Хотько Н.И., Дмитриев А.П. - Водный фактор в передаче инфекций

Своеобразие возрастного соста­ва больных при водно-питьевых заражениях, в известной степени будет определяет­ся степенью употребления теми или иными возрастными контингентами сырой воды.

Известно, что детям раннего возраста редко дают сырую воду. Поэ­тому при водных эпидемиях заболевания детей до 2-х лет встречаются очень редко. Если при данной инфекции на детей раннего детского возраста обычно приходится значительная часть заболевших, то при водно-питьевой эпидемии это положение будет иным, т.е. появляется определенное своеобразие. Это положение достаточно рельефно выступает при дизентерии, примером чему является вспышка, описан­ная В.П.Беликовой и Е.Я.Колосовым (1960). Можно привести и ряд других материалов. Так. по данным В.А.Шмунесс (1958), при одной водной вспышке дизентерии дети до 1г. составили 6% заболевших, свыше 1г. -9%, 4-7лет - 6,4%, школьники - 15%, взрослые 63,6%; обычно в этой местности на детей до 2-х лет приходилось 35-40% больных. Р.А.Тер-Погосян и Л.А.Камалян (1959) отмечают, что во время одной водной вспышки дизентерии Зонне, вообще отсутствовали среди заболевших детей младше 2-х лет. По данным И.Л.Бакк с соавт. (1961) во время водной вспышки дизентерии Зонне, связанной с заражением воды в колонке, лица старше 14 лет составили 63,1% больных. Н.В.Масляник (1969), сравнивая возра­стной состав больных дизентерией, заразившихся через воду и пище­вые продукты и контактно-бытовым путем, отмечает, что при послед­нем варианте заражений, чаще болели дети, тогда как при водных и алиментарных заражениях наблюдалось относительно равномерное по­ражение всех возрастных групп населения.

Ряд исследователей отмечают, что при водных заражениях воз­никают заболевания с преимущественно легким клиническим течением. Так, например Н.И.Волович (1956) указывает, что при водных заражениях дизентерией возникает большое число стертых форм, часто фор­мируется носительство, число этих форм превышает число манифестных форм в 3-5 раз. Gawronowa et al. (1962), описывая водную вспышку дизентерии в Польше, тоже отмечает ее легкое клиническое течение. В.И.Никифоров с соавт. (1974) при анализе водной вспышки инфекционного гепатита указывает, что желтушные формы составили лишь 32,4% всех заболеваний. Течение болезни в 89,3% случаев было легким. Аналогичных указа­ний можно отыскать в литературе немало. Причиной преимущественно легкого течения заболеваний при водных заражениях незначи­тельной концентрации возбудителя в воде, заражение происходит сравнительно небольшими дозами возбудителя.

Подводя итоги анализу эпидемиологических особенностей заболева­емости при распространении инфекции через питьевую воду, следует попытаться дать обобщенную характеристику водно-питьевых  зараже­ний, учитывая, что каждая эпидемия имеет своеобразие. Прежде всего, следует признать рациональность деления водных эпидемий на острые и хронические (затяжные).

Наиболее типичными особенностями острых водных эпидемий, обусловленных кратковременными заражениями воды следует считать:

1. Появление групповых массовых заболеваний, хотя число заболев­ших колеблется в очень широких рамках - от нескольких человек, до тысяч (а иногда и десятков тысяч) заболевших. Число больных в пер­вую очередь зависит от дебита водоисточника, подвергшегося зараже­нию.

2. Динамика заболеваемости характеризуется быстрым ее ростом в связи с одномоментным заражением большого числа людей. Поскольку при острых водных эпидемиях пребывание возбудителя в воде не дли­тельно, то вскоре после того, как показатели заболеваемости достигают максимума, начинается быстрое снижение числа больных.

3. После окончания острой водной инфекции как таковой, часто остается цепочка последующих контактно-бытовых заболеваний.

4. Территория, на которую распространяется водная эпидемия, соответствует территории, население которой снабжается водой водоисточ­ников, подвергшихся заражению.

5. Интенсивность острых водных эпидемий (отношение заболевших к числу потребителей воды), как правило, небольшая и редко превы­шает 10%.

6. Водные заражения характеризуются удлиненной инкубацией и легким клиническим течением.

7. Могут возникнуть сочетанные эпидемии нескольких инфекцион­ных или полиэтиологичных заболеваний.

Водные эпидемии характеризуются низкой очаговостью.

Для хронических водных эпидемий характерно:

1. Постоянный высокий (более высокий, чем на смежных территориях с другим водоснабжением) уровень заболеваемости.

2. Территория, на которую распространяемся хроническая водная эпидемия, соответствует территории, население которой снабжается во­дой водоисточника, подвергшегося многократным заражениям.

