Гафаров X. 3. - Лечение деформаций стоп у детей

Сущность клиновидной резекции стопы заключается в следующем. Полуокружным разрезом с выпуклостью, обращенной кпереди, обнажают сухожилия разгибателей пальцев и малоберцовых мышц, которые отсепаровывают и оттягивают в сторону тупыми крючками. Затем распатором сухожилия до конца отслаивают в сторону тыла и подошвы. Из обнаженной костной поверхности среднего отдела стопы остеотомом иссекают клин, заднее сечение которого проводят перпендикулярно к оси заднего отдела стопы, а переднее сечение — перпендикулярно к оси переднего отдела стопы; верхушку клина или место соединения обоих сечений направляют в область ладьевидной кости.

После остановки кровотечения передний отдел стопы, ротированный в положении некоторой пронации, прилаживают к заднему отделу. Прочное солрикосновение костных поверхностей подкрепляют рядом кетгутовых швов, накладываемых через кость и на отслоенные мягкие части и надкостницу. Сухожилия малоберцовых мышц укорачивают путем их ушивания. Циркулярную гипсовую повязку накладывают на 6 нед. На 2 нед. фиксируют и коленный сустав, затем его освобождают.

Как уже отмечалось, широкое применение в практике ортопедов нашла серповидная резекция по Куслику. Во избежание значительного укорочения стопы, наблюдаемого после клиновидной ее резекции, М. И. Куслик видоизменил технику операции при коррекции косолапости. Кожный разрез и обнажение среднего отдела стопы те же, что и при клиновидной резекции. Затем широким желобоватым долотом двумя сечениями, сходящимися в области ладьевидной кости, иссекают серповидный кусок из означенного отдела стопы с основанием шириной приблизительно в 1 см. При этом наносят относительно минимальный дефект стопе по сравнению с клиновидной резекцией. Благодаря цилиндрическому сечению обеспечивается устранение приведения супинации стопы. Последующее лечение проводят так же, как и после клиновидной резекции.

Операции, направленные на резекцию шейки таранной кости, замыкание пяточно-кубовидного сочленения, а т?кже трехсуставной подтаранный артродез у детей с 'типичной косолапостью в настоящее время не могут быть применены в виду их выраженной травматичности и резкого ограниче-лия функций стопы.

Лечение рецидивов врожденной косолапости после консервативной коррекции проводили в основном оперативным •способом по Т. С. Зацепину. Таким образом нами прооперированы 148 больных (179 стоп). При этом у 56 (31,2%) пациентов возник рецидив. Устранение рецидивной косолапости после консервативного и оперативного методов лечения до конца 70-х годов осуществляли преимущественно за счет клиновидной резекции предплюсневых костей стопы. По этому методу было прооперировано 59 детей (81 стопа) в возрасте от 3 до 14 лет — мальчиков — 41, девочек — 18 и повторно 4 пациента. Двустороннее вмешательство произведено у 22 детей, вмешательство на правой стопе — у 16, • на левой — у 21. Отдаленные результаты указанной операции удалось проверить у 50 больных (67 стоп).

К моменту клиновидной резекции костей стопы число и возраст больных, были следующими: 3 года—2 больных, 4 года — 6, 5 лет — 3, 6 лет — 4, 7 лет — 4, 8 лет — 8, Таблица 55 Отдаленные результаты клиновидной резекции стопы детей

9 лет — 4, 10 лет — 1, 11 лет — 3, 12 лет — 2, 13 лет — 8, 14 лет — 5 больных.

Таким образом, 31 больной (62%) был прооперирован в возрасте до 10 лет, то есть задолго до окончательного развития скелета стопы. Среди упомянутых больных типичная косолапость была у 39 детей, нетипичная — у 11. Отдаленные результаты клиновидной резекции костей стоп проверены в сроки от 9 до 15 лет и оценены по приведенной выше 3-балльной системе. Сроки проверки больных по годам и исходы лечения приведены в табл. 5.

