Лазорт Г., Гуазе А., Джинджиан Р. - Васкуляризация и гемодинамика спинного мозга

Поясничное утолщение, связанное с нижними конечностями, большее в объеме и функционально высокодифференцированное (локомоция двуногих), является абсолютным функциональным единством и высокоразвитым в отношении общих локомоторных функций.

Шейное утолщение, связанное с верхними конечностями, объем которого значительно меньше, а функциональная дифференцировка, наоборот,, наиболее совершенная, не имеет у человека такого абсолютного единства и представляет собой менее дифференцированное образование в отношении общих локомоторных функций. Поясничное утолщение, формируясь как функциональная единица, мало участвует в истинном удлинении спин-iioro мозга, но во многом определяет его укорочение, в то время как в шейном утолщении происходит обратное. Коэффициент явного укорочения для поясничного утолщения 2,68, а для шейного только 1,28.

Заключение. Сравнительная анатомия показывает, что организация спинного мозга определяется его функциями. В связи с развитием конечностей сегментарное строение, которое имеет вначале спинной мозг, на основе феномена десегментации переходит в две функциональные единицы, шейпоо и поясничное утолщения, а грудной отдел становится промежуточным сегментом между ними.

Чем более отчетлива дифференцировка конечностей в общей функции организма, тем более выражено и закреплено функциональное единство-утолщений. Оно достигает максимума у человека на уровне поясничного утолщения в связи с вертикальным положением тела.

Различие в росте спинного мозга и позвоночника, которое является ••чалом явного укорочения спинного мозга по отношению к позвоночни-щу, нельзя рассматривать как равномерное изменение каждого сегмента, •о максимально на уровне утолщений, -особенно поясничного.

Общее заключение

Развитие артерий спинного мозга, вне всякого сомнения, находится :авпсимости от эволюции спинного мозга.

Верхний шейный отдел может быть обозначен как переходная зона, TtK как серое вещество в нем уменьшается, а белое вещество столбов значительно выражено.

Артериальное кровоснабжение обеспечивается в основном артериаль-•ов системой над- и подлежащих стволов без радикулярного притока.

Шейное утолщение становится функциональным центром иннервации Средних конечностей. Его дифференцировка не достигает такой степени, Еак в поясничном утолщении. Коэффициент отчетливого укорочения у че•жека только немного выше такового у животных с длинным спинным •югом.

Артериальное кровоснабжение шейного утолщения обеспечивается многочисленными источниками. Передняя спинальная артерия образует• несколькими артериями (у человека тремя). Задние спинальные артерп слабо развиты и прерывисты у истинных четвероногих, а у антропоиюв н человека имеют широкий диаметр и наиболее постоянный радикуфнъш приток.

Плотность расположения центральных артерий, которая является от-рвхеннем отчетливого укорочения утолщения, в шейном утолщении человека выражена слабее, чем в поясничном.

Функциональное и артериальное единство на уровне шейного утолще-пя человека менее абсолютно, чем на уровне поясничного (табл. 3). Вер-валъное положение и ходьба на двух ногах вызвали освобождение передне конечностей с уменьшением их участия в общей локомоторной функ-•• н. наоборот, увеличили участие в ней задних конечностей. У обезьян, •вушпх на деревьях, в передних конечностях которых сохранилась или учила большое развитие локомоторная функция, дифференцировка иного утолщения приближается к таковой поясничного утолщения, ффпциент отчетливого укорочения является для них по существу оди-•иговым, так же как и плотность расположения центральных артерий. Средний грудной отдел спинного мозга представляет собой переход-|ую зону, в которой серое вещество меньше по объему; этот отдел менее сегментирован и не имеет какой-либо тенденции к организации в функ-••ональные объединения.

Передняя спинальная артерия имеет неравномерный диаметр с мно•гтвенными сужениями. Значение притока в нее из передних корешко•лс артерий обратно пропорционально значению ниже- и вышележащих (иных и поясничных отделов. Если последних мало и они слабо развиты, tax у животных с длинным спинным мозгом, то роль корешкового прито• • грудном отделе очень велика. Если же они многочисленны и хорошо ^•жены, как у животных с коротким спинным мозгом, значение перед» корешкового притока грудного отдела невелико. Таким образом, ар-фвальное кровоснабжение среднего грудного отдела спинного мозга в милой степени зависит от соседних сегментов.

Таблица 3

1 См. табл. 2.

Задние спинальные артерии значительнее и лучше выражены у человека, чем у животных с длинным спинным мозгом.

Поясничное утолщение в результате десегментации становится функциональным центром нижних конечностей; дифференцировка его достигает максимальной выраженности у человека.

Васкуляризация спинного мозга на этом уровне также более едина.

Передняя спинальная артерия всегда непрерывна и имеет равный диаметр. У млекопитающих с длинным спинным мозгом (истинных четвероногих, например у лошади, свиньи, барана, быка) в эту артерию вливается много сосудов, даже если одна из них выделяется по величине и может быть названа артерией поясничного утолщения. У животных с коротким спинным мозгом (собака, антропоиды) и у человека кровоснабжение поясничного утолщения осуществляется одной большой артерией, которая достигает спинного мозга на уровне нижней части поясничного утолщения у животных с длинным спинным мозгом, на уровне верхней части — у животных с коротким спинным мозгом (антропоидов) и выше поясничного утолщения — у человека.

Задние спинальные артерии обособляются на уровне утолщения у животных с длинным спинным мозгом, но их непрерывность не является абсолютной и сегментарные притоки остаются многочисленными. У животных с коротким спинным мозгом, наоборот, непрерывность становится более очевидной, а сегментарные притоки более редкими. У человека эти артерии очень хорошо выражены, а сегментарные притоки чрезвычайно редки.

Плотность центральных артерий у животных зависит от коэффициента укорочения появляющихся утолщений. У человека она гораздо значвтежьнее, чем в других отделах спинного мозга, включая шейное утол-•еяве.

Обобщая, можно сказать, что в поясничном утолщении человека •чень развито формирование единой артериальной системы, на уровне §редней спинальной артерии его можно даже назвать полным, так как ••о представлено только одной артерией.

Глава IV. Артериальное кровоснабжение сппнного мозга, твердой мозговой оболочки и позвоночника1

В этой главе после краткого исторического обзора будет дано описание артериального кровоснабжения спинного мозга на четырех уровнях: 1) артериальные магистрали и корешково-спинальные артерии, 2) артериальные бассейны и пути их перетока, 3) артериальная сеть поверхности мозга, 4) распределение внутримозговых артерий. Данные об артериях позвоночника и твердой мозговой оболочки спинного мозга, в происхождении которых много общего с развитием артерий спинного мозга, будут изложены отдельно.

История вопроса

Спинной мозг состоит из последовательно расположенных 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчикового сегментов — миеломеров2. Они представляют собой частично самостоятельные функциональные центры, которым соответствуют определенные области тела. В каждое межпозвоночное отверстие вместе с корешком проникает корешковая артерия. На основании этого факта анатомы до конца прошлого столетия считали, что кровоснабжение спинного мозга имеет сегментарный характер.

Кроме того, старые авторы придавали большое значение передним и задним продольным спинальным артериям. Они считали, что, начинаясь от позвоночных артерий и проходя по всей длине спинного мозга от продолговатого мозга до конуса, спинальные артерии постепенно сливаются с шейными, грудными, поясничными и крестцовыми корешковыми артериями.

В 1873 г. Н. Duret описал три группы внутримозговых артерий, но в его исследованиях отсутствовали указания на магистральные пути и варианты их отхождения и дальнейшего распределения.

В конце XIX века появляется серия фундаментальных исследований, данные которых опровергают концепцию метамерной сегментарной васку-ляризации спинного мозга.

A. Adamkiewicz (1882) впервые обратил внимание на то, что васку-ляризация спиного мозга не сегментарна, корешковые артерии значитель1 В сотрудничестве с J. J. Santini, профессором анатомии, нейрохирургом кли ник Тура и J. О. Zadeh, руководителем работ по анатомии, нейрохирургом в Тулузе.

2 Термин малоупотребителен в русской анатомической литературе.

но отличаются друг от друга; некоторые из них приобретают особое значение, например, большая передняя корешковая артерия, которая снабжает всю нижнюю часть спинного мозга. Им же было установлено, что продольные стволы не распространяются ниже определенного уровня и не являются основными источниками кровоснабжения спинного мозга.

Н. Kadyi (1889) подтвердил основные положения A. Adamkiewicz, a также на основании исследования 29 препаратов спинного мозга показал, что количество артерий, участвующих в кровоснабжении спинного мозга, значительно меньше, чем число сосудов входящих в межпозвоночные отверстия и через корешковый канал. Работы этих двух исследователей не получили признания, и общепринятая в то время концепция сегментарной васкуляризации спинного мозга продолжала господствовать.

P. Poirier и A. Charpy (1920) пишут: «Имеются все основания считать, что распределение сосудов спинного мозга носит сегментарный характер соответственно строению позвоночника и первоначальной организации самого органа, а приносящие стволы столь многочисленны и разнообразны, сколь многочисленны нервные корешки».

L. Testut (1929) описал метамерное расположение корешковых артерий, которые он назвал спинальными латеральными артериями; при этом им было подчеркнуто, что иногда имеется различное количество передних или задних корешковых артерий, а три — четыре нерва снабжаются одним сосудом. L. Testut, отметив наличие артерии, описанной A. Adarakiewicz, не разделил мнения автора о ее особом значении. Предложенная L. Testut схема кровоснабжения, таким образом, поддерживала представления о симметричном расположении артериальных стволов на уровне каждого спинномозгового сегмента. Несколько отдельных публикаций занимают как бы промежуточное положение между работами A. Adamkiewicz и Н. Kadyi и современными исследованиями.

L. Тапоп (1908) в своей диссертации выделил положение о неравномерном участии корешковых артерий в кровоснабжении спинного мозга. Он предложил прекрасную классификацию функциональных бассейнов кровоснабжения этих артерий.

Th. Suh, L. Alexander (1939) и R. J. Herren, L. Alexander (1939) провели заново исследование артерий и вен спинного мозга на 26 трупах. Они подтвердили наличие главных артерий: трех — в шейно-грудном отделе, одной — в грудном и одной — в поясничном.

Некоторые работы были посвящены изучению кровоснабжения спинного мозга у животных: у обезьян (A. L. Sahs, 1942; R. E. Joss, 1950), у крыс (D. Н. М. Woolam, J. Millen, 1955), у кроликов (P. Coimbra, 1957).

Начиная с 1957 г. значительно возрастает число исследований сосудов спинного мозга у человека. J. Lazorthes, J. Poulhes, G. Bastide, G. Roulleau, R. Chancholle (1957, 1958, 1962) публикуют первую серию работ, выполненных с использованием новых методов исследования. На основании полученных новых фактов в спинном мозге выделяют три сосудистых бассейна, имеющих различные магистральные стволы и отличающихся между собой густотой артериальной сети; это имело особенно большое значение для понимания патологии спинного мозга.

P. Sarteschi и A. Giannini (1960) внесли большой вклад в исследование сосудистой патологии спинного мозга и дали очень полное описание анатомии и физиологии спинального кровообращения.

J. L. Corbin (1961) выполнил под руководством своих учителей Th. Alajouanine, P. Castaigne и F. Lhermitte серьезную работу о патофизиологических механизмах сосудистой патологии спинного мозга.

A. Gouaze и соавт. (1963) изучали кровоснабжение спинного мозга у животных при помощи ангиографии и флюоресцентных маркеров (биологическая флюоресценция).

J. M. Turnbull, A. F. Brieg и О. Hassler (1966), используя тонкие методы, получили новые данные о деталях распределения внутримозговых артерий в шейном сегменте спинного мозга.

G. Lazorthes, A. Gouaze и соавт. с 1966 по 1968 г. проводили изучение коллатерального кровотока магистральных артерий спинного мозга, пытаясь установить значение каждого из них. Один из их учеников (J. J. Santini) посвятил этому вопросу свою диссертацию 1966 г.

В 1966 г. R. Jellinger написал монографию об анатомии кровоснабжения и сосудистой патологии спинного мозга. Cl. Maillot и J. G. Koritke (1969) исследовали происхождение задней спинальной артерии.

Наряду с перечисленными анатомическими исследованиями с 1965 г< группой авторов (R. Djindjian, R. Hudart, M. Hurth) успешно разрабатывалась избирательная (селективная) ангиография артерий спинного мозга, диагностическое значение и роль которой в хирургии очень велики.

А. Магистральные артериальные пути и корешково-спинальные артерии

Головной мозг снабжается кровью из четырех мощных артериальных стволов — внутренних сонных и позвоночных артерий, которые отходят от дуги аорты; артериальное кровоснабжение спинного мозга и образований внутри позвоночного канала в отличие от головного обеспечивается большим числом артерий, имеющих различную величину и проникающих в позвоночный канал на всех уровнях позвоночника.

Артериями спинного мозга в шейном отделе являются ветви подключичных и главным образом позвоночных артерий. В грудной и поясничной областях кровоснабжение осуществляется грудными и поясничными ветвями аорты, которые делятся на две конечные ветви: передние, они же межреберные и поясничные артерии, и задние — дорсальные спинальные артерии. В крестцовой области дорсальные спинальные артерии отходят от латеральных крестцовых артерий, ветвей a. hypogastrica или от нее самой.

Все дорсальные спинальные артерии независимо от того, ветвью какого сосуда они являются, делятся на две ветви: одна, более крупная, распределяется в задних мышцах позвоночника, вторая, тонкая — корешковая артерия вместе с соответствующим спинномозговым нер- i ^ ., ^_^ 4 вом через межпозвоночное отверстие вступает в позвоночный канал.

I. Корешковые артерии

Эти артерии получили свое название потому, что перед тем, как проникнуть в ти сопровождают корешки спинномозгового нерва (рис. 20).

области.

1 — межреберная артерия; 2 — дорсоспинальная артерия; 3 — ретро-вертебралышй анастомоз; 4 — корешковая артерия.

1. Общие свойства

На первых стадиях эмбриогенеза с каждым корешком идет корешковая артерия, которая разделяется на переднюю и заднюю корешковые артерии, принимающие участие в кровоснабжении спинного мозга; на этом этапе васкуляризация спинного мозга носит сегментарный характер в соответствии с метамерной организацией органа. В процессе дальнейшего развития одни артерии подвергаются регрессу, другие интенсивно развиваются (см. с. 17).

Количество корешковых артерий непостоянно; в принципе их должно быть по 31 с каждой стороны, соответственно числу корешков, но на самом деле их всегда значительно меньше.

Не является правилом и разделение корешковых артерий на переднюю и заднюю, которые сопровождают одноименные корешки. Иногда это разделение происходит у самого устья корешковой артерии, иногда один из сосудов отсутствует. Диаметр корешковых артерий варьирует от 0,2 до 2 мм. Передние корешковые артерии, как правило, шире задних корешковых артерий (рис. 21).

Корешковые артерии прободают твердую мозговую оболочку и идут главным образом по передней поверхности соответствующих корешков; на анатомических препаратах значительно легче изучить переднюю корешковую артерию, расположенную на передней поверхности переднего корешка, чем заднюю, которая находится между двумя корешками.

2. Классификация

В некоторых научных исследованиях по-прежнему господствует положение о том, что все 62 корешковые артерии, вступающие в спинной мозг с 31 парой корешков, анатомически и функционально равнозначны.

Рис. 21. Корешковые артерии часто на одном и том же уровне отдают переднюю и заднюю корешковые артерии.

Таблица 4 КЛАССИФИКАЦИЯ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ СПИНАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ (по L. Тапоп, 1908) 1. Корешковые артерии

1. Корешково-обол очечные арте

   рии

2. Корешково-спиналыше арте

   рии

6-я, 7-я, 8-я, 11-я, 12-я D, 5-я L 3-я, 4-я; 5-я S 1-я, 2-я, 3-я, 4-я, 5-я D 1-я, 2-я, 4-я L 2-я S 9-я, 10-я D 1-я, 2-я, 3-я, 4-я, 5-я L 2-я S Однако еще в 1882 г. A. Adamkiewicz обратил внимание на то, что корешковые артерии имеют различное значение, а Н. Kadyi в 1889 г. отметил, что из четырех лишь одна артерия участвует в кровоснабжении спинного мозга, а остальные снабжают кровью только корешки.

В 1908 г. L. Тапоп предложил анатомическую классификацию грудных, поясничных и крестцовых корешковых артерий (шейные корешковые артерии не изучались) (табл. 4). С помощью метода наливки был четко очерчен бассейн каждой корешковой артерии. «В спинном мозге взрослого первичная сегментарность исчезает», — пишет L. Тапоп.

По мере развития спинного мозга наибольшее значение приобретают артерии на уровнях шейного и поясничного утолщений. Большое число корешковых артерий при этом остаются тонкими, и лишь некоторые значительно увеличиваются. Сегментарность, выявляющаяся в проксимальных участках артерий, не определяется в их дистальных отделах.