MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хотько Н.И., Дмитриев А.П. - Водный фактор в передаче инфекций

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

В последние десятилетия такие крупные эпидемии брюшного тифа встречаются крайне редко, но все же не исключены, примерами чему может быть эпидемия в Мексике в 1972 г. /A.G.Cortеs et al., 1974/, когда было зарегистрировано до 15000 заболеваний.

К водным эпидемиям прошлого следует отнести и хронические водные эпидемии брюшного тифа, существовавшие в прошлом веке во многих городах, снабжавшихся водой из открытых водоемов. Мы уже приводили данные, относящиеся к такой эпидемии в Львове, сведения о которой по архивным данным восстановлены А.Я.Уховым (1961, 1963). В середине прошлого века смертность от брюшного тифа в городе составляла 250-90 на 100 тыс. населения. На фоне хронической эпидемии возникли и острые водные эпидемии. Заболеваемость имела характерную для хронических водных эпидемий зимне-весеннюю сезонность. Автор показал, как под влиянием различных мероприятий по улучшению водоснабжения постепенно снижалась и смертность от этой инфекции, пока в 1959 г. не дошла до показателя менее 9 на 100 000. Г.АКерчикер (1927), анализировавший заболеваемость в некоторых городах Верхней Волги /Тверь, Кимры/ в 1919-1926 гг., приходит к заключению о существовании здесь хронической водной эпидемии, связанной с водой, интенсивно загрязнявшейся в то время, сточными водами, что сопровождалось очень плохими санитарными показателями воды. На фоне этой хронической водной эпидемии иногда возникали и более интенсивные ее подъемы. Анализ заболеваемости брюшным тифом во многих городах показывает, что те или иные мероприятия по улучшению водоснабжения /например введение фильтрации воды, хлорации/ сопровождались снижением заболеваемости брюшным тифом, что говорит о существовавшей в этих городах хронической водной эпидемии. Сейчас наличие хронических водных эпидемий в крупных городах маловероятно, но в сельской местности оно не исключено. Например, М.И. Землянухин (1963) указывает, что населенные пункты, расположенные по Иртышу ниже Омска дают более высокие показатели заболеваемости  брюшным тифом /и дизентерией/, чем поселения расположенные по реке выше  города.

Аналогичные данные приводят А.Н.Мариев и К.Г.Гурбанов (1957), R.Candela, F.Pannelli (1968).

Издавна известны эпидемии /вспышки/ брюшного тифа, связанные с заражением подземных водоисточников. В 1889 г. в Париже возникла эпидемия, связанная с заражением подземного водоисточника в зоне его питания за счет сточных вод одного селения, где были больные брюшным тифом. Аналогичные вспышки возникли в г. Падерборне /Германия/ в 1894 г. в ряде городов США в 20-х годах, в одном монастыре в Австрии /1924/, где заражения происходили от воды родника. В настоящее время такие вспышки описываются редко.

Для современного периода наиболее характерны сравнительно ограниченные эпидемические вспышки по большей части связанные с нарушением водопроводной сети, часто с заражением отдельных водоразборных колонок.

Подробное описание одной из таких вспышек приводит В.Г. Микаэлян /1948/. В начале января 194б г. в детском доме среди детей и персонала возникло много 1851 заболеваний гастроэнтеритами. Затем появились заболевания брюшным тифом: с 13 января по 7 февраля заболело 117 человек, причем из 233 детей призреваемых в этих учреждениях заболело 105 /45,1%/. Больше всего заболевших – 66 человек, было в период с 15 до 20 января. По мнению автора, причиной вспышки было заражение воды во время ремонта сети, который проводили в декабре. Для отыскания мест закупорки труб – они были вскрыты на отрезке сети, который проходил на территории двора, где были брюшнотифозные реконвалесценты, причем нечистоты из семьи, где были реконвалесценты, выливались прямо во двор. После окончания ремонта вода была органолептически изменена.

