Гафаров X. 3. - Лечение деформаций стоп у детей

На рис. 44 приведена скиаграмма костей левой стопы у 2-летнего ребенка с врожденной плоско-вальгусной стопой. На рис. 45 дана скиаграмма здоровой стопы для сравнения расположения таранной и пяточной костей.

По сагиттальной плоскости происходит поворот относительно поперечной оси таранной кости. Головка ее спускается вниз, за ней поворачивается и продольная ось кости, принимая вертикальное положение, а головка ее вклинивается между пяточной и ладьевидной костями (рис. 46, 47). На рис. 46 показана скиаграмма врожденной плоско-вальгусной левой стопы (боковая проекция), на рис. 47—скиаграмма костей здоровой стопы для сравнения их взаиморасположения в сагиттальной плоскости. Ладьевидная кость имеет клиновидную деформацию, основание ее обращено внутрь, бугристость сильно развита, служит опорной поверхностью. Смещение этой кости кнаружи и книзу вызывает сдавление и натяжение сухожилий длинных сгибателей пальцев, в результате развиваются сгибательные контрактуры в межфаданговых суставах, а это, в свою очередь, способствует формированию мо-лоткообразных деформаций пальцев. Внутренняя поверхность стопы в среднем отделе выступает кнутри и ннизу (рис. 48). Здесь, на подошвенной поверхности, кожа и подкожно-жировая клетчатка резко утолщены из-за выполнения опорной функции. Перекат осуществляется также за счет среднего отдела стопы, возникающая в связи с этим разгрузка плюсневых костей являются причиной истончения последних. Стопа вся выгнута кнаружи, внутренний контур ее удлинен, а наружный, наоборот, укорочен. В среднем отделе стопы в горизонтальной плоскости образуется угол, открытый кнаружи от пересечения осей 1 плюсневой и пяточной костей в пределах 170— 140°. Пронация стопы превышает 170°. Пяточная кость находится в эквинусном состоянии. Нижняя ее поверхность и горизонтальная плоскость обРис. 48. Вид плоско-вальгусной стопы изнутри.

разуют угол от 0 до 30°, открытый кзади (рис. 49). В норме данный угол всегда открыт кпереди и составляет от 20 до 40°, в результате образуется угол инфлекции стопы в пределах 120—140°. Таранно-пяточный угол по сагиттальной плоскости всегда больше, чем в норме, и достигает 40—75° (норма 25—35°). Это происходит в результате поворота продольной оси таранной кости в подошвенную сторону. Как было отмечено выше, в таком случае наблюдается внутренняя тор-сия костей голени, связанная с функциональной недостаточностью задней большеберцо-вой мышцы и мышц длинных сгибателей пальцев. Задержка наружной торсии костей голени способствует нагружению внутреннего отдела стопы, так как биомеханическая ось голени проходит ближе к внутреннему Рис. 49. Боковая рентгенография врож-денной плоско-вальгусной стопы (вертикальная таранная кость).

Рис. 50. Схема направления сил мышц правой голени при плоско-вальгусной стопе, вид сзади.

краю блока таранной кости, что вызывает уплощение свода стопы.

Если даже не принимать во внимание врожденное недоразвитие или функциональную недостаточность мышц задней большеберцовой и сгибателей пальцев, то вальгусное положение пяточного отдела при врожденной плоско-вальгусной стопе вызывает возникновение моментов сил мышц голени, способствующих внутреннему скручиванию берцовых костей л фиксации стопы в первоначально-дефор мированном положении. На рис. 50 основные мышцы голени расположе ны по правую сторону биомеханической ее оси и имеют не только большое плечо силы, но и значительный момент силы, скручивающей берцовые кости в дистальном отделе внутрь. Из схемы следует, что сумма площадей поперечного сечения трехглавой мышцы (указаны только икроножные), а также мышц малоберцовой группы (Дм и Км2) и длинного сгибателя первого пальца (Д1П) составляет 48,78 см2, что больше по сравнению с суммой площадей, соответствующей физиологическому сечению мышц задней большеберцовой и длинного сгибателя пальцев (Schu-macher, Wolf, 1966; приводится по X .А. Янсону, 1976).

