Сидоров П. И., Парняков А. В. - Введение в клиническую психологию: Т. I., Т II

Поскольку все эти фазы прослеживаются и в течение заболеваний, не имеющих смертельного исхода, некоторые авторы добавляют к схеме Элизабет Кюблер-Росс, еще 6-й этап — фазу возвращения человеческого достоинства, возвращения к жизни (Свенсон, цит. поХардиИ., 1988).

Деление психологических реакций умирающих на этапы иногда критикуют за чрезмерную обобщенность и механистичность. При этом критики опасаются, что это может привести к шаблонности ухода за больными, пренебрежению их индивидуальными особенностями. Однако эта критика может быть отнесена к любым положениям науки, стремящейся к максимальной обобщенности представления эмпирических фактов. Именно знание основных закономерностей и помогает тщательнее индивидуализировать соответствующие мероприятия в конкретной ситуации.

Состояние сознания в момент смерти Сознание умирающего человека, особенно в случае хронических заболеваний, постепенно сужается, часто даже отключается от внешнего мира. Поэтому очень трудно получить точные знания о переживаниях человека в последние минуты его жизни. Правда, в религиозной литературе человечеством накоплены многочисленные описания того, что происходит с "душой" человека после смерти. В их основе лежит фундаментальная идея человека о продолжении жизни или сознания после физической кончины тела. Исследователи концепций потусторонней жизни и загробного пути души выявляют поразительные совпадения в описаниях между культурами и этническими группами, географически и исторически разделенными. Например, идея существования рая, куда направляется душа после смерти, встречается наиболее часто.

Особо подробное описание процесса умирания в истории человечества дано двумя культурами — египетской и тибетской. Их священнослужители исполняли непростые ритуалы для облегчения перехода человека в загробный мир и разработали сложнейшие карты и инструкции для посмертного путешествия в нем. В письменном виде эти руководства стали известны на Западе под названием "Книга мертвых" (египетская и тибетская). Есть литературные аналоги их и в европейской культуре — к концу средневековья все они обозначались общим названием "Искусство смерти" (Ars Moriendi). В целом все эти литературные источники описывают вопросы значения смерти в нашей жизни и дают описания переживаний человека во время умирания с рекомендациями по уходу за ним. Следует отметить, что на современном этапе знаний исследователи неожиданным образом находят экспериментальные подтверждения некоторым постулированным в древних книгах описаниям, в частности тех особых состояний сознания, которые возникают у умирающих.

Первое научно-эмпирическое исследование состояний сознания человека в смертельно опасных ситуациях проведено швейцарским профессором геологии Альбертом Хеймом (Heim, 1892). Сам пережив несколько несчастных случаев в горах, он заинтересовался субъективными переживаниями умирания. Несколько десятилетий А. Хейм собирал наблюдения и отчеты людей, которые пережили ситуации, угрожавшие их жизни — катастрофы, утопления, но преимущественно падения с высоты. Главный вывод из его исследования — поразительное сходство у 95% жертв их ментальных состояний. Все они не испытывали боли, отчаяния или тревоги, которая характерна для людей и в менее серьезных ситуациях. Активность созаания при этом резко усиливалась, а интенсивность и скорость мышления ускорялись в сотни раз. Затем приходило ощущение спокойствия и принятия ситуации на глубинном уровне. Не наблюдалось ни дезориентации, ни замешательства. Течение времени резко замедлялось, а люди действовали с поразительной быстротой и в соответствии с реалистичной оценкой ситуации. Все это сопровождалось неожиданным мысленным проигрыванием всей прошлой жизни. Наконец, человек часто слышал музыку божественной красоты. Согласно Хейму, смертельные падения гораздо более "ужасны и жестоки" для оставшихся в живых, чем для самих жертв.

В 1961 году Карлисом Осисом (Osis К.) и его сотрудниками было опубликовано исследование наблюдений лечащих врачей и медицинских сестер, ухаживающих за умирающими. Исследователь располагал 35540 наблюдениями за процессом кончины, причем 10% больных в момент смерти были в сознании. Большинство из тех, кто умирал в сознании, испытывали ощущение дискомфорта, боли и даже безразличия к происходящему, но только не страха. Примерно у одного из 20 имели место признаки душевного подъема. Нередкими были и странные яркие видения с нечеловеческим содержанием. Некоторые из них более или менее соответствовали традиционным религиозным концепциям — небеса, рай, а другие носили мирской характер — красивый пейзаж, экзотические птицы. Реже больные говорили об ужасающих чертях, аде или иных пугающих видениях. Все эти галлюцинаторные эпизоды носили характер призраков, так как наблюдались при ясном сознании, а работа мозга не была изменена седативными препаратами или болезнью (психозы, травмы, интоксикация).