Вспышки брюшного тифа, связанные с заражением отдельных участков водопроводной сети, иногда колонок, описываются  многими авторами: С.Н.Черкинский (1942) – проникновение талых вод в подземный резервуар водопроводной сети; Э.Б.Гурвич и В.М.Ройхель (1957);Н.Р.Дядичевым и Н.Н.Лапиным (1961) – заражение воды, водоразборных колонок при засасывании в них зараженной воды, попавшей в смотровой колодец; Ю.Б.Бабаевым и Р.Г.Сеидовым (1958),W.Biеcheler et al. (1965), В.Fгеуtag (1966) – заражение участков сети при просачивании в них загрязнений во время низкого давления в сети. Эти вспышки обычно имеют локальный характер с ограниченным числом больных, но в некоторых случаях число заболевших может быть и значительным. Например, во время одной вспышки описанной В.Fгеуtаg (1966) – заболело 1050 человек.

Изредка описываются вспышки связанные с подключением технического водопровода к питьевому /С.Н.Черкинский, 1942/. Часто встречаемым вариантом вспышек брюшного тифа в современный период являются заражения связанные с открытыми водоемами, вода из которых используется для питья или непосредственно, или при поступлении ее без очистки в систему водоснабжения. Такие вспышки описываются В.А.Краминским и Т.А.Нейгерцог (1948), БЛ. Кальманович (1948), ММ.Gonzalez(1957), R.Bегnагd (1965), В.Fгеуtаg  (1966).

В.А.Краминский с соавт. (1948) описывает заболевания среди военнослужащих, которые во время боевых действий вынуждены были пользоваться для питья водой из загрязненного пруда. При вспышке, возникшей в Толедо /Испания/ заболело за 2 месяца 174 человека. Фактором заражения были вода озера Торкон /М.М.Gonzalez, 1957/. Несколько небольших вспышек, связанных с использованием воды открытых водоемов в ФРГ, приводятся В.Freytag (1966).

Наконец, при брюшном тифе до сих пор, почти исключительно в сельской местности, описываются колодезные вспышки.

Две вспышки такого рода наблюдались П.Н. Журиным (1944) в Чувашии. Несколько колодезных вспышек в ФРГ описаны W.Steuet and K.Schramm (1964),B.Freytag (1966). Во время вспышки, о которой упоминают W.Stuet and K.Schramm произошло заражение воды колодца, водой которого пользовалась загородная гостиница. В трех метрах от этого колодца проходили отводные сооружения установки для биологической очистки стоков. В одном из домов, стоки которого поступали в упомянутую установку, проживала хроническая носительница брюшного тифа. Просачивание стоков из очистных сооружений в колодец доказано пробой с красителем. Возникшие заболевания поразили посетителей гостиницы.

Ю.П.Солодовников 119636 19651 в своих обзорах упоминает о  довольно крупных колодезных вспышках брюшного тифа в США и Шотландии.

Во многих работах авторы, анализирующие распространение брюшного тифа водным путем, объединяют эту инфекцию с паратифами А и В, не указывая на специфику паратифозных инфекций. Работ, которые бы были посвящены особенностям распространения паратифов – немного, и особенно это относится к паратифу А.

Б.А.Крылов (1973), изучавший распространение тифопаратифозпых инфекций в Саратове, пришел к выводу, что в распространении паратифа А, водный фактор играет не меньшее значение, чем при брюшном тифе. По его материалам на водный фактор приходится 69.9% заражений паратифом в г. Саратове, Большое значение водному пути передачи паратифа А, а также паратифа В в Самаре придают А.М.Левитов и А.И.Толкачев /1962/. Водные эпидемии /вспышки/ паратифа А описываются не часто. Одна из них описана V.Bardos (1967). В данном случае люди заражались от реки воды, куда попадали сточные воды психбольницы, где были больные паратифом А. Всего заболело 37 человек.

Выживаемость возбудителя паратифа А, как показал Б.А.Крылов /1973/ такая же, как у возбудителя брюшного тифа, но как установлено А.Н.Палепенко /1962/ S.paratyphi А довольно устойчива к хлору – большинство штаммов выдерживает концентрацию активного хлора 3 мг/л в течение часа. Резистентен этот микроорганизм и к остаточному хлору /0.05-0.4 мг/л/. Возможно, что эта особенность возбудителя заболевания облегчает водное распространение паратифа А.

