Гафаров X. 3. - Лечение деформаций стоп у детей

Hoffa выполнял тенотомию ахиллова сухожилия и укорачивал сухожилия задней болынеберцовой мышцы или же пересаживал все ахиллово сухожилие на медиальную поверхность пяточной кости (приводится по М. О. Фрин-ладну (1954). С. Ф. Годунов (1968) предлагает пересадку сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы, при этом дистальный конец сухожилия подшивается к сухожилию короткой малоберцовой мышцы, а также удлиняется ахиллово сухожилие. Операции примерно такого же объема рекомендуют некоторые авторы при устранении плоскостопия (Rankin et al., 1974; Thys et al, 1975).

К. Корчинов (1982) для формирования продольного свода стопы считает целесообразной сухожильную пластинку, включающую укорочение или транспозицию сухожилий передней и задней болынеберцовых мышц, а также удлинение ахиллова сухожилия.

У детей старше 10 лет для устранения плоско-валь-гусной деформации стопы производят различные вмешательства на костях стопы. Некоторые ортопеды отмечают эффективность пересадки длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы с подшиванием ее сухожилия и бугристости ладьевидной кости, а также клиновидной резекции таранно-пяточного сустава во избежание пронации пятки (М. И. Куслик, 1960; Hackenbroch, 1961). Для устранения подвывиха таранной кости и эквинусного положения пятки выполняют артродез в подтаранном и шопаро-вом суставах и удлиняют ахиллово сухожилие (3. В. Кош-карева, Р. Е. Житницкий, 1978; Calton, 1974; Robbius, 1976, Sullivan Miller, 1979). Такие операции весьма трав-матичны; исключение движений в подтаранном суставе приводит к нарушению плавности походки и деформирующему артрозу в голеностопном суставе.

Perthes (приводится по В. Д. Чаклину, 1957) выбивает из ладьевидной кости клин, ширина основания которого равна 1—1,5 см, а длина 3 см. Затем, отступая снаружи на 1 см от пяточно-кубавидного сустава, обнажает передний отдел пяточной кости и рассекает ее поперек. Клин, взятый из ладьевидной кости, вставляет основанием кнаружи в щель пяточной кости. Удлиняет сухожилие короткой малоберцовой мышцы; операцию заканчивает гипсовой иммобилизацией. Однако подобное вмешательство не устраняет пфонацию пяточной кости и внутреннюю торсию берцовых костей.

Врожденная шюско-вальгусная стопа в виде стопы-качалки с вертикальным стоянием таранной кости наиболее сложна для коррекции. Полноценное лечение таких деформаций стопы стало возможным только после появления компрессионно-дистракционных аппаратов Г. А. Илиза-рова.

Компрессионно-дистракционные аппараты для устранения стопы-качалки и других посттравматических деформаций после удлинения укороченных сухожилий применяют многие авторы (М. П. Конюхов, 1976; А. М. Ненько, и др., 1979; И. И. Мирзоева, М. П. Конюхов, 1980; X. А. Умха-нов, А. Н. Яковлева, 1982; М. П. Конюхов, И. С. Макарова, 1985). Сущность коррекции заключается в удлинении ахиллова сухожилия, а также сухожилий разгибателей и перонеальной групп мышц, в наложении аппарата внешней фиксации. Спицы проводят через берцовые кости, передний и задний отделы стопы, а иногда и через шейку таранной кости. По достижении коррекции производят артродез в таранно-ладьевидном суставе спицами или кортикальной аллокостью. Данные операции характеризуются значительной травматичноотью, их применение не оправдано у детей до 14 лет. Главный недостаток указанных способов состоит в том, что они не устраняют внутренней тор-сии костей голени, а эго не исключает перегрузки внутреннего отдела, то есть продольного свода стопы, а значит, и рецидива деформации.

