Лазорт Г., Гуазе А., Джинджиан Р. - Васкуляризация и гемодинамика спинного мозга

В зависимости от величины бассейна грудных, поясничных и крестцовых корешковых артерий L. Тапоп подразделяет их на три категории:

а) Корешковые артерии. Они являются самыми тонкими и заканчива ются в пределах корешка. Несмотря на большую вариабельность, они с достаточным постоянством обнаруживаются в нижней грудной и крест цовых областях спинного мозга. Наиболее постоянными из них являются 6-я, 7-я, 8-я, 9-я, 10-я, 11-я, 12-я грудные и 3-я, 4-я, 5-я крестцовые.

б) Корешково-оболочечные артерии достигают сосудистой сети мяг кой мозговой оболочки. Это ветви корешковых артерий верхней грудной, поясничной и крестцовой областей. Наиболее постоянными среди них яв ляются 1-я, 2-я, 4-я; 5-я грудные, 1-я, 4-я поясничные, 1-я и 2-я крест цовые.

Именно эти артерии участвуют в формировании сосудистого венца (Vasocorona) спинного мозга, от которого отходят артерии к белому веществу передне-боковых столбов.

в) Корешково-сшшальные артерии участвуют в образовании оболочечной сети пояснично-грудной области спинного мозга. Наиболее значи тельной из них является большая артерия Адамкевича, самыми постоян ными 9-я, 10-я грудные и 1-я, 2-я, 4-я, 5-я поясничные, наиболее редкой 9-я крестцовая.

L. Тапоп утверждает, что корешково-спинальные артерии являются основными артериальными стволами, обеспечивающими кровоснабжение спинного мозга; они разветвляются в глубоких отделах белого вещества и в сером веществе. Речь идет о функционально «конечных» артериях, выключение которых вызывает патологические изменения спинного мозга.

Великолепная классификация L. Tanon принята подавляющим большинством исследователей, она применима и для закономерностей распределения шейных артерий, несмотря на то, что автор их не исследовал.

Тем не менее в классификации L. Tanon есть некоторые недостатки. Дело в том, что спинной мозг питается не только корешково-спинальными артериями, в кровоснабжении его периферических отделов участвуют так же и корешково-оболочечные артерии.

Все корешковые артерии отдают ветви к твердой мозговой оболочке (см. с. 83).

Наконец, среди корешково-спинальных артерий следует выделить передние и задние, хотя провести различие между задними корешково-спинальными и задними корешково-оболочечными артериями часто очень сложно, а иногда невозможно.

II. Передние корешково-спинальные артерии 1.

Общие данные

Диаметр передних корешково-спинальных артерий превышает диаметр задних, но число их меньше, чем задних. И диаметр, и количество их значительно варьируют.

Перед тем как подойти к спинному мозгу они отдают несколько ветвей к твердой мозговой оболочке, корешкам и оболочечной поверхностной сети.

Передние корешково-спинальные артерии имеют различный диаметр. Наиболее тонкие из них находятся на уровне среднего грудного отдела спинного мозга. Наиболее мощной всегда является большая передняя корешковая артерия (artiria radicularia anterior magna) Адамкевича, или артерия поясничного утолщения Лазорта (1957), диаметр которой может быть более 2 мм.

Количество передних корешково-спинальных артерий, участвующих в кровоснабжении спинного мозга, определяется различными авторами неоднозначно: A. Adamkiewicz (1882) называет от 3 до 10; Н. Kadyi (1889) — от 5 до 10; Th. Suh и Alexander (1939) — от 6 до 8; G. Lazorthes и соавт. (1957) — от 6 до 8; J. L. Corbiii (1961) — от 4 до 14 (в 70% случаев от 5 до 8).

К. Jellinger (1966) при статистической обработке данных о 685 препаратах спинного мозга обнаружил большой разброс цифровых данных (от 2 до 14 артерий, при среднем их числе 6). Последняя пифра представляется адекватной, в то время как крайние значения 2 и 14 отражают, по нашему мнению, различие, а иногда и недостаточность критериев оценки сосуда, использованных разными исследователями.