Как видно 43 табл. 5, хорошие результаты после клиновидной резекции костей стопы не получены ни у одного больного, удовлетворительные констатированы у 32 больных (44 стопы), оперированных в возрасте 7 лет, неудовлетворительные— у 18 детей (23 стопы), оперированных в основном в дошкольном возрасте. У последних были выявлены выраженная наружная торсия костей голени и значительное укорочение оперированной стопы по сравнению со здоровой при односторонней косолапости. Укорочение стопы в некоторых случаях достигало 6 см, атрофия мышц голени — 4—5 см. У 6 больных укорочение голени составляло от 1 до 3,5 см, что типично для односторонней косолапости. Многие из них были вынуждены постоянно пользоваться ортопедической обувью. У всех больных имелись резко выраженные явления деформирующего артроза в суставах корня стопы.

Стопа ухудшалась не только в анатомическом отношении, но и в функциональном. Больные жаловались на боли в стопе и мышцах голени даже после непродолжительной ходьбы. Походка страдала после операции на обеих стопах более значительно, чем при односторонней косолапости, особенно нарушались ее плавность и устойчивость. Почти для всех больных была характерна вальгусная деформация голени в области коленного сустава, поэтому их походка напоминала ходьбу на ходулях.

Приведем одно из наблюдений.

Больная К-на в 5-летнем возрасте (1975 г.) была прооперирована по Т. С. Зацепину по поводу правосторонней рецидивной косолапости после консервативного лечения этапными гипсовыми повязками. Через 3 года наступил рецидив деформации правой стопы, который был устранен клиновидной остеотомией предплюсневых костей в ноябре 1978 г. Результат лечения через 9 лет был оценен как неудовлетворительный, правая стопа на 5 см короче левой, движения в суставах корня стопы резко ограничены, походка неустойчивая и затрудненная. После непродолжительной ходьбы возникли боли в стопе и мышцах голени На рентгенограмме правой стопы определялись резко Рис. 71. Боковая рентгенограмма правой стопы после клиновидной резекции с целью устранения косолапости (отдаленный результат).

выраженные деформирующие артрозы (рис. 71), а также нарушения взаиморасположения ее костей. Больная была вынуждена постоянно пользоваться ортопедической обувью.

Боли и явления артроза различной степени наблюдаются почти у всех больных после клиновидной остеотомии стопы по поводу рецидивной косолапости. Кроме анатомических изменений стопы, имеет место ограничение ее опорной, рессорной и балансирующей функций. Как правило, в шопаровом и лисфранковом суставах происходит резкое ограничение движений стопы. В голеностопном суставе объем движений также ограничен и составляет от 15 до 45° (норма— 85—100°). Ограничение движений в голеностопном суставе после клиновидной остеотомии вызвано костными выступами, ими являются основания плюсневых костей, упирающихся в передний край эпифиза большеберцовой кости при тыльном разгибании стопы.

Ограничение движений в голеностопном суставе после исправления врожденной косолапости за счет клиновидной остеотомии, особенно рецидивных тяжелых форм, зависит в основном от нарушения взаиморасположения костей, образующих суставы. Особенно важную роль играет избыточная наружная торсия костей голени в дистальном отделе при врожденной косолапости. Клиновидная резекция стопы не обеспечивает устранения избыточной наружной торсии берцовых костей и вправления блока таранной кости в вилку, что в свою очередь вызывает резкое ограничение объема движений в голеностопном суставе, деформирующий артроз и рецидивы косолапости.

Таким образом, клиновидная резекция костей стопы характеризуется большими повреждениями ее скелета и приводит к существенному нарушению анатомии и функции стопы. Такая операция является необоснованной и недопустимой в детском возрасте, поскольку любые деформации голени и стопы можно исправить, более щадящими физиологическими методами, например, при помощи аппаратов чрескостной фиксации Г. А. Илизарова и др.

После внедрения в практику здравоохранения выдающегося изобретения Г. А. Илизарова — аппарата чрескостной фиксации — несравненно выросли возможности ортопедов в устранении разного рода деформаций нижних конечностей у детей. Для исправления различных компонентов косолапости ряд авторов успешно применяет аппарат Илизарова.

