костей голени. Поэтому с целью восстановления равновесия между мышечными группами голени и профилактики рецедива врожденной косолапости исключительно важно проведение ежедневного избирательного массажа. Применяют расслабляющий массаж на заднюю группу мышц голени, который осуществляют вручную известными приемами, а тонизирующий массаж — на разгибательную и малоберцовую группы. При врожденной косолапости показан точечный массаж. Наиболее четко выявлено влияние точечного массажа на расслабление и стимуляцию мышц при лечении нарушения их равновесия (М. А. Корхин, 1974).

Для расслабления мышц используют «буравящий» (тормозной) метод точечного массажа. На избранной точке концом пальца производят спиралевидное медленное вращение с постепенным усилением давления. Как только у больного появится чувство распирания, онемения, тяжести прекращают «буравливание», продолжая с той же силой давить на кожу. Затем возобновляют вращение и постепенно снижают давление. Прием повторяют несколько раз до наступления расслабления. Продолжительность одного цикла движений — до 2 минут.

Для стимуляции перонеальной и разгибательной групп мышц используют «клевание»— короткие резкие удары концом одного или нескольких пальцев в избранных точках по ходу мышц или в местах их прикрепления. Стимулирующее влияние также оказывает стабильная вибрация в избранных точках.

Сеансы массажа желательно проводить ежедневно утром и вечером в течение 2—3 лет. Вечерний сеанс массажа целесообразно заканчивать теплыми ножными ваннами.

При врожденной плоско-вальгусной или приобретенной плоской стопе, как уже упоминалось выше, имеются функциональная недостаточность передней и задней большебер-цовых и коротких подошвенных мышц стопы и повышенный тонус длинных разгибателей пальцев стопы и перонеаль-ной группы мышц голени. Поэтому целесообразно расслабление двух последних групп мышц с помощью сегементар-ного избирательного или точечного массажа. Весьма эффективен стимулирующий точечный массаж по описанной выше технике также для повышения тонуса передней и и задней болынеберцовых мышц и коротких мышц стопы.

Профилактика рецидива полой деформации стопы может быть осуществлена за счет расслабления мускулатуры подошвенной поверхности стопы, особенно передней и задней большеберцовых и длинной малоберцовой мышц также методом точечного массажа путем использования его тормозящего воздействия. В этиологии полой деформации стопы в большинстве случаев лежит именно нарушение иннервации и равновесия между мышцами голени и стопы, которое условно является одним из основных причин рецидива деформации. Поэтому в профилактике рецидива заболевания важную роль играет избирательный массаж.

После исправления врожденной приведенной стопы с целью сохранения правильного положения переднего ее отдела и пятки также необходимы ежедневные сеансы избирательного массажа, направленные на расслабление мышцы, отводящей большой палец, и длинной малоберцовой мышцы. Параллельно проводят стимулирование мышцы, приводящей большой палец передней и задней большеберцовых мышц и мышц длинных сгибателей пальцев стопы.

Реабилитация больных после исправления различных деформаций стоп немыслима без применения и тепловых процедур, особенно при наличии стягивающих и других ру5цов. Последние образуются после устранения избыточной, наружной торсии костей голени при косолапости и вертикального положения таранной кости при коррекции плоско-вальгусной деформации стопы в результате перерастяжения и надрыва связок. Движения в суставах корня стопы ограничивают также рубцы на коже после оперативных вмешательств. В некоторых значительно выраженных случаях они могут даже вызвать рецидивы врожденных деформаций.

Наиболее эффективными тепловыми процедурами являются парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации на всю голень и стопу (оптимальная для парафиновых аппликаций температура 48—50° С). Одна такая процедура длится 30—40 мин, ее проводят ежедневно или через день (всего 15—20 процедур). Для озокеритовых и грязевых аппликаций достаточно температуры 38—40° С. Процедуру продолжают 15—20 мин, а их общее количество составляют 12—18 аппликаций два дня подряд с перерывом на третий день.

Парафиновые и озокеритовые аппликации можно проводить и в домашних условиях при использовании кюветно-апшшкационного метода. Парафин или озокерит расплавляют в водяной бане. Затем в кюветы или в посуду с плоским ровным дном глубиной около 5—6 см, выложенные медицинской клеенкой, выступающей на 5 см за ее края, заливают расплавленный парафин или озокерит. Размеры кюветы или другой посуды, используемой вместо кюветы, должны соответствовать площади наложения парафина или озокерита. Толщина слоя парафина в кювете должна быть не менее 1,5—2,5 см, а озокерита —2,5 см. Застывший, но еще мягкий парафин (50° С) или озокерит (48—59° С) извлекают из кюветы вместе с клеенкой и накладывают на нужный участок кожи, а затем все покрывают одеялом или специальным ватником.

