Сидоров П. И., Парняков А. В. - Введение в клиническую психологию: Т. I., Т II

Патогенез психосоматических расстройств складывается из:

1. неспецифической наследственной и врожденной отягощенности соматическими нарушениями и дефектами;

2. наследственного предрасположения к психосоматическим

   расстройствам;

3. нейродинамических сдвигов — нарушения деятельности ЦНС

   из-за накопления аффективного возбуждения, тревоги, напряжения,

   вегетативной активности и т.п.;

4. личностных особенностей (замкнутость, сдержанность, алекситимия, тревожность, сенситивность, недоверчивость, психическая

   инфантильность и т.п.);

5. психического и физического состояния во время действия психотравмирующих событий;

6) фона неблагоприятных семейных и других социальных фак торов; 7) особенностей самих психотравмирующих событий.

Варианты развития психосоматического заболевания.

Ю.М. Губачев, Е.М. Стабровский (1981) выделяют ряд вариантов развития психосоматических заболеваний, из которых следует особо выделить следующие:

1. Ситуационный (первично-психогенный) вариант — на первом

   плане среди этиологических факторов находится столь длительное воз

   действие психологически неблагоприятных жизненных условий, что

   даже развитые возможности защитного резерва (личностного и био

   логического) не оградят от формирования органических следствий

   соматических систем;

2. Личностный вариант — главным условием формирования

   патологии выступает психологически деформированная личность,

   которая обуславливает затяжной, гипертрофированный и извращен

   ный тип психологического реагирования, становление хронизированного эмоционального напряжения.

К последнему варианту можно отнести и развитие болезни через определенные патологические привычки (переедание, алкоголизм и другие), имеющие личностную обусловленность.

Таким образом, термин "психогенные" нельзя однозначно применить к психосоматическим заболеваниям. При психосоматических заболеваниях психогенный фактор имеет место, но в сложном переплетении физиологических факторов. Только сочетание личностных особенностей с определенными свойствами соматических систем (конституция, наследственность, возраст, пол, характер предшествующих заболеваний и определенная дефектность регулятор-ных и исполнительных механизмов организма) делают реальным становление той или иной болезненной структуры, которую мы называем психосоматическим заболеванием.

Д.Н. Исаев к характерным для детей в период новорожденное™, младенчества и раннего детства относит такие психосоматические расстройства, как младенческая колика (приступы болей в животе с плачем от нескольких инут до нескольких часов у ребенка 3-4 месяцев); аэрофа-гия (заглатывание воздуха во время кормления с последующей отрыжкой его у жадно сосущих детей); срыгивания (в 14-16 месяцев, также связаны с жадным заглатыванием пищи); анорексия (входит в структуру невропатии, значим фактор отрыва от матери и другие психогении); извращение аппетита (обычно на 2-3 году жизни, потребление угля, глины или бумаги, при психосоматическом генезе важное значение придается отвержению ребенка при неправильном воспитании); жвачка, или мерицизм (повторное жевание пищи после ее отрыгивания; симптом невропатии); изменения массы тела (недостаточная прибавка в весе или тучность характерны при депривации или иных психогенных факторах); запор, или констипация (проявление депрессии, навязчивого страха дефекации из-за его болезненности или повышенной стыдливости и застенчивости ребенка); энкопрез (недержание кала из-за утраты или задержки формирования контроля за деятельностью анального сфинктера, обусловлен невропатическими расстройствами вслед за психогениями).

Принципы терапии психосоматических заболеваний. Удельный вес психогенных и патофизиологических факторов неоднороден на различных этапах заболевания, что обуславливает и особенности терапевтической тактики при психосоматической патологии.

На первом этапе психосоматического заболевания психогенный фактор и личностные нарушения преобладают, имеется бессознательный психологический конфликт, что и обуславливает ведущую роль психотерапевтических методик лечения на этой стадии заболевания. Можно применять патогенетическую психотерапию, которая направлена на перестройку системы отношений и установок больного, оптимизацию функционирования механизмов психологической защиты.

На втором этапе психосоматического заболевания усиливаются функционально-соматические нарушения, формируются "порочные круги" патологического функционирования в страдающих системах, усугубляются личностные нарушения. Психотерапевтические усилия становятся менее эффективными, требуется более активная медикаментозная коррекция нарушений.

На третьем этапе психосоматического заболевания преобладающими становятся соматические нарушения ("органическая" стадия). В терапии используются преимущественно медикаменты и симптоматическая психотерапия (включая коррекцию "масштаба переживаний", коррекцию внутренней картины болезни).