Компонентами плоско-вальгусной патологии стопы являются мотогкообразные деформации пальцев, которые у детей сопутствуют в основном выраженным полым ичи плоско-валъщгсным деформациям стоп. Причиной деформаций пальцев служит натяжение их длинных сгибателей .при резком понижении свода стопы.

Лечение молоткообразной деформации пальцев стоиы чаще хирургическое. Существует свыше 40 различных вмешательств, из них заслуживает внимания пересадка сухожилий длинных сгибателей по Jorres (1921) на основные фаланги.

Hohmann (1939) производил резекцию 1 межфлангово го сустава с последующим его артродезированием.

Bragard (1946) резецировал диафиз основной фаланги на протяжении средней и дистальной трети {длиной 1 см) с последующей гипсовой иммобилизацией. В. Д. Чаклин (1957) удалял прокснмальный межфаланговый сустав; С. Ф. Годунов (1968) пересекал сухожилие короткого сгибателя пальца, однако все эти операции не устраняют основной причины деформации. Кроме того, перечисленные объемы вмешательств не могут дать стойкий лечебный эффект при коррекции только деформации пальцев.

Лечение полой стопы зависит от этиологии, возраста больного и степени деформации. Следует применять индивидуальный подход при выборе оперативного вмешательства. Предложено множество способов хирургического лечения полой стопы на костях или в комбинации с пересадкой сухожилий. М. И. Куслик (1930) рекомендует закрытое или открытое рассечение подошвенного апоневроза и серповидную резекцию предплюсневых костей стопы широким желобоватым долотом. Основание клина должно быть обращено к наружно-тыльной поверхности стопы.

И. М. Метбрейт (1949) получил положительные исходы после операции тройного артродеза даже при резко выраженной деформации. Данную операцию он сочетает с остеотомией I плюсневой кости и удлинением ахиллова сухожилия.

В. Д. Чаклин (1951) производил клиновидную резекцию костей стопы. При этой операции иссекаемый клин захватывает головку таранной кости, часть или всю ладьевидную и часть кубовидной кости. Если деформацию полностью устранить не удается, производят дополнительную резекцию небольших участков костей с прилегающих ловерхностей. При наличии эквинусного положения стопы удлиняют ахиллово сухожилие.

Н. Ц. Цахаев (1963) при прогрессирующих деформациях (болезнь Фридрейха) выполнял артродез подтаранно-го и шопарова сустава при полой стопе. После экономной резекции этих суставов сгопу устанавливал в легкой пронации заднего отдела и отведении переднего. При очень тяжелых деформациях рекомендовал делать клиновидную резекцию клиновидных костей основанием ь тылу стопы. Однако перечисленные выше операции являются довольно травматичными и не исключают рецидива деформации. Кроме того, артродез и укорочение стопы ухудшают ее рессорную и балансировочную функции.

Оригинальные методы чрескостной аппаратной коррекций эквинополой, пяточной стопы и других деформаций, а также при ее укорочениях разработаны Г. А. Илизаровым и др. (1978, 1982, 1983). При выраженных пяточно-полых деформациях стопы и ее укорочениях наружным продольным разрезом длиной 1,5—2 см в области пятки обнажают кость. Прямым долотом пересекают ее во фронтальной плоскости по направлению снизу — вверх и снаружи — внутрь, почти параллельно сухожилиям малоберцовых мышц и сразу за ними. Через отсеченный фрагмент пяточной кости на разных уровнях проводят 2—3 перекрещивающиеся спицы, а еще 1 или 2— параллельно через головки I—IV плюсневых костей. Спицы фиксируют в 2 полукольцах. Одно из них располагают горизонтально с охватом пяточной кости, а второе — над передним отделом стопы с тыльной поверхности. Полукольца соединяют между собой дистракционными стержнями посредством кронштейнов.

Этими авторами разработан новый способ устранения эквинополой деформации стопы, основанный на удлиняющем артродезе таранно-ладьевидного и пяточно-кубовид-ного сочленений посредством аппарата Илизарова.

