Сапин М. Р., под ред - Анатомия человека. В двух томах. Том 2

Малые преддверные железы, glandulae vestibulares minores, располагаются в толще стенок преддверия влагалища, куда открываются их протоки.

Луковица преддверия, bulbus vestibuli, по развитию и строению идентична непарному губчатому телу мужского полового члена, подковообразная, с истонченной средней частью (между наружным отверстием мочеиспускательного канала и клитором). Боковые части луковицы преддверия слегка сплющены и находятся в основании больших половых губ, прилегая своими задними концами к большим железам преддверия. Снаружи луковица преддверия покрыта пучками луковично-губчатой мышцы. Луковица преддверия состоит из густого сплетения вен, окруженных соединительной тканью и пучками гладкомышечных клеток.

Клитор, clitoris, является гомологом пещеристых тел мужского полового члена и состоит из парного пещеристого тела клитора, corpus cavernosum clitoridis, - правого и левого. Каждое из них начинается ножкой клитора, crus clitoridis, от надкостницы нижней ветви лобковой кости. Ножки клитора имеют цилиндрическую форму и соединяются под нижней частью лобкового симфиза, образуя тело клитора, corpus clitoridis, длиной от 2,5 до 3,5 см, заканчивающееся головкой, glans clitoridis. Тело клитора снаружи покрыто плотной белочной оболочкой, tunica albuginea.

Пещеристые тела клитора, как и пещеристые тела мужского полового члена, состоят из пещеристой ткани с кавернами небольших размеров. Сверху клитор ограничен крайней плотью, preputium clitoridis, снизу имеется уздечка клитора, frenulum clitoridis.

Женский мочеиспускательный канал (женская уретра), urethra feminlna, - непарный орган, начинается от мочевого пузыря внутренним отверстием мочеиспускательного канала, ostium urethrae internum, и заканчивается наружным отверстием, ostium urethrae externum, которое открывается кпереди и выше отверстия влагалища. Женский мочеиспускательный канал представляет собой короткую, слегка изогнутую и обращенную выпуклостью назад трубку длиной 2,5-3,5 см, диаметром 812 мм. На своем пути женский мочеиспускательный канал сращен с передней стенкой влагалища. Направляясь вниз, мочеиспускательный канал огибает снизу и сзади нижний край лобкового симфиза, прободает мочеполовую диафрагму.

В стенке женского мочеиспускательного канала различают слизистую и мышечную оболочки. Слизистая оболочка, tunica mucosa, на своей поверхности имеет продольные складки и углубления-лакуны мочеиспускательного канала, lacunae urethrales, а в толще слизистой оболочки расположены железы мочеиспускательного канала (уретры), glandulde urethrales. Особенно сильно развита складка слизистой оболочки на задней стенке мочеиспускательного канала; она имеет вид гребня мочеиспускательного канала, crista urethrdlls. Кнаружи от слизистой оболочки находится мышечная оболочка, tunica musculdris, в которой выделяют внутренний продольный и наружный круговой слои. Круговой слой, сращенный с мышечной оболочкой мочевого пузыря, охватывает внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, образуя непроизвольный сфинктер. В нижней части, в месте прохождения через мочеполовую диафрагму, женский мочеиспускательный канал окружен пучками мышечных волокон, образующих произвольный сфинктер, т. sphincter urethrae.

Сосуды и нервы наружных женских половых органов. Большие и малые половые губы получают кровь по передним губным ветвям из наружной половой артерии (правой и левой) - ветви соответствующей бедренной артерии, а также по задним губным ветвям - из промежностных артерий, являющихся ветвями внутренних половых артерий. Венозная кровь оттекает по одноименным венам во внутренние подвздошные вены. Лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы. Иннервация больших и малых половых губ осуществляется передними губными ветвями из подвздошно-пахового нерва, задними губными ветвями из промежностного нерва и половыми ветвями из бедренно-полового нерва.