Таким образом, можно допустить, что среднее число передних кореш ково-спинальных артерий колеблется от 6 до 8, иными словами, из 62 пе редних корешковых артерий приблизительно 1 из 8—10 снабжает спин ной МОЗГ. I I '• ; 'ilf

2. Распределение передних корешково-спинальных артерий

Верхний шейный отдел соответствует первым 3—4 сегментам спинного мозга, его кровоснабжение осуществляется передними и задними спинальными артериями, отходящими от интракраниальной части позво•ых артерий. Передние спиналъные артерии сливаются довольно низь та уронве Ci или Сз в один ствол, который редко спускается ниже 4-го Иного сегмента. Иногда они остаются раздельными (см. с. 63). Редко уровне верхнего шейного отдела имеется истинная передняя корешкокпинальная артерия.

Шейное утолщение снабжается передними корешковыми артериями, (Лающими спинальные ветви и сопровождающими 4-й, 5-й, 6-й, 7-й или в шейные корешки. Согласно мнению ряда авторов, от 3 до 6 передних юрешковых артерий участвуют в кровоснабжении спинного мозга. По на-•вм данным (1957), их число варьирует от 3 до 4, редко до 5. Это число (братно пропорционально значению передней спинальной артерии, отходящей от позвоночных артерий. Чем многочисленнее передние корешково-сппнальные артерии, тем меньше их диаметр и наоборот. Передние ко-решково-спиналъные артерии обычно отходят поочередно, то справа, то слева. Наиболее часто встречающимся расположением является наличие с одной стороны двух артерий на уровне С^ и С? (иногда Се), а с противоположной — одной на уровне gs. Могут быть две артерии на уровне gs и С- и одна, более значительная, на противоположной стороне в области Сб. Предпочтительная локализация артерий слева или справа не выявляется.

Передние корешково-спинальные артерии шейного утолщения обычно отходят от позвоночных артерий (две из передних корешково-спинальных артерий имеют постоянную локализацию на уровне С^), от глубоких шейных (одна, идущая с 5-м или 6-м корешком), реже от восходящих шейных артерий и от шейно-межреберного ствола (одна, идущая с 7-м или 8-м корешком) .

Одна из артерий, достигающих шейного утолщения, иногда имеет диаметр больший, чем остальные. Как правило, такая артерия располагается ниже других и отходит от корешковой артерии шейно-межреберного ствола, идущей вместе с 7-м или 8-м корешками; реже эта артерия является ветвью позвоночной или глубокой шейной артерии; в последнем случае она проходит с 6-м или 7-м шейными корешками; мы предложили назвать эту артерию артерией шейного утолщения по аналогии с описанной нами артерией поясничного утолщения. Однако это сравнение не является правомочным по отношению к ее диаметру и частоте, с которой она встречается.

Данные L. С. Fried, J. L. Doppman и G. Di. Chiro (1970) недавно подтвердили исключительное значение этой артерии. При ангиографии артерий шейного отдела спинного мозга они установили, что у обезьян происходит заполнение передней корешковой артерии, отходящей от шейно-межреберного ствола, с распространением контраста вверх до gz и вниз до грудного отдела, что обеспечивает великолепную ангиографическую картину шейного отдела.

L. A. Gillilan (1958) описал две значительные корешковые артерии в шейной области: наибольшая достигает 5-го или 6-го сегмента, вторая, меньшего диаметра, 3-го или 4-го сегмента.

L. Turnbull, A. Brieg и Q. Hassler (1966) насчитывают от 1 до 6 передних корешково-сшшальных артерий. К. Jellinger (1966) при статистической обработке 685 препаратов спинного мозга, о которой мы упоминали выше, отметил вариации количества корешково-спинальных артерий в пределах от 0 до 14, в среднем их число варьирует от 2 до 4. Наиболее часто выявляются на уровне С6—Cs (55% случаев) и С7 (50% случаев) меньше — на уровне С4 (33% случаев) и Сз (приблизительно 25% случаев).

Необходимо напомнить, что для кровоснабжения шейного отдела спинного мозгш большое значение имеет диаметр позвоночной артерии. В среднем диаметр позвоночной артерии равен 5 мм. Н. Duret (1973)i впервые отметил большую частоту различия диаметров позвоночных артерий, причем левая, по его данным, значительно чаще была шире правой. J. S. В. Stopforct (1914—1916) в 22 из 150 препаратов обнаружил позвоночные артерии равного диаметра или различие в диаметре справа и, слева было менее чем в 2 раза. Н. Кгауеп-buhl и М. Y. Jasargil (1957) подчеркивают это, a A. Silverstein (1966) описывает среди 83 анатомических наблюдений 9 случаев с тонкой и нитевидной артерией. По данным S. R. Powers, Т. М. Drislane и Е. W. Landali (1963), одна позвоночная артерия отсутствует в 3% случаев.

Можно считать доказанным, что в тех случаях, в которых позвоночные артерии неравномерны по диаметру, большее значение приобретает увеличение корешково-спинальных артерий.

На уровне грудного отдела спинного» мозга от 1>2 до Dg передние корешково-спи-нальные артерии встречаются редко.

Если исключить верхнюю часть грудного отдела спинного могза (соответствующую двум первым сегментам), которая имеет кровоснабжение, общее с шейным утолщением, и нижнюю часть (соответствующую последним четырем сегментам), кровоснабжение которой обеспечивается артерией поясничного утолщения, то в ос- * тавшейся части насчитывается лишь 1— 2 передние корешково-спинальные артерии.

Рис. 22. Ангиография спинного мозга трупа. Артерия поясничного утолщения. Из одного межреберного ствола заполнились задняя и передняя корешково-спинальные артерии.

Мы показали в 1957 г. (G. Lazorthes et coll.), что относительно постоянной является артерия 5-го или 6-го грудного корешка, которая чаще всего расположена слева. J. L. Corbin (1961) обнаруживает одну артерию в 60% случаев и две — в 40% и подтверждает, что чаще встречается одиночная корешково-спинальная артерия, которая идет с 5-м или 4-м грудным корешком. К. Jellinger (1966), пересмотрев опубликованные статистические данные, установил, что крайними числами корешково-спинальных артерий являются 0—8, а средняя частота их варьирует от 2 до 3.

На уровне пояснично-крестцового отдела спинного мозга кровоснабжение упрощается, так как оно обеспечивается чаще всего единственной корешковой артерией, большой передней корешковой артерией Адамкевича (1882), которую мы предложили назвать артерией поясничного утолщения (G. L. Lazorthes et coll., 1957).

Рис. 23. Артерия поясничного утолщения и ее варианты (Lazorthes e. а., 1962).

Такое наименование имеет определенное значение, так как, во-первых, очепь часто от этой артерии отходит не только передняя, но и задняя корешковые артерии (рис. 22), а во-вторых, точно установлено, что артерия играет существенную роль в кровоснабжении поясничного утолщения (рис. 23). Бассейн артерии распространяется, кроме того, вверх в область последних 3—4 грудных сегментов и вниз к конусу спинного мозга. Артерия поясничного утолщения обычно полностью обеспечивает кровоснабжение всей этой значительной зоны; в 1 из 4 случаев она подкрепляется небольшой артерией, располагающейся ниже. Артерия поясничного утолщения проникает в позвоночный канал либо с одним из последних грудных, либо с одним из первых поясничных корешков. По Adamkiewicz (1882), ее можно обнаружить от уровня ds до li, как правило, на D9, did или Вц. По Н. Kadyi (1889), ее находят на уровне D9—L4; по Т. Н. Suh и L. Alexander (1939)—на D8—L4; по L. A. Gillilan (1958) —от Di2 до L4; no G. Lazorthes и •соавт. (1957) — от D8 до L2; по J. L. Corbin (1961), в 76% случаев она сопровождает грудной корешок, а в 24% — поясничный.

К. Jellinger (1966) провел •очень полное исследование опубликованных статистических данных о 685 препаратах спинного мозга и обнаружил, что для числа передних корешково-сшшаль-ных артерий, заканчивающихся в пояснично-крестцовом отделе спинного мозга, крайними цифрами являются 0—4, в среднем 1. Эти результаты были сведены автором в таблицу.

При исследовании 40 препаратов спинного мозга мы Рис. 24. Схема, демонстрирующая, как поднимается уровень начала артерии поясничного утолщения у собаки, обезьяны и человека и наличие поясничных и крестцовых артерий.

Обезьяна Человек Собака (G. Lazorthes, G. Bastide, A. R. €hancholle, J. 0. Zadeh, 1962) (рис. 24) установили, что артерия щюникает в позвоночный канал в 75 7о случаев с одним из четырех последних грудных корешков— Dg, did, dh, Di2, в

Начало артерии поясничного утолщения (по G. Lazorthes et coll.. 1962).

Таблица 5 10% — с первым или вторым поясничным, в 15% — с 5; 6; 7 или 8 средними грудными корешками (табл. 5). В тех случаях, когда артерия начинается высоко, всегда существует добавочная артерия, которая входит в позвоночный канал вместе с одним из нижних поясничных или крестцовых корешков и анастомозирует с артерией поясничного утолщения, дополняя ее в нижней части спинного мозга; если же она сопровождает один из последних крестцовых корешков, ее можно называть «артерия конуса спинного мозга».

Если артерия поясничного утолщения вступает в спинной мозг на более низком уровне, то возникают обратные соотношения и тогда может существовать дополнительная корешково-спинальная артерия на уровне 8-го, 9-го или 10-го грудных корешков. Этот факт был отмечен и J. L. Сог-Ьт (1961).

Напомним также, что создается впечатление о более высоком уровне вхождения артерии поясничного утолщения и увеличении ее значения по мере того, как постепенно животное поднимается по лестнице эволюции. Об этом можно судить, сравнивая собаку, обезьяну и человека (см. рис. 24). Что касается преимущественного отхождения артерии поясничного утолщения справа или слева, первые исследователи пришли к различным выводам. По A. Adamkiewicz (1882), большая корешковая артерия чаще всего встречается справа. Н. Kadyi (1889), наоборот, подчеркивал большую частоту ее расположения слева (20 случаев из 29 исследованных препаратов спинного мозга).

Т. Н. Suh и L. Alexander (1939) также установили преимущественную локализацию артерии поясничного утолщения слева. По пашей статистике (G. Lazorthes et coll., 1957—1964), артерия поясничного утолщения в 85% расположена слева, а в 15% —справа. J. L. Corbin (1961) также настаивает на наибольшей частоте левосторонней локализации этой артерии, обнаружив ее в 32 случаях из 42. Таким образом, чаще всего артерия находится слева. Отметим, что большая частота левостороннего расположения относится ко всем артериям, питающим грудные и поясничные отделы спинного мозга. Мы задали себе вопрос, не оказывает ли на это влияние левостороннее по отношению к позвоночнику положение грудного и поясничного отделов аорты, что обеспечивает более короткий путь левым суставным артериям позвоночника, чем правым, и таким образом благоприятствует-расширению их бассейна.

Большая передняя корешковая артерия A. Adamkiewicz, или артерия поясничного утолщения, имеет диаметр 2 мл или даже больше (рис. 25).

Достигнув спинного мозга, передняя корешково-спинальная ветвь артерии поясничного утолщения располагается всегда одним и тем же образом. Она ложится петлей по нижней вогнутости передней поверхности спинного мозга и делится на две конечные ветви неодинакового размера, которые тотчас же формируют нижнюю часть переднего сшшального ствола. Верхняя, восходящая, ветвь тонкая, она поднимается в срединной пеРис. 25. Артерия поясничного утолщения Лазорта (артерия Адамкевича). Слева — препаровка, справа — ангиография.

редней борозде. Нижняя, нисходящая, ветвь по своему размеру кажется непосредственным продолжением артерии поясничного утолщения; она следует по передней поверхности спинного мозга, образуя изгибы по одну и другую сторону передней срединной борозды, продолжаясь на конус и концевую нить спинного мозга. Немного выше конуса она отдает две значительные коллатерали, которые направляются поперечно кзади и, не меняя диаметра, анастомозируют с задними спиналь-ными артериями, образуя две анастомотиче-ские петли. Это постоянное образование не было описано до 1957 г., и мы предложили называть его «анастомотическая петля конуса» (G. Lazorthes et coll.) (рис. 26).

На корешках, формирующих конский хвост, выявляется богатая артериальная сеть; каждый нижний поясничный и крестцовый корешок несет на себе одну или две очень тонкие корешковые артерии — нижние поясничные или крестцовые. Они непосредственно вливаются в переднюю и заднюю спинальные артерии (рис. 27) или в выпуклую часть ана-стомотической петли конуса.

Рис. 26. Анастомотическая петля конуса спинного мозга, описанная Lazorthes. Слева — у плода; в середине — у взрослого, вид спереди; справа — у взрослого, вид в профиль..

Ниже артерии поясничного утолщения тонкие артериальные стволы, сопровождающие передние поясничные и крестцовые корешки конского хвоста, достигают нижней части переднего спинального артериального ствола либо прямо, либо через апастомотическую петлю конуса (см. с. 58). Вместе с артериями задних корешков они образуют то, что мы называем нижними спинальиыми притоками (G. Lazorthes, A. Gouaze, 1966). Передние корешковые артерии поясничного отдела начинаются от поясничных артерий. Корешковая артерия, сопровождающая V поясничный нерв, начинается от подвздошно-поясничной артерии, задней ветви внутренней подвздошной артерии, реже прямо от общей подвздошной артерии или от аорты. Корешковые артерии, сопровождающие крестцовые ветви, отходят в осРис. 27. Поясничное утолщение плода 8 мес. Хорошо видны передняя и задние спинальпые артерии. На каждом корешке конского хвоста отчетливо заметны от одной до нескольких артерий.

Задние корешково-спинальные артерии, как правило, имеют меньший диаметр, чем соответствующие передние артерии. J. L. Сог-bin (1961) отметил, что их диаметр значительно уменьшается в пояснично-крестцовом отделе спинного мозга.

Теоретически на каждом корешке имеется задняя корешковая артерия; на самом деле это не всегда так. Однако следует отметить, что количество задних корешковых артерий больше, чем передних. Это значит, что ветви задних корешковых артерий, принимающие большое участие в кровоснабжении спинного мозга, т. е. задние корешково-спинальные артерии, превосходят по числу передние корешково-спинальные артерии. Мы говорили, насколько трудно, а иногда и невозможно отличить задние корешково-спинальные артерии от корешково-оболочечных, потому что последние, участвуют в кровоснабжении периферических участков поперечника спинного мозга. По Н. Kadyi (1889), в среднем 16—17 артерий достигают спинного мозга, а крайние количества их равны 11 и 23. L. Tureen (1938) определяет их число от 11 до 23. G. Lazorthes и соавт. (1957) насчитывают около 20 артерий, достигающих спинного мозга; по L. A. Gillilan (1958), их может быть от 6 до 8, по J. L. Corbin (1961) —от 18 до 22, по К. Jellinger (1966) — от 8 до 28, в среднем 14.

новном от латеральных крестцовых артерии. Особенностью этих артерий является то, что они участвуют в кровоснабжении одного бассейна спинного мозга, если это не конус спинного мозга. Мы смогли это-показать у собаки и обезьяны при помощи метода меченых флюоресцентных веществ, введенных в кровь (см. данные на с. 58). J. Guillaume, S. de Seze, G. Mazars и Desproges-Cotteron (1955) и S. de Seze (1957) считают, что в патогенезе двигательных нарушений при дискогенной ишиалгии определенную роль играет сдавление передней корешковой артерии, идущей с 5-м поясничным или 1-м крестцовым корешками (рис. 28). Наше мнение по этому вопросу было изложено в 1957 г.; эта артерия имеет исключительное значение в васкуляризации спинного мозга и дает основание считать, что в патогенезе невритов седалищного нерва с параличом основное место занимают корешковые нарушения, а не паренхиматозные. S. Sarteschi и A. Giannini (1960), L. Jellinger (1966) подтвердили наше мнение.