Гафаров X. 3. - Лечение деформаций стоп у детей

Таблица 2 Величина торсии костей голени у детей первых лет жизни (в градусах)

Влажный препарат костей голени у ребенка 4-летнего возраста, у которого между спицами угол составляет 23°, представлен на рис 25 (внизу) Кроме перечисленных исследований, была определена величина торсии на 156 костях голени у детей старше 4 лет, у подростков и взрослых людей (всего 78 сухих скелетов) по описанному выше методу Крайние величины торсии на этих сухих препаратах составляли от +20 до 35° На 124 (80%) костях голени наружная торсия равнялась 17—24°, Рис 25 Углы торсии на влажных препаратах костей голени в зависимости от возраста детей (объяснения в тексте) на 16 препаратах — 25—31° и на 6—32— 35°. На остальных препаратах с незначительной или умеренной ва-русной деформацией большеберцовой кости величина торсии была меньше, чем в основной группе (на 4 препаратах— 2—6°, а на остальных 6—8—15°). При торсии костей голени кнаружи тело таранной кости во фронтальной плоскости прочно удерживается лодыжечной вилкой, а сзади — сухожилием мышцы длинного сгибателя первого пальца, таранно-пяточной связкой, а также латеральным отростком в борозде пяточной кости снаружи. Внутренняя лодыжка, отклоняясь кпереди, в свою очередь оказывает давление на шейку таранной кости изнутри кнаружи (см. рис 21 в). В результате давления лодыжкой изгиб шейки таранной кости, обращенной внутрь, становится меньше из-за отклонения ее головки кнаружи (см. рис. 21 г), с 45 до 23°, что подтверждает и влажный препарат таранной кости новорожденного. Если у новорожденного угол между телом и шейкой таранной кости составляет 42° (рис. 26, вверху), то у ребенка старше четырех лет и у взрослого человека (сухой препарат) —20° (рис. 26, внизу).

Изменение угла между телом и шейкой таранной кости в процессе торсионного развития костей голени в зависимости от возраста приведено в табл. 3.

Как видно из таблицы, угол между телом и шейкой таРис. 26. Препараты левых таранных костей новорожденного и взрослого человека, вид сверху (объяснения в тексте).

равной кости до 4-летнего возраста уменьшается. Достоверной разницы между величиной этого угла у детей старше 4 лет и у взрослых людей не имеется.

Следовательно, после окончания процесса торсионного развития костей голени в дистальном отделе завершается трансформация таранной кости в горизонтальной плоскости.

По нашим наблюдениям, на влажных и сухих препаратах, а также на рентгенограммах стопы таранно-пяточ-ный угол у детей старше 4 лет и у взрослых составляет в Таблица 3 Величины углов между телом и шейкой таранной кости в зависимости от возраста (в град}сах)

среднем 20—24° в горизонтальной плоскости, тогда как у плодов и у новорожденных — 40—45°. Хотя таранно-пяточ-ный угол не является постоянным, он может увеличиваться или уменьшаться на 6—8° в зависимости от крайней внутренней или наружной ротации голени — в подтаран-яом суставе.

Мышцы голени на стопу действуют также скручивающе, что проявляется супинацией заднего отдела стопы при одновременной пронации переднего отдела. Изменение направлений трех основных групп мышц голени, вызывающих спиральное скручивание стопы за счет анатомических блоков, иллюстрируется схемой (рис. 27). Кости стопы могут совершать движения относительно трех взаимно перпендикулярных плоскостей. Это достигается за счет следующих анатомических блоков: лодыжки, заднего отростка таранной кости, верхнего и нижнего удерживате-лей сухожилий, мышц разгибателей. Костные блоки, изменяя направления сухожилий, распределяют их на супинаторы, пронаторы, сгибатели и разгибатели стопы.

Первая группа мышц воздействует на стопу супини-рующим, сгибающими и приводящим образом. Супинация стопы происходит в заднем отделе. Вторая группа мышц действует одновременно с первой, но пронирует передний отдел стопы. При этом стопа скручивается в среднем отделе, в результате чего образуется продольный свод столы. При нагрузке стопы, особенно в фазах опоры и заднего толчка, внутренняя порция икроножной, а также задней большеберцовой мышц и длинный сгибатель первого пальца максимально напрягаются. Названные мышцы супиниРис 27 Схема анатомических блоков для сухожилий мышц голени.

руют пятку, а длинные и короткие сгибатели пальцев стопы увеличивают инклинацию ее переднего отдела в шопа-ровом суставе.