В кровоснабжении клитора и луковицы преддверия принимают участие парные глубокая артерия клитора, дорсальная артерия клитора, артерии луковицы преддверия из внутренней половой артерии. Венозная кровь от клитора оттекает по парным дорсальным глубоким венам клитора в мочепузырное венозное сплетение и по глубокой вене клитора во внутреннюю половую вену. Вены луковицы преддверия впадают во внутреннюю половую вену и нижние прямокишечные вены. Лимфатические сосуды от клитора и луковицы преддверия впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы. Иннервация клитора осуществляется ветвями дорсальных нервов клитора из полового нерва и пещеристых нервов клитора из нижнего подчревного сплетения.

Вопросы для повторения 1. Какие из наружных женских половых органов имеют спайки (комиссуры), уздечки? Где эти образования располагаются? 2. Выводные протоки каких желез впадают в преддверие влагалища? Где эти железы залегают? 3. Назовите размеры женского мочеиспускательного канала (длина, ширина). 4. Сколько сфинктеров имеет женский мочеиспускательный канал? Где они располагаются?

Возрастные особенности женских половых органов

У новорожденной девочки яичник имеет цилиндрическую форму, а в период второго детства (8-12 лет) форма яигника становится яйцевидной. Длина яичника у новорожденной равна 1,5-3 см, ширина-4-8 мм. В период первого детства длина становится равной 2,5 см. В подростковом и юношеском возрасте длина яичника увеличивается до 5 см, ширина достигает 3 см, толщина - 1,5 см. Масса яичника у новорожденной равна 0,16 г, в грудном возрасте (до 1 года) - 0,84 г, в период первого детства (4-7 лет) - 3,3 г и в юношеском возрасте - 6,03 г. У женщин после 40-50 лет масса яичников уменьшается, а после 60-70 лет происходит постепенная атрофия яичников. Поверхность яичников гладкая у новорожденных и в грудном возрасте. В подростковом возрасте на их поверхности появляются неровности, бугристости, обусловленные набуханием созревающих фолликулов и наличием желтых тел в ткани яичника. В ткани яичников у новорожденных имеются примордиальные фолликулы, в грудном возрасте появляются первичные фолликулы яичника. В подростковом возрасте в корковом веществе яичников образуются вторичные (пузырчатые) фолликулы, которые на разрезах органа имеют вид полостей со светлым содержимым. У новорожденных яичники еще расположены вне полости малого таза, над лобковым симфизом и сильно наклонены кпереди. К 3-5 годам яичники в результате смещения вниз и поворота своей длинной осью примерно на 90° приобретают поперечное положение. К периоду первого детства (4-7 годам) яичники опускаются в полость малого таза, где принимают то положение, которое свойственно им у взрослой женщины.

У новорожденной девочки, в грудном возрасте и в период раннего детства (до 3 лет) матка имеет цилиндрическую форму, уплощена в переднезаднем направлении. В период второго детства матка становится округлой, ее дно расширяется. В подростковом возрасте матка становится грушевидной. Эта форма сохраняется и у взрослой женщины. Длина матки у новорожденной достигает 3,5 см (2/>длины составляет шейка), к 10 годам она увеличивается до 3 см, в юношеском возрасте до 5,5 см, а у взрослой женщины длина матки равна 6-8 см. В период второго детства (8-12 лет) длина тела и шейки матки почти одинаковы. В подростковом возрасте длина тела матки относительно увеличивается, а в юношеском возрасте достигает 5 см.

Масса матки возрастает вначале медленно, а затем быстро. У новорожденной масса матки равна 3-5 г, в подростковом возрасте (12-15 лет) примерно 6,5 г, а в юношеском возрасте (16-20 лет) -25-30 г. Максимальную массу (45-80 г) матка имеет в возрасте 30-40 лет, а после 50 лет ее масса постепенно уменьшается.

Канал шейки матки у новорожденной широкий, обычно содержит слизистую пробку. Слизистая оболочка матки образует разветвленные складки, которые к 6-7 годам сглаживаются. Маточные железы немногочисленны, однако по мере увеличения возраста девочки их количество увеличивается, строение усложняется, а к периоду полового созреванья они становятся разветвленными. Мышечная оболочка матки, слабо развитая у новорожденной девочки, утолщается в процессе роста матки, особенно после 5-6 лет.