Г. А. Или^аров (1975) разработал способ лечения косолапости при помощи аппарата чрескостной фиксации собственной конструкции Методику и результаты лечения врожденной косолапости по Г. А. Илизарову подробно описал Н. М. Мурзиков (1981). Суть операции состоит в следующем. В надлодыжечной области проводят две перекрещивающиеся спицы, одну из спиц — через большеберцовую кость, вторую — через обе кости. Последняя спица имеет упорную площадку со стороны малоберцовой кости. Для создания более прочной опоры на голени проводят еще одну спицу во фронтальной плоскости через большеберцовую кость на 6—8 см выше предыдущих Спицы натягивают и крепят в двух кольцевых опорах. Кольца соединяют растяжными стержнями.

Через головки I и V плюсневых костей стопы проводят спицу с упорной площадкой с внутренней стороны стопы. Спицу в натянутом положении фиксируют в полукольце зажимами или болтами с прорезью. Полукольцо соединяют с дистальным кольцом на голени посредством стержней с нарезкой, приставок с торцевым упором или угольников. Шарнирная система аппарата позволяет выводить передний отдел стопы из супинации, эквинуса и устранить приведение ее переднего отдела. Через пяточную кость проводят две перекрещивающиеся спицы с учетом ее эквинусного и ва-русного положения с гиперкоррекцией на 5—10° к плоскости, перпендикулярной к ее поверхности. Полукольцо соединяют с нижним кольцом на голени шарнирными устройствами. Оси вращения последних устанавливают на уровне биомеханической оси голеностопного сустава. Плоскость шарниров позволяет производить разворот, низведение пяточной кости и выведение стопы из эквинуса.

С целью создания противоупора спицам в пяточной кости и в плюсневых костях через передний отдел таранной кости во фронтальной плоскости проводят спицу с упорной площадкой с наружной поверхности стопы. Конец спицы крепят в зажиме с винтовой нарезкой, установленной на торцевом упоре с внутренней стороны стопы. Дозированное устранение деформации стопы начинают на 3—4-й день после наложения аппарата. Темп устранения деформации обычно составляет 0,25—0,5 мм 4 раза в день. Стопу выводят в положение гиперкоррекции в 10—15°.

По описанной выше методике были лечены 38 больных. Результаты лечения через 1—3 года у 31 больного (36 стоп) распределились следующим образом: на 17 стопах сохранялся достигнутый результат лечения; в 14 случаях имелась закругленность наружного края стопы; в 5 случаях возник рецидив деформации стопы.

У 19 больных Н. М. Мурзиков обнаружил внутреннюю торсию костей голени в дистальном отделе. В таких случаях проксимальное кольцо на голени он устанавливал в области проксимального метафиза большеберцовой кости, через который проводил две перекрещивающиеся спицы. Дополнительно между кольцами помещал кольцо без спиц, с помощью которого через стержни и приставки с торцевым упором собирал деротационную систему для устранения торсионной деформации. Однако автор не раскрывает истоки развития внутренней торсии костей голени и ее значение при лечении косолапости. Деторсионная система, костей голени остается весьма тяжелой и громоздкой, особенно для детей дошкольного возраста, так как только на голени необходимо разместить 4 кольца.

Лечение косолапости при помощи аппарата Илизарова стали широко проводить и другие ортопеды (Е. А. Абаль-масова, А. М. Миронов, Л. И. Поляков, 1976; П. В. Завьялов, Е. А. Ставская, 1978; А. П. Кутузов, 1983; X. А. Умха-нов, 1984). Однако эти авторы применяли аппараты простейшей компоновки и без учета патомеханизма деформаций стопы, а также избыточной скрученности костей голени. Верхнюю кольцевую опору устанавливали на уровне проксимального метафиза большеберцовой кости на двух спицах. По одной спице проводили через пяточную кость и головки плюсневых костей и фиксировали на двух полукольцах, которые соединяли накладками, образуя единый блок стопы. Верхнее кольцо с блоком стопы между собой соединяли при помощи четырех стержней, расположенных по передне-наружной, передне-внутренней, задне-наружной, задне-внутренней поверхности голени и стопы. Такая компоновка аппарата, безусловно, не может оказать трансформирующего действия на таранную и берцовые кости. Не исключается и развитие противоположной деформации — стопы-качалки за счет ее переразгибания в шопаровом суставе, что может происходить при выраженном эквинусном расположении пяточной и таранной костей.