На всех этапах психосоматического заболевания, а также в целях профилактики психосоматических реакций у здоровых людей широкую популярность приобрели различные антистрессовые методики релаксации и снятия напряжения. Одним из таких методов релаксации является предложенная в 1932 году Иоганнесом Генрихом Шуль-цем аутогенная тренировка. Сущность этого метода заключается в произвольном вызывании мышечной релаксации и в реализации на этом фоне позитивных утверждений о своем здоровье и самовнушения. Заслуга Шульца состоит в доказательстве того, что при значительном расслаблении мускулатуры возникает особое состояние сознания, позволяющее путем самовнушения воздействовать на различные, в том числе исходно непроизвольные, функции организма (Лобзин B.C., Решетников М.М., 1986).

Гипертоническая болезнь. Исследования последних десятилетий показали, что повышение кровяного давления является неспецифическим биологическим сигналом, подобным, например, лихорадке. Этот сигнал может иметь много разных причин. Лица с повышенным артериальным давлением обычно держаться внешне спокойно, но высказывают много жалоб и часто импульсивны. Хотя они открыто гнева не выражают, у них может потенциально накапливаться ярость. Их поведение в целом описывается как чрезмерно адаптивное, уступчивое, ориентированное на социальный успех со стремлением сдерживания как положительных, так и отрицательных аффектов. Имеет место семейная предрасположенность к гипертензии, т.е. хронический стресс появляется у генетически предрасположенной личности (подавление, репрессия агрессивных тенденций).

Хороший эффект при гипертензии оказывает поддерживающая и поведенческая психотерапия (например, аутотренинг и другие релаксационные методики, биоподкрепление). В комплексной терапии применяются гипотензивные средства.

Стенокардия. F. Dunbar (1948) описывает коронарную личность как агрессивно-компульсивную со стремлением много времени отводить работе и завоевывать авторитет. Позднее М. Friedman и R. Rosenman (1959) выделили 2 личностных типа: тип А (ориентированы на борьбу, враждебно-соперничающие) и тип Б (более спокойны и менее агрессивны, менее упорно сражаются за цели). Личностный тип А более сильно связан с развитием коронарной болезни сердца, и при нем более высокое содержание в крови холестерина, липопротеидов, триг-лицеридов, кортикостероидов.

Ю.М. Губачевым (1973) приводится 5 основных типов преморбид-ных личностных особенностей больных ишемической болезнью сердца: 1 -я (24%) — больные с разными аномалиями личности (психопатия или близкие к ним состояния) с постоянной настроенностью на конфликт, длительные периоды эмоционального напряжения; 2-я (16%) — больные, полярно противоположные первой группе, т.е. с высоким чувством ответственности и управляемостью эмоциями, но с завышенным честолюбием и высоким уровнем притязаний, что могло способствовать формированию конфликтов, отягощать переживаниями рабочее напряжение; 3-я (29%) — промежуточная группа между первой и второй, т.е. с сочетанием невропатических особенностей и гипертрофированных претензий на социальный успех, обязывающих себя сдерживать в выражении эмоций; 4-я (10%) — больные с длительными переживаниями жизненных неудач и неуспеха, где подавленность, зависть и горечь обид являлись их основным эмоциональным фоном. 5-я (22%) — больные, у которых не выявлено сколь-либо значимого эмоционального напряжения или личностных аномалий, это удовлетворенные собой и окружающими люди с размеренным ритмом труда и отдыха.

Трудности лечения больных с коронарными заболеваниями часто обусловлены их особой структурой личности. Со стороны врача проблемой является распознавание ориентированной на успех установки как конфликтного поведения. Способность к успеху и ориентировка на него слишком поспешно отождествляются со здоровьем, а сами больные склонны к отрицанию своих конфликтов. Механизм отрицания затрудняет также и формирование внутренней мотивации к терапии. В лечении применяются различные препараты, а для ослабления психологических реакций назначают транквилизаторы. Психотерапия направлена на поддержку веры в выздоровление, ослабление стресса, компульсии и напряжения.

Бронхиальная астма. Считается, что для этих больных характерна повышенная потребность в зависимости. По мнению Alexander, у астматиков выражена сильная бессознательная потребность в защите и ласке со стороны матери (или лица, ее заменяющего). Приступы бронхиальной астмы развиваются при фрустрации этой потребности. Лечение проводят комплексно: терапевт, аллерголог и психотерапевт. В лечении используют разнообразные виды психотерапии (индивидуальные, групповые, поведенческие, гипноз). Большое значение имеет в ходе терапии преодоление у больного его выраженной зависимости от врача, обучение возможности самостоятельно облегчать приступ, освоение техник расслабления и дыхания.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. К язвенной болезни может приводить неспецифический стресс, который обуславливает гиперактивность желудка и гиперсекрецию пепсина, в результате чего формируется язва. Специфические теории выдвигают на первое место формирование характерного бессознательного конфликта при хронической фрустрации значительно выраженной у язвенной личности потребности в зависимости. Потребность в заботе и ласке вызывает хронический бессознательный голод с физиологически устойчивой ва-гусной активностью с гиперсекрецией желудочного сока, что особенно опасно для лиц, генетически предрасположенных к язве.