Таким образом, скручиванию кнаружи или внутрь в зависимости от вида деформации стопы мы придаем важное значение и считаем его определяющим фактором, способствующим благоприятным исходам консервативного и оперативного лечения различной патологии стопы. Учитывая механизм физиологического формирования продольного свода стопы в норме и патогенез врожденной косолапости и плосковальгусной деформации стопы, мы считаем, что полноценное исправление эквиноварус-ной и плоско-вальгусной деформации стопы возможно только при параллельном устранении торсионной патологии костей голени и деформации стопы.

Глава III. Врожденная косолапость

Консервативные методы лечения

Консервативное лечение врожденной косолапости было описано еще Гиппократом, который разработал основы моделирующей редрессации. Он считал данную патологию врожденным вывихом костей стопы и указывал на необходимость ручной ее коррекции с первого месяца после рождения ребенка.

Более подробное описание врожденной косолапости и методов ее лечения с последующим применением корре-гирующей обуви дано французским врачом Pare.

Новая эра в развитии консервативного лечения врожденной косолапости началась со второй половины XIX века после широкого внедрения в практику хирургии гипсовых повязок и наркоза. В начальный период, благодаря обезболивающему методу, наблюдалась тенденция к одномоментному исправлению деформации путем применения насильственных манипуляций, что сопровождалось серьезными осложнениями в результате повреждения мягких тканей и скелета стопы. В связи с этим стал применяться метод постепенного исправления деформации путем этапных редрессаций с частой сменой гипсовых повязок. В те годы данный метод использовался без учета возраста больных, поэтому он не мог обеспечить эффективность лечения во всех случаях, хотя и положил начало принципу щадящей, постепенной коррекции.

Важный вклад в лечение косолапости этапными щадящими ручными редрессациями был внесен отечественными хирургами (В. В. Орлов, 1874; Н. Ф. Гагман, 1893). В. В. Орлов (1874) в своей работе «О современном лечении косолапости у детей» указывал на необходимость раннего ее лечения с применением только ручных этапных редрессаций с первых дней жизни ребенка, в так называемом хрящевом периоде развития костей, когда устранение деформации может быть достигнуто с наименьшей травмой.

Н. Ф. Гагман (1893) наряду с этим подчеркнул важность гимнастики и обучения ходьбе с правильной статической нагрузкой при помощи специальной обуви. Он отмечал, что при всем обилии соответствующих иностранных источников только В. В. Орлову удалось наметить действительно правильный путь в решении такой трудной задачи, какой является лечение косолапости. Но, несмотря на совершенно обоснованные рекомендации данных исследователей о целесообразности раннего лечения, на протяжении первой половины XX века различные авторы устанавливали для начала лечения косолапости разный возраст. Одни начинали лечение ребенка в возрасте не ранее одного года, ссылаясь на неудобства и ненадежность фиксации стопы гипсом. Г. С. Бом (1924), Е. Д. Напалков (1934) считали лучшим для начала лечения возраст от 10 мес. до полутора лет, когда, с одной стороны, деформация еще не успела зафиксироваться, а с другой — голень и стопа достигли необходимого оформления и размеров.

Becker (1952) полагал, что вывод об увеличении компонентов врожденной косолапости с возрастом ребенка необоснован. Он рекомендовал начинать лечение в возрасте не ранее года. Такое утверждение, безусловно, было ошибочным, ибо деформация стопы по мере развития ребенка после рождения прогрессирует и принимает стойкий, фиксированный характер. Консервативное лечение необходимо начинать сразу после выписки ребенка из роддома, то есть с 8-го дня его жизни, применяя массаж, редрессирующую гимнастику и бинтование (В. В. Орлов, 1874 ;Н. Ф. Гагман, 1893).

Большую роль в утверждении раннего лечения сыграли работы и других отечественных исследователей (М. А. Погорельский, 1934; М. Г. Зеленин, 1935).