У новорожденных девочек матка наклонена кпереди. Шейка матки направлена книзу и кзади. Расположена матка высоко, выступает над лобковым симфизом. Связки матки слабые, в связи с чем она смещается в стороны. После 7 лет в окружности матки и между листками ее широких связок появляется большое количество соединительной и жировой ткани. По мере увеличения размеров таза и в связи с опусканием расположенных в нем органов матка постепенно смещается вниз и занимает в подростковом возрасте положение, свойственное этому органу у половозрелой женщины. В пожилом и старческом возрасте в связи с уменьшением жировой ткани в полости малого таза подвижность матки увеличивается.

Маточные трубы у новорожденной девочки изогнутые и не соприкасаются с яичниками. В период полового созревания (в подростковом возрасте) в связи с ростом матки, ее широких связок и увеличением полости малого таза маточные трубы теряют извилистость, опускаются книзу, приближаются к яичникам. Длина маточной трубы у новорожденной равна примерно 3,5 см, в период полового созревания быстро увеличивается. У пожилых женщин стенка маточной трубы резко истончается за счет атрофии мышечной оболочки, складки слизистой оболочки сглаживаются.

Влагалище у новорожденной девочки короткое (2,53,5 см), дугообразно изогнуто, передняя стенка короче задней. Нижний отдел влагалища обращен кпереди. В результате продольная ось влагалища с осью матки образует тупой угол, открытый кпереди. Отверстие влагалища узкое. До 10 лет влагалище изменяется мало, быстро растет в подростковом возрасте.

У новорожденной лобок выпуклый, большие половые губы рыхлые, как бы отечные. Малые половые губы прикрыты большими половыми губами не полностью. Преддверие влагалища глубокое, особенно в передней его части, где находится наружное отверстие мочеиспускательного канала. Преддверие влагалища в задней трети ограничено большими половыми губами, а в передних отделах - малыми. Девственная плева плотная. Железы преддверия у новорожденной развиты слабо.

Мочеиспускательный канал у новорожденной девочки имеет длину 2,3-3 см, относительно широкий, в нижней части изогнут, образует тупой угол, открытый кпереди. Мышечная оболочка канала и сфинктер (наружный) мочеиспускательного канала формируются в детском возрасте (к 12-13 годам).

Промежность

Промежность, perineum, - комплекс мягких тканей (кожа, мышцы, фасции), закрывающих выход из полости малого таза.

Промежность занимает область, ограниченную спереди нижним краем лобкового симфиза, сзади - верхушкой копчика, а по бокам - нижними ветвями лобковых и седалищных костей и седалищными буграми. Если принять за крайние боковые точки промежности седалищные бугры, впереди - нижнюю точку лобкового симфиза, сзади - верхушку копчика, то очертания промежности можно сравнить с ромбом.

Поперечная линия, соединяющая седалищные бугры, разделяет эту область на две части, имеющие форму треугольников:

передневерхняя часть получила название мочеполовой области, regio urogenitalis, а нижнезадняя-заднепроходной области, regio analis. В пределах мочеполовой области находится так называемая мочеполовая диафрагма, а в заднепроходной области - диафрагма таза. Обе диафрагмы прилежат друг к другу своими основаниями, а вершинами направлены соответственно к лобковому симфизу и копчику.

В узком смысле под промежностью понимают область, расположенную между наружными половыми органами спереди и задним проходом сзади, которая соответствует сухожильному центру промежности, centrum tendineum perinei. У женщин этот участок простирается от заднего края половой щели до переднего края заднего прохода (рис. 15), а у мужчин-от заднего края мошонки до переднего края заднего прохода (рис. 16). В переднезаднем направлении на коже промежности проходит темная полоска-шов промежности (срединный), raphe perinedlis, который у мужчин продолжается в шов мошонки.

Мочеполовая диафрагма (мочеполовая область) и диафрагма таза (заднепроходная область) представляют собой мышечнофасциальную пластинку, образованную двумя слоями мышц (поверхностным и глубоким) и фасциями. В заднепроходной области мышцы диафрагмы таза лежат между верхней и нижней ее фасциями. Мышцы мочеполовой диафрагмы располагаются таким образом, что глубокий их слой заключен между верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы. Вся эта мышечнофасциальная пластинка со стороны полости малого таза покрыта париетальным листком фасции таза, снаружи (снизу) - поверхностной фасцией.

