Сапин М. Р., под ред - Анатомия человека. В двух томах. Том 2

На внутренней поверхности правого ушка и прилегающего к нему участка передней стенки правого предсердия видны выступающие в полость предсердия продольные мышечные валики гребенчатые мышцы, mm. pectindti. Вверху они заканчиваются пограничным гребнем, crista termindlis, который отделяет венозный синус от полости правого предсердия (у зародыша здесь проходила граница между общим предсердием и венозным синусом сердца). Предсердие сообщается с желудочком через правое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculdre dextrum. Между последним и отверстием нижней полон вены находится отверстие венечного синуса, ostium sinus corondrii. В его устье видна тонкая серповидная складка - заслонка венечного синуса (тебезиева заслонка), vdluula sinus corondrii. Рядом с отверстием венечного синуса имеются точечные отверстия наименьших вен сердца, foramina venarum minimdrurri, впадающих в правое предсердие самостоятельно; их количество может быть различным. По окружности венечного синуса гребенчатые мышцы отсутствуют.

Правый желудочек, uentriculus dexter, располагается справа и спереди от левого желудочка, по форме напоминает трехгранную пирамиду с верхушкой, обращенной вниз. Его слегка выпуклую медиальную (левую) стенку составляет межжелудочковая перегородка, septum interuentriculdre, отделяющая правый желудочек от левого. Большая часть перегородки-мышечная, pars mu'sculdris, а меньшая, расположенная в самом верхнем отделе ближе к предсердиям, - перепончатая, pars membrandcea.

Нижняя стенка желудочка, прилежащая к сухожильному центру диафрагмы, уплощена, а передняя - выпуклая кпереди. В верхней, наиболее широкой, части желудочка имеются два отверстия: сзади - правое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atriouentriculdre dextrum, через которое венозная кровь поступает в желудочек из правого предсердия, а спереди отверстие легочного ствола, ostium trunci pulmondlis, через которое кровь направляется в легочный ствол. Участок желудочка, из которого выходит легочный ствол, называется артериальным конусом, (воронка), conus arteriosus (infundibulum). Небольшой наджелудочковый гребень, crista supraventriculdris, отграничивает его изнутри от остальной части правого желудочка. Правое предсердно-желудочковое отверстие закрывается правым предсердно-желудочковым (трехстворчатым) клапаном, udlva atrioventriculdris dextra (vdlva tricuspiddlis) (рис. 34), фиксированным на плотном соединительнотканном фиброзном кольце, ткань которого продолжается в створки клапана. Последние напоминают по внешнему виду сухожильные пластинки треугольной формы. Их основания прикреплены к окружности предсердно-желудочкового отверстия, а свободные края "обращены в полость желудочка. На передней полуокружности отверстия укреплена передняя створка клапана, cuspis anterior, на заднелатеральной - задняя створка, cuspis posterior, и, наконец, на медиальной полуокружности - наименьшая из них - медиальная - перегородочная створка, cuspis septdlis. При сокращении предсердий створки клапана прижимаются током крови к стенкам желудочка и не препятствуют ее прохождению в полость последнего. При сокращении желудочков свободные края створок смыкаются, но в предсердие не выворачиваются, так как со стороны желудочка их удерживают натягивающиеся плотные соединительнотканные тяжи - сухожильные хорды, chordae tendineae. Внутренняя поверхность правого желудочка (за исключением артериального конуса) неровная, здесь видны выступающие в просвет желудочка тяжи - мясистые трабекулы, trabeculae cdrneae, и конусовидные сосочковые мышцы, mm. papilldres. От вершины каждой из этих мышц - передней (наиболее крупной) и задней {mm. papilldres anterior et posterior} начинается большинство (по 10-12) сухожильных хорд; иногда часть их берет свое начало от мясистых трабекул межжелудочковой перегородки (так называемые перегородочные сосочковые мышцы). Прикрепляются эти хорды одновременно к свободным краям двух соседних створок, а также к их поверхностям, обращенным в полость желудочка.