Исправление деформации достигается этапными ручными редрессациями, последовательным устранением приведения переднего отдела, супинаций и подошвенного сгибания стопы с последующим бинтованием по Финку — Эттингену до полного устранения деформации к моменту начала ходьбы, то есть к 11—13 мес. Большинство авторов начинают лечение сразу после закрытия пупочной раны, предварительных 10—15-минутных теплых ванн и легкого массажа ручной редрессации от 5 до 10 раз в день с последующим фланелевым бинтованием (П. И. Баков, 1936; Р. Р. Вреден, 1936, А. Е. Фрумина, 1954). С 1—3-месячного возраста после редрессации накладывают гипсовую повязку, меняя ее этапно через каждые 7—10 дней (А. А. Козловский, 1934; X. X. Каримова, 1968; Р. А. Рабкова, 1969; Л. Н. Синицина и соавт., 1978).

А. Е. Аболина и А. М. Жукова (1961) для детей до одного года из отдаленных районов, где нет ортопедической службылпредложили следующую методику: под ингаляционным эфирно-кислородным наркозом устраняют приведение и супинацию и накладывают гипсовую повязку на 1 —1,5 мес., затем производят подкожное удлинение ахиллова сухожилия с наложением гипсовой повязки на тот же срок. В последующем больные обеспечиваются ортопедической обувью на 2—3 года.

И. И. Шищенко (1938) была предложена гипсовая повязка, несколько отличающаяся от традиционной иммобилизации по Финку — Эттингену. Его повязка состоит в следующем: после редрессации накладывают заднюю гипсовую лонгету от кончиков пальцев до подколенной ямки и прибинтовывают мягким бинтом. После затвердевания лонгеты накладывают циркулярную гипсовую повязку без натяжения восьмиобразно на область голеностопного сустава. По мнению автора, такая повязка, имеющая свободное пространство по обеим сторонам пяточной кости и голеностопного сустава, предотвращает нарушение кровообращения в стопе.

М. А. Погорельский (1934), а затем и другие авторы предлагали телескопическую гипсовую повязку для лечения врожденной косолапости у детей более старшего воз-раста. Повязка состоит из 2 частей: первую — прокси-мальную — оставляют на весь период лечения (она является опорой при редрессациях), вторую — дистальную — меняют через каждый 10 дней и накладывают на первую в виде телескопа. Редрессацию производят без наркоза. Подобная повязка предотвращает разрывы, перерастяжения связочного аппарата, а также исключает повреждение эпифизов и образование рубцов. Но данный метод вызывает чрезмерную наружную торсию костей голени в дистальном отделе, что нарушает биомеханику нижних конечностей.

Недостатками гипсовых повязок являются их трудоемкость, исключение движений в суставах нижних конечностей, нарушение торсионного механизма развития их сегментов.

Более эффективна комбинированная шинно-гипсовая повязка Г. Ф. Феоктистова (1973), которая состоит из гипсового сапожка, бедренного тутора и двух пар шар-нирно соединенных пластмассовых шин, которые вгипсо-вываются в сапожок и тутор таким образом, чтобы шарниры располагались на уровне щели коленного сустава на боковых его поверхностях. Применение шинно-гипсо-вых повязок позволяет сохранять движения в коленном суставе в течение всего периода лечения.

Консервативное лечение врожденной косолапости этапными гипсовыми повязками имеет общеизвестный существенный недостаток. Применение глухих гипсовых повязок исключает на длительный срок возможность проведения лечебной гимнастики, массажа, ванн, физиолече-ния, значительно ухудшает тонус и трофику мышц голени (особенно пронаторов и разгибателей стопы). Эти методы требуют большого терпения со стороны родителей больного ребенка и ортопеда, так как они длительны п» срокам лечения и обременительны для всех.