В отличие от паратифа А, распространение паратифа В водным путем встречается реже, нем аналогичное распространение брюшного тифа. Об этом говорят в частности данные Б.А.Крылова /1973/, согласно которым в Саратове в 1960-1972 гг. водные заражен при пара - тифе В имели место лишь в 40.0% случаев заболеваний /при брюшном тифе эта величина составляла 785%/. По данным А.М.Зарицкого и Ю.М.Фельдман /1975/ из 20 вспышек паратифа В лишь одна имела водный характер, а остальные были алиментарными. В округе Гильдесгайм /ФРГ/ заражения через воду отмечены в 38.6% заболеваний паратифом В против 69.9% при брюшном тифе  /H.Brandis и M.Walden1962/.

Ограниченность роли водного фактора в распространении паратифа В объясняется отнюдь не плохой выживаемостью S.paratyphi  в воде. По Б.А.Крылову /1973/ она не ниже, чем выживаемость в воде возбудителей брюшного тифа и паратифа А. По данным О.П.Гараниной /1976/ в сильно минерализованной воде озера Учум S.paratyphi В могла даже размножаться. Рядом исследователей этот микроб выделялся из пресных и морских вод в естественных условиях /R.Grunneit, B.Nielson  /1969/. Причину относительно незначительной роли воды в распространении паратифа В следует искать в очень большой “патогенной дозе” возбудителя паратифа В по сравнению с брюшным тифом и паратифом А. Поскольку в воде накопление возбудителя, как правило, не происходит, или происходит в меньшей степени чем в пищевых продуктах, то заболевание людей при употреблении воды зараженной S.paratyphi В могут не возникать – далеко не всегда в воде имеются “патогенные” дозы возбудителя.

Вместе с тем возможность распространения паратифа В через воду не подлежит сомнению. Описан ряд вспышек этого заболевания водного характера. Так ГА.Керчикер /1923/ связывает вспышки паратифа В в ряде деревень расположенных на Волге ниже Твери с водным фактором. В.Freytag /1966/ описывает заболевание паратифом В в одном селе в Боварии после того, как из-за недостатка воды в водопроводе в него была пущена вода из пруда. Заболело 168 человек. В другом селе оказалась зараженной вода шахтного колодца после того, как в грунтовый поток попали воды уличного водостока. Заболело паратифом В 190 человек. О водной эпидемической вспышке паратифа В в Румынии /187 заболевших/ сообщает М. Grumazescu с соавт. /1969/. J.Albrecht, W.Rottmann /1971/ наблюдали заболевание паратифом В мальчика упавшего в водосточный канал, вода которого была заражена хроническим носителем.

Большое значение водному фактору в распространении паратифов в Узбекистане придают И.К.Мусабаев и М.В.Невский /1965/.

Сальмонеллезы

Можно говорить о трех аспектах роли воды в распространении сальмонеллезов:

– вода, как фактор распространения сальмонеллезов среди животных и домашней птицы;

– вода, как один из факторов заражения сальмонеллезами пищевых продуктов; вода как фактор непосредственной передачи инфекции людям, при употреблении её для питья, или при непосредственном соприкосновении с наружными покровами тела.

Первый аспект представляет в первую очередь интерес с точки зрения эпизотоологии сальмонеллезов и является, таким образом, ветеринарной проблемой, хотя не следует забывать, что уровень заболеваемости животных имеет определенную корреляцию с заболеваемостью людей.

Большая роль, как одного из факторов заражения сальмонеллами пищевых продуктов несомненна и доказывается многочисленными эпидемиологическими наблюдениями, например А.В.Пшеничников с соавт. 1935, И.Ф.Ярмолик, /1963/. Имеет значение как вода /пищевой лед/ используемая при кулинарном приготовлении пищи, так и вода применяемая для мытья бидонов, цистерн, кухонного инвентаря. По этому вопросу существует обширная литература. Ограничимся ссылкой только на одну, сравнительно недавно опубликованную работу С.Н.Черкинского с соавт. /1976/. Авторы в эксперименте установили, что если в какую-либо емкость, налить воду, содержащую сальмонеллы, затем вылить ее, ополоснуть емкость стерильной водой и снова налить в эту посуду воду, то в последней можно обнаружить сальмонеллы. Если после ополаскивания налить в емкость не воду, а молоко, то при хранении молока в течение одних суток при температуре 2- 4 0С сальмонеллы обнаруживались в 49.4% проб, при хранении при температуре 18-22 0С – в 28,1% при 37 0С в 6,8%. Такой результат, по мнению автора, зависит от того, что при повышенной температуре молоко скисает, а молочно-кислая флора неблагоприятно действует на сальмонелл.