В создании инклинации переднего отдела стопы важную роль играет особенно длинная малоберцовая мышца. Сухожилие ее, пересекая стопу наискось с подошвенной. стороны, прикрепляется к основаниям I и II плюсневых костей. Поэтому длинная малоберцовая мышца при сокращении не только пронирует наружный край стопы, но и вызывает ее инклинацию, поднимая тем самым продольный свод. Сложившееся положение среднего отдела стопы удерживается передней болынеберцовой мышцей, вследствие чего создается благоприятный в биомеханическом смысле момент для задней большеберцовой мышцы при ротации костей голени и таранной кости кнаружи. Поперечная ось лодыжек принимает наиболее косое положение спереди назад, изнутри кнаружи относительно блока Рис. 28 а, б Схема взаиморасположения таранной и пяточной костей левой стопы в зависимости от фазы шага, вид сверху (объяснения в тексте).

таранной кости, в связи с чем блок таранной кости оказывается крепко зажатым лодыжечной вилкой, совершенно исключая ее подвижность в надтаранном суставе. Таким образом, механическая ось нагрузки голени переносится на середину пяточной кости, то есть ближе к наружному краю стопы, в результате этого исключается возможность распластывания сводов стопы и сохраняется ее рессорная функция.

Смещение осей костей стопы и лодыжечной вилки выглядит следующим образом (на рис. 28 а приведена схема костей стопы в переносный момент шага и в момент переднего толчка). Таранная кость ретируется кнутри по горизонтальной плоскости относительно ладьевидной кости, Рис ?9 а, б Схема изменения величины продольного свода стопы в зависимости от ротации костей голени в различные фазы шага и расположения таранной и пяточной кости, вид спереди под углом 30° (левая стопа), объяснения в тексте.

ось шейки (1) выходит за внутренний край первой плюсневой кости, а передний отдел стопы отводится кнаружи. При этом стопа раскручивается и продольный свод ее снижается. Поперечная ось лодыжек (2) становится перпендикулярной к продольной оси таранной кости (3), а последняя—параллельной продольной оси пяточной кости (4). В фазах опоры и заднего толчка (рис. 286) кости голени с таранной костью ретируются кнаружи, передний отдел стопы приводится и пронируется. Ось шейки таранной кости (1) выходит за наружный край второй плюсневой кости. Поперечная ось лодыжек принимает косое положение относительно продольных осей таранной и пяточной костей. Оси последних образуют между собой угол 25°. Продольная ось пяточной кости (4) совпадает с осью шейки таранной кости (1), составляя общую прямую. Описанный механизм повышения продольного свода стопы при максимальной наружной ротации костей голени проиллюстрирован рис. 29 а, б. Схема пяточной и таранной костей изображены спереди и при нормальной опоре пяточной кости на бугристость.

На рис. 29 а таранная кость находится в положении максимальной внутренней ротации относительно пяточной кости, что соответствует внутренней ротации костей голени в фазе переноса и переднего толчка. Такое распоРис. 30 а, б. Сухие препараты левых таранных и пяточных костей и их взаиморасположение в зависимости от фазы шага, вид спереди под углом 30° (объяснения в тексте).

ложение имеет место, когда латеральный отросток таранной кости полностью входит в борозду пяточной кости. Обозначение на рисунке: 1—суставная поверхность, сочленяющаяся с эпифизом большеберцовой кости; 2 — суставная поверхность, сочленяющаяся с внутренней лодыжкой; 3— головка таранной кости; 4—передняя суставная поверхность пяточной кости; 5— суставная поверхность пяточной кости, сочленяющаяся с кубовидной костью. Головка таранной кости (3) с горизонтальной плоскостью образует угол 45°. Нижний край головки таранной кости полностью закрывает опорную поверхность на пяточной кости (4). Вертикальная линия 3 показывает проекцию механической оси костей голени на блок таранной кости. Расстояние от проекции оси нагрузки голени до наружного края таранной кости на схеме находится между линиями 3 и 4; в данном препарате оно равняется 7 мм.

Рис. 31 а, б, в. Скрученность шейки на препаратах левых таранных костей в зависимости от возраста, вид спереди (объяснения в тексте).

На рис. 29 б приведена схема максимальной ротации таранной кости кнаружи. Суставная поверхность ладьевидной кости 3 (головка таранной кости) поднимается вверх в пределах 9 мм. Разницу высоты блока и положения таранной кости при внутренней ротации показывает горизонтальная линия 2, то есть ладьевидная кость, которая, следуя за головкой таранной кости, повышает продольный свод стопы на 9 мм. Расстояние между серединой пяточной кости и наружным краем блока таранной кости на рисунке между вертикальными линиями 3 и 4 составляет 12 мм. Следовательно, проекция оси нагрузки на блоке тар*нной кости (обозначено кружочком- и линией 5) проходит от середины пяточной кости на 5 мм кнаружи, что способствует переносу больших нагрузок ближе к наружному краю пяточной кости, облегчая ее супинацию. Это обеспечивает не только повышение свода стопы и рессорные ее свойства, но и усиление заднего толчка, что совершенно необходимо при значительных функциональных нагрузках. Описанный выше механизм повышения свода стопы и перемещение оси нагрузки голени кнаружи показаны на препаратах пяточной и таранной костей (рис. 30 а, б). При супинации заднего отдела стопы под действием сил сокращения перонеальной группы мышц короткого и длинного разгибателя пальцев стопы происходит пронация переднего отдела стопы в фазах опоры и заднего толчка.

Кроме описанных выше пронирующих сил, на передний отдел стопы действуют пронирующим образом статико-динамические силы, появляющиеся также в фазах опоры и заднего толчка. Поэтому при ходьбе одновременно возникают супинирующий пяточный отдел и пронирующие передний отдел стопы силы, вызывающие скручивание •стопы по ее продольной оси. Противоположные по направлению силы встречаются на уровне шопарова сустава, так как сухожилие длинной малоберцовой мышцы проходит под кубовидной костью и при сокращении способствует пронации наружного края стопы. Пронацию переднего отдела стопы усиливает короткая малоберцовая мышца и длинный разгибатель пальцев стопы. Столкновение в шо-паровом суставе указанных выше сил вызывает скручивание шейки таранной кости снаружи внутрь. Скручивание до 45° (норма) не завершается к 4 годам подобно торсии костей голени. На рис. 31 а, б, в представлены фотографии влажных препаратов левых таранных котей (вид спереди) новорожденного (а), 4-летнего ребенка (б) и сухой Рис. 32. Формы левых пяточных костей новорожденного и взрослого человека, вид сверху.

препарат взрослого человека (в). Ось, 'проведенная посередине суставной поверхности головки таранной кости новорожденного, расположена совершенно параллельно горизонтальной плоскости, то есть нет скручивания ее шейки. У 4-летнего ребенка ось головки таранной кости с горизонтальной плоскостью образует угол 20°, а у взрослого человека — 45°. Такое же скручивание шейки таранной кости, как и у взрослых, мы обнаруживали у детей 7—8-летнего возраста.

Следовательно,в процессе торсионного развития костей голени происходит трансформация шейки таранной кости не только по горизонтальной, но и по фронтальной плоскости за счет скручивания по продольной оси.

При торсионном развитии костей голени и таранной кости форма пяточной кости не изменяется. Это объясняется тем, что она особо прочно и симметрично фиксирована сухожильно-связочным аппаратом с боков, спереди, сзади, снизу и сверху. При ходьбе она испытывает уравновешенные статико-динамические нагрузки. Такой фактор препятствует ее отклонению в какую-либо сторону при скручивании берцовых и таранной костей. На рис. 32 представлены пяточная кость новорожденного (сверху) и взрослого человека (внизу, вид сверху). Как следует из рисунков, разницы в форме пяточных костей нет. Поэтому ахиллово сухожилие во , все периоды жизни человека, несмотря на трансформацию костей голени и стопы, не изменяет своего положения относительно лодыжек; наоборот, лодыжки в процессе скручивания берцовых костей перемещаются относительно ахиллова сухожилия.

Разворот стопы, развивающийся у детей к 4—5 годам, также не отражается на расположении пяточной кости и ахиллова сухожилия. Однако торсионное развитие костей голени влияет на наружное отклонение на 6—8° кнаружи переднего отдела стопы в шопаровом суставе, чему способствует натяжение сухожилий малоберцовых мышц при смещении наружной лодыжки кзади. При этом формируетРис. 33. Соотношение осей костей нижней конечности новорожденного по горизонтальной плоскости.

Рис. 34. То же у взрослого человека.

•ся наружный продольный свод стопы на уровне кубовидной кости за счет ее некоторого смещения кверху за суставной поверхностью пяточной кости при формировании внутреннего продольного свода стопы.

Формирование разворота стопы до 9—18е при положении стоя (при ходьбе разворот стопы не превышает 6— 12°) завершается уже в юношеском возрасте. Оно связано с индивидуальными особенностями проксимального конца бедренной кости, то есть зависит от величины угла ретрофлексии шейки. При уменьшении антеторсии до 10—12° максимально (в среднем до 18°) возрастает угол ретрофлексии (УР), что отражается на всей нижней конечности в виде наружноротационной ее установки в пределах 6— 8°. На образование угла разворота стопы влияют следующие факторы: отведение переднего ее отдела при наружной торсии костей голени и увеличение угла ретрофлексии шейки бедра. Поэтому при развороте стопы больше 10° можно ошибочно предположить наличие внуреннего поворота заднего отдела стопы, хотя это будет всего лишь общей наружной установкой конечности, обусловленной выраженным углом ретрофлексии. Оба фактора не отражаются на расположении пяточной кости. Следовательно, ахиллово сухожилие остается неподвижным и служит ориентиром относительно смещающихся лодыжек при торсии костей голени в норме.