Предложенный В. Я. Виленским (1973) метод консервативного лечения врожденной косолапости является наиболее физиологичным среди всех способов исправления данной деформации с использованием этапных гипсовых повязок. Применяемая техника наложения гипсовой повязки имеет некоторые существенные отличия от общепринятой. Гипсовую повязку накладывают с первых дней жизни ребенка. Нижней возрастной границы для лечения врожденной косолапости не существует. Накладывают ее на трикотажный чулок без ватно-марлевой прокладки после теплой ванны и последующей ручной редрессации. Редрессацию производят медленно, постепенно, под контролем мускульного чувства, растягивая мягкие ткани и связки стопы. Достигнутое корригированное положение стопы фиксируют этапной гипсовой повязкой с клиновидной прокладкой или фиксирующим стопу тутором.

Все компоненты деформации исправляют одновременно, начиная с дистального отдела стопы.

Для наложения гипсовой повязки ребенка укладывают на спину. Родители фиксируют вторую ногу, руки и туловище ребенка. На стопу, голень и бедро натягивают трикотажный чулок. Помощник удерживает ногу ребенка, согнув в коленном суставе, а стопу — в положении достигнутой коррекции. К наружному краю стопы и к ее тылу, то есть на сторону коррекции, прикладывают клиновидную прокладку из вспененного полимерного материала, основанием обращенную дистально. Гипсовую повязку накладывают от проксимальной трети бедра к стопе, так как при зафиксированном в согнутом положении коленном суставе легче корригировать деформацию стопы. Туры гипсового бинта накладывают свободно, без натяжения снаружи стопы внутрь и сразу же производят тщательную модел*ровку повязки. Большим и средним пальцами левой руки моделируют и корригируют положение пятки, а указательным пальцем — надпяточную область. Как только гипс затвердеет, клин из вспененного материала удаляют и производят обработку гипсовой повязки. Через 30—40 мин, если пальцы стопы ребенка имеют нормальный розовый цвет, его отпускают домой.

После окончательного высыхания (через 1—2 дня) гипсовой повязки родители дома во время игры с ребенком, потягивая за край трикотажного чулка, отводят стопу кнаружи и вверх. Раздражая (щекоча) подошву и пальцы стопы ребенка, вызывают активные движения стопы в гипсовой повязке в наружную сторону. Такую гимнастику следует проводить не реже 6—8 раз в сутки по 20—30 движений. Для удержания стопы в положении достигнутой коррекции между гипсовой повязкой и внутренним и нижним отделами стопы вкладывают валик из ваты или вспененного полиэтилена, каждый раз увеличивая его размеры. Когда наружная поверхность стопы ребенка при упражнениях будет достигать конца свободного пространства и упираться в гипс, необходимо сменить гипсовую повязку.

Описанный метод лечения косолапости, по данным автора, обеспечил положительные исходы у 96% детей. По последним данным В. Я- Виленского (1984), плохие результаты лечения и рецидивы косолапости констатированы у 15% детей из 300 больных, получивших коррекцию по его методу.

Р. И. Давлетшин (1986) фиксирует стопу в гипсовой повязке, наложенной по В. Я. Виленскому с применением клиновидной прокладки. В дополнение к этому им предложено поэтапно — через каждые 7 дней—отсекать наружно-верхний край повязки от пальцев до кубовидно-плюсневого, а затем до кубовидно-пяточного и голеностопного суставов, что позволяет увеличивать отведение и пронацию стопы. Внутреннее, освобождающееся при этом пространство заполняют влажным гипсом, что препятствует возврату стопы в прежнее положение. Отводящие упражнения с ребенком выполняют родители. Повязки у детей в возрасте до 1 мес. меняют через 1—2 нед., у более старших — через 3— 4 нед. Для устранения приведения и супинации стопы требуется в среднем 2—4 смены повязок и соответственно от 1 до 2 мес. После устранения приведения и супинации переходят к коррекции эквинусного положения стопы. Постепенно увеличивают тыльное сгибание в голеностопном суставе, оказывая давление на передний отросток пяточной кости, оттягивая пяточный бугор книзу. В гипсовой повязке отсекают ее наружный край до голеностопного сустава и при-гипсовывают свод стопы, что создает дополнительные условия для низведения пятки.