Непосредственно в начале легочного ствола располагается клапан легочного ствола, vdlva trunci pulmondlis, состоящий из трех расположенных по кругу полулунных заслонок:

передней, левой и правой: valvula semilunaris anterior, valvula semilunaris dextra et valvula semilunaris sinistra. Их выпуклая (нижняя) поверхность обращена в полость правого желудочка, а вогнутая (верхняя) и свободный край - в просвет легочного ствола. Середина свободного края каждой из этих заслонок утолщена за счет так называемого узелка полулунной заслонки, nodulus vdlvulae semilunaris. Эти узелки способствуют более плотному смыканию полулунных заслонок при их закрытии. Между стенкой легочного ствола и каждой из полулунных заслонок имеется небольшой карман - синус легочного ствола, sinus trunci pulmonalis. При сокращении мускулатуры желудочка полулунные заслонки (клапаны) прижимаются током крови к стенке легочного ствола и не препятствуют прохождению крови из желудочка; при расслаблении, когда давление в полости желудочка падает, возвратный ток крови заполняет синусы и раскрывает заслонки. Их края смыкаются и не пропускают кровь в полость правого желудочка.

Левое предсердие, atrium, sinistrum, которое имеет неправильную кубовидную форму, отграничено от правого гладкой межпредсердной перегородкой. Находящаяся на ней овальная ямка более четко выражена со стороны правого предсердия. В левом предсердии имеется 5 отверстий, четыре из них расположены сверху и сзади. Это отверстия легочных вен, ostia venarum pulmonalium. Легочные вены лишены клапанов. Пятое, самое большое, отверстие левого предсердия - левое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum, сообщающее предсердие с одноименным желудочком. Передняя стенка предсердия имеет обращенное кпереди конусообразное расширение - левое ушко, auricula sinistra. Co стороны полости стенка левого предсердия гладкая, так как гребенчатые мышцы располагаются лишь в ушке предсердия.

Левый желудочек, ventriculus sinister, конусовидный, с основанием, обращенным кверху. В верхнем, наиболее широком, отделе желудочка расположены отверстие; сзади и слева находится левое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum, а правее его - отверстие аорты, ostium aortae. В правом имеется левый предсердно-желудочковый клапан (митральный клапан), valva atrioventricularis sinistra (valva mitralis), состоящий из двух створок треугольной формы-передней створки, cuspis anterior, которая начинается от медиальной полуокружности отверстия, (около межжелудочковой перегородки), и задней створки, cuspis posterior, меньшей, чем передняя, начинающейся от латеральнозадней полуокружности отверстия.

На внутренней поверхности желудочка (особенно в области верхушки) много крупных мясистых трабекул и две сосочковые мышцы: передняя, m. papillaris anterior, и задняя, т. papillaris posterior, с их толстыми сухожильными хордами, прикрепляющимися к створкам предсердно-желудочкового клапана. Перед входом в отверстие аорты поверхность желудочка гладкая. Клапан аорты, valva aortae, находящийся в самом ее начале, состоит из трех полулунных заслонок: задней, valvula semilundris posterior; правой, valvula semilunaris dextra, и левой, valvula semilunaris sinistra. Между каждой заслонкой и стенкой аорты имеется синус, sinus aortae. Заслонки аорты толще, а узелки полулунных заслонок, расположенные на середине свободных краев, крупнее, чем в легочном стволе.

Строение стенки сердца. Стенку сердца составляют 3 слоя:

тонкий внутренний слой - эндокард, толстый мышечный слой миокард и тонкий наружный слой - эпикард, который является висцеральным листком серозной оболочки сердца - перикарда (околосердечная сумка).

Эндокард, endocardium, выстилает изнутри полости сердца, повторяя их сложный рельеф и покрывая сосочковые мышцы с их сухожильными хордами. Предсердно-желудочковые клапаны, клапан аорты и клапан легочного ствола, а также заслонки нижней полой вены и венечного синуса образованы дупликатурами эндокарда, внутри которых располагаются соединительнотканные волокна.