С точки зрения тематики настоящей книги наибольший интереса представляет третий аспект – возможность непосредственного участия воды в заражении человека сальмонеллезами, причем в первую очередь речь идет о заражения через питьевую воду. Предпосылки к такой возможности имеются.

В главе 11 приводятся данные о том, сальмонеллы относятся к патогенным микроорганизмам, наиболее часто обнаруживаемым в различных водоемах, причем длительность их сохранения в воде превышает аналогичные возможности большинства других патогенных микроорганизмов. Частота присутствия сальмонелл в водоемах о6ъясняется тем, обычно применяемые методы обеззараживания сточных вод не гарантируют их освобождения от сальмонелл /J.МсСоу 1958; С.Н.Черкинский с соавт. 1975/. Установлена /Н.Woratz, Y.Bosse 1968| способность сальмонелл /S.typhimurium, S.manchester/ длительно сохраняться и даже размножаться в осадках из труб питьевых водопроводов, содержащих железо, марганец и органические вещества, а так же в морской воде.

В противовес этим данным, эпидемиологических материалы о заражениях людей при употреблении инфицированной воды для питья скудны и составляют лишь ничтожную часть регистрируемой заболеваемости сальмонеллезами. Причину этого кажущегося несоответствия большинство эпидемиологов видит в том, что для заболевания человека сальмонеллезом требуется значительная заражающая доза, которая при водных заражениях, как правило, отсутствует. Экспериментально в опытах на животных, а в некоторых случаях на добровольцах, установлено, что патогенная доза при различных сероварах сальмонелл колеблется, но обычно определяется десятками и сотнями миллионов микробных клеток. Поскольку сальмонеллы в воде не накапливаются (или накапливаются лишь в очень редких случаях), то при водных заражениях, как правило, в организм инфект попадает в количестве ниже патогенной дозы. И или в очень редких случаях, при особо массивном заражении воды (или при особо высокой патогенности находящегося в воде штамма) возможны заболевании обусловленные водным заражением.

Согласно другой концепции (Г.П.Калина, 1977) водке заражения при сальмонеллезах отнюдь, но являются редкими. Как правило, они вызывают носительство – бессимптомную сальмонеллезную инфекцию, реже легкис по клинике заболевания, которые не регистрируются, и лишь в редких случаях больные выявляются. По Масlog J. (1962) лишь 10% заболеваний сальмонеллезами попадает в поле зрения и правильно диагностируется медицинскими работниками. Делается вывод, что тезис о редкости водной передачи инфекции при сальмонеллезах ошибочен. В той или иной степени эта концепция подтверждается E.Geldreich (1971), H.Leclerc (1971), M.Finichin (1974).

Переходя к практическому эпидемиологическому материалу о водном распространении сальмонеллезов, приходится еще раз указывать на его ограниченность (чем бы это ни было обусловлено). Наиболее известна эпидемия в г. Риверсайд (Калифорния, США) длившаяся 7 дней (27 мая – 2 июня 1965 г.) и обусловленная S.typhimurium фаготип 2 (Е.Rosse с соавт. 19бб). В городе и его окрестностях заболело около 18000 человек. Эпидемия возникла после присоединения старой системы водоснабжения к новым водоисточникам. Вода хлорации не подвергалась.

/Некоторые исследователи ставят под сомнение водный характер эпидемии в Риверсайде, так как сальмонеллы были выделены лишь из единичных проб воды (в 14 из 1500), коли тесты воды были в пределах нормы. Кроме того, настораживает реализация именно в это время в городе новой партии молока./

R.Seligmann, R.Reitler (1965) изучавшие эпидемиологию спорадических заболеваний сальмонеллезом в одном поселении в Галилее /Израиль/ установили их связь с наличием S.montevideo в питьевой воде /из 400 проб воды сальмонеллы найдены в 9/. После введения хлорирования воды заболевания прекратились.