Способ заключается в следующем. Перекрашивающиеся спицы проводят через верхнюю и нижнюю трети голени, •пяточную кость и одну— через дистальные отделы плюсневых костей и закрепляют в кольцах и 2 полукольцах. Затем рассекают мягкие ткани на тыльно-наружной поверхности стопы на уровне таранно-ладьевидного и пяточнокубовидного ^уставов. Экономно удаляют хрящ с суставных поверхностей названных костей. Рану зашивают. Свободные от хряща поверхности костей сближают до плотного контакта и фиксируют аппаратом. Через 12—15 дней после операции начинают постепенное устранение деформации за счет растяжения продольного сьода стопы и перемещения ее переднего отдела в тыльную сторону до нормокор-рекцпи. На уровне указанных выше суставов образуется клиновидной формы диастаз, обращенный основанием к подошвенной поверхности и постепенно заполняющийся костным регенератом. При этом уменьшается высота продольного свода стопы, а образованный клиновидной формы костный регенерат в зоне таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного сочленений, являясь как бы распоркой, препятствует рецидиву деформации.

При анкилозированных таранно-пяточпом, таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном сочленениях удлинение стопы можно производить за счет остеотомии, выполненной на уровне анкилоза.

Данные вмешательства в основном могут быть применены у взрослых больных. Описанные выше реконструктивные операции на скелете стопы для детей травматичны и нефизиологичны, поэтому в период интенсивного роста стопы (у детей до 10—12 лет) следует применять более щадящие способы лечения, исключающие различные остеотомии скелета стопы.

Плоско-вальгусная стопа с вертикальным стоянием таранной кости и противоположная ей по характеру полая стопа встречаются значительно реже, чем врожденная косолапость. За 20 лет (1965—1985 гг.) через детское ортопедическое отделение Института прошли 45 больных (62 стопы) с такими деформациями стоп в возрасте от 2 до 14 лет (число мальчиков и девочек было одинаковым). Из них у 35 (50 стоп) детей была плоско-вальгусная деформация стопы, у 10 (12 стоп)—полая и эквино-полач стопы. У 30 больных первой группы диагностирована врожденная плоско-вальгусная деформация сюпы с вертикальным стоянием таранной кости. У 5 детей развилась тяжелая приобретенная деформация: у 3 детей плоско-вальгусная деформация была вызвана переразгибанием стопы в шопа-ровом суставе при лечении врожденной косолапости, у 2 больных деформация возникла после неправильно сросшихся переломов пяточной когти. Двусторонная деформация наблюдалась у 18 детей, правосторонняя — у 11, левоста ронняя — у 15.

Ранее, то есть до 1978 года, у 8 больных на 12 стопах проводили оперативную коррекцию плоско-вальгусной деформации стопы, заключавшуюся в клиновидной резекции .костей предплюсны. У б больных (8 стоп) клиновидную резекцию костей предплюсны стопы сочетали с удлинением ахиллова сухожилия, а также сухожилий малоберцовых мышц.

При проверке отдаленных результатов клиновидной резекции костей стопы в сроки от 6 до 15 лет ни у одного больного не выявлены хорошие исходы лечения. На 8 стопах, то есть у 75% прооперированных, результаты лечения оценены как неудовлетворительные. У всех больных произошло укорочение стопы, которое было особенно заметным при односторонних деформациях и достигало 5 см. Сохранялись вальгусное положение пяточного отдела стопы, а также вертикальное положение таранной кости. На 4 остальных стопах угол между осями болынеберцовой и таранной костей на профильной рентгенограмме составлял от 140 до 160° при норме 100—110°. Больные жаловались на быс!рую утомляемость мышц голени, боли в суставах стопы. Движения в голеностопном и других суставах были ограничены. Установлены явления выраженного деформирующего артро.а в над- и подтаранном суставах. Наблюдалась недостаточная наружная торсия костей голени или их умеренная внутренняя торсия (—5—10°).