Соотношение осей шеек, поперечных осей мыщелков •бедренной кости и поперечной оси лодыжек новорожденного приводится по горизонтальной плоскости (рис. 33). Соотношение тех же осей взрослого человека после завершения процесса торсионного развития сегментов нижних конечностей представлено на рис. 34.

Распространенность врожденных и приобретенных деформации стопы у детей

Сведения о частоте ортопедических заболеваний и их структуре обычно даются дифференцированно, применительно к отдельным возрастным группам детей, чаще к новорожденным. Если большинство исследователей указывают примерно одинаковую частоту врожденных пороков развития, то в отношении приобретенных деформаций нижних конечностей статистические данные авторов почти никогда не совпадают. Причиной этого является, видимо, трудность диагностики различных проявлений одних и тех же заболеваний и приобретенных нарушений в разных возрастных группах детей в зависимости от географических и климатических условий и т. п. (Urbanibaniaketal., 1981).

Врожденные уродства опорно-двигательного аппарата, по наблюдениям ряда авторов, составляют от 17 до 20,7% на 1000 новорожденных (В. А. Яралов-Яралянц, 1976; Mcko-non, Record, 1960). При повторном осмотре через 5 лет (по данным тех же авторов) эта цифра возросла до 21,7%. Такое увеличение числа пороков обусловлено, вероятно, тем, что часть из них при первом осмотре не была диагностирована. Gentry et al. (приводится по Е. П. Межени-ной, 1974) из 1 млн. детей, родившихся между 1948 и 1985 гг., найдены аномалии развития костей и суставов У 22,8%.

М. Н. Гончарова, А. В. Гринина, И. И. Мирзоева (1974) считают, что врожденные и приобретенные заболевания опорно-двигательного аппарата имеются у 5—10% детей г. Ленинграда. Р. Я. Усоскина, К. А. Круминь, Т. Я. Сег-линь (1979) в г. Риге выявили их у 20% детей первого года жизни. В республиках Средней Азии, по данным Е. А. Абальмасовой и Е. В. Лузиной (1976), распространенность этих дефектов составила 21,8% на 3735 обследованных.

В. А. Яралов-Яралянц (1976) при обследовании в УССР 12314 новорожденных обнаружил у 29,1% из них различные пороки развития, в том числе в 24,5% случаев — патологию нижних конечностей. По материалам Е. А. Абальмасовой и Е. В. Лузиной (1976), доминирующей патологией оказались аномалии нижних конечностей (67%), на втором месте — верхних конечностей (13,2%), на третьем — головы, лица, шеи и позвоночника (10,7%). Значительно реже встречаются системные деформации конечностей (9,1%).

Среди врожденных деформаций нижних конечностей вражденной косолапости принадлежит одно из первых мест, По мнению одних авторов, она равняется 35,8% от общего числа других врожденных пороков развития (Т. С. Заце-пин, 1947, 1956). По данным других исследователей, она встречается в 1—5 случаях на 1000 новорожденных (Е. И. Глотова и соавт., 1956; Л. Н. Синицина, 1978; Wyne-Davis, 1964), по И. О. Фриндланду (1954) достигает 65% от врожденных деформаций скелета и 10% от всех врожденных аномалий вообще.

Количество детей, рождающихся с этим заболеванием, по стране приближается в среднем к 15000—20000 в год.

Второй относительно часто выявляемой деформацией стопы является врожденная плоско-вальгусная стопа, ре-гистирируемая в 11,5% от всех врожденных деформаций стоны (Harrold, 1967, 1974), Иными словами, ежегодно по стране рождается около 1500 детей с этой патологией, довольно часто сочетающейся с молоткообразной деформацией пальцев стопы (Lichtblau, 1978).

Среди приобретенных заболеваний стопы статистические деформации по частоте проявления занимают первое место и составляют от 3 до 85% от всех ортопедических заболеваний опорно-двигательного аппарата (В. Д. Чак-лин, 1957; Г. Н. Крамаренко, 1970). По данным Д. А. Яременко (1976), статические плоскостопия и плоско-валь-гусные деформации стоп у детей в 4—6-летнем возрасте встречаются соответственно в 28 и 48 случаях на 1000 обследованных, а в возрасте от 7 до 18 лет количество их возрастает от 100 до 152 и от 149 до 194,3 случая на 1000 обследованных.

На основании изложенного выше можно приблизительно судить о частоте основных врожденных пороков развития и приобретенных деформаций стопы. Поскольку на 1000 обследованных детей приходится 15 человек с врожденными и приобретенными деформациями стопы, нуждающихся в амбулаторном или стационарном лечении (без учета последствий травм и остеомиелита), то очевидно, что у нас в стране ежегодно выявляется около 72 900 больных детей.