3. Среди населения, охваченного водной эпидемией, заболеваемость возрастает при повышении концентрации возбудителя в воде. В свою очередь это происходит в холодное время года, когда процессы само­очищения воды в открытых водоемах протекают менее интенсивно. Поэтому при хронических водных эпидемиях наблюдается сдвиг се­зонного максимума заболеваемости на холодные месяцы года - явле­ние необычное для кишечных инфекции.

Глава IV. Методы изучения роли водного фактора в распространении инфекционных заболеваний и выявления водных эпидемий (вспышек)

Выявление водных заражений инфекционными заболеваниями, так сказать диагностика водных эпидемий, имеет важное противоэпидемическое значение. Разумеется, еще более важную роль играет предуп­реждение возможности таких заражений.

Система мероприятий по предупреждению заражений через воду рассматривается в следующей главе книги, эта же глава посвящается диагностике водных заражений. Большое значение имеет, возможно, раннее их выявление, поскольку позволяет быстро прервать пути пе­редачи инфекции и тем самым копировать развившуюся эпидемию. Анализ причин возникновения водных заражений может быть использован при разработке профилактических мероприятий.

Диагностика водных эпидемий базируется на применении комплек­сного метода, включающего анализ эпидемиологических и санитарно-гигиенических данных и применение лабораторных исследований, как санитарно-химических, так и бактериологических. В этой главе мы последовательно рассмотрим перечисленные выше методы диагностики водных эпидемий.

Эпидемиологический метод. Суть метода заключается в том, что, анализируя параметры возникающей заболеваемости, определить пути передачи инфекции и по возможности установить, в чем причина за­ражения воды (в каком месте это происходит, каков механизм зараже­ния). Нужно отметить, что в решении последней задачи (т.е. установлении места и механизма заражения воды) основное значение имеет не эпидемиологический метод, а анализ санитарно-гигиенических данных.

Методика эпидемиологического анализа сводится к тому, что, со­брав данные, характеризующие динамику заболеваемости, территори­альное распределение заболеваний, возрастной, профессиональный и половой состав заболевших, вычислив показатели заболеваемости, очаговости и пр. Устанавливают, насколько эти данные соответствуют тем признакам, которые считаются характерными для острых водных эпи­демий (см. предыдущую главу).

Считаем целесообразным дать некоторые рекомендации по сбору и оценке некоторых из упомянутых показателей.

1.При установлении динамики заболеваемости следует использовать такой показатель как день заболевания, а не такие показатели как день обращения за медицинской помощью, день госпитализации или постановки диагноза. Тщательной проверке следует подвергнуть случаи выходящие за рамки предполагаемых хронологических рамок вспышки. Особенно важное значение имеет уточнение даты заболевания при инфекциях с постепенным началом заболевания - например, брюшной тиф и паратифы.

2. Этиологический диагноз. Учитывая, что полиэтилогичность явля­ется одним из признаков водной эпидемии, следует собрать данные не только о виде выделенного возбудителя, но и о его фаго-, серо-, био-вариантах.

3. Анализ территориального распространения заболеваний имеет важнейшее значение в диагностике водных эпидемий. Соответствие территории, население которой охвачено эпидемией, и территорией получающей воду из того или иного водоисточника - один из надеж­нейших признаков и острых хронических эпидемий. Анализ этого воп­роса включает два основных элемента. Первый из них - уточнения места жительства, места работы, места временного пребывания забо­левших. Следует помнить, что часть лиц фактически проживает не по месту своей официальной прописки, а в других местах. Кроме того, заражение может произойти не по месту жительства заболевшего, а по месту его работы или вообще по месту пребывания по тем или иным надобностям в другой части населенного пункта. В ходе эпидемиологического обследования все эти данные должны быть уточнены в отношении каждого больного и нанесены на план населенного пункта. На втором этапе проводят составление территориального распределения заболеваемости и схемы водоснабжения, пытаясь выявить приуроченность заболеваний к определенным водопроводам (если в населен­ном пункте несколько разных систем водоснабжения) определенным ветвям водопровода, отдельным водоразборным точкам, отдельным ко­лодцам и т.д.

4. Анализ заболеваемости по возрастному, профессиональному и некоторым другим признакам может иметь определенное значение, пос­кольку при некоторых вариантах водных эпидемий, распределение больных по этим признакам имеет свои особенности. Наибольшее зна­чение учет этих признаков имеет при выявлении “купальных” и сель­скохозяйственных вспышек лептоспирозов, а при водно-питьевых вспышках - при заражении воды в отдельных емкостях, обеспечиваю­щих определенные контингенты.

