Сапин М. Р., под ред - Анатомия человека. В двух томах. Том 2

Слизистая оболочка, tunica mucosa, или эндометрий, endometrium, образует внутренний слой стенки матки. Толщина слизистой оболочки достигает 3 мм. Поверхность слизистой оболочки матки гладкая; только в канале шейки матки имеются одна продольная складка и отходящие от нее в обе стороны под острым углом более мелкие п ал ь м-о в и дн ые складки, plicae palmatae. Эти складки расположены на передней и задней стенках канала шейки матки. Соприкасаясь друг с другом, пальмовидные складки препятствуют проникновению в полость матки содержимого из влагалища. Слизистая оболочка выстлана однослойным столбчатым (призматическим) эпителием. В ней залегают простые трубчатые маточные железы, glandulae uterinae.

Матка как орган в значительной степени подвижна и в зависимости от состояния соседних органов может занимать различное положение. В норме продольная ось матки ориентирована вдоль оси таза. При опорожненном мочевом пузыре дно матки направлено вперед; матка наклонена кпереди (anteuersio uteri). Наклоняясь вперед, тело матки образует с шейкой угол, открытый кпереди,-изгиб матки кпереди (anteflexio uteri). При наполненном мочевом пузыре дно матки отходит кзади, матка немного выпрямляется. Матка несколько отклонена вправо (чаще) или влево (lateropos itio uteri}. В редких случаях матка наклонена назад {retr-wersio uteri} или изогнута кзади (retroflexio uteri).

Отношение матки к брюшине. Большая часть поверхности матки покрыта брюшиной (за исключением влагалищной части шейки). С области дна матки брюшина продолжается на пузырную (переднюю) поверхность и достигает шейки, затем переходит на мочевой пузырь. Этот глубокий карман, образованный брюшиной, покрывающей также заднюю поверхность мочевого пузыря, получил название пузырно-маточного углубления, excavatio vesicouterina. Брюшина, покрывающая прямокишечную (заднюю) поверхность матки, достигает задней стенки влагалища, откуда поднимается вверх на переднюю стенку прямой кишки. При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterlna (дугласово пространство). Справа и слева это углубление ограничено прямокишечно-маточными складками брюшины, идущими от шейки матки к прямой кишке. Прямокишечно-маточное углубление опускается (вдается) в полость малого таза глубже, чем пузырно-маточное углубление. Оно достигает задней части свода влагалища. В основании кишечно-маточных складок брюшины залегает прямокишечно-маточная мышца, т. rectouterinus, с пучками фиброзных волокон. Эта мышца начинается от задней поверхности шейки матки в виде плоских пучков, проходит в толще складок брюшины, обходя сбоку прямую кишку, и прикрепляется к надкостнице крестца.

Связки матки. По краям матки листки брюшины, покрывающие ее мочепузырную и прямокишечную поверхности, сближаются и образуют правую и левую широкие связки матки. Широкая связка матки, lig. Idtum uteri, состоит из двух листков брюшины - переднего и заднего. По своему строению и назначению она является брыжейкой матки, mesometrium. Правая и левая широкие связки матки направляются к боковым стенкам малого таза, где переходят в пристеночный листок брюшины. В свободном верхнем крае широкой связки матки, между ее листками, располагается маточная труба. Участок широкой связки, прилежащий к маточной трубе, получил название ее брыжейки, mesosalpinx, между листками которого находятся придатки яичника. Несколько ниже прикрепления к матке собственной связки яичника от переднебоковой поверхности матки берет начало круглая связка матки, lig. teres uteri. Эта связка представляет собой округлый плотный фиброзный тяж толщиной 3-5 мм, содержащий мышечные пучки. Круглая связка матки располагается между листками широкой связки матки, направляется вниз и кпереди, к глубокому отверстию пахового канала, проходит через него и в виде отдельных фиброзных пучков вплетается в клетчатку лобка. К заднему листку широкой связки матки прикреплен своим брыжеечным краем яичник. Участок широкой связки матки, прилежащий к яичнику, называется брыжейкой яичника, mesovdriurn. Вокруг шейки матки, особенно по бокам от нее, под брюшиной распив агается рыхлая соединительная ткань-о к ол о м а то ч н а я клетчатка, parametriит, представляющая собой видоизмененную подсерозную основу. В основании широких связок матки между шейкой матки и стенками таза залегают пучки фиброзных волокон и мышечных клеток, которые образуют кардинальные связки матки, Ugg. cardindlia. Своими нижними краями кардинальные связки матки соединяются с фасцией мочеполовой диафрагмы и удерживают матку от боковых смещений.

