Прозоровский В. И., под ред. - Судебная медицина

Права, обязанности и ответственность судебномедицинских экспертов и их взаимоотношения с следственными и судебными органами в процессе проведения судебномедицинской экспертизы определяются и регулируются соответствующим законодательством, а также приказами, правилами и инструкциями Министерства здравоохранения СССР.

Судебномедицинский эксперт, являясь должностным лицом, несет за служебные проступки дисциплинарную, административную и судебную ответственность.

Инструкция обязывает судебномедицинских экспертов консультировать работников органов дознания, прокуратуры и суда по вопросам судебномедицинской экспертизы.

Отдел II. Повреждения и смерть от действия механических факторов (судебная травматология)

Глаза 3. Определение и классификация повреждений

Значительную часть судебной медицины составляет учение о повреждениях — судебная травматология. Значение судебной травматологии при экспертизе повреждений как на живом человеке, так и на трупе исключительно велико. Достаточно указать, что при всех видах насилия судебномедицинская экспертиза характера и тяжести телесных повреждений является обязательной.

В широком смысле слова повреждением или травмой называется нарушение анатомической целости или нормальных функций организма человека, вызванное какимлибо фактором внешней среды и повлекшее за собой расстройство здоровья или смерть.

В зависимости от характера внешнего воздействия на организм все повреждения можно подразделить на следующие группы:

1. Повреждения физическими факторами: механическими (тупыми и острыми предметами), огнестрельным оружием, температурными (высокой и низкой температурой), электричеством, различными видами лучистой энергии, колебанием атмосферного давления.

2. Повреждения химическими факторами (ядовитыми веществами, вызывающими химические ожоги и отравления), 3. Повреждения биологическими факторами (искусственное заражение болезнетворными микроорганизмами и разнообразными паразитами).

4. Повреждения от психических факторов (сильного психического потрясения — испуга, тяжелого переживания, гнева и т. п.).

Как видно из перечисленного, понятие «повреждение» охватывает самые разнообразные виды воздействия на организм. К судебной травматологии, однако, относят лишь повреждения, причиненные механическими факторами.

Известно, что некоторые травмы преимущественно связаны с определенными условиями трудовой деятельности и быта. В этой связи можно выделить следующие виды травматизма: промышленный (травмы, полученные в связи с работой на производстве); сельскохозяйственный (повреждения в связи с сельскохозяйственным производством); транспортный (автомобильный, железнодорожный, авиационный и т. п.); спортивный; военный (боевые и небоевые повреждения); бытовой.

В судебномедицинской практике наибольшее значение имеет бытовой и транспортный травматизм.

Специфической особенностью судебной травматологии является то, что она, изучая травму, стремится разрешить помимо общемедицинских специальные судебно-медицинские вопросы, содержание которых определяется прежде всего задачами, возникающими в процессе расследования или судебного разбирательства.

Основными задачами судебной травматологии являются:

1. Установление у освидетельствуемого лица или на трупе тех или иных повреждений.

2. Установление характера внешнего воздействия и механизма возникновения повреждения (каким предметом или орудием они нанесены; с какой силой и в каком направлении причинены повреждения, последовательность их нанесения и т. д.). При изучении каждого из этих вопросов особое внимание обращают на признаки, характеризующие индивидуальные свойства предмета, причинившего травму.

3. Определение давности нанесения повреждений (при исследовании живых лиц устанавливается время, прошедшее с момента травмы до освидетельствования; при исследовании трупа сначала решается вопрос о при-жизненности или посмертности повреждений, а затем уже определяется давность их нанесения).

4. Квалификация степени тяжести телесных повреждений в соответствии со ст.ст. 108, 109, 112 и 113 УК.

В Уголовном кодексе приведена юридическая классификация телесных повреждений. Судебномедицинская экспертиза определяет тяжесть телесных повреждений только по медицинским критериям согласно Правилам определения степени тяжести телесных повреждений. Вопросы умысла и ответственности лица, виновного в нанесении повреждений, в компетенцию судебномеди-цинского эксперта не входят.

К механическим относятся такие повреждения, которые происходят в результате воздействия движущегося предмета на тело человека или образуются при столкновении человека с неподвижным предметом. Они отличаются крайним разнообразием, что зависит от многих факторов и прежде всего от бесконечного разнообразия предметов, которыми наносится травма. Однако с медицинской точки зрения все механические повреждения можно свести к нескольким основным группам: ссадины, кровоподтеки, раны, переломы костей, растяжения, вывихи суставов, разрывы и размозжения, раз-мятия, отделения частей тела.

В судебной медицине механические повреждения принято классифицировать по предмету (орудию), причинившему их. В зависимости от характера травмирующего предмета (орудия) и механизма образования травмы все механические повреждения подразделяются на три основных вида: повреждения тупыми предметами, повреждения острыми предметами, повреждения огнестрельным оружием.

При изучении и описании механических повреждений во всех случаях необходимо отмечать:

1. Точное месторасположение каждого повреждения по отношению к общепринятым анатомическим ориентирам на теле в сантиметрах. В случаях огнестрельных повреждений, транспортной травмы и т. п. целесообразно также указывать расстояние от подошвы стопы (например, ссадина располагается на наружной поверхности левого бедра в средней трети на высоте 65 см от по« дошвы стопы).

2. Форму повреждения, сравнивая ее с формой простейших геометрических фигур (круглая, прямоугольная, овальная и т. д.). При линейной форме повреждения или в случаях явного преобладания одного размера над другим, например длины над шириной, отмечают направление длинной оси повреждения по отношению к анатомическим ориентирам (например, ссадина линейной формы располагается под острым углом к вертикальной оси тела). Если форму повреждения описать точно нельзя, то помимо описания желательно зарисовать его в масштабе.

3. Размеры повреждения — их длину, ширину и высоту (при возвышении над уровнем кожи). Если повреждение имеет сложную форму, то производят несколько измерений, например при звездообразной ране измеряют длину каждого луча от центра. Глубину повреждения при наружном исследовании не определяют, отмечают лишь, какое оно — поверхностное или глубокое; измерять глубину раны зондированием нельзя, так как этим можно изменить глубину, направление и форму повреждения.

4. Поверхность повреждения — цвет ссадин, кровоподтеков как в центре, так и по краям; рельеф — припухлость, отечность, западения и т. д.; выделения из раны (кровь, гной и др.), посторонние внедрения в ней (остатки орудий, земля, мазут, ржавчина и пр.).

5. Состояние краев и дна повреждения. При ссадинах и кровоподтеках отмечают своеобразие их контуров; при исследовании ран — характер краев, углов и дна (например, края ровные, мелкозубчатые, лоскутообразные и т. д.), наличие или отсутствие дефекта ткани, перемычек или насечек в углах раны, наличие осаднений, кровоподтеков, размозжений и пропитывания кровью краев, а также другие особенности повреждения.

6. Состояние окружающих тканей вблизи повреждения — наличие следов крови (потеки, брызги, помарки) и посторонних загрязнений (земля, мазут и т. д.). При огнестрельных повреждениях вокруг раны отмечают наличие или отсутствие копоти, порошинок и т. д.

При исследовании механических повреждений необходимо широко пользоваться масштабной фотографией.

Глава 4. Повреждения тупыми предметами

Травма тупыми предметами составляет наиболее многочисленную группу механических повреждений, В качестве тупого орудия для нанесения повреждений могут быть использованы самые разнообразные предметы, встречающиеся в быту и на производстве (молоток, утюг, палка, камень и т. п.), а также специально изготовленное для нападения оружие — кастет, наладонник, кистень. Повреждения, причиняемые руками, ногами, зубами и т. д., чаще всего также носят характер тупой травмы.

Большинство повреждений, причиняемых частями движущегося транспорта, повреждения, образующиеся при падении с высоты или в результате сдавления тела, например при обвалах, оставляют на теле человека следы, характерные для действия тупого твердого предмета.

Для тупого орудия характерным является прежде всего наличие тупой ударяющей поверхности (при наличии краев и граней — тупогранная), и действие ее на тело выражается в сдавливании и смещении тканей.

В зависимости от силы, с которой действует тупой предмет, на теле образуются чрезвычайно разнообразные по своему характеру повреждения, начиная от легчайших и кончая самыми тяжкими (ссадины, кровоподтеки, раны, переломы костей, вывихи суставов, разрывы и размозжения, размятия и расчленения). Однако, несмотря на разнообразие тупых предметов и причиняемых ими повреждений, механизм образования этих повреждений можно свести в основном к трем видам: удару и сотрясению, сдавлению и трению.