Ряд авторов ,с целью устранения эквинуспой деформации стопы желобоватым долотом производят шарнирную остеотомию шейки таранной кости с переходом на пяточную кость в направлении кзади под пяточный бугор. Затем проводят спицу через головки плюсневых костей и две пере-крещивающиеЛ! спицы через пяточную кость и укрепляют их в полукольце, удлиненной при помощи планок. Аппарат на голени через шарнирную систему соединяют с удлиненным полукольцом на стопе. Сохраняя положение суставной поверхности таранной кости, характерное для эквинусной деформации стопы, постепенно разворачивают стопу из эк-винуса до нормокоррекции (Г. А. Илизаров, В. И. Шевцов, 1982).

Другие авторы параллельно исправляют деформацию стопы и удлиняют ее после снятия хрящевого покрова в шопаровом суставе или остеотомии в этой области за счет формирования клиновидного костного регерата аппаратом Илизарова описанной выше компоновки (Г. А. Илизаров и соавт., 1983; Е. В. Ковалев, С. А. Горлов, 1986; О. А. Баталов, 1988). Однако в известных способах отсутствует непосредственное воздействие на таранную кость с целью трансформации ее шейки при тяжелых формах косолапости. На наш взгляд, основной недостаток данных способов заключается в том, что они не обеспечивают устранения избыточной наружной торсии костей голени.

С учетом преимущества способа постепенной коррекции стопы при помощи чрескостнои фиксации и его упомянутых выше недостатков нами разработаны способы деторсии костей голени и коррекции всех компонентов тяжелых, запущенных и рецидивных форм косолапости. Способы применяют параллельно, с учетом патогенеза и биомеханики избыточной торсионной деформации берцовых костей. Для реализации этих способов мы используем аппарат Илизарова. Через верхние метафизы берцовых костей проводим три спицы, причем две из них — через обе кости параллельно друг другу на расстоянии 0,5—1,0 см, третью — через большеберцовую кость. Спицы натягиваем и фиксируем на кольцевом упоре.

Через кожную микроинзицию позади наружной лодыжки Рис. 72. Схема проведения спиц и компоновки аппарата Илизарова для исправления врожденной косолапости сухожилия малоберцовых мышц оттягиваем кнутри и проводим спицу с упорной площадкой через наружную лодыжку сзади наперед. Упорную площадку устанавливаем на кость ниже ростковой зоны. Вторую спицу также с упорной площадкой проводим через внутреннюю лодыжку спереди назад. Из кожной насечки большую подкожную вену оттягиваем внутрь, и упорную площадку размещаем на кости вне зоны роста на 0,5—1,0 см. На кожные насечки накладываем по одному узловому шву. По одной спице с каплевидной напайкой проводим через пяточную кость изнутри кнаружи и через передние отделы плюсневых костей также изнутри кнаружи, перпендикулярно из продольной оси и параллельно подошвенной поверхности. Спицу с упорной площадкой выводим через кубовидную кость снаружи внутрь также параллельно подошвенной поверхности. Конец спицы должен выходить на 0,5—1 см дистальнее борозды Адамса.