Созданы и разнообразные типологии язвенных больных. В частности, в отношении манифестного поведения в литературе различают пассивный и гиперактивный тип язвенного больного. Пассивный язвенный тип склонен к субдепрессивному фону настроения и прямо выражает свои потребности в зависимости. Полагают, что язвенный приступ наступает тогда, когда эти бессознательные или сознательные желания в зависимости встречают отказ. При гиперактивном язвенном типе желания зависимости очень сильны, однако отвергаются больными. Гиперактивный тип лишен покоя и ориентирован на успех. Сознательная установка его такова: я успешен, деятелен, продуктивен и независим. Одновременно в бессознательном мы находим в точности противоположную установку чрезмерно сильной потребности в любви, зависимости и помощи.

Психотерапия направлена на конфликт, связанный с зависимостью больного. Если пассивный тип язвенника ищет защиты в общении с врачом, то для гиперактивного типа нужна иная тактика: следует иметь в виду его раздвоенность между стремлением к независимости и одновременной потребностью в пассивной зависимости. Для пассивного типа пригодна, в частности, суппортивная форма терапии. При этом больной должен иметь возможность выразить свою потребность в зависимости, не боясь негативной оценки врача. Уменьшению внутреннего стресса поможет попытка облечь конфликт в слова с обсуждением проблемы на рациональном уровне. Однако в острой фазе заболевания работа по конфликту считается преждевременной, лучше сначала сосредоточиться на обсуждении необходимых изменений в поведении и быту. Полезны биоподкрепление и релаксационные методики. Комплексная терапия включает диету и специальные медикаменты.

Язвенный колит. У лиц с хроническим воспалением и язвами толстого кишечника преобладают компульсивные личностные черты. Эти больные опрятны, любят порядок, пунктуальны, свой гнев выражают весьма сдержанно. Александер полагает, что у таких личностей ключевым моментом является также фрустрированная потребность своей зависимости. Агрессивные тенденции по отношению к объекту своей зависимости приводят к бессознательному чувству вины и тревоги, которые "облегчаются" кровавым поносом. У 60% больных обострению предшествуют депрессивно окрашенные жизненные ситуации с переживанием действительной или воображаемой потери объекта. Больные чаще происходят из семей, в которых вообще мало говорят о чувствах. У больных низкая самооценка, и они весьма чувствительны к собственным неудачам. Потеря отношений с ключевой фигурой переживается бессознательно больными как угроза собственному существованию. Больным явно недостает сознательного переживания агрессии и соответствующего поведения.

Во время обострения показана поддерживающая психотерапия, соответствующее медикаментозное лечение. При хроническом латентном течении показаны более интерпретативные виды психотерапии. Важно умение врача терпеливо выслушивать больного и осторожно стимулировать его к активности и автономности.

Гипертиреоз. Заболеванию часто предшествует сильное переживание, характерна семейная предрасположенность к болезни. Двигательное и внутреннее беспокойство, возбуждение и раздражительность являются следствием повышенной секреции гормонов щитовидной железы. В личностном плане мы находим у больных постоянную готовность перевыполнять свои задания. Они производят впечатление личностной зрелости, но она адекватна не всем ситуациям и лишь с трудом скрывает свой страх и слабость. Согласно психодинамической теории, в детстве эти больные испытывали сильную привязанность и зависимость от матери, поэтому они не переносят угрозы потери любви. Фрустрация детской жажды к зависимости приводит к преждевременному самоутверждению. В лечении необходима антитириоидная терапия, транквилизаторы и поддерживающая психотерапия.

Глава 30. Соматические заболевания: внутренняя картина болезни

Влияние соматического состояния на психику человека может быть как патогенным, так и саногенным (оздоравливающим). Что касается последнего аспекта, то врачам хорошо известно, как с каждым днем при выздоровлении от тяжелого соматического недуга происходит и улучшение (санация) психического состояния больного: улучшается настроение, появляется бодрость и оптимизм. Вероятно, не случайно широко распространено известное выражение: "В здоровом теле — здоровый дух". Физически здоровые люди всегда легче переносят жизненные неурядицы, чем больные. По-видимому, в ряде случаев даже можно говорить о "внутренней картине здоровья" и ее влиянии на психическую сферу человека (Николаева В.В., 1987).