Мочеполовая диафрагма занимает переднюю част.ь промежности и имеет форму треугольника, вершина которого обращена к лобковому симфизу. Стороны ограничены нижними ветвями лобковых и седалищных костей, основание соответствует линии, соединяющей седалищные бугры. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, а у женщин мочеиспускательный канал и влагалище.

Мышцы мочеполовой диафрагмы подразделяются на поверхностные и глубокие. К поверхностным относятся 3 мышцы:

поверхностная поперечная мышца промежности, седалищно-пещеристая и луковично-губчатая. Поверхностная поперечная мышца промежности, m. transversus perinei superficialis, - парная, лежит в глубоком слое подкожной жировой клетчатки, начинается от нижней ветви седалищной кости возле седалищного бугра, идет поперечно навстречу такой же мышце другой стороны и оканчивается в сухожильном центре промежности, образованном тонкими плоскими сухожилиями этих мышц. Часть волокон этой мышцы вплетается в наружный сфинктер заднего прохода и в луковично-губчатую мышцу противоположной стороны. Поверхностные поперечные мышцы участвуют в укреплении сухожильного центра промежности.

Седалищно-пещеристая мышца, т. ischiocavernosus, - парпая, начинается от нижней ветви седалищной кости, прилежит с латеральной стороны к корню полового члена (у мужчин), своим передним концом вплетается в белочную оболочку пещеристого тела полового члена или клитора (у женщин). Поверхностная поперечная мышца промежности и седалищно-пещеристая мышца при сокращении способствуют эрекции.

Луковично-губчатая мышца, т. bulbospongiosus, состоит из двух частей, которые берут начало от шва на нижней поверхности луковицы полового члена, охватывают справа и слева луковицу и губчатое тело полового члена и прикрепляются к его белочной оболочке и к поверхностной фасции на тыле полового члена. При сокращении мышца сдавливает луковицу, пещеристые тела и дорсальную вену полового члена, а также бульбоуретральные железы, участвует в эрекции. У женщин луковичногубчатая мышца [т. sphincter urethrovaginalis}, парная, охватывает влагалище в области его отверстия. Эта мышца начинается от сухожильного центра промежности и наружного сфинктера заднего прохода, прикрепляется к дорсальной поверхности клитора, вплетаясь в его белочную оболочку. На своем пути мышца прилежит снизу к железам преддверия. При сокращении мышца суживает вход во влагалище, сдавливает большую железу преддверия, луковицу преддверия и выходящие из нее вены.

К глубоким мышцам мочеполовой диафрагмы относятся глубокая поперечная мышца промежности и мышца сфинктер мочеиспускательного канала. Глубокая поперечная мышца промежности, т. transversus perinei profundus,-парная, имеет вид тонкой пластинки, начинается от ветвей седалищной и лобковой костей. По срединной линии промежности эта мышца своим плоским сухожилием соединяется с сухожилием такой же мышцы другой стороны и участвует в образовании сухожильного центра промежности. Обе мышцы укрепляют мочеполовую диафрагму. Здесь также располагается непарная мышца - сфинктер мочеиспускательного канала, т. sphincter urethrae, пучки волокон которого, начинаясь частично от нижних ветвей лобковых костей, имеют преимущественно циркулярное направление, охватывают у мужчин перепончатую часть мочеиспускательного канала, а у женщин - мочеиспускательный канал.

У мужчин пучки волокон этой мышцы присоединяются к предстательной железе, а у женщин вплетаются в стенку влагалища. Мышца является произвольным сжимателем мочеиспускательного канала.

Диафрагма таза, diaphragms, pelvis, занимает заднюю часть промежности и имеет вид треугольника, вершина которого обращена к копчику, а углы направлены к седалищным буграм. Через диафрагму таза как у мужчин, так и у женщин проходит конечный отдел прямой кишки.