Функциональные изменения матки. Изменения в строении стенки матки происходят как во время беременности, так и в менструальном цикле. Менструальный (половой) цикл женщины характеризуется периодичностью изменений слизистой оболочки матки, протекающих по взаимосвязи с процессом созревания яйцеклетки в яичнике и овуляцией. В этом цикле, который длится примерно 28 дней, различают менструальную, постменструальную и предменструальную фазы (периоды).

Менструальная фаза (фаза десквамации эндометрия) наступает в случае, если оплодотворения яйцеклетки не происходит. В эту фазу поверхностный (функционирующий) слой слизистой оболочки матки отторгается и вместе с кровью выделяется (менструация) из половых путей (из влагалища). Менструальная фаза длится до 3-5 дней. Ее первый день соответствует времени гибели (обратного развития) желтого тела в яичнике и началу созревания нового фолликула. Постменструальная фаза (фаза пролиферации) наступает после менструации и длится до 11-14-го дня после начала менструации. В это время одновременно с ростом и созреванием фолликула в яичнике в матке восстанавливается (пролиферирует) функциональный слой слизистой оболочки за счет базального ее слоя. В начале предменструальной фазы (фаза секреции) можно выделить короткий (2-3 дня) период относительного покоя, когда в яичнике только начинает формироваться желтое тело. В дальнейшем в фазе секреции (предменструальный период) слизистая оболочка матки утолщается, подготавливается к внедрению в нее оплодотворенной яйцеклетки. В яичнике в это время наблюдается расцвет (активный период) желтого тела.

При оплодотворении яйцеклетки зародыш имплантируется в слизистую оболочку матки, начинается беременность. Во время беременности размеры матки увеличиваются, изменяется ее форма. Так, на VIII месяце беременности продольный размер матки достигает 20 см, толщина стенки равна около 3 см, а форма матки становится округло-овоидной. В стенке матки в это время увеличиваются размеры мышечных клеток (гипертрофия миометрия). После родов матка приобретает свойственную ей форму и близкие к обычным размеры.

Сосуды и нервы матки. Кровоснабжение матки происходит за счет парной маточной артерии - ветви внутренней подвздошной артерии. Каждая маточная артерия проходит вдоль бокового края матки между листками широкой связки матки, отдавая ветви к передней и задней ее поверхностям. Возле дна матки маточная артерия делится на ветви, идущие к маточной трубе и яичнику. Венозная кровь оттекает в правое и левое маточные венозные сплетения, из которого берут начало маточные вены, а также вены, впадающие в яичниковые, внутренние подвздошные вены и венозные сплетения прямой кишки. Лимфатические сосуды от дна матки направляются к поясничным лимфатическим узлам, от тела и шейки матки - к внутренним подвздошным лимфатическим узлам, а также к крестцовым и паховым лимфатическим узлам (по ходу круглой связки матки).

Иннервация матки осуществляется из нижнего подчревного сплетения (симпатическая) и по тазовым внутренностным нервам (парасимпатическая иннервация).

Рентгеноанатомия матки.

Для рентгенологического исследования матки в ее полость вводят контрастное вещество (метросальпингография). На рентгенограмме тень полости матки имеет вид треугольника со слегка вогнутыми сторонами. Основание треугольника обращено вверх, а вершина - вниз. Верхние углы соответствуют отверстиям маточных труб, нижний угол - внутреннему отверстию канала шейки матки. Полость матки вмещает от 4 до 6 мл контрастной жидкости.