Средний слой стенки сердца-миокард, myocardium (рис. 35), образован сердечной поперечно-полосатой мышечной тканью и состоит из сердечных миоцитов (кардиомиоцитов), соединенных между собой большим количеством перемычек (вставочных дисков), с помощью которых они связаны в мышечные комплексы или волокна, образующие узкопетл истую сеть. Эта узкопетлистая мышечная сеть обеспечивает полное ритмичное сокращение предсердий и желудочков. Толщина миокарда наименьшая у предсердий, а наибольшая - у левого желудочка.

Мышечные волокна предсердий и желудочков начинаются от фиброзных колец, полностью отделяющих миокард предсердий от миокарда желудочков. Эти фиброзные кольца, как и ряд других соединительнотканных образовании сердца, входят в состав его мягкого скелета. К скелету сердца относятся: соединенные между собой правое и левое фиброзные кольца, anuli fibrosi dexter et sinister, которые окружают правое и левое предсердножелудочковые отверстия и составляют опору правого и левого предсердно-желудочковых клапанов (их проекция извне соответствует венечной борозде сердца); правый и левый фиброзные треугольники, trigonum fibrosum dextrum et trigonum fibrosum sinistrum, - плотные пластинки, которые справа и слева прилежат к задней полуокружности аорты и образуются в результате слияния левого фиброзного кольца с соединительнотканным кольцом отверстия аорты. Правый, наиболее плотный, фиброзный треугольник, который фактически связывает между собой левое и правое фиброзные кольца и соединительнотканное кольцо аорты, в свою очередь соединен с перепончатой частью межжелудочковой перегородки. В правом фиброзном треугольнике имеется небольшое отверстие, через которое проходят волокна предсердно-желудочкового пучка проводящей системы сердца.

Миокард предсердий отделен фиброзными кольцами от миокарда желудочков. Синхронность сокращений миокарда обеспечивает проводящая система сердца, единая для предсердий и желудочков. В предсердиях миокард состоит из двух слоев: поверхностного, общего для обоих предсердий, и глубокого, раздельного для каждого из них. В первом содержатся мышечные волокна, расположенные поперечно, а во втором два вида мышечных пучков - продольные, которые берут начало от фиброзных колец, и круговые, петлеобразно охватывающие устья вен, впадающих в предсердия, наподобие сжимателей. Продольно лежащие пучки мышечных волокон выпячиваются в виде вертикальных тяжей внутрь полостей ушек предсердий и образуют гребенчатые мышцы.

Миокард желудочков состоит из трех различных мышечных слоев: наружного (поверхностного), среднего и внутреннего (глубокого). Наружный слой представлен мышечными пучками косо ориентированных волокон, которые, начинаясь от фиброзных колец, продолжаются вниз к верхушке сердца, где образуют завиток сердца, vortex cordis, и переходят во внутренний (глубокий) слой миокарда, пучки волокон которого расположены продольно. За счет этого слоя образуются сосочковые мышцы и мясистые трабекулы. Наружный и внутренний слой миокарда являются общими для обоих желудочков, а расположенный между ними средний слой, образованный круговыми (циркулярными) пучками мышечных волокон, отдельный для каждого желудочка. Межжелудочковая перегородка образована в большей своей части (ее мышечная часть) миокардом и покрывающим его эндокардом; основу верхнего участка этой перегородки (ее перепончатой части) составляет пластинка фиброзной ткани.

Наружная оболочка сердца-эпикард, epicardium, прилежащий к миокарду снаружи, является висцеральным листком серозного перикарда, построен по типу серозных оболочек и состоит из тонкой пластинки соединительной ткани, покрытой мезотелием. Эпикард покрывает сердце, начальные отделы восходящей части аорты и легочного ствола, конечные отделы полых и легочных вен. По этим сосудам эпикард переходит в париетальную пластинку серозного перикарда.

Проводящая система сердца

Регуляция и координация сократительной функции сердца осуществляются его проводящей системой. Это атипичные мышечные волокна (сердечные проводящие мышечные волокна), состоящие из сердечных проводящих миоцитов, богато иннервированных, с небольшим количеством миофибрилл и обилием саркоплазмы, которые обладают способностью проводить раздражения от нервов сердца к миокарду предсердий и желудочков. Центрами проводящей системы сердца являются два узла:

1) синусно-предсердный узел (узел Киса-Флека), nodus sinuatrialis, расположенный в стенке правого предсердия между отверстием верхней полой вены и правым ушком и отдающий ветви к миокарду предсердий, и 2) предсердно-желудочковый узел (узел Ашоффа-Тавары), nodus atrioventricularis, лежащий в толще нижнего отдела межпредсердной перегородки (рис. 36). Книзу этот узел переходит в предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса), fasciculus atriouentriculdris, который связывает миокард предсердий с миокардом желудочков. В мышечной части межжелудочковой перегородки этот пучок делится на правую и левую ножки, crus dextrum et crus sinistrum. Концевые разветвления волокон (волокна Пуркинье) проводящей системы сердца, на которые распадаются эти ножки, заканчиваются в миокарде желудочков.

Вопросы для повторения 1. Назовите поверхности сердца. 2. Какие отверстия есть в правом предсердии? 3. Какие образования входят в состав скелета (мягкого) сердца? 4. Сколько створок имеют правый и левый атриовентрикулярные клапаны? Как называется каждая створка? 5. Сколько сосочковых мышц в правом и левом желудочках? Где они располагаются? Как называются? 6. Назовите части проводящей системы сердца. Где каждая из этих частей располагается?

Кровеносные и лимфатические сосуды сердца

Артерии сердца отходят от луковицы аорты, bulbus aortae, начального расширенного отдела восходящей части аорты и наподобие венца окружают сердце, в связи с чем и называются венечными артериями. Правая венечная артерия начинается на уровне правого синуса аорты, а левая венечная артерия - на уровне левого ее синуса. Обе артерии отходят от аорты ниже свободных (верхних) краев полулунных заслонок, поэтому во время сокращения (систолы) желудочков заслонки прикрывают отверстия артерий и почти не пропускают кровь к сердцу. При расслаблении (диастоле) желудочков синусы заполняются кровью, закрывая ей путь из аорты обратно в левый желудочек, и одновременно открывают доступ крови в сосуды сердца.

Правая венечная артерия, a. corondria dextra, уходит вправо под ушко правого предсердия, ложится в венечную борозду, огибает правую легочную поверхность сердца, затем следует по его задней поверхности влево, где своим концом анастомозирует с огибающей ветвью левой венечной артерии. Наиболее крупной ветвью правой венечной артерии является задняя межжелудочковая ветвь, г. interventricularis posterior, которая направляется по одноименной борозде сердца в сторону его верхушки. Ветви правой венечной артерии кровоснабжают стенку правого желудочка и предсердия, заднюю часть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка, заднюю сосочковую мышцу левого желудочка, синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы проводящей системы сердца.

Левая венечная артерия, a. corondria sinistra, несколько толще правой. Располагаясь между началом легочного ствола и ушком левого предсердия, она делится на две ветви: переднюю межжелудочковую ветвь, г. interventricularis anterior, и огибающую ветвь, г. circumflexus. Последняя, являющаяся продолжением основного ствола венечной артерии, огибает сердце слева, располагаясь в его венечной борозде, где на задней поверхности органа анастомозирует с правой венечной артерией. Передняя межжелудочковая ветвь следует по одноименной борозде сердца в сторону его верхушки. В области сердечной вы-' резки она иногда переходит на диафрагмальную поверхность сердца, где анастомозирует с концевым отделом задней межжелудочковой ветви правой венечной артерии. Ветви левой венечной артерии кровоснабжают стенку левого желудочка, в том числе сосочковые мышцы, большую часть межжелудочковой перегородки, переднюю стенку правого желудочка, а также стенку левого предсердия.

Ветви правой и левой венечных артерий, соединяясь, фор-, мируют в сердце как бы два артериальных кольца:-поперечное, расположенное в венечной борозде, и продольное, сосуды которого находятся в передней и задней межжелудочковых бороздах.

Ветви венечных артерий обеспечивают кровоснабжение всех слоев стенок сердца. В миокарде, где уровень окислительных процессов наиболее высок, анастомозирующие между собой микрососуды повторяют ход пучков мышечных волокон его слоев.

Существуют различные варианты распределения ветвей венечных артерий, которые называют типами кровоснабжения сердца. Основные из них следующие: правовенечный, когда большинство отделов сердца кровоснабжается ветвями правой венечной артерии; левовенечный, когда большая часть сердца получает кровь из ветвей левой венечной артерии, и средний, или равномерный, при котором обе венечные артерии равномерно участвуют в кровоснабжении стенок сердца. Выделяют также переходные типы кровоснабжения сердца - среднеправый и среднелевый. Принято считать, что среди всех типов кровоснабжения сердца преобладающим является среднеправый тип.

Возможны варианты и аномалии положения и ветвления венечных артерий. Они проявляются в изменениях мест начала и количества венечных артерий. Так, последние могут отходить от аорТы непосредственно над полулунными клапанами или значительно выше - от левой подключичной артерии, а не от аорты. Венечная артерия может быть единственной, т. е. непарной, может быть 3-4 венечные артерии, а не две: по две артерии отходят справа и слева от аорты или две от аорты и две от левой подключичной артерии.

Наряду с вене.чными артериями к сердцу (особенно к перикарду) идут непостоянные (дополнительные) артерии. Это могут быть медиастинально-перикардиальные ветви (верхняя, средняя и нижняя) внутренней грудной артерии, ветви перикардодиафрагмальной артерии, ветви, отходящие от вогнутой поверхности дуп-. аорты и др.

Вены сердца более многочисленны, чем артерии. Большинство крупных вен сердца собирается в один общий широкий венозный сосуд - венечный синус, sinus corondrius (остаток эмбриональной левой общей кардинальной вены). Синус расположен в венечной борозде на задней поверхности сердца и открывается в правое предсердие ниже и кпереди от отверстия нижней полой вены (между ее заслонкой и межпредсердной перегородкой). Притоками венечного синуса являются 5 вен: 1) большая вена сердца, v. cordis [cardiaca} magna, которая начинается в области верхушки сердца на передней его поверхности, лежит в передней межжелудочковой борозде рядом с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии, затем на уровне венечной борозды поворачивается влево, проходит под огибающей ветвью левой венечной артерии, ложится в венечную борозду на задней поверхности сердца, где продолжается в венечный синус. Вена собирает кровь из вен передней поверхности^обоих желудочков и межжелудочковой перегородки. В большую вену сердца впадают также вены задней поверхности левого предсердия и левого желудочка; 2) средняя вена сердца, и. cordis [cardiaca} media, образуется в области задней поверхности верхушки сердца, поднимается вверх по задней межжелудочковой борозде (прилежит к задней межжелудочковой ветви правой венечной артерии) и впадает в венечный синус; 3) малая вена сердца, v. cordis [cardiaca} рагиа, начинается на правой легочной поверхности правого желудочка, поднимается вверх, ложится в венечную борозду на диафрагмальной поверхности сердца и впадает в венечный синус; она собирает кровь главным образом от правой половины сердца; 4) задняя вена левого желудочка, v. posterior uentriculi sinistri [v. ventriculi sinlstri posterior}, формируется из нескольких вен на задней поверхности левого желудочка, ближе к верхушке сердца, и впадает в венечный синус или в большую вену сердца; 5) косая вена левого предсердия, v. obliqua atrii sinistri, следует сверху вниз по задней поверхности левого предсердия и впадает в венечный синус.