Все это свидетельствует о недостаточной патогенетической и биомеханической обоснованности способа оперативного лечения такой чрезвычайно тяжелой патологии стопы. Многокомпонентность деформаций костей стопы и голени при врожденной, а также при приобретенной шюско-валь-гусисй стопе усложняет технику оперативного лечения. Одномоментная оперативная коррекция не обеспечивает полного устранения всех компонентов деформаций.

В зависимости от выраженности нарушения взаиморасположения костей стопы различаем 2 степени тяжести плоско-вальгусной ее деформации. Характеристика степеней плоско-вальгусной стопы приведена в табл. 9.

1 степень тяжести характерна для приобретенных форм плоско-вальгусных деформаций стоп, II — только для врожденных.

Полноценнную стопу в функциональном и анатомическом отношении, видимо, нельзя сформировать консервативным путем, так как только редрессациями невозможно оказать противодействие постоянно действующим силам. Когда врожденная деформация и основная патология выТаблица 9 Степень тяжести плоско-вальгусной деформации стопы (в градусах)

явлчются не только в мягких тканях, но и в костной, то становится очевидной необходимость хирургических one-ращ.й.

На основании изучения клинико-рентгенологической картины и патогенеза врожденной плоско-вальгусной деформации стопы нами разработаны способы оперативного лечения этой патологии у детей в зависимости от возраста. У детей старше 2 лет при вертикальном стоянии таранной кости для предварительного формирования продольного свода применяется дистракционный аппарат Илизарова той же компоновки, что и при косолапости. У детей до 2 лет удается одномоментно устранить деформацию стопы.

При помощи аппарата осуществляют первый этап операции на стопе у детей старше 2 лет. Ее цель — растяже* ние мягких тканей и достижение нормального взаиморасположения костей стопы. Кроме того, предварительная операция предотвращает возможность дефицита мягких тканей в области голеностопного сустава, наблюдаемого при одномоментном оперативном низведении пятки и повороте таранной кости при тяжелых врожденных деформациях. Для устранения наружного отведения и вальгусной установки, а также низведения пятки из эквинусного положения проводят спицу с упорной площадкой снаружи внутрь перпендикулярно продольной оси пяточной кости и параллельно подошвенной поверхности (рис, 90). Вторая спица с упорной площадкой выполняет роль тяги для постепенного поворота таранной кости из вертикального положения в горизонтальное. Ее проводят изнутри кнаружи, снизу вверх через шейку таранной кости, после обнажения ее с подош-ьенной стороны, а следующую спицу также с упором — Рис. 90 Схема компоновки аппарата Илизарова и проведение спиц для коррекции плоско вальгуснои стопы через передний отдел всех плюсневых костей снаружи внутрь, она служит для устранения отведения кнаружи переднего отдела стопы. Стопу из положения пронации выводят удлинением наружного резьбового стержня, установленного на шаровом шарнире Пяточный отдел ее низводят за счет удлинения аналогичной стойки, установленной сзади Передний отдел стопы постепенно приводят внутрь до 165—170° из положения наружного отведения путем удлинения резьбового стержня, установленного между угольниками эллипсовидной рамы снаружи. Продольный свод стопы формируют постепенным натяжением спицы с упором, проведенной снизу внутрь через головку таранной кости. Тогда таранную кость переводят из вертикальною положения IB горизонтальное. Блок ее полностью вправляют в вилку берцовых костей. При таком методе формирования продольного свода стопы таранная кость трансформируется, то есть угол между ее телом и шейкой увеличивается от 130—140° до 160°, что происходит постепенно при натяжении спицы изнутри кнаружи и кверху. Сила натяжения спицы через продольную ось таранной кости и через ее блок передается непосредственно к вилке берцовых костей, тем самым оказывается давление на внутреннюю лодыжку блоком таранной кости сзади наперед. В результате возникает скручивание дистального отдела костей голени изнутри кнаружи, с устранением их внутренней патологической торсии.

Для полного исправления плоско-вальгусной деформация стопы и наружного скручивания костей голени в дис-тальном отделе до нормы требуется 3—6 нед. Достигнутое положение коррекции этих сегментов удерживается о0паРис. 91. Расположение костей при плоско-вальгусной стопе до исправления (а) и схема операции (б).

ратом еще в течение 7— 10 дней, затем аппарат демонтируют и приступают ко второму этапу операции.

Способ оперативного вмешательства состоит в следующем (рис. 91 а). Разрез кожи начинают позади внутренней лодыжки, затем огибают лодыжку снизу и доводят до медиальной клиновидной кости. Обнажадот сухожилие задней больше-берцовой мышцы и таран-но-ладьевидньы сустав. Пересекают связки последнего изнутри и сверху и широко его раскрывают. Сухожилия мышц разгибателей стопы (длинный разгибатель пальцев—1, длинный разгибатель первого пальца — 2, передняя большеберцовая мышца — 3) обнажают из того же разреза, затем их Z-образно рассекают на 1—2 см выше эпифа-за большеберцовой кости (4). Из второго тыль-но-наружного разреза обнажают пяточно-кубовид-ный сустав и рассекают его связки по наружной поверхности. Из данного разреза Z-образно разрезают сухожилие короткой малоберцовой мышцы (на рисунках не показано), а сухожилие длинной малоберцовой мышцы (6) оттягивают и как можно ди-стальнее пересекают. Конец сухожилия выводят в рану через третий разрез кожи в нижней трети голени снаружи, затем его проводят через канал, проделанный в мягких тканях, к первому разрезу.

Из четвертого равреза обнажают ахиллово сухожилие (9) и икроножную мышцу (7). Острым путем отделяют сухожилие внутренней порции икроножной мышцы (7) от сухожилия (10) комбаловидной мышцы йот бугра пяточной кости (Н), а брюшко указанных мышц разъединяют тупо. Z-образно рассекают ахиллово сухожилие (9), отсекая его наружную порцию от пяточного бугра. Вскрывают капсулу голеностопного сустава сзади. Из первого разреза таранную кость (12) переводят из вертикального положения в горизонтальное. Такое положение фиксируют сухожилием (6) длинной малоберцовой мышцы, проведя его через канал, просверленный в шейке таранной кости (12). Стопе придают подошвенное сгибание в шопаровом суставе и приводят передний и задний отделы, фиксируя приведенное положение за счет укорочения сухожилия задней болыпеберцовой мышцы (8). Ее функцию усиливают путем подшивания сухожилия внутренней икроножной мышцы (7) IB натянутом состоянии выше внутренней лодыжки (5). Накладывают швы на раны по наружной и передней поверхности стопы и голени.

Продольный свод стопы удерживается и за счет формирования подошвенной пяточно-ладьевидной связки (14) из лавсановой ленты или отсепарованной наружной части ахиллова сухожилия. Связку проводят через костные каналы, просверленные в области бугра пяточной кости (11) к бугристости ладьевидной кости (12). Концы связки (4) завязывают в натянутом положении на пяточном бугре и прикрепляют к тканям дополнительными швами. Если связка формируется из наружной части ахиллова сухожилия, то ее проводят через единственный костный канал, проделанный в пяточной кости.

На ахиллово сухожилие и на рану накладывают швы. Стопу и голень фиксируют циркулярной гипсовой повязкой. Общий срок фиксации стопы составляет 4—8 мес, а с заменой повязок —1 — 1,5 мес. После окончательного снятия гипсовой повязки на мышцы голени назначают массаж, ЛФК и парафиновые аппликации на стопу. Ортопедическую обувь с жестким берцом и выкладкой свода необходимо носить 1—2 года.