Внутренняя картина здоровья

Широкое признание получило позитивное определение здоровья, данное ВОЗ: "состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов" (Устав ВОЗ, 1946). Таким образом, здоровье складывается из трех компонентов: физического, психического и социального. И в настоящее время здоровье трактуется как способность к адаптации, способность сопротивляться и приспосабливаться, способность к самосохранению и саморазвитию, ко все более содержательной жизни во все более разнообразной среде обитания (Лишук В. А., 1994). Благодаря позитивному определению здоровья в медицине, наряду с патоцентрическим подходом (борьба с болезнями), утверждается и саноцентрический подход (направленность на здоровье и его обеспечение).

Считается, что определить степень физического здоровья человека достаточно просто — здоровый человек удовлетворен функционированием своего организма. Эту степень здоровья достоверно устанавливает медицина, используя соответствующие методики осмотра, лабораторные исследования. Сложнее оценить психическое состояние человека, найти критерии психического и социального благополучия человека. В частности, одним из центральных в психологии здоровья является понятие о норме психического развития, которое позволяет говорить о соответствии биологического и психологического возрастов человека. Думается, что психолог и врач, которые работают с показателями здоровья человека, должны исходить из того, что у любого человека на уровне житейской психологии присутствуют свои представления о нормальности человека в любой конкретный период его жизни. В этом смысле бытовое представление человека о возрасте, о возможностях возраста — чувствования, действия, самоотношения — является тем конкретным материалом, который определяет содержание внутренней картины здоровья (Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А., 1998).

Как человек относится к своему здоровью, т.е. без понимания его внутренней картины здоровья, невозможно понять внутреннюю картину болезни, которая, как полагают, является лишь частным случаем первой (Каган В.Е., 1986). Переживание чувства здоровья связано не только с отсутствием болезни и инвалидности, но и с наличием полноценного физического, психического и нравственного состояния, которое позволяет оптимально, без всяких ограничений осуществлять общественную и прежде всего трудовую деятельность (Петровский Б.В., 1973). Внутренняя картина здоровья — составная часть самосознания, представление о своем физическом состоянии, сопровождающееся своеобразным эмоциональным, чувственным фоном.

При оценке психологии здоровья важно различать понятия "состояние здоровья" и "самочувствие". Состояние здоровья — истинное положение дел в организме по данным врачебного осмотра. Самочувствие же субъективно и не всегда точно отражает объективное состояние здоровья. Неполнота и искажения внутренней картины болезни возможны у маленьких детей (Исаев Д.Н., 1996), а также в силу своеобразия структуры личности — нестабильности самооценки, "Я-образа" в целом и физического "Я", зависимости собственной самооценки от оценок других людей.

Рядом отечественных авторов (Громбах A.M., 1988; Тхостов А.Ш., 1993; Лебединский В.В., 1994; Карвасарский Б.Д., 1982 и др.) представлены показатели психического здоровья, причем по этому параметру (с учетом жалоб на здоровье самого человека) выделяются четыре группы людей:

1 -я группа — совершенно здоровые, жалоб нет; 2-я группа — легкие функциональные нарушения, эпизодические жалобы астено-невротического характера, связанные с конкретными психотравмирующими событиями, напряжение адаптационных механизмов под влиянием отрицательных микросоциальных факторов; 3-я группа—лица с доклиническими состояниями и клиническими формами в стадии компенсации, стойкие астено-невротические жалобы вне рамок трудных ситуаций, перенапряжение механизмов адаптации (в анамнезе у таких лиц неблагополучие беременности, родов, диатезы, травмы головы и хронические инфекции); 4-я группа — клинические формы заболевания в стадии субкомпенсации, недостаточность или поломка адаптационных механизмов.

Критерии психического здоровья основываются на понятиях "адаптация", "социализация" и "индивидуализация" (Абрамова Г.С., ЮдчицЮ.А.,1998).

Понятие "адаптация " включает способность человека осознанно относиться к функциям своего организма (пищеварения, выделения и др.), а также его способность регулировать свои психические процессы (управлять своими мыслями, чувствами, желаниями). Пределы индивидуальной адаптации существуют, но адаптированный человек может жить в привычных для него геосоциальных условиях.

Социализация определяется по трем критериям, связанным со здоровьем человека. Первый критерий связан со способностью человека реагировать на другого человека как на равного себе ("другой такой же живой, как и Я"). Второй критерий определен как реакция на факт существования определенных норм в отношениях с другими и как стремление следовать им. Третий критерий — как человек переживает свою относительную зависимость от других людей. Существует для каждого человека необходимая мера одиночества, и если человек эту меру переступает, то он чувствует себя плохо. Мера одиночества — это своеобразная соотнесенность необходимости в независимости, уединенности от других и своего места среди своего окружения.