5. Вычисление интенсивных показателей заболеваемости является важным этапом эпидемиологического обследования водных вспышек и эпидемий. Если заподозрено заражение воды того или иного естественного или искусственного водоисточника, следует установить численность населения пользующегося водой данного водоисточника и, зная число заболевших, вычислить интенсивные показатели заболевае­мости. Сравнения этого показателя с аналогичным, полученным в отношении населения пользующегося другим источником водоснабжения, дает в руки эпидемиолога веский аргумент для признания (или опре­деления) водной природы изучаемой эпидемии.

Следует указать, что вычисление этих показателей иногда является довольно трудоемким, поскольку определение численности населения, проживающего на территории той или иной системы водоснабжения, следует проводить путем подворных обходов.

Необходимость применения этого метода можно иллюстрировать следующими личными наблюдениями. Мы изучили эпидемическую вспышку брюшного тифа на территории одного большого города. За­болеваемость была нанесена на план города и сопоставлена с системой водоснабжения. Четко выявилась пораженность территории, снабжав­шейся водой не общегородским водопроводом, а отдельной небольшой водопроводной системой. У нас был ряд оснований считать, что зара­жение воды связано с плохой работой системы обеззараживания воды на головных сооружениях упомянутой системы. Вместе с тем более детальный анализ картографического материала заставил усомниться в этом предположении. Дело в том, что на участке были две улицы, которые, судя по картограмме, имели совершенно различное число за­болевших на четной и нечетной сторонах улицы, хотя обе стороны снабжались водой одного и того же водопровода. Возникло предполо­жение, что в данном случае имело место заражение лишь отдельных ветвей водопровода. Все эти сомнения отпали сами собой, когда мы выехали на местность. Оказалось, что сторона улицы, где было боль­шое число заболеваний, была застроена крупными 60-ти квартирными домами. Благополучная сторона улицы состояла из небольших индиви­дуальных домиков с приусадебными участками. К тому же часть этих домиков была уже снесена (для разработки нам были предоставлены планы 5-летней давности).

При проведении подворных обходов целесообразно также выяснять употребление населением сырой воды. Можно, например, разделить на­селение на 3 группы: а) сырую воду не употребляли совсем; б) употребляли воду изредка; в) преимущественно пользуются сырой водой. Таким же образом можно выделить купальщиков.

Не следует смущаться низким интенсивным показателям заболевае­мости среди лиц, употребляющих сырую зараженную воду. Следует помнить, что показатель заболеваемости редко превышает 10%, а иногда может быть и менее 1%. Поэтому, отсутствие заболевании у большинства употреблявших зараженную воду, не должно рассматри­ваться как доказательство не водного характера заболеваемости.

Если, в целом выявление острых водных эпидемий для опытного эпидемиолога, как правило, не представляет трудностей, то диагностика хронических водных эпидемий очень сложная задача. Причиной этого является ограниченное число признаков, характеризующих этот тип заболеваемости. Причины выявления этих эпидемий, такие же, как и острых - тщательный анализ заболеваемости на территории, на кото­рой предполагается наличие хронической водной эпидемии и сравнение этих показателей с данными о соседних территориях с другой си­стемой водоснабжения. Большое значение надо придавать сравнитель­ному изучению сезонности.

Санитарно-микробиологические данные о водоснабжении территории, на которой предполагается водное распространение инфекции.

Параллельно с изучением эпидемиологических данных следует на­чать сбор сведений, характеризующих водоисточник, заражение которо­го предполагается. Прежде всего, следует воспользоваться сведениями о водоисточниках, которыми располагает ЦГСЭН. Интерес представляют санитарные условия водоисточников, под которыми понимают степень плотности населения на данной территории, плотность застройки, бла­гоустройство населенных мест, наличие источников загрязнения (выгреба, поглощающие колодцы, выпуски стоков, бани, прачечные, поля орошения, скотофермы) уровень мероприятий по обеззараживанию стоков. Эти обстоятельства необходимо учитывать при оценке санитар­ного состояния водоисточников.

Определенное значение имеет санитарно-топографическое изучение водоисточников. Изучению подлежит геологическая структура местно­сти, где находится водоем, размеры водоема, скорость и направление движения воды, связь с источником загрязнения.