В тех случаях, когда имеется выраженное эквинусное положение таранной кости, обнажаем ее головку с подошвенной стороны и проводим через нее спицу с упорной площадкой изнутри кнаружи, снизу вверх. На кожные насечки накладываем швы. Затем спицы через кости стопы и лодыжки фиксируем на эллипсовидной раме (рис. 72). В переднем отделе стопы и сзади она состоит из полуколец, соединенных между собой пластинчатыми планками и угольниками с внутренней стороны рамы. Угольники, скрепленные между собой резьбовой шпилькой, служат для удлинения стопы с внутренней стороны. Концы спиц, проведенных через лодыжки, фиксируем на торцевых упорах, установленных на передне-наружном и задне-внутреннем отделах эллипсовидной рамы при помощи стержней-спицедержателей. Расстояние между торцевыми упорами на раме должно быть на 2—3 см больше, чем ширина лодыжечной вилки во фронтальной плоскости Спицу, выведенную через плюсневые кости, фиксируем на переднем полукольце рамы, а через кубовидную кость — на торцевом упоре, установленном на пластинчатой планке изнутри рамы за счет стержня-спице-держателя. Спицу, проведенную через пяточную кость, фиксируем на заднем полукольце рамы, а ту, что протянули через головку таранной кости, к угольнику, установленному на верхней кольцевой опоре по наружной поверхности с помощью стержня-спицедержателя.

Проксимальную кольцевую опору соединяем с дисталь-ной .эллипсовидной рамой при помощи 3—4 резьбовых стержней на шаровых шарнирах. Для упрощения работы с аппаратом Илизарова при исправлении деформаций стопы мы применяем шаровые шарниры, которые устанавливаем на эллипсовидную раму стопы. Эти шарниры исключают необходимость постоянного контроля и установки их оси вращения соответственно плоскости коррекции, которою требуют осевые шарниры.

Супинацию стопы устраняем путем постепенного удлинения внутреннего резьбового стержня, синхронно этому укорачиваем наружный стержень. Приведение переднего отдела стопы ликвидируем путем удлинения резьбовой шпильки между угольниками, установленными с внутренней стороны эллипсовидной рамы. Темп коррекции составляет от 1 до 5 мм в сутки, что зависит от степени ригидности тканей стопы. Спицы, проведенные через лодыжки, натягиваем по 1—2 мм в сутки. Постепенно стопу выводим до 10—15° гиперкоррекции. Поперечную ось лодыжек устанавливаем под углом +15—20° относительно фронтальной плоскости. В последнюю очередь устраняем эквинусную деформацию стопы путем удлинения заднего и укорочения переднего стержня. Пяточную кость низводим, а передний отдел стопы поднимаем. Синхронно этому таранную кость из эквинусного положения выводим натяжением спицы с упорной площадкой, проведенной через ее головку, до тех пор, пока продольная ось таранной кости на профильной рентгенограмме не станет под углом 100—110° относительно продольной оси болыпеберцовой кости. При тракции таранной кости за спицу происходит увеличение угла между ее шейкой и телом от 135—140° до 160°, то есть происходит разгибание шейки. Такая насильственная трансформация соответствует по механизму естественной, физиологической.

К концу исправления эквинусной деформации стопы на фасной рентгенограмме продольные оси пяточной и таранной кости составляют угол 25—35°, что соответствует норме. В последнюю очередь натяжением спицы, проведенной через кубовидную кость, устраняем закругленность наружного края стопы. По достижении гиперкоррекции всех компонентов косолапости и устранения избыточной наружной торсии костей голени в дистальном отделе через 10— 14 дней аппарат демонтируем и накладываем гипсовый «сапожок» для сохранения исправленного положения стопы.

Применение деторсии костей голени при исправлении компонентов врожденной косолапости имеет патогенетическое обоснование. Оно заключается в постепенном устранении избыточной наружной торсии костей голени за счет их деторсионной трансформации в метадиафизарных отделах у детей дошкольного возраста и растяжения межберцового синдесмоза у больных более старшего возраста. Вилка голеностопного сустава принимает при этом положение, соответствующее физиологической норме, что обеспечивает полное вправление таранной кости и надежное удерживание ее вилкой. Создание нормальной биомеханики в голеностопном суставе способствует формированию блока таранной кости, который исключает развитие рецидива косолапости и деформирующих артрозов.