Острая вспышка сальмонеллеза /S.enteritidis/, во время которой за 3 дня заболело 208 человек, наблюдалась в Югославии. Заражения были связаны с централизованным водоснабжением /S.Srdanoski et al, 1970/.

F.Parvery et al. (1972, 1974) связывают спорадические заболевания /заражения/ сальмонеллезами в г.Анжере /Франция/ с наличием разных сероваров сальмонелл в водах р.Майн. Вспышка сальмонеллеза /S.enteretidis/ среди туристов, совершавших круиз по Карибскому морю описана G.Crann (1975). Заболело 39% пассажиров и 14% команды. Со­ответствующий серовар сальмонелл выделен из питьевой воды.

В.А.Килессо с соавт. (1975) наблюдали носительство у 27% детей из детского оздоровительного учреждения; этот же серовар найден в бас­сейне, где купались дети.

P.Gastmeir (1986) в Потсдаме в период с 1974 по 1983 гг. установи­ли широкое распространение S.typyhimurium и S.enteritidis и еще 68 других сероваров, как в сточных водах, так и у людей. При этом 43 серовара встречались как у человека, так и в сточных водах, 10 -только в сточных водах, 27 - только у человека.

Приведенными примерами, конечно, не исчерпываются все опубли­кованные сообщения об эпидемических ситуациях при которых отмечалась водная передача сальмонеллезов. В частности такие со­общения сделаны H.Gartner (1959), И.Р.Дробинский и Г.М.Гройсман (1967), А.Р.Пензина (1973), E.Taulor (1964), Т.Еffenberger (1976) и др.

Приведенные материалы позволяют утверждать возможность зараже­ния (и заболевания) людей при употреблении инфицированной сальмонеллами воды. Такие заражения могут давать как спорадические заболевания, так и вспышки и даже эпидемии. Последние носят очень острый характер.

Вместе с тем в общем балансе инфекции водный путь передачи играет очень небольшую роль.

Дизентерия бактериальная

До середины нашего века значение водного фактора в распространении дизентерии считалось незначительным, что объяснялось нестойкостью шигелл во внешней среде, и, в частности, в воде. Однако по­степенно эти представления стали меняться: все чаще стали описы­ваться водные вспышки /эпидемии/ дизентерии; совершенствование бактериологической методики дало возможность чаще обнаруживать шигеллы в воде. Было установлено, что хотя эти микроорганизмы и хуже сохраняются в воде, чем сальмонеллы, но эта разница не столь значимая. Во всяком случае говорить о какой-либо особой  резистентности шигелл нет оснований.

Большинство современных эпидемиологов считали, что в распро­странении дизентерии водный путь передачи играет если не ведущее, то, во всяком случае, существенное значение. Обоснованием этой точки зрения может быть только серия работ, показывающая разницу в забо­леваемости дизентерией на территориях с различной организацией водоснабжения. Так, А.З.Захидов с соавт. (1956) сравнивали заболевае­мость дизентерией на отдельных микроучастках Ташкента. Наибольшая заболеваемость отмечена на участке, где водопроводной водой обеспе­чивалось не все население, была большая скученность и худшее сани­тарное состояние жилищ. По Е.С.Тырковой (1960) в г.А повышенная заболеваемость дизентерией наблюдалась среди населения пользовавше­гося водой неглубоких колодцев, находившихся около ручьев, куда спускались сточные воды. В отдельных колодцах были обнаружены шигеллы. Н.М.Маошаринов (1964) установил, что на некоторых территориях Узбекистана заболеваемость дизентерией в микрорайонах, где населе­ние пользовалось водой колодцев и каналов была в 6-79 раз выше, чем среди населения обеспеченного водопроводной доброкачественной водой. Аналогичная работа проведенная Р.Ксейнакчиевой (1970) в Плевенском округе Болгарии, тоже позволила установить роль водного фактора  в  распространении  дизентерии.  Наконец  по  данным В.И.Емельяновой и В.Ф.Голубева (1972) в Псковской области заболевае­мость дизентерией на врачебных участках, на территориях которых имеются открытые водоемы, загрязняемые сточными водами, в 5-10 раз выше, чем на участках, где открытые водоемы не загрязняются.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru