Лазорт Г., Гуазе А., Джинджиан Р. - Васкуляризация и гемодинамика спинного мозга

Начиная с капиллярной сети, кровь отводится радиарно расположенными сосудами (центральными и периферическими венами), которые вливаются в поверхностные оболочечные вены. Оттуда они переходят в передние и задние корешковые вены, которые, собирая кровь из объемных эпидуральных сплетений в позвоночно-спинальные вены, покидают позвоночник через межпозвоночные отверстия и впадают сразу в большие венозные стволы, расположенные спереди и сзади позвонков.

Венозная система спинного мозга отличается от артериальной в двух местах: в веществе спинного мозга вены не являются абсолютными сателлитами артерий, за исключением передней и задней срединной борозд; на дорсальной поверхности спинного мозга вены наиболее многочисленны.

А. Внутримозговые вены

Как и внутримозговые артерии, внутримозговые вены могут быть разделены на центральные и периферические, но это различие выражено менее отчетливо.

Центральные, или срединные передние, вены находят из передней борозды и впадают в соответствующий передний срединный продольный ствол.

Периферические вены достигают поверхности спинного мозга в различных точках. Среди них наиболее значительными являются задние срединные вены, которые выходят из задней срединной борозды, а также передние и задние корешковые вены, которые появляются на уровне входа и выхода передних и задних корешков.

Центральные, или срединные передние, вены (сулько-комиссураль-ные вены) расположены по средней линии вдоль всего спинного мозга, как и гомонимные артерии, спутниками которых они являются. Они значительно малочисленнее и имеют меньший диаметр, чем центральные артерии. Вены начинаются в глубине борозды, по имени которой они названы сулько-комиссуральными от слияния правой и левой ветвей, само расположение которых напоминает локализацию соответствующих артерий. Направляясь вперед, они впадают в переднюю спинальную вену.

Бассейны, которые дренируют центральные вены, занимают меньшую территорию, чем зоны кровоснабжения центральных артерий. В них входят передние рога, серое промежуточное вещество, передняя серая спайка и часть основания задних рогов (столбы Кларка). Венозный отток от наружных отделов передних рогов, боковых рогов, внутренней части бокового столба и основания задних рогов, которые снабжаются центральными артериями, осуществляется в периферические или задние срединные вены, 4-186 97 Рис. 78. Внутриыозговое распределение артерий и вен (Sarteschi, Giannini).

Слева — артерии и бассейн передней сшшальной артерии; справа — вены и бассейн сшшальной вены.

Th. Suh и L. Alexander (1939) описали широкий венозный ствол, образующийся с каждой стороны при слиянии вертикальных восходящих и нисходящих ветвей центральных вен, он направляется назад, достигает поверхности спинного мозга на уровне заднего корешка и впадает в задне-боко-вую вену; диаметр этого сосуда остается одним и тем же, он представляет собой анастомоз, регулирующий венозное давление в спинном мозге (рис. 78). Задние срединные вены являются наиболее постоянными среди всех остальных внутримозговых вен; их число меньше, чем соответствующих артерий, и диаметр значительно больше. Они возникают из слияния правой и левой ветвей на уровне серой спайки, проходят через заднюю спайку и в них часто вливается очень значительный ствол, собирающий кровь от столбов Кларка. Срединные вены впадают в продольный венозный канал, расположенный в задней срединной борозде, т. е. в заднюю спинальную вену. Бассейн задних срединных вен больше соответствует артериальной зоне; в него входят задняя серая спайка, столб Кларка, часть промежуточной серой зоны, пучки Голля и Бурдаха.

Многочисленные периферические вены, расположенные между передними и задними срединными венами, более значительные, чем соответствующие артерии, отводят кровь от периферической части серого вещества и от белого вещества. Они идут прямо к периферии спинного мозга. Вены, которые соответствуют пучкам передних и задних корешков, хорошо развиты и постоянны. Передние корешковые вены, расположенные между пучками волокон, начинаются на уровне передних рогов; их выделял уже A. Adamkiewicz (18S2). Задние корешковые вены выходят в задней коллатеральной борозде и формируют значительный путь оттока; они отводят кровь от задних рогов, включая часть столба Кларка, и ретикулярной формации. Между пучками Голля и Бурдаха проходит иногда межканатиковая вена.

Установлено, что, как и в артериальной системе, основание задних рогов (столб Кларка) представляет место стыка различных систем кровотока.

Б. Вены поверхностной оболочечной сети

На поверхности спинного мозга в толще мягкой мозговой оболочки находится анастомотическая венозная сеть, распределение и разветвления которой не повторяют артериальную поверхностную сеть. Вены значительно многочисленнее и объемнее на дорсальной поверхности спинного мозга, чем на вентральной; это соответствует большей частоте варикозных расширений в этой области. На боковых поверхностях, наоборот, вен мало.

Как и в артериальной поверхностной оболочечной сети, можно выделить продольные стволы: два из них, непарные,— передняя и задняя спинальные вены — идут по передней и задней срединным бороздам; две парные боковые вены менее значительны и расположены вдоль мест входа и выхода спинальных корешков с каждой стороны.

1. Передняя спинальная вена

Эта вена находится в передней срединной борозде вместе с передней спинальной артерией, обычно артерия покрывает вену. Извилистый ход вены часто приводит к тому, что она выходит из борозды и располагается то справа, то слева от артерии.

Как и артерия, вена не имеет постоянного диаметра; на уровне шейного утолщения она хорошо развита, в грудных сегментах — тонкая и иногда прерывистая. Некоторые авторы (Th. Suh, L. Alexander, 1939) представляют передний спинальный ствол единым, другие, наоборот, говорят, что он может быть прерван на уровне средних сегментов грудного отдела спинного мозга. На уровне пояснично-крестцовых сегментов широкий ствол проходит рядом с нисходящей ветвью артерии поясничного утолщения; затем по направлению к конечной нити спинного мозга он начинает постепенно уменьшаться. К. Jellinger (1966) приводит следующие величины диаметра: передней спинальной вены в шейном отделе 300—400 мкм; в грудном 180—810 мкм, в пояснично-крестцовом 600— 900 мкм.

В верхней части шейного отдела и в грудных сегментах имеются обычно две передние спинальные вены, в то время как на уровне поясничного утолщения она почти всегда одна (L. L. Tureen, 1938).

Передняя спинальная вена собирает кровь от центральных и других более мелких вен передних рогов; она соединяется многочисленными ветвями, идущими по передней поверхности спинного мозга, с передними корешковыми венами. Передняя спинальная вена, продолжаясь кверху, соединяется с венами ствола мозга.

2. Задняя спинальная вена

Эта вена имеет постоянный и более значительный диаметр, чем передняя. Располагаясь в задней срединной борозде, она обычно более извита, чем передняя спинальная артерия, и получает многочисленные кол-латерали.

Вверху вена впадает либо в заднюю корешковую вену первых шейных сегментов, либо в вену на уровне продолговатого мозга в зоне IX, X, XI черепномозговых нервов или делится на две ветви, которые латераль-но проходят через твердую мозговую оболочку, независимо от шейных корешков (L. L. Tureen, 1938).

В шейной области задний спинальный венозный ствол очень хорошо развит. В грудном отделе он значительно тоньше и не имеет четкого хода, часто замещается двумя анастомозирующими венами. В пояснично-кре-стцовой зоне задняя спинальная вена продолжается до медуллярного ко4* 99 нуса, не распространяясь на конечную нить. Однако иногда на этом образовании можно проследить вену очень маленького диаметра.

Диаметр задней спинальной вены варьирует индивидуально и по уровням. Как правило, он возрастает сверху вниз и увеличивается с возрастом.

В заднюю спинальную вену впадают срединные и задние вены, а также ветви с дорсальной поверхности спинного мозга. Из нее кровь поступает в задние корешковые вены (см. рис. 78).

3. Передне-боковые и задне-боковые спинальные вены

По поверхности передне-боковых столбов проходят анастомозирую-щие между собой венозные стволы. Петли венозной сети, несмотря на различие в распределении, иногда повторяют рисунок артериальной сети. Некоторые из них имеют вертикальное направление и формируют за передними корешками передне-боковой венозный ствол. Эти вены четко выражены в шейных сегментах; в грудных и поясничных они, наоборот, мало развиты. Передне-боковые спинальные вены получают кровь из передних и боковых столбов и затем вливаются в передние спинальные и передние корешковые вены.

A. Adamkiewicz (1882) описал задне-боковую венозную систему, идущую по линии вхождения задних корешков; она редко представлена одним стволом. Задне-боковые вены вливаются в задние корешковые вены.

Продольные вены объединяются поперечными, горизонтально или косо расположенными венами. Их ансамбль составляет функциональную оболочечную поверхностную венозную сеть спинного мозга, которая отводит кровь к корешковым венам соответствующих уровней. G. Di Chiro и J. L. Doppmarm (1970) установили на ангиограммах, полученных при ангиомах или при опухолях спинного мозга, что вены верхней половины шейного отдела направляются к синусам черепа, а вены нижней половины — к венам конуса спинного мозга, подвздошным и крестцовым венам. R. Djindjian (1959) отметил, что в грудном и поясничном отделах нормального спинного мозга обратный венозный кровоток возникает чаще? в продольной плоскости кверху и книзу, чем в поперечном направлении к корешковым венам; отток из верхней половины шейного отдела направляется к синусам черепа, из нижней — в вены основания шеи.

В. Корешковые вены

От поверхностной сети венозная кровь направляется к венозным сплетениям позвонков, проходя через передние и задние корешковые вены. Они имеют такое же нерегулярное распределение, как и корешковые артерии, но в основном соответствуют одноименному корешку. Наличие на одном корешке одной артерии и одной вены является редкостью. Как было отмечено L. L. Tureen (1938), достаточно часто маленькая корешковая вена сопровождает большую артерию.

Ход корешковых вен не всегда повторяет направление корешков. Часто две или три вены вначале идут вдоль корешка, а затем объединяются в один ствол перед тем, как пересечь твердую мозговую оболочку (G. La-zorthes, 1962). Они выходят через обособленное отверстие в грудной области (Е. Ferri, L. Frignani, 1964), а иногца и в шейном (J. M. Turnbull, Л. Brieg, О. Hassler, 1966).

Число корешковых вен больше, чем соответствующих артерий. По данным L. L. Tureen (1938), их может быть от 35 до 60, в среднем 38; по Н. V. Quast (1961), среднее количество этих вен — 56. Передних корешковых вен насчитывается от 24 до 25, задних — около 20. Так как имеется 62 корешка (31 с каждой стороны), то один, два, а иногда и более корешков сопровождаются ветвями одной вены.

Интересно сопоставить количество передних и задних корешковых вен. По данным исследований К. Jellinger (1966), уже в первых публикациях передних корешковых вен насчитывали от 11 до 40 с вариантами 20—28 при среднем их числе 23. На уровне шейного отдела разброс цифр был 6—15 (Н. Kadyi, 1889) и 3-8 (Н. V. Quast, 1961) со средним числом 5 вен; на уровне грудного отдела 6— 27, в среднем 14 вен; в поясничном отделе 0—9, в среднем 4 вены; в крестцовом одна вена в 50% случаев. По L. A. Gilli-lan (1970), передних корешковых вен столько же, сколько передних корешковых артерий (8-14).

Задние корешковые вены, по мнению различных авторов, данные которых объединил К. Jellinger (1966), более многочисленны, чем передние. Общее число их варьирует от 12 до 42 с максимумом 27—29, в среднем 25 вен. В шейном отделе крайние цифры 2 и 12, средние 4— 6; в грудном отделе числа эквивалентны 7—20 и 14; в поясничном отделе 0—9 и 5; в крестцовом 0—9 и из 4 случаев в одном имеется одна вена. Таким образом, распределение задних вен не отличается от передних корешковых, но число их больше, что подтвердил L. A. Gillilan (1970).

Рис. 79. Вены спиппого мозга. Корешковые, передние и задние спипалыше вены (Suh, Alexander, 1939).

Диаметр корешковых вен менее вариабелен, чем у артерий. В отличие от артерий диаметр задних корешковых вен немного меньше или равен диаметру передних.

Возникает вопрос, имеется ли по аналогии с корешковыми артериями соответствующий бассейн оттока из спинного мозга или его нет. L. L. Turren (1938) описал для шейных и грудных сегментов группу вен с очень непостоянным распределением: с 3-го шейного сегмента до 9-го грудного имелось 12 маленьких корешковых вен и две большие; с 9-го грудного до 2-го поясничного одна из трех вен была значительной, со 2-го по 5-й поясничный сегменты крупная корешковая вена, соответствуя большой корешковой вене на уровне первых крестцовых сегментов, переходила в широкий сосуд, составленный корешковой веной.

Рис. 80. Большая передняя корешковая вена поясничного утолщения (Guiraudon, Harispe, Tadie, 1971).

Th. Suh и L. Alexander (1939) считают, что число корешковых вен, которые являются истинными путями оттока для спинного мозга, значительно меньше, чем было указано L. L. Turren (1938); они насчитывают семь передних корешковых вен и столько же задних (рис. 79). Распределение корешковых вен, по мнению авторов, является относительно фиксированным, хотя и подвержено вариациям. Они выделяют одну корешковую вену на уровне 3— 5 шейных сегментов, одну вену в верхней части грудного отдела (5-й, 6-й сегмент), одну или две между 7-м и 3-м и 12-м грудным сегментами, одну большую корешковую вену между 12-м грудным и 3-м поясничным сегментом, чаще расположенную слева (см. рис. 79).

Существует ли вена поясничного утолщения, сопровождающая артерию поясничного утолщения?

Большая передняя корешковая вена, равнозначная большой передней корешковой артерии Адамкевича (или артерии поясничного утолщения), была обнаружена Н. Kadyi (1889) в 80% случаев; Н. J. Clemens и Н. V. Quast (1960) отметили наличие ее в 80% случаев; К. Jellinger (1966) в 90% случаев выявил вену между De—83, с наиболее частой локализацией на L2 или li, как соответствующая артерия, вена чаще располагается слева и обычно ниже, чем артерия. G. Guiraudon, L. Harispe и М. Tadie (1971) подтвердили существование большой передней корешковой поясничной вены в 80% случаев; она, как и артерия, чаще находилась слева, но обычно ниже артерии.

Большая задняя корешковая вена была описана уже A. Adamkiewicz (1882) в 89% случаев. К. Jellinger (1966) подтверждает ее существование в 80% случаев. Эта вена находится между D9 и Sз, чаще всего на уровне li, реже на Di2 и L.2. Обычно она более объемна, чем соответствующая большая передняя корешковая вена.

По данным G. Guiraudon, L. Harispe и М. Tadie (1971), задняя вена поясничного утолщения существует во всех изученных ими случаях. Она проходит по одному из корешков L3, L4 или L5 с левой стороны (рис. 80). Задняя и передняя вены поясничного утолщения всегда находятся на разных уровнях. В них вливаются венулы каждого переднего и заднего корешка, а также с передней и задней поверхности конечной нити. Иногда корешковая вена сопровождает преимущественно корешки 8з и 84 (рис. 81), но в 80% случаев отток происходит только через вены поясничного утолщения.

В заключение надо сказать, что анатомия человека и сравнительная анатомия показывают, что венозное распределение в противоположность артериальному имеет более постоянный сегментарный характер; диаметр задних корешковых вен превышает диаметр передних.

Наличие клапанов в корешковых венах остается нерешенным вопросом. Напомним, что в классических исследованиях клапаны не были выявлены ни в венах головного или спинного мозга, ни в синусах, ни в сплетениях позвонков и существование их отрицается исследователями. Однако установлено, и мы подчеркнули это в главе, посвященной методам исследования (см. с. 13), что при инъекции вещества в почечную или подвздошную вену оно проникает только в наружные и внутренние позвоночные сплетения и никогда не достигает вен спинного мозга; это может быть объяснено только существованием клапанов в корешковых венах (Н. J. Clemens, 1961). В. Л. Лестницкая, И. М. Яровая, И. Н. Петровский и Г. П. Завгород-няя (1970) описывают в корешковых венах клапаны, расположенные непосредственно перед проникновением их через твердую мозговую оболочку, однако авторы не приводят точных описаний и иллюстративных данных. Наличие клапанов свидетельствует о независимости интра- и экстрадураль-ных венозных бассейнов, иными словами, бассейнов спинного мозга и позвоночника; в целом такая самостоятельность защищает венозный кровоток спинного мозга от любого повышения венозного давления в крупных стволах, расположенных вне позвоночника; это вызывает удовлетворение при размышлении, но требует подтверждения, которое может дать только гистологическое исследование.

Г. Вены и венозные внутренние сплетения позвоночника

Передние и задние корешковые вены иногда объединяются в один ствол, проникающий через твердую мозговую оболочку в эпидуральное пространство, а затем выходящий из межпозвоночного отверстия. Твердая мозговая оболочка спинного Рис. 81. Многочисленные (как и артерии) вены, сопровождающие корешки конского хвоста. Рентгенография после наливки коллоидным барием через большую переднюю корешковую вену (Guiraudon, Harispc, Tadie, 1971).

Рис. 82. Внутренние венозные сплетения (Breschet, 1819).

мозга бедна венами, их можно с трудом инъецировать только через промежуточные артерио-венозные анастомозы, сходные с артерио-венозными анастомозами, давно описанными в твердой мозговой оболочке головного мозга (J. Michel, 1872; К. Langer, 1887). В принципе каждая артерия твердой мозговой оболочки сопровождается двумя венами. В шейном отделе внутри твердой мозговой оболочки имеется синус (см. далее с. 106).

Перед прохождением межпозвоночного отверстия корешково-спи-нальные вены и те, которые обеспечивают отток из внутренних позвоночных сплетений, объединяются в межпозвоночные вены или сплетения, которые затем вливаются на разных уровнях в позвоночные, межреберные, поясничные и крестцовые вены.

Внутреннее позвоночное сплетение располагается между твердой мозговой оболочкой и надкостницей, т. е. в эпидураль-иом пространстве, начиная с основания черепа, где оно анасто-мозирует с внутричерепными венами, до копчика. Оно было обнаружено очень давно G. Bres-chet (1819) (рис. 82 и 83) и в последнее время описано другими исследователями О. V. Bat-sou (1940), К. Djindjian и P. Do-rland (1960). Эти сплетения образованы четырьмя продольными сосудами, объединенными поперечными анастомозами.

Рис. 83. Внутренние венозные позвоночные сплетения (Breschet, 1819).

Продольные вены не являются постоянными образованиями, они представлены многочисленными разрозненными сосудистыми островками, часто анастомозирующи-ми между собой таким образом, что их более точно можно определить как продольное венозное сплетение.

В направлении спереди назад различают следующие венозные продольные сплетения.

Передние продольные венозные сплетения в числе двух (рис. 84), одно справа, другое слева, симметрично расположены на самой наружной части тела позвонка, совсем близко от поперечного отростка и межпозвоночного отверстия.

Рже. 84. Внутренние венозные позвоночные сплетения (von Ludingha. usen, 1964).

Спереди — два мощных передних спи-нальных ствола анастомозируют между собой на уровне каждого позвонка и соединяются с непарной веной, расположенной перед позвоночником, посредством вен позвоночного синуса; на боковой поверхности — венозное кольцо межпозвоночного отверстия, которое пересекает корешковый нерв; сзади — два задних продольных пути и их поперечные анастомозы на уровне дуг позвонков и их желтых связок.