Профессор психиатрии Руссел Нойес (Noyels., 1972), обсуждая отчеты о переживаниях, написанные людьми, соприкоснувшимися со смертью, выделил в этом процессе три последовательные стадии: сопротивление, обзор жизни и трансцендентальность.

Начальная стадия — сопротивление — включает в себя сознание опасности и страха неизбежной кончины. При этом резко возрастает количество энергии, необходимой для совладания с ситуацией, происходит активизация мышления. Воля к жизни как бы придает им силы.

Стадия обзора жизни, как правило, следует непосредственно после активных попыток спастись к пассивному уходу. Этот процесс сопровождается отщеплением сознания от телесной формы, что служит источником переживаний существования вне тела. Обзор жизни обычно направлен или с детства к несчастному случаю, или наоборот. Изредка обзор жизни принимает голографическую, а не векторную форму. При этом важные воспоминания разных периодов жизни возникают в сознании одновременно как части единого континуума.

Стадия трансцендентности естественным образом вытекает из обзора жизни. Человек обозревает свое прошлое с позиций содержания в нем добра и зла, воспринимает все с возрастающим отдалением. Все видится как единое целое и одновременно четко различима каждая деталь. Постепенно возникает то состояние сознания, которое обозначают как космическое, мистическое, трансцендентальное, то, которое А. Маслоу назвал "пик-переживанием". Оно характеризуется чувством единства или связи с другими людьми, природой и всем миром, превосходством над пространством и временем, связью с духовностью и "высшим знанием". Эти измененные состояния сознания трудно выразить словами, но для перенесших их нет никаких сомнений в их объективности и реальности. Трансцендентальные состояния сознания сопровождаются чувством необыкновенного спокойствия или экстаза.

Врач Раймонд Моуди (Moody, 1976) проанализировал рассказы 150 лиц, перенесших клиническую смерть в отделении реанимации. Многие из них сообщали, что им казалось, что они находились "вне собственного тела", наблюдая со стороны за тем, что делали врачи с их телами. Они сообщали о реальных действиях врачей, словах близких и их жестах. Некоторые говорили о каком-то длинном туннеле, в который их как бы всасывало, а пройдя его, они оказывались в чудной местности с удивительно яркими красками, где многие встречали умерших друзей и родственников. У многих проходили калейдоскопические образы и важные события их жизни и возникало ощущение ослепительно белого света в конце туннеля. Порой они сожалеют, что врачи насильственно вернули их из состояния блаженства к реальности.

Работа Моуди нашла широкий отклик у публики, но в научных кругах она была встречена скептически. В последующем данные Моуди нашли некоторое подтверждение у разных исследователей, особенно при сравнении людей разных культур и вероисповеданий. В частности, Ринг (Ring, 1982) сообщает, что из 200 человек, опрошенных после клинической смерти, у 50% обнаруживаются переживания, сходные с описаниями Моуди. Более трети из них сообщали о "пребывании вне тела", 25% говорили, что перед ними "прошла" вся жизнь и более половины "видели" вдали свет, в который многие "вошли".

Полагают, что все наблюдения изменений состояний сознания у умирающих, возможно, объясняются врожденным предрасположением, свойственным человеческому роду. Однако некоторые высшие млекопитающие "чувствуют" приближение собственной смерти или смерти одного из их близких. Все это наводит на мысль, что речь здесь идет, возможно, о каких-то общих закономерностях адаптации.

Считается также, что гипоксия мозга при умирании человека является основным "возбудителем" определенных структур мозга, хранящих память об этих, хотя и индивидуально разнообразных, но в общих тенденциях однотипных перинатальных и трансперсональных переживаниях. Возможно, что именно эти "матрицы памяти" могут возбуждаться психоделиками (ЛСД), сенсорной стимуляцией или, напротив, сенсорной депривацией, а также гипнозом, лишением сна, техниками медитации или духовной практики и рядом патологических состояний мозга при психозах, травмах и стрессе.

Кроме того, открытие эндорфинов — собственных "наркотиков" мозга, выделяющихся во все критические моменты жизни, позволяет объяснить состояние блаженства, в котором находятся многие люди в момент смерти. Возможность получения измененных состояний сознания с помощью психоделиков, вдыхания "смеси Медуны" (кислород — 70% и углекислота—30%), управляемого дыхания, ритмичной музыки и других техник широко используется для их научного изучения (картографии бессознательного), а также нашло применение в терапии, в том числе и психотерапии терминальных больных.

Психоаналитические концепции. Фрейд в работе "По ту сторону принципа удовольствия" выдвинул идею о том, что организм был бы уничтожен полным энергии внешним миром, если бы не был снабжен специальным защитным механизмом, действующим как барьер для раздражителей. Оскар Пифстер (Pifster О., 1930) счел эту концепцию полезной для понимания механики переживаний, возникающих в момент сближения со смертью. Согласно его концепции, шоковые фантазии спасают человека от избыточной эмоциональной травмы и действуют как защитный механизм, оберегающий индивида от потери бодрствующего сознания и ухода в сон или обморок. Следовательно, такой механизм подобен сновидению, охраняющему сон. Когда угроза слаба, человек отреагирует, утратив способность говорить и двигаться. Сильная угроза приводит к высокой степени активности, стимуляции мышления. Когда реально бороться с опасностью больше нет смысла, ориентация на реальность выключается и подавленные фантазии вступают в действие. Бегство в трансперсональное переживание рая, согласно психоаналитическим концепциям, является регрессией в период безопасного перинатального существования. Пифстер, обсуждая природу сознания, высказывается в пользу того, что сознание несет в себе и бессознательные элементы, поскольку содержит знание об опасности, активизирующееся при шоковых переживаниях.

Картография бессознательного С. Грофа (Grof S., 1971). На основании изучения влияния на психику ЛСД и влияния ряда нефармакологических способов воздействия на сознание, в частности управляемого дыхания, С. Грофом разработана оригинальная концепция строения бессознательной психики, а также предложены на ее основе своеобразные психотерапевтические методики, в частности "психоделическая" и "голотропная" психотерапия. При психоделической терапии используется прием психоделиков (ЛСД), а при голотропной терапии применяется методика управляемого дыхания для получения и использования в лечебных целях измененных состояний сознания. Теоретические и практические подходы С. Грофа обнаруживают связь с психоанализом и телесно-ориентированной биоэнергетикой (есть ее различные направления, но в основе их всех лежат идеи о наличии некой всеобщей мистической природной энергии).

По мнению С. Грофа, за областью индивидуального бессознательного лежат более глубокие и труднодоступные — перинатальная и трансперсональные его сферы. В индивидуальном бессознательном конденсируются индивидуальные психологические травмы, незавершенные гештальты, биография человека. Характер процессов в этой области весьма схож с явлениями, которые описывает 3. Фрейд.

В перинатальной области обнаруживаются "системы конденсированного опыта", содержащие память о процессах рождения и смерти. Например, во время сеансов управляемого волей дыхания ("голот-ропное дыхание") на определенном этапе у человека возникают своеобразные ощущения боли и умирания. Причем подчеркивается, что человек ощущает себя как будто перешедшим свои индивидуальные границы и переживающим боль целой группы людей, всего человечества. Именно такие переживания встречаются и у человека в состоянии клинической смерти.

С. Грофом подробно описывается картография перинатальной области бессознательного с выделением четырех "базовых перинатальных матриц" (БМП), каждая из которых имеет собственное эмоциональное и психосоматическое содержание. БМП-1 интегрирует опыт биологического единства с матерью во внутриутробном периоде жизни (переживания единения с природой и космосом, удовлетворения любых потребностей). БМП-2 отражает процесс начала рождения, когда шейка матки еще закрыта (прежнее равновесие нарушается периодическим "давлением" с пульсирующими переживаниями "поглощения" чем-то космическим, бесконечной боли и безысходности). БМП-3 характеризует уже процесс продвижения плода по родовому каналу (нарастание страданий, но уже с оттенком удовольствия и появлением "вулканического" типа экстаза). БМП-4 биологически связана с непосредственным выходом ребенка из чрева матери, когда снижается внешнее давление ("ил-люминативный" тип экстаза с видениями больших помещений и яркого света, ощущениями счастливого спасения). В более поздних работах Грофа (1988) им была добавлена еще одна БМП, которая располагается между второй и третьей матрицами.

Трансперсональная сфера размещается глубже перинатальной и является частью психики, в которой наиболее полно проявляются эффекты коллективного бессознательного (Jung C.G.). Их общим знаменателем является ощущение выхода сознания за привычные границы Ego, времени и пространства. Хотя мы встречаемся с трансперсональным опытом уже на перинатальном уровне, здесь же переживания человека в этом плане становятся наиболее яркими — "эмбриональные воспоминания", идентификация себя с животными, растениями и даже неживой природой. К этой категории относятся случаи видения абстрактных ар-хетипических паттернов, интуитивное понимание универсальных символов (крест, инь—янь, свастика, пентаграмма, шестиконечная звезда). Случаи телепатии, ясновидения и ряд других парапсихологических феноменов также относятся к этой области.

Терминальный больной и качество его жизни

Характер и широта работы с умирающим от неизлечимой болезни или по причине старости зависят от физического состояния и особенностей его личности, а также от эмоциональной настроенности, мировоззрения и прочих обстоятельств.

Главная психологическая мишень, на которую нацелены психо-коррекционные воздействия, что всегда следует учитывать при общении с терминальным больным, — это страх пациента перед установлением врачами "смертельного" диагноза (рак, СПИД), мучительными болями, а также самой смертью.