Парафин или озокерит можно применять повторно, но при условии предварительной их стерилизации. Для этого парафин или озокерит нагревают до 100—120° С и выдерживают их в течение 10—15 мин. Для восстановления пластических свойств парафина или озокерита в них необходимо после стерилизации добавлять 10—25% парафина или озокерита, ранее не употреблявшихся.

Во избежание ожога участок тела, подвергающийся воздействию, должен быть абсолютно сухим. Чтобы волосы не прилипали к остывшему парафину и озокериту, их предварительно сбривают или кожу смазывают вазелином.

После процедуры парафиновых, озокеритовых аппликаций тело не отмывают, а в крайнем случае их остатки снимают ватой с вазелином. Отдых после процедуры — 30—60 мин.

В случае необходимости курсы лечения парафином или озокеритом повторяют через 2 месяца.

При длительно сохраняющейся функциональной недостаточности разгибателей стопы и малоберцовых мышц после устранения врожденной косолапости, а также передней и задней большеберцовых мышц при плоско-вальгус-ной деформации стопы эффективны импульсные токи низкой частоты постоянного и переменного направления. Электростимуляцию упомянутых мышц проводят путем воздействия импульсного тока на двигательный нерв, а если последний недоступен для непосредственного воздействия, ток подводят к мышце. В обоих случах В. Г. Ясногород-ский (1976) рекомендует активный электрод, соединяемый обычно с катодом, располагать на двигательной точке, то есть на участке кожи, к которому близко прилежит двигательный нерв. Второй электрод, соединяемый с анодом, устанавливают в зоне выхода соответствующих нервных корешков на область позвоночника.

Для стимуляции выбирают такие формы токов и их параметры, которые при наименьшей силе тока и наименьшем неприятном ошущении давали бы наиболее выраженный эффект. По возможности стараются вызывать тетани-ческое сокращение, чередующееся с отдыхом мышц, в ритме, свойственном стимулируемой мышце.

Продолжительность процедуры, проводимой ежедневно или через день, от 1—2 до 10—15 мин. (курс лечения — 12—15 процедур).

Для сохранения достигнутой нормо-или гиперкоррекции стопы при различных ее деформациях важное значение имеют лонгенты, назначаемые на время сна ребенка. Лонгеты со шнуровкой или без нее могут быть изготовлены из различных материалов (гипс, поливик, различные химические смолы). Они исключают развитие пассивной деформации стопы от ее собственного веса и давления одеялом, обеспечивают правильное взаиморасположение костей стопы в процессе их взаимной адаптации и во время роста. На дневное время обычно назначается ношение ортопедической обуви, которая предназначена для коррекции незначительных деформаций стоп и профилактики рецидивов ее заболеваний, а также для компенсанции укорочения сегментов голени и стопы.

Однако, по нашим наблюдениям, ношение ортопедической обуви при остаточных (недокорригированных) деформациях стоп никогда не приводит к их исправлению и не предотвращает рецидивы, особенно при неполной коррекции одного из компонентов косолапости. Поэтому при исправлении деформаций стоп мы считаем обязательным достижение гиперкоррекции с целью сохранения в последующем нормокоррекции.

После устранения всех компонентов врожденной, косолапости необходимо ношение ортопедических ботинок на вальгусиой колодке с носком, повернутым на определенный угол наружу. В такой обуви пятка тщательно отмоделиро-вана, задник укорочен и удлинен на внешней и внутренней сторонах вплоть до основания I и V плюсневых костей. Носок широкий, стелька отмоделирована и по наружному краю содержит пронатор. Каблук низкий (верх обуви доходит до лодыжки), удлинен вперед и вынесен немного кнаружи, а на наружной стороне поднят до 5 мм. Обувь подобной формы следует носить до тех пор, пока результат лечения не будет постоянно положительным. При рецидиве одного из компонентов косолапости проводят его повторную гиперкоррекцию.

Ортопедическая обувь способствует также сохранению достигнутой коррекции при врожденной плоско-вальгусной стопе. При достижении нормокоррекции стопы нет необ ходимости ношения специальной обуви. Она нужна только при наличии некоторой остаточной деформации стопы в виде вальгусной установки пятки и супинации переднего отдела, то есть при недостаточной ее торсии. В этом случае выкладка свода стопы должна быть такой, чтобы при нагрузке свод слегка поддерживался и не испытывал значительного давления.