Интересный пример того, как изучение гидродинамических процес­сов в водоеме помогло расшифровать эпидемическую вспышку можно найти в работе В. И. Шуляренко и В. Н. Пономаренко (1969). В поселке Степань Ровенской области Украины с населением около 4 тыс. чело­век, заболело брюшным тифом 11 человек, 9 из которых проживали на ограниченном участке поселка на берегу р. Горынь. Около берега реки было несколько прорубей, из которых население брало воду. Расстоя­ние между прорубями было от 70 до 200 метров. Все заболевшие пользовались прорубью N1, тогда как население бравшее воду из прорубей N2-4, расположенных ниже по течению, чем прорубь N1 - не заболело (см. рис.4). Заражение воды р. Горынь происходило в месте спуска необработанных сточных вод дома отдыха, на расстоянии примерно 600 метров выше проруби N1. Неясный вопрос, почему зараже­ния были связаны только с водой из проруби N1, тогда как вода из прорубей N2-4 не содержала возбудителя, удалось решить при поста­новке пробы с флюоресцином, который вводился в очистные сооруже­ния дома отдыха. Краска обнаруживалась в проруби N1 , и отсутство­вала в других прорубях. Коли-титр в проруби N1 был 0.4, в других прорубях 11.1. Объяснялось это тем, что сточные воды не сразу смеши­вались с водой реки, а некоторое время шли отдельно полосой вдоль берега, попадая в район проруби N1. Поскольку в этом месте река делает поворот, струя сточных вод поворачивала к другому берегу /там жилых построек не было/, отходя от прорубей N2, 3, 4.                                                                                                                             Рис.4

При составлении характеристики колодцев учитывают геологию грунта, глубину колодца, запас и скорость возобновления запаса воды, состояние сруба, состояние почвы вокруг колодца, способ забора воды, расстояние от жилых построек.

Все данные о водоисточнике вносят в его паспорт.

Определенное значение имеет органолептическое исследование, включающее определение прозрачности (прозрачной считается вода, если через ее 30 сантиметровый слой можно прочесть шрифт Снеллена), ее цвета, запаха, вкуса / По данным ряда исследователей и в частности Hydson (1962) мутность может служить косвенным показателем микробного, в том числе вирусного загрязнения воды. Станции, дающие очень прозрачную воду, обеспечивают хорошее бактериологическое качество воды и низкую заболеваемость вирусными инфекциями. Имеется  параллелизм между показателями заболеваемости гепатитом и степенью осветления воды./. Известен ряд случаев, когда само населе­ние  обращало внимание на внезапное изменение органолептических свойств воды, предшествовавшее началу эпидемии. В ряде случаев при обследовании водных эпидемий опрос населения о качестве воды поз­воляет уточнить момент аварии.

Важное значение имеют санитарно-гигиенические данные для выяв­ления связи между объектами, которые могут загрязнять воду (например, выгреба, поглощающие колодцы и др.) и водоисточниками, а также между различными системами водоснабжения (например, технического и питьевого водопроводов). Суть методов по установлению такой связи заключается в том, что в объекты, которые могут служить источником загрязнения, вводят какой-либо индикатор, появление кото­рого в водоисточнике и укажет на наличие такой связи. При этом требуется, чтобы примененный индикатор, во-первых, не мог бы поя­виться в водоисточнике каким-либо иным путем, кроме как при нали­чии подозреваемой связи, а во-вторых, примененный индикатор можно было бы возможно легче определить в самых незначительных количе­ствах. В качестве индикатора чаще всего используют флюоресцин. В предполагаемый источник загрязнения наливают 2-5л 2% раствора это­го вещества. Вода водоисточника, связь с которым подозревается, ис­следуется на зеленое окрашивание каждые 6-12 часов. Помимо флюоресцина могут быть использованы и другие индикаторы - сапрол, хло­ристый натрий, радиоактивные вещества, B.prodigiosum.

Сапрол (раствор крезолов в минеральном масле) вводится в коли­честве 200 г в предполагаемый источник заражения. Наличие связи между источником загрязнения и водоисточником устанавливается по появлению в воде специфического запаха.

При использовании поваренной соли предварительно определяется концентрация хлоридов в воде водоисточника, заражение которого предполагается. Затем в источник загрязнения выливают несколько ведер насыщенного раствора NaCl (1 ведро на 10куб.м выгреба) Скач­кообразное повышение концентрации хлоридов в воде покажет нали­чие искомой связи.

Радиоактивный метод основан на аналогичном исследовании хлористого рубидия.

Аналогичный принцип используется при применении культуры чу­десной палочки (B.prodigiosum) - безвредного микроба, образующего на агаре очень характерные колонии кроваво-красного цвета. Недоста­ток метода - необходимость бактериологических исследований.

Те же методики могут быть использованы для установления связи технического водопровода с питьевым. Кроме того, при возникновении подозрения на наличие такой связи не следует пренебрегать тщатель­ным осмотром тех мест, где системы обоих водопроводов расположены близко друг к другу. Иногда здесь удается обнаружить незаконные со­единения водопроводов. В дополнение к этому И. И. Беляев (1968) ре­комендует сравнение данных санитарно-химического анализа проб во­ды питьевого и технического водопроводов, отобранных в местах по­дозреваемых соединений в период пониженного давления в сети. Сближение этих показателей говорит за наличие таких соединений в том случае, если в других участках эти показатели разные.

Лабораторные данные при выявлении и изучении водных эпидемий (вспышек) используются очень широко. Можно говорить о применении двух групп методов - санитарно-химических и бактериологических.