При ударе в месте соприкосновения тела с тупым твердым предметом возникают разнообразные повреждения, характер которых обусловлен силой удара, размерами и формой ударяющей поверхности орудия, анатомическими особенностями строения тела в области повреждения, состоянием одежды и многими другими факторами.

Удар небольшой силы сопровождается образованием ссадин и кровоподтеков без нарушения целости кожных покровов тела. Сильные удары тупыми твердыми предметами непосредственно в месте приложения силы причиняют раны, переломы костей, разрывы внутренних органов и другие повреждения. Кроме того, они обычно сопровождаются сотрясением тела с образованием множественных кровоизлияний в разных участках его, в том числе и в отдалении от места удара.

Основным механизмом образования повреждений при переезде транспортными средствами, в случаях обвала и придавливания тела тяжелыми предметами является сдавливание тела, которое характеризуется прежде всего размятием мягких тканей и внутренних органов, множественными оскольчатыми переломами костей, а нередко, при переезде колесами рельсового транспорта, разделением тела на части.

При соприкосновении тупого предмета с телом по касательной, а также в случаях волочения тела по земле при транспортной травме основным механизмом образования повреждений является трение. При этом чаще всего образуются сравнительно поверхностные повреждения в виде ссадин и неглубоких ран. Однако иногда в результате волочения и трения могут возникать и глубокие повреждения, захватывающие не только мягкие ткани, но и кости.

Судебномедицинская практика показывает, что описанные выше отдельные виды механизмов возникновения повреждения при действии тупого твердого предмета часто сочетаются друг с другом, что приводит к образованию комбинированных повреждений и создает иногда большие трудности при проведении экспертизы.

Одной из характерных особенностей травмы тупыми предметами является часто обнаруживаемое несоответствие между сравнительно незначительными повреждениями на поверхности тела в виде ссадин и кровоподтеков и обширными разрывами и размозжениями внутренних органов, множественными переломами костей и т.п., устанавливаемыми при вскрытии трупа.

Характеристика отдельных видов повреждений тупыми предметами.

Ссадина представляет собой поверхностное нарушение целости кожи или слизистых оболочек; при более глубоких повреждениях кожи и слизистых оболочек возникают поверхностные раны. Ссадины образуются в результате удара, трения или сдавле-ния тела тупыми и твердыми предметами, имеющими неровную (шероховатую) поверхность. Целость кожи и слизистых оболочек может быть нарушена также при скольжении по поверхности тела заостренного конца таких предметов, как игла, нож, ноготь и т. п.; образующиеся при этом линейные ссадины принято называть царапинами.

Судебномедицинское значение ссадин и царапин весьма велико. Прежде всего — это объективный показатель факта травмы и места приложения силы. Форма, размеры, направление и место расположения ссадин помогают выяснить механизм травмы — один из основных вопросов, интересующих следствие.

Форма ссадин очень разнообразна и зависит во многом от характера ударяющей поверхности предмета. Иногда форма ссадины отражает форму повреждающего предмета, однако в практике это встречается редко. Исключение составляют весьма характерные ссадины, причиненные ногтями и зубами.

В некоторых случаях при детальном исследовании ссадины (по степени ее выраженности на протяжении и у концов, рельефу поверхности, направлению чешуек слущенного поверхностного слоя кожи и т. д.) представляется возможным установить направление движения повреждающего предмета. Решение этого вопроса облегчается при наличии множественных параллельных линейных ссадин, образующихся нередко при волочении тела. Установление направления движения повреждающего предмета имеет важное значение для восстановления картины происшествия, например при автодорожных происшествиях.

Иногда локализация и форма ссадин настолько типичны, что указывают даже на определенный вид насилия. Так, полулунные ссадины от ногтей на шее, в окружности рта и носа характерны для задушения; наличие подобных ссадин и кровоподтеков на внутренней поверхности бедер и вблизи половых органов у женщин свидетельствует о возможном изнасиловании или попытке к нему.

Осаднение может образоваться и после смерти в результате действия тупых твердых предметов. Оно обычдо имеет вид однородных плотных желто-коричневых пятен, несколько западающих по отношению к уровню окружающей кожи. По виду и на ощупь эти пятна напоминают пергамент и поэтому получили название «пергаментных пятен».