Маточная труба

Маточная труба (фаллопиева труба), tuba uterina (salpinx), - парный орган (см. рис. 13), служит для проведения яйцеклетки от яичника (из брюшинной полости) в полость матки. Маточные трубы расположены в полости малого таза и представляют собой цилиндрической формы протоки, идущие от матки к яичникам. Каждая труба залегает в верхнем крае широкой связки матки, часть которой, ограниченная сверху маточной трубой, снизу яичником, является как бы брыжейкой маточной трубы. Длина маточной трубы составляет 10-12 см, просвет трубы колеблется от 2 до 4 мм. Просвет маточной трубы с одной стороны сообщается с полостью матки очень узким маточным отверстием, ostium uterinum tubae, с другой стороны открывается брюшным отверстием, ostium. abdominale tubae uterinae, в брюшинную полость, возле яичника. Таким образом, у женщины полость брюшины через просвет маточных труб, полость матки и влагалище сообщается с внешней средой.

Маточная труба вначале имеет горизонтальное положение, затем, достигнув стенки малого таза, огибает яичник у его трубного конца и заканчивается у его медиальной поверхности. В маточной трубе различают следующие части: маточную часть, pars uterina, которая заключена в толще стенки матки. Далее идет ближайшая к матке часть - перешеек маточной трубы, isthmus tubae uterinae. Это самая узкая и вместе с тем самая толстостенная часть маточной трубы, которая находится между листками широкой связки матки. Следующая за перешейком частьампула маточной трубы, ampulla tubae uterinae, на которую приходится почти половина длины всей маточной трубы. Ампулярная часть постепенно увеличивается в диаметре и переходит в следующую часть - воронку маточной трубы, infundibulum tubae uterinae, которая заканчивается длинными и узкими бахромками трубы, fimbriae tubae. Одна из бахромок отличается от остальных большей длиной. Она достигает яичника и нередко прирастает к нему - это так называемая яичниковая бахромка, fimbria ovdrica. Бахромки трубы направляют движение яйцеклетки в сторону воронки маточной трубы. На дне воронки имеется брюшное отверстие маточной трубы, через которое выделившаяся из яичника яйцеклетка поступает в просвет маточной трубы.

Строение стенки маточной трубы.

Стенка маточной трубы снаружи представлена серозной оболочкой, tunica serosa, под которой находится подсерозная основа, tela subserosa. Следующий слой стенки маточной трубы образован мышечной оболочкой, tunica musculdris, продолжающейся в мускулатуру матки и состоящей из двух слоев. Наружный слой образуют продольно расположенные пучки гладких мышечных (неисчерченных) клеток. Внутренний слой, более толстый, состоит из циркулярно ориентированных пучков мышечных клеток. Под мышечной оболочкой находится слизистая оболочка, tunica mucosa, образующая продольные трубные складки, plicae tubariae, на всем протяжении маточной трубы. Ближе к брюшному отверстию маточной трубы слизистая оболочка становится толще и имеет больше складок. Особенно многочисленны они в воронке маточной трубы. Слизистая оболочка покрыта эпителием, реснички которого колеблются в сторону матки.

Сосуды и нервы маточных труб. Кровоснабжение маточной трубы происходит из двух источников: трубной ветви маточной артерии и ветви от яичниковой артерии. Венозная кровь от маточной трубы оттекает по одноименным венам в маточное венозное сплетение. Лимфатические сосуды трубы впадают в поясничные лимфатические узлы. Иннервация маточных труб происходит из яичникового и маточно-влагалищного сплетений.

На рентгенограмме маточные трубы имеют вид длинных и узких теней, расширенных в области ампулярной части.