Поверхностный слой мышц диафрагмы таза представлен непарной мышцей - наружным сфинктером заднего прохода, m. sphincter ani externus, окружающим конечный отдел прямой кишки. Мышца состоит из нескольких пучков, наиболее поверхностные из которых оканчиваются в подкожной клетчатке. Пучки, начинающиеся от верхушки копчика, охватывают задний проход и оканчиваются в сухожильном центре промежности. Наиболее глубокие мышечные пучки окружают нижний отдел прямой кишки и прилегают к мышце, поднимающей задний проход. Все пучки наружного сфинктера заднего прохода при своем сокращении сжимают (закрывают) отверстие заднего прохода.

К глубоким мышцам диафрагмы таза относятся две мышцы, которые образуют задний отдел дна полости малого таза: мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца. Мышца, поднимающая задний проход, т. levator ani, - парная, имеет форму тонкой треугольной пластинки, образует с аналогичной мышцей другой стороны воронку, широкой частью обращенную вверх. Нижние части обеих мышц, суживаясь, охватывают прямую кишку в виде петли. Мышца, поднимающая задний проход, берет начало от боковой стенки малого таза несколькими пучками. Передние пучки начинаются от внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости, боковые - от сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход, drcus tendinous mu.scu.li levatoris ani, представляющей собой дугообразное утолщение фасции таза в том месте, где она образует запирательную фасцию (fascia obturatoria). Пучки правой и левой мышц, поднимающих задний проход, направляются вниз и кзади, соединяются друг с другом, охватывают прямую кишку. Часть волокон мышц, поднимающих задний проход, вплетается в предстательную железу (у мужчин), стенку влагалища (у женщин), а также в стенку мочевого пузыря и прямой кишки, а сами мышцы заканчиваются у верхушки копчика в виде заднепрсходно-копчиковой свя-.кч., lig. anococcygeuni. При сокращении мышцы, поднимающей задний проход, укрепляется и поднимается тазовое дно, "^дтягивается вперед и вверх нижний (конечный) отдел прямой кишки, которая при этом сдавливается. Эта мышца у женщин также суживает вход во влагалище и приближает заднюю стенку влагалища к передней. Копчиковая мышца, т. соссуgeus, - парная, начинается от седалищной ости и крестцовоостистой связки, идет медиально и кзади и прикрепляется к латеральному краю копчика и верхушке крестца. Пучки этой мышцы прилежат с медиальной стороны к крестцово-остистой связке, частью вплетаются в нее, укрепляя заднюю часть диафрагмы таза.

Фасции промежности. Выделяют поверхностную фасцию промежности, верхнюю и нижнюю фасции диафрагмы таза, а также верхнюю и нижнюю фасции мочеполовой диафрагмы. Поверхностная (подкожная) фасция промежности, fascia perinei superficidlis, слабо выражена и является продолжением общей подкожной фасции, покрывающей соседние части тела. Эта фасция прилежит снизу (снаружи) к поверхностным мышцам мочеполовой диафрагмы (от. transversus perinei superficialis, mm. ischiocavernosus et Oulbospongiosus}, срастаясь с их собственными фасциями. Кпереди у мужчин поверхностная фасция промежности продолжается в поверхностную фасцию полового члена. По сторонам она прирастает к седалищным буграм. Под поверхностной фасцией промежности в заднем ее отделе располагается нижняя фасция диафрагмы таза, fascia diaphragmdtis pelvis inferior. Эта фасция срастается с собственной фасцией большой ягодичной мышцы и выстилает седалищно-прямокишечную ямку. В ней фасция покрывает наружную поверхность запирательной мышцы, достигает вершины седалищно-прямокишечной ямки, а затем переходит на наружную поверхность мышцы, поднимающей задний проход. Переходя на наружную поверхность наружного сфинктера заднего прохода, нижняя фасция диафрагмы таза заканчивается в клетчатке, окружающей задний проход, а кпереди доходит до заднего края мочеполовой диафрагмы, где соединяется с ее нижней и верхней фасциями. Сверху (со стороны полости таза) мышца, поднимающая задний проход, покрыта фасцией, получившей название верхней фасции диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis superior.