Доказательством прижизненного происхождения ссадины служат обнаружение в подкожной клетчатке кровоподтека, а также признаки ее заживления, в частности наличие корочки, приподнимающейся над уровнем кожи. Однако эти признаки бывают выражены лишь в тех случаях, когда с момента повреждения до наступления смерти прошло несколько часов. Отличить же ссадины, причиненные непосредственно перед смертью или вскоре после нее, трудно, а иногда и невозможно.

Последовательные изменения, происходящие в прижизненной ссадине в процессе ее заживления, позволяют судить о давности нанесения повреждения. Свежая ссадина имеет влажную поверхность, затем она подсыхает и образуется корочка (через 12 — 24 часа). Под образовавшейся корочкой идет процесс заживления ссадины. Постепенно, начиная с краев, корочка отслаивается и спустя 7 — 12 суток после травмы отпадает. По заживлении на месте ссадины образуется гладкое розоватое пятно, которое через 10 — 15 дней становится незаметным.

Кровоподтек, представляет собой скопление под кожей некоторого количества крови, излившейся в результате разрыва мелких кровеносных сосудов. Просвечивая через кожу, он изменяет ее окраску, придает коже сине-багровый цвет и поэтому в быту называется синяком.

Степень выраженности кровоподтека зависит прежде всего от количества излившейся крови, глубины его расположения и локализации повреждения. В местах, где имеется много рыхлой жировой клетчатки, например в области век, молочных желез, половых органов, кровоподтеки возникают при сравнительно легких ударах, достигают нередко значительных размеров и сопровождаются сильной припухлостью.

Иногда при тяжелой травме наблюдаются размоз-жения и расслоения мягких тканей с образованием полостей, заполненных кровью. Такие большие скопления крови в полостях или в межтканевых прослойках называют гематомой, Судебномедицинское значение кровоподтеков и гематом в основном такое же, как и ссадин. Прежде всего они являются объективными показателями механического воздействия и указывают на место приложения силы.

Форма кровоподтека — неправильно-округлая или овальная. Лишь в некоторых случаях она может указывать на предмет, которым наносились повреждения. Так, весьма характерные кровоподтеки образуются при ударах пряжкой ремня, цепью, палкой, петлей веревки и т. п. (рис. 2).

Небольшие округлые или овальные кровоподтеки образуются при сдавленны мягких тканей пальцами рук. Локализация подобных кровоподтеков в определенных местах, например на боковых поверхностях шеи, на внутренних поверхностях бедер или в области половых органов женщины, позволяет судить иногда о характере имевшего места насилия.

Определенное значение придается кровоподтекам при решении вопроса о давности нанесения повреждения. В первые дни после травмы кровоподтек обычно имеет сине-красноватый или багрово-синий цвет, который постепенно изменяется: по периферии кровоподтек начинает приобретать зеленоватый цвет, через 6 — 9 дней после травмы он становится желтым, а спустя 12 — 14 дней исчезает совсем. Эти изменения в окраске связаны с превращением в кровоподтеке красящего вещества крови — гемоглобина.

Рис. 2. Кровоподтеки от ударов петлей ремня Подавляющее большинство травм, нанесенных тупыми предметами, сопровождается образованием кровоподтеков. Поэтому они служат важным показателем прижизненности повреждений. Однако следует иметь в виду, что повреждения, причиненные вскоре после наступления смерти (через 10 — 30 мин.), могут сопровождаться также образованием кровоподтеков, внешне сходных с прижизненными. Поэтому в ряде случаев очень трудно решить вопрос о прижизненном или посмертном происхождении повреждений.

И наконец, следует иметь в виду, что иногда за кровоподтеки ошибочно могут быть приняты трупные пятна (см. гл. 25), которые внешне иногда бывают на них очень похожи.

Рана представляет собой повреждение, сопровождающееся нарушением целости всей толщи кожи или слизистой оболочки, а нередко и подлежащих мягких тканей. Если рана проникает в какую-нибудь полость тела (черепную, грудную или брюшную), ее называют проникающей раной.

В зависимости от механизма образования раны, причиненные тупыми твердыми предметами, можно подразделить на два основных вида: ушