MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Лазорт Г., Гуазе А., Джинджиан Р. - Васкуляризация и гемодинамика спинного мозга

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
<<< Назад Содержание Дальше >>>

При тромбозе одной позвоночной, артерии в сочетании с уменьшенным диаметром второй может возникнуть переток из коллатералей подключичной и наружной сонной артерий. J. Lenz и М. Winkelbauer (цит. по J. К. Ziilch, 1955) описали больного, у которого после перевязки наружной сонной артерии при раке языка возникли тяжелые нарушения в стволе и спинном мозге; возможно, что в данном случае наружная сонная артерия через затылочную артерию компенсировала недостаточный кровоток затромбирован-ной позвоночной артерии. При тромбозе позвоночной артерии кровоток в дистальном сегменте ее может быть восстановлен при участии затылочной, восходящей и глубокой шейных артерий (наблюдения G. Boudin et coll., 1966; P. Janny et coll., 1964; A. M. Favarel-Benazet, 1964; J. Bonnal et. coll., 1964; M. Salles, 1962). В одном из наших наблюдений на ангиограммах было обнаружено, что через восходящую шейную артерию выполняются средняя и верхняя части затромбированной позвоночной артерии, а затылочная артерия обеспечивала кровоток в верхнем отделе позвоночной и основной артерии (G. Lazortes, A. Gouaze, 1968).

Известно, что при тромбозе одной позвоночной артерии, другая может компенсировать кровоснабжение ствола мозга. С. M. Fischer и соавт. (1961) показали, что латеральный некроз половины продолговатого мозга появляется иногда только после тромбоза второй позвоночной артерии, и размягчение возникает чаще всего на стороне свежей закупорки; это дало возможность прийти к выводу, что артериальное кровоснабжение продолговатого мозга на стороне старого тромбоза обеспечивалось компенсаторным кровотоком из гомолатерального отдела субокципитального анастомо-тического узла.

Нормальная физиология артериального кровотока доказывает значение субокципиталъпого узла в компенсации конечных отделов позвоночных артерий.

Каждая артерия и каждый анастоматический сегмент имеют свой максимальный функциональный диаметр, о чем говорилось выше. Нами было показано ( G. Lazorthes, A. Gouaze et. coll., 1971), что при движениях шейного отдела позвоночника и головы, особенно при вращениях, магистральные артерии, сонная и позвоночная могут быть сдавлены на шее. Например, при фиксированных поворотах головы: сонная артерия на стороне поворота пережимается на двух уровнях: ниже бифуркации артерии у пищевода и трахеи, главным образом у заднего края щитовидного хряща: контралатеральная позвоночная артерия на уровне заднего края атланта.

Эти физиологические сдавления артериальных путей влияют на калибр системы анастомозов.

Возможно, именно «субокципитальное анастомотическое артериальное слияние», образованное затылочной, восходящей и глубокой шейными артериями, является системой компенсации позвоночной артерии, сдавленной во время движений шейного отдела позвоночника и головы, и оказывает влияние на гемодинамику в стволе мозга и верхнем шейном отделе спинного мозга.

2. Шейное утолщение. Последние четыре шейных и первые два грудных сегмента (С3—d2) составляют функциональный центр верхних конечностей и обладают автономной васкуляризацией. По существу они крово-снабжаются двумя — четырьмя крупными корешково-спинальными артериями, отходящими от позвоночных, восходящей и глубокой шейных артерий. Шейное утолщение менее дифференцировано, чем поясничное, обладающее абсолютным единством; это же различие имеется в артериях (см. с. 37).

Артериальные магистрали шейного утолщения имеют различное происхождение.

R. Houdart и соавт. в 1965 г. сообщили о большом числе случаев ангиом шейного отдела спинного мозга, которые имеют несколько афферентных двусторонних артерий, начинающихся не только из позвоночной артерии, но также от шейно-межреберного ствола, восходящей и глубокой шейных артерий; это является доказательством того, что все перечисленные артерии участвуют в кровоснабжении шейного отдела спинного мозга.

Мы изучили роль различных артерий шеи в кровоснабжении шейного отдела спинного мозга, используя введение коллоидного бария в каждую из них (G. Lazorthes, A. Gouaze, 1966). Этот метод позволил установить, что в кровоснабжении шейно-грудного отдела спинного мозга принимают участие не только позвоночные артерии и шейно-межреберный ствол, но также и затылочная артерия — ветвь наружной сонной артерии и глубокая и восходящая шейные артерии, — ветви подключичной артерии (см. с. 56).

Однако установить функциональный объем анастомотического кровотока можно только на основании фактов, полученных при жизни, иными словами в эксперименте на животных или в клинических наблюдениях.

Нам удалось определить функциональные бассейны артерий шейного отдела спинного мозга у обезьян, собаки, кошки и кролика при введении флюоресцентных маркеров. Мы пришли к выводу, что у этих животных перевязка обеих позвоночных артерий приводит к тому, что кровоснабжение шейного отдела спинного мозга обеспечивается подключичной и наружной сонной артериями. Анастомозы наружной сонной артерии питают две верхние трети шейного отдела спинного мозга, а подключичная артерия поддерживает васкуляризацию шейного утолщения. Наконец, при выключении одной позвоночной артерии весь шейный отдел спинного мозга обеспечивается другой позвоночной артерией (G. Lazorthes, A. Gouaze et coll., 1968).

Недавно R. Labauge, С. Peguret, F. Torres и В. Grimaud (1969) исследовали систему перетока в шейной области при атеросклеротической закупорке позвоночной артерии. Были выделены три вида поражения: преимущественно дистальная локализация процесса, закрытие артерии на всем протяжении и сочетанная вертебрально-подключичная закупорка. В каждой из трех групп разобраны составные элементы анастомотической сети, ее гемодинамика и функциональное значение, учитывалась степень закрытия артерии: окклюзия или стеноз.

Авторы установили наибольшую эффективность шейного перетока при первом виде поражения, чем остальных.

Второй спинномозговой грудной сегмент расположен на границе между верхним бассейном, снабжаемым ветвями подключичной артерии и двумя бассейнами (промежуточным и нижним), кровоснабжение которых зависит от грудного и поясничных отделов аорты. Естественно, эта линия раздела подвержена большим индивидуальным вариациям. Она проходит или выше, или, что встречается чаще, ниже уровня d3. Зона, лишенная приносящих артерий, соответствует обычно 2-му и 3-му грудным сегментам.

Промежуточный, или средний грудной бассейн

(рис.93).

Этот бассейн соответствует приблизительно 3-му, 4-му, 5-му, 6-му, 7-му и 8-му грудным сегментам; их кровоснабжение осуществляется единственной артерией, которая идет либо с 5-м, либо с 6-м грудным корешком.

Возможности перетока на этом уровне очень невелики, он исключительно раним и является избирательным местом ишемического повреждения (см. с. 39).

Тем не менее нужно помнить, что при инъекции какой-либо дорсоспи-нальной артерии (в месте отхождения ее от аорты) после перевязки межреберных артерий вводимое вещество очень быстро обнаруживается на противоположной стороне, как в выше,- так и в нижележащих сегментах. Дор-соспинальные артерии, как мы об этом говорили, соединяются несколькими коллатералями на уровне позвоночника, внутри позвоночного канала и вне его (см. с. 56).

Сегментарная система перетока имеет небольшое функциональное значение в кровоснабжении спинного мозга, хотя иногда она выявляется при селективной аортальной ангиографии.

Мы пытались уточнить это в следующем эксперименте: после перевязки грудной аорты ниже отхождения подключичной артерии, от которой начинается шейно-межреберная артерия (от нее отходит последняя кореш-ково-спинальная ветвь, снабжающая верхний или шейно-грудной бассейн), и выше межреберной или поясничной артерии, от которой начинается артерия поясничного утолщения, кровоснабжающая нижний бассейн, производилась инъекция изолированного участка аорты, что позволило установить слабый переток из аорты в средний грудной отдел спинного мозга, малую возможность перетока и ненадежность кровоснабжения промежуточного бассейна спинного мозга.

Промежуточный, или средний, грудной отдел спинного мозга является просто переходной зоной между двумя утолщениями, представляющими истинные функциональные центры спинного мозга. Его слабое артериальное кровоснабжение соответствует недифференцированности его функций. Как и в другой переходной зоне — верхней части шейного отдела спинного мозга — артериальный кровоток в среднем грудном отделе не является самостоятельным, а зависит от передней спинальной системы соседних двух бассейнов, т. е. от зон с обильным артериальным кровоснабжением.

Таким образом, в промежуточном грудном отделе сталкиваются восходящие и нисходящие потоки.

Кровоснабжение этого бассейна обычно дополняется тонкой передней корешково-спинальной артерией, подходящей к d5—D7; она располагается высоко, если имеется высокое отхождение артерии поясничного утолщения и наоборот. По К. Jellinger (1966), эта артерия может даже отсутствовать.

Из приведенных выше данных сравнительной анатомии видно (см. с. 37), что развитие переднего корешкового артериального притока среднегрудного бассейна обратно пропорционально количеству передних корешковых артерий шейного и поясничного бассейнов, т. е. ниже- и вышележащих: если последние многочисленны и слабо развиты, например у животных с длинным спинным мозгом, грудные артерии хорошо выражены; если же их мало, но каждый значителен, что имеет место у животных с коротким спинным мозгом, грудные магистрали развиты слабо.

По нашему мнению, если на уровне среднего грудного бассейна не существует достаточной анастомотической системы перетока, значит просто он не имеет своей собственной васкуляризации. Системы перетока в данном случае и не может быть, так как не существует самих приносящих стволов и поэтому можно принять, что компенсаторная артериальная анастомотическая сеть утолщений обеспечивает также и среднюю часть грудного отдела спинного мозга.

Рис. 93. Три артериальных бассейна спинного мозга и бедное артериальное кровоснабжение среднего грудного отдела.

В этом бассейне возникают тяжелые ишемические поражения спинного мозга, потому что они всегда связаны с нарушениями кровотока в переднем спинальном пути и практически никогда не обусловлены выключением корешково-спинальных артерий, так как их, как правило, нет на этом уровне. Известно, что тромбоз протекает тем тяжелее, чем ближе место закупорки расположено к веществу мозга.

Нижний, или грудной, пояснично-крестцовый бассейн

На уровне нижних грудных, поясничных и крестцовых сегментов богатство сосудистой сети зависит чаще всего от одной артерии, большой передней корешковой артерии Адам-кевича или от артерии поясничного утолщения Лазорта. Оно в подавляющем большинстве случаев является единственным артериальным стволом этого бассейна, включающего приблизительно всю нижнюю треть спинного мозга; артерия отходит очень высоко и идет с 7-м, 8-м, 9-м или 10-м грудными корешками, ниже может быть вторая передняя корешково-спиналь-ная артерия (см. с. 48). Задние корешково-спинальные артерии многочисленны (см. с. 51).

Нижний, или грудной, дояснично-крестцовый бассейн расположен в области функционального центра нижних конечностей; на этом уровне, как мы знаем, функциональная дифференцировка весьма совершенна и представляет абсолютное единство. Эти закономерности обнаруживаются и в артериальном кровоснабжении. Этот бассейн, вне всякого сомнения, обеспечивается независимыми артериальными источниками, и в том числе очень крупной артерией поясничного утолщения.

Создается впечатление, что артериальная система компенсации в этом бассейне является эффективной. Она представлена главным образом «нижними корешковыми притоками», которые мы описали в 1967 г. (G. Lazort-hes, A. Gouaze et. coll.). Мы видели, что на каждом корешке конского хвоста ниже артерии поясничного утолщения существует одна или несколько очень тонких артерий, которые заканчиваются спереди в переднем спи-нальном, и сзади в заднем спинальном стволах. Методом введения флюоресцентных нейротропных маркеров было показано у животных (обезьяны и собаки) и in vivo, что эти корешковые пути потенциально способны в случаях недостаточности главных магистралей обеспечивать кровоснабжение поясничного утолщения (см. с. 59).

Напомним, что J. Guillaume и соавт. (1955), St. de Seze (1957) выделили бассейн спинного мозга, снабжаемый корешковыми артериями l5 или Si; сдавление этих артерий может вызывать двигательные нарушения, иногда сочетающиеся с ишиалгией дискового происхождения. С 1957 г. мы не поддерживали эту гипотезу (G. Lazorthes et coll.) He согласны мы с ней и сейчас. В эксперименте на животных нами были получены доказательства того, что все артерии, которые сопровождают корешки конского хвос-та и располагаются ниже артерии поясничного утолщения, чисто корешко-вые, но могут частично компенсировать кровоснабжение поясничного утол-щения.

У человека при введении коллоидного бария в брюшную аорту ниже отхождения поясничной артерии, от которой начинается артерия поясничного утолщения, контрастное вещество появляется на уровне поясничного утолщения; это происходит, вне всякого сомнения, либо путем прямого попадания его в артерии, которые сопровождают корешки конского хвоста, ветви поясничных, подвздошно-поясничных, средних и латеральных крестцовых артерий, либо посредством проникновения вещества в анастомоти-ческую петлю конуса Лазорта (см. с. 49).

Следует ли различать переднюю и заднюю спинальные артериальные системы?

Предложенное нами выделение трёх бассейнов на основе различий в сосудистой организации принято большинством исследователей. Некоторые разделяют его только в применении к артериям передней поверхности спинного мозга.

F. Lhermitte и J. L. Corbin (1961) выделяют две артериальные системы с различными условиями гемодинамики.

Задняя спинальная система характеризуется гомогенностью строения на всем протяжении, что дает основание предположить стабильность ее кровотока. Она питается двадцатью задними корешково-спинальными артериями, которые имеют почти одинаковый диаметр, распределяются равномерно и объединяются двумя продольными анастомотическими стволами и оболочечной сетью, имеющей всюду одинаковую плотность. «Подобное анатомическое расположение дает основание считать, что гемодинамиче-ские условия должны мало варьировать от одной области спинного мозга к другой. Из этого следует, что закупорка одного сосуда мягкой мозговой оболочки или окклюзия афферентной корешковой артерии может быть компенсирована перетоком из соседних артерии или из передней спиналь-ной системы».

Основной чертой передней спинальной системы, наоборот, является неравномерность приносящих стволов и лабильность гемодинамики. Циркуляция в этой системе зависит от кровотока в нескольких корешковых артериях (6—8 в среднем), каждая из которых благодаря наличию оболочеч-ной сети и единой изредка прерывающейся срединной анастомотической цепочки обеспечивает кровоснабжения нескольких спинномозговых сегментов.

От передней артериальной сети отходят крупные сосуды, которые питают почти полностью серое вещество. Значение некоторых артерий, формирующих переднюю спинальную систему, столь велико, что окклюзия одной из них препятствует восстановлению адекватной циркуляции. Эти данные свидетельствуют об исключительной ранимости передней спинальной системы.

Идея F. Lhermitte и J. L. Corbin (1961) покоится на неоспоримых данных. Поэтому мы считаем, что противопоставление двух систем, которое они предлагают, является слишком абсолютным, эти две системы прежде всего широко анастомозируют. Ранимость передней спинальной системы обусловлена не организацией, а скорее функциональной значимостью ее бассейна, так как он соответствует серому веществу и нейронам, чувствительность которых к любой циркуляторной недостаточности известна.

Мы продолжаем считать, что для понимания гемодинамики экстрамедуллярной части спинного мозга, разделение на три бассейна в соответствии с характером сосудистой организации более справедливо, а с точки зрения гемодинамических условий— более интересно, чем деление на переднюю и заднюю спинальные системы. Деление в вертикальной плоскости соответствует не только внешнему виду, но и внутренней организации кровоснабжения. Оно хорошо согласуется с физиологией, клиникой, ангиографией и терапией.

2. Гемодинамика в оболочечной поверхностной артериальной сети

В головном мозге в оболочечной артериальной сети можно выделить два уровня анастомозов: анастомотический круг основания мозга (вил-лизиев многоугольник), который представляет теоретически идеальную систему распределения, не имея себе равных в организме, и сеть на поверхности полушарий, представленную анастомозами между тремя мозговыми артериями.

В спинном мозге нет ничего подобного: поверхностная сеть представлена крупным передним срединным продольным стволом, который является продолжением вертебрально-базиллярной системы в спинном мозге, и другими, но менее объемными продольными артериальными стволами и, наконец, поперечными анастомозами, которые их объединяют.

Значение оболочечной артериальной сети является очень спорным. A. Charpy (1921), L. Testut (1928) считали, что она представляет собой резервуар, который собирает кровь из корешковых артерий и распределяет ее по всей длине спинного мозга: его физиологическая однородность нивелировала неравенство начального сегментарного распределения крови, придавая постоянство кровотоку в спинном мозге. Эта точка зрения является поистине чрезвычайно оптимистичной, поверхностная оболочечная артериальная сеть — не безупречная анастомотическая система перетока, она не может компенсировать кровоток всего спинного мозга.

Н. Kadyi (1889) полагал, что циркуляция крови происходит в различных направлениях, следуя по восходящей или нисходящей ветви передней корешковой артерии, и что на границе двух бассейнов, давление равно 0; его мысль о существовании линии раздела была принята затем различными исследователями.

Наливая переднюю спинальную артерию на различных уровнях, L. Та-non (1908), установил, что при введении вещества в поясничные артерии можно заполнить артериальную систему всего спинного мозга в направлении снизу вверх; при инъекции артерий шейного отдела наливочная масса не распространяется сверху вниз.

Т. Н. Suh и L. Alexander (1939) также установили, что при наливке артерий первых шейных сегментов вещество не опускается ниже шейного отдела спинного мозга; если же вводить наливочную массу в артерии поясничной области, она поднимается в нижние и средние грудные сегменты. Эти данные позволили авторам высказать предположение о том, что ток крови в переднем артериальном стволе имеет противоположное направление: нисходящее в верхнем отделе (шейном) и восходящее в нижних отделах (поясничном и нижнем грудном). Оболочечные поверхностные артерии верхнего грудного отдела, будучи точкой конвергенции двух потоков, являются совершенно недостаточным анастомотическим путем между верхним и нижним сосудистым бассейном.

В. Bolton (1939), вводя целлоидин и тушь в сегментарные артерии аорты, в позвоночные и корешковые артерии пришел к заключению, что кранио-каудальное направление тока крови в передней сппнальной артерии является нормальным. В подтверждение этой гипотезы он выдвигал факт обычного истончения верхней ветви передней радикуло-медуллярной артерии при наличии большей по диаметру нижней ветви; такое распределение диаметров ветвей этой артерии, по его мнению, должно мешать восходящему потоку крови и облегчать его каудальное направление. В. Bolton отметил еще, что циркуляция в задних спинальных артериях поясничной и грудной областей обеспечивается не задними корешковыми артериями, маленькими и незначительными, а передней спинальпой артерией, либо опосредованно через перимедуллярную сеть, либо при участии двух поперечных ветвей, которые начинаются в нижней части артерии, направляются кзади и анастомозируют конец в конец с дистальным отделом каждой задней спинальной артерии, проходя ниже4 5-го крестцового корешка. Не было ли это описанием В. Bolton того, что мы назвали «анастомотической петлей конуса» (см. с. 49), роль которой в восходящем кровотоке к задним спи-нальным артериям не была еще достаточно выяснена?

<<< Назад Содержание Дальше >>>

medbookaide.ru