У детей старше 10-летнего возраста назначают вкладные стельки с супинатором. При помощи супинатора задний отдел стопы можно приводить в положение небольшой супинации, а передний, наоборот — легкой пронации, поэтому супинатор на стороне мизинца должен быть несколько выше. Супинатор нужен для создания скрученности стопы, равномерного ее поддержания без повышения свода.

Кроме выкладки сводов стелька должна иметь пяточное углубление. С внутренней стороны каблук обуви повышают на 0,5 см и удлиняют по направлению вперед. Задник верха обуви упрочняют или же удлиняют его по сторонам вплоть до головок I—V плюсневых костей, верх по бокам укрепляют жесткими берцами.

Однако следует отметить, что вкладной супинатор вреден для детей дошкольного, преддошкольного и младшего школьного возраста. При ношении обуви с таким супинатором не происходит скручивания стопы и разгружается внутренний продольный свод, что вызывает ослабление функции мышц, удерживающих продольные ее своды. В результате стопа еще больше уплощается и усиливается ее плоско-вальгусная деформация.

После коррекции полой, деформации стопы также рекокомендуют носить ортопедическую обувь выкладки свода, с приподнятым внутренним краем в переднем отделе и наружным краем в заднем отделе. Носок ботинка должен быть высоким, каблук повышенным, подошва жесткой и двойной.

При врожденной, приведенной стопе ортопедическую обувь делают также на вальгусной колодке с носком, повернутым наружу под углом 8—10° и с выкладкой сводов. Носок должен быть широким, стелька отмоделированной, с пронатором по наружному краю в переднем отделе и с супинатором в заднем отделе изнутри.

Таким образом, результат коррекции деформаций стоп может быть закреплен только при помощи комплексных реабилитационных мероприятий — лечебной физической культуры, массажа, физиотерапии и ношения соответствующей ортопедической обуви. Диспансерное наблюдение за детьми этой группы должно проводиться до завершения роста, поскольку патологические отклонения в развитии стопы могут встречаться в некоторых случаях и в старшем школьном возрасте.

Литература

Абальмасова Е. А., Лузина Е. В. Врожденные дефор • мации опорно-двигательного аппарата и причины их происхождения.— Ташкент, 1976, 176 с.

Абальмасова Е. А., Миронов А. М., Поляков Л. И. Лечение различных деформаций стопы дистракционным методом у детей и подростков//Ортопед., травмагол., 1976, № 2; с. 49—51.

Абдулаев Б. Д. Консервативное лечение врожденной косолапости.— Методическое письмо. Л., 1954, 8 с.

Алексеев М. А. Взаимодействие мышечных групп в сложном двигательном акте человека // Физиологический журнал СССР, 1972, т. 56, № И, с. 1721—1730.

А л я к и н Л. Н. Патологическая торсия костей голени у больных С последствиями полиомиелита: Автореф. дисс. канд. мед наук.— Л., 1970.

А л як и н Л. Н., Тихоненков Е. С. Развитие торсии берцовых костей в различные периоды роста ребенка // Ортопед., травматол., 1973, № 7, с. 77—78.

Андрушко Н. С. Применение нитролакового сапожка в лечении врожденной косолапости: Вопросы травматологии и ортопедии.— Новосибирск, 1959. с. 29—30.

Аруин А. С., Зациорский В. М. Определение рессорных свойств стопы//Ортопед., травматол., 1978, № 6, с. 85—88.

АсадулаевМ. Ш. Применение раствора Люголя для планто-графии в условиях массового профилактического осмотра // Ортопед., травматол., 1980, № 1, с. 63.

Баталов О. А. Способ лечения врожденной косолапости: Описание изобретения к авторскому свид-ву № 1358946.

Батенкова Г. И. К механизму распластанности переднего отдела стопы Hallux valgus // Ортопед., травматол., 1974, № 5j с. 36— 39.

Батенкова Г. И., Циркунова Н. А. Сравнительная оценка методов диагностики плоскотопия у детей // Ортопед., травматол., 1979, № 6, с. 28—30.

Беленький В. Е. Некоторые вопросы биомеханики тазобедренного сустава: Автореф. дисс. канд. мед. наук.— М., 1962.

Б л о х и н В. Н. Шины из пластмассы и плексигласа для лечения врожденной косолапости в ранние сроки // Вестник хирургии, 1950, № 2, с. 55—57.

Богданов Ф. Р. Хирургическое лечение повреждений и заболеваний стопы.— М., 1953. с. 27—28.