"Правдивость" у постели больного есть всеобщая тенденция современности, и это касается не только врачей, но и родственников больных и всех тех, кто занимается уходом. Одновременно следует избегать и чрезмерной откровенности в этих ситуациях — врач не должен быть многословен. Отношения его с больным должны строиться на взаимном доверии. Следует при этом учитывать динамику психологических реакций у терминальных больных, описанную Кюблер-Росс, особенности конкретной ситуации. Если у больного выраженная реакция отрицания и он не желает знать о смертельных болезнях, то и говорить на эти болезненные темы, "навязывать" больному правду не следует, если это не мешает терапии.

Изменения личности, ее перестройка, возникающая в результате хронического неизлечимого заболевания, измененное состояние сознания больного также часто не позволяет сообщать ему всю правду о состоянии. В беседах с больным важно учитывать то, что больной действительно хочет знать и чего он боится. Именно это является ориентиром в разъяснении больному сущности болезни для оптимального проведения лечебных мероприятий. Не следует и препятствовать возможной личностной трансформации больного в направлении "третьей действительности", т.е. иррациональности, религии и т.д. Часто именно иррациональность, вера в "жизнь после смерти" помогает больному справиться с печалью и чувством овладевающего одиночества.

Требование правдивости касается и очень ответственного для врача момента — сообщения диагноза больному. В настоящее время преобладающей является тенденция дозированного и доступного разъяснения тяжелобольному или умирающему причин и особенностей его состояния. Одновременно с открытием диагноза всегда следует давать в приемлемой форме и надежду. По возможности следует сразу сделать и терапевтическое предложение. Тем самым мы обещаем больному, что не оставим его одного. Что касается момента сообщения диагноза, то многие считают лучшим вариантом наиболее раннее информирование больного — уже в связи с первым же подозрением или первой консультацией.

Большое значение имеет привлечение родственников к эмоциональной поддержке больного. Врач должен учитывать индивидуальную систему семьи и семейных отношений. Следует избегать слишком большого информирования семьи о состоянии больного с одновременной недостаточностью представления такой информации самому больному. Желательно, чтобы больной и родственники находились на примерно одинаковом уровне владения информацией о болезни — это способствует большей консолидации семьи, мобилизации резервов семейной группы, содействию психологической проработки скорби у больного и членов семьи. Э. Кюблер-Росс считает, что психологические реакции родственников больного в таких ситуациях соответствуют приблизительно таковым у самих больных.

Когда исчерпаны возможности патогенетического лечения основного заболевания, для облегчения страданий больного прибегают к симптоматическому, паллиативному лечению. Под паллиативным лечением (лат. palliatus — покрытый плащом) понимают применение лекарств, средств и методов, которые приносят временное облегчение, но не излечивают болезнь. Главной его целью является создание максимально возможного комфорта для больного, улучшение качества его жизни. Особенно это важно для больных обреченных, медленно умирающих (например, от онкологического заболевания). Главным здесь является не только продление жизни, но и создание условий для того, чтобы оставшаяся жизнь для больного была более комфортабельной и значимой.

Важным нововведением в уходе за смертельно больными стал лечебный эксперимент, проводившийся с 1967 года в приюте Святого Христофора в Лондоне под руководством доктора Сесилии Сандерс. Главным в деятельности этого приюта стало стремление сделать все, чтобы дать возможность пациентам полноценно и комфортабельно жить до самого дня кончины. Основная идея хосписов, или мест умирания, не идея ускорения смерти как можно более законными и безболезненными путями, а идея облегчения страданий во время умирания с сохранением сознания. С подобными целями обитателям хосписа назначают специальную микстуру, состоящую из морфия, кокаина и алкоголя, окружают их заботой, друзьями и родственниками. Режим и вся атмосфера здесь гораздо более свободны и неформальны по сравнению с обычной больницей. Подход, практикуемый в приюте, соединяет хорошо организованный уход и медицинское мастерство с состраданием, теплом и дружелюбием. Работа Сандерс имела явно религиозный акцент, но носящий не сектантский характер и не сводимый к канонам какой-то одной избранной религии.

Современными организационными формами для проведения паллиативного лечения являются хосписы, специализированные отделения или центры для лечения больных СПИДом, геронтоло-гические отделения в многопрофильных или психиатрических больницах. Хосписная служба обычно ориентирована на помощь инкурабельным онкологическим больным и их родственникам и близким. Программа действий в хосписе рассчитана в первую очередь на паллиативный уход за больными, обезболивание, оказание психологической поддержки им и их семье. Как правило, хоспис имеет в своем составе стационар и выездную службу, осуществляющую патронаж больных. Работу по уходу на дому проводят специально подготовленные медицинские сестры. Психологическая поддержка больных осуществляется психологом и социальным работником.