Влагалище

Влагалище, vagina {colpos), - непарный полый орган, имеющий форму трубки, расположенной в полости малого таза и простирающейся от матки до половой щели. Внизу влагалище проходит через мочеполовую' диафрагму. Длина влагалища 810 см, толщина ее стенки-около 3 мм. Влагалище несколько изогнуто кзади, его продольная ось с осью матки образует тупой угол (несколько больше 90°), открытый кпереди. Влагалище своим верхним концом начинается от шейки матки, идет вниз, где нижним концом открывается в преддверие отверстием влагалища. У девушек оно закрыто девственной плевой, hymen, место прикрепления которой отграничивает преддверие от влагалища. Девственная плева представляет собой полулунную или продырявленную пластинку. Во время первого полового акта девственная плева разрывается и ее остатки образуют лоскуты девственной плевы, caru.ncu.lae hymendles. В спавшемся состоянии просвет влагалища на поперечном разрезе имеет вид фронтально расположенной щели.

У влагалища выделяют переднюю стенку, paries anterior, которая в верхней трети прилежит к дну мочевого пузыря, а на остальном участке сращена со стенкой женского мочеиспускательного канала. Задняя стенка, paries posterior, влагалища в верхней своей части покрыта брюшиной прямокишечно-маточного углубления, а нижняя часть стенки прилежит к передней стенке прямой кишки. Стенки влагалища, охватывая влагалищную часть шейки матки, образуют вокруг нее узкую щель - свод влагалища, fornix vaginae. В связи с тем что задняя стенка влагалища длиннее, чем передняя, и выше прикрепляется к шейке матки, задняя часть свода, pars posterior, глубже, чем передняя часть, pars anterior.

Строение стенки влагалища. Стенка влагалища состоит из трех оболочек. Наружная - адвентициальная оболочка, tunica aduentitia, построена из рыхлой соединительной ткани, содержащей значительное количество эластических волокон, а также пучки гладких (неисчерченных) мышечных клеток. Средняя мышечная оболочка, tunica musculdris, представлена преимущественно продольно ориентированными пучками мышечных клеток, а также пучками, имеющими циркулярное направление. Вверху мышечная оболочка стенки влагалища переходит в мускулатуру матки, внизу становится более мощной и ее пучки вплетаются в мышцы промежности. Пучки поперечно-полосатых (исчерченных) мышечных волокон, охватывающие нижний конец влагалища и одновременно мочеиспускательный канал, образуют своеобразный мышечный жом.

Внутренняя оболочка стенки влагалища представлена слизистой оболочкой, tunica mucosa. Вследствие отсутствия подслизистой основы она непосредственно срастается с мышечной оболочкой. Поверхность слизистой оболочки покрыта многослойным плоским эпителием; желез слизистая оболочка не содержит. Слизистая оболочка довольно толстая (около 2 мм), образует многочисленные поперечные складки - влагалищные складки (морщины), rugae vagindles. На передней и задней стенках влагалища, ближе к срединной линии, складки становятся более высокими, образуют продольно ориентированные столбы складок, columnae rugarum. Расположенный на передней стенке влагалища передний столб складок, coliimna rugarum anterior, выражен лучше, чем на задней стенке. Внизу он представляет собой продольно ориентированный выступ - уретральный киль влагалища, carina urethrdlis vaginae, соответствующий вдающемуся во влагалище мочеиспускательному каналу. Задний столб складок, columna rugarum posterior, находится правее или левее переднего. Поэтому у спавшегося влагалища передний и задний столбы не накладываются друг на друга. Основу столбов складок составляет слизистая оболочка, которая здесь толще, чем в других местах, и содержит пучки гладких мышечных клеток и многочисленные вены. Поэтому столбы складок на разрезе имеют губчатое строение.

Сосуды и нервы влагалища. Влагалищные артерии происходят из маточных артерий, а также из нижних мочепузырных, средних прямокишечных и внутренних половых артерий. Венозная кровь из стенок влагалища оттекает по венам во влагалищное венозное сплетение, а из него во внутренние подвздошные вены.

Лимфатические сосуды от стенок влагалища впадают во внутренние подвздошные лимфатические узлы (от верхней части влагалища) и в паховые лимфатические узлы (от нижней его части). Иннервация происходит от нижних подчревных сплетений и по ветвям полового нерва.

Вопросы для повторения 1. Назовите края и Поверхности яичника. 2. Какие связки имеются у яичника? 3. Назовите придатки яичника. Где каждый из них располагается? 4. Какие изгибы имеет матка? 5. Назовите связки матки и опишите их топографию. 6. Какие части выделяют у маточной трубы? Какие отличительные особенности имеет каждая часть? 7. Что собой представляют столбы складок влагалища, как они расположены?

Наружные женские половые органы

Наружные женские половые органы включают женскую половую область и клитор.

К женской половой области, pudendum feminlnum, относят лобок, большие и малые половые губы, преддверие влагалища (рис. 14).

Лобок, mons pubis, вверху отделен от области живота лобковой бороздой, от бедер - тазобедренными бороздами. Лобок (лобковое возвышение) покрыт волосами, которые у женщин на область живота не переходят. Книзу волосяной покров продолжается на большие половые губы. В области лобка хорошо развита подкожная основа (жировой слой).

Большие половые губы, labia majora pudendi, представляют собой округлую парную кожную складку, упругую, длиной 78 см и шириной 2-3 см. Большие половые губы ограничивают с боков половую щель, rima pudendi. Между собой большие половые губы соединяются спайками: более широкой передней спайкой губ, commissura labiorum anterior, и узкой задней спайкой губ, commissura labiorum posterior. Внутренней поверхностью большие половые губы обращены друг к другу; она имеет розовый цвет и сходство со слизистой оболочкой. Кожа, покрывающая большие половые губы, пигментирована, содержит многочисленные сальные и потовые железы.

Малые половые губы, labia minbra pudendi, - парные продольные тонкие кожные складки. Они располагаются кнутри от больших половых губ в половой щели, ограничивая преддверие влагалища. Наружная их поверхность обращена к большим половым губам, а внутренняя - в сторону входа во влагалище. Передние края малых половых губ истончены и свободны. Малые половые губы построены из соединительной ткани без жировой клетчатки, содержат большое количество эластических волокон, мышечные клетки и венозное сплетение. Задние концы малых половых губ соединяются между собой и образуют поперечную складку - уздечку половых губ, frenulum labiorum pudendi. Последняя ограничивает небольших размеров углубление - ямку преддверия влагалища, fossa vestibuli vaginae.

Верхний передний конец каждс^й малой половой губы разделяется на две складочки (ножки), которые направляются к клитору. Латеральная ножка малых половых губ обходит клитор сбоку и охватывает его сверху. Соединяясь друг с другом, латеральные ножки образуют крайнюю плоть клитора, preputium clitoridis. Медиальная ножка малых половых губ более короткая. Она подходит к клитору снизу и, сливаясь с ножкой противоположной стороны, образует уздечку клитора, frenulum clitoridis. В толще кожи малых половых губ залегают сальные железы.

Преддверие влагалища, vestibulum vaginae, - непарное, ладьевидное углубление, ограниченное с боков медиальными поверхностями малых половых губ, внизу (сзади) находится ямка преддверия влагалища, вверху (впереди) - клитор. В глубине преддверия располагается непарное отверстие влагалища, ostium vaginae. В преддверие влагалища между клитором спереди и входом во влагалище сзади на вершине небольшого сосочка открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала, ostium urethrae externum.

В преддверие влагалища открываются протоки больших и малых преддверных желез.

Большая железа преддверия (бартолинова железа), glandula vestibularis major, - парная, аналогичная бульбоуретральной железе мужчины. Железы преддверия расположены с каждой стороны в основании малой половой губы, позади луковицы преддверия. Выделяют слизеподобную жидкость, увлажняющую стенки входа во влагалище. Это альвеолярно-трубчатые железы, овальные, размером с горошину или фасоль. Протоки больших желез преддверия открываются у основания малых половых губ.