После достижения коррекции конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой в течение 3—6 мес. с периодической ее сменой. По окончании периода иммобилизации проводят физиотерапию, лечебную гимнастику, массаж. Положительные исходы лечения были получены у 80,5% больных.

Данный способ лечения обеспечивает сокращение сроков коррекции деформации стопы по сравнению с предыдущим методом, однако он менее функционален и физиологичен.

Общим недостатком для всех методов лечения косолапости этапными гипсовыми повязками является задержка нормального торсионного развития сегментов нижней конечности. При длительном лечении врожденной косолапости этапными гипсовыми повязками нижняя конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах. Поэтому начало и точки прикрепления мышц сгибателей бедра и голени сближены, тонус их снижен, сократительная функция резко ограничена на длительное время. Следовательно, механизм торсионного развития проксимального конца бедренной кости нарушается. Все это, в свою очередь, отражается и на функции мышц бедра, ротирующих проксимальный отдел большеберцовой кости кнаружи (протняжной, полусухожильной, полумембранозной, тонкой и подколенной мышц).

Постепенное формирование угла ретрофлексии шейки бедра у ее основания по горизонтальной плоскости является одним из важных элементов закономерного физиологического механизма торсионного развития бедренной кости, обеспечивающего оптимальное соотношение плоскостей проксимального и дистального концов, вызванное выполняемой функцией этого сегмента. В конечном итоге весь комплекс сложного торсионного развития, особенно бедренного сегмента, в детском возрасте обеспечивает нормальную установку всей нижней конечности.

Анализ анатомического расположения, а также функции мышц тазобедренной области показывает, что в процессе их деятельности на костном сегменте бедра образуется система рычагов. Группа наружных ротаторов бедра (задние пучки средней, малой ягодичных мышц, грушевидная, внутренняя, наружная запирательные и квадратные мышцы) прикреплена к большому вертелу, который является более латеральной точкой бедренной кости, чем место прикрепления подвздошно-поясничной мышцы. При активном сгибании бедра в тазобедренном суставе головка бедренной кости упирается в вертлужную впадину, образуя рычаг второго рода. Постоянное действие этого рычага при сокращении указанных мышц способствует уменьшению* угла антеверсии, а также оказывает сгибающее влияние на шейку бедренной кости кзади у ее основания по горизонтальной плоскости. При этом плечо данного рычага и момент изгиба шейки бедренной кости резко возрастают при активном сгибании конечности в тазобедренном суставе, если голень находится в разогнутом положении. Именно этот механизм обуславливает возникновение и увеличение ретрофлексии шейки бедренной кости, а также уменьшение угла антеторсии в процессе торсионного развития сегментов нижних конечностей в период интенсивного роста детского организма.

После полного исправления компонентов косолапости гипсовыми повязками и их снятия нижняя конечность стремится занять внутреннюю установку в целом, поэтому после применения такого метода лечения у большинства больных в течение последующих 0,5—1,5 года возникают рецидивы косолапости. Основными причинами внутренней установки нижней конечности, на наш взгляд, выступают наличие большого угла антеверсии, а также отставание развития ретрофлекции шейки бедра. При наличии выраженного угла антеверсии шейки бедра подвздошно-поясничная мышца вызывает внутреннюю установку нижней конечности (Somerville, 1961).

При изучении литературы мы обнаружили сообщения других авторов о том, что внутренняя установка конечности приводит к рецидиву врожденной косолапости после ее лечения (Р. Р. Вреден, 1925; E. Д. Напалкова, 1934; К. Н. Корнилова, 1948; Е. В. Лузина, 1957; Л. Я. Чумак, 1965, и др.).

Наглядным подтверждением задержки уменьшения угла антеверсии шейки бедра при лечении односторонней косолапости этапными гипсовыми повязками является тот факт, что этот угол всегда больше на стороне деформации. Для сравнения его величины при односторонней косолапости, излеченной этапными гипсовыми повязками, использована разработанная нами методика рентгенологического исследования по Rippstein (1955), усовершенствованная нами.