Богданов Ф. Р., Меликджанян 3. Г. Врожденная косолапость нее хирургическое лечение//Ортопед., травматол., 1971, № 1, с. 33—36.

Боярская В. П, Каптелин А. Ф., Лепехина Л. П. О функциональном состоянии стоп у детей дошкольного возраста // Ортопед., травматол., 1971, № 4, с. 56—59.

Виленский В. Я. Раннее консервативное лечение врожденной косолапости с помощью изделий из полимерных материалов: Метод, рекомендации.— М., 1973.

Виленский В. Я. К вопросу о рецидивах при консервативном лечении врожденной косолапости//Ортопед., травматол., 1984, №7, с. 36—40.

Витензон А. С., Самсонова Л. Н. Биомеханика стопы: Труды Центр. НИИ протезирования и протезостроения.— М., 1971, XXVIII, с 53—57.

Вреден Р. Р., К у с л и к М. И. Врожденная косолапость: Практическое руководство по ортопедии.— Л., 1936. с. 156—172.

Гагман Н. Ф. О лечении врожденной косолапости у новорожденных: Оттиск докладов Московск. об-ва детских врачей. '1893, с. 10— 25.

Гафаров X. 3. Аппарат для функционального лечения врожденной косолапости//Ортопед., травматол, 1981, №5, с. 46—47.

Гафаров X. 3. Механизм торсии при развитии сегментов нижних конечностей//Ортопед., травматол., 1981, № 9, с. 5—9.

Гафаров X. 3. Лечение больных с молоткообразной деформацией первого пальца стопы//Казанский мед. журнал, 1981, № 5, с. 79—80.

Гафаров X. 3. Эффективность консервативных методов лечения врожденной косолапости у детей//Казанский мед. журнал, 1981, № 6, с. 8—10.

Гафаров X. 3. Оперативное лечение больных с плоско-валь-гусной деформацией стопы//Вестник хирургии, 1982, № 4, с. 111—114.

Гафаров X. 3. и др. О пропорциональном развитии костей таза и бедренной кости//Ортопед., травматол., 1984, № 1, с. 35—41.

Гафаров X. 3. Устранение патологической торсии костей голени при лечении деформаций стопы // Вестник хирургии, 1984, № 2, с. 83—86.

Гафаров X. 3. Коррекция тяжелых форм врожденной косолапости и патологической торсии костей голени//Ортопед., травматол., 1984, № 12, с. 25—28.

Глотова Е. И., Виноградова Е. А., Ярошевская Е. Н.

Характеристика форм врожденной косолапости: Метод, и информ. материалы по ортопедии и травматологии детского возраста.— Л-. 1965, с. 86—90.

Годунов С. Ф. Молоткообразные пальцы стопы: Руководство по ортопедии и травматологии.— М.: Медицина, 1968, т. 2, с. 742—744.

Годунов С. Ф. Плоская и полая деформация стопы: Руководство по ортопедии и травматологии. М.: Медицина 1968, т. 2, с. 702— 738.

Го д у н о в С. Ф. Механизм образования некоторых деформаций стоп: Стопа и вопросы построения рациональной обуви.— М., 1972, с. 42—47.

Годунов С. Ф. Патологическая анатомия «статической» плоско-вальгусной стопы//Ортопед., травматол., 1972. № 10. с. 43—47.

Гончарова М. Н., Гришина А. В., М и р з о е в а И. И. Реабилитация детей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата: Методические рекомендации.— Л., 1974, 12 с.

Гюльназарова С. В., Козак Л. А., Способ вправления вывихов костей стопы//Вестник хирургии; 1984, т. 133, № 10, с. 124—125.

Жильцов А. Н. О поперечном своде стопы и Hallux valgus // Ортопед., травматол., 1978, № И, с. 54—57.

Завьялов П. В., Ситавская Е. А. Лечение врожденной косолапости дистракционно-компрессионным методом // Ортопед , травматол., 1978, № 2, с. 41—44.

Илизаров Г. А., Шевцов В. И. Кузьмин Н. В. Способ лечения эквинополой деформации стопы // Ортопед., травматол., 1983, № 5, с. 46—48.

Илизаров Г. А. и др. Методика формирования и удлинения стопы//Ортопед., травматол., 1983, № 11, с. 49—51.

Кадибур М. И. и др. Устройство для определения взаимного пространственного положения осей голеностопного и коленного суставов: Описание изобретения к авторскому свид-ву № 299204.

Карчинов К. Две модификации хирургического формирования продольного свода стопы//Ортопед., травматол., 1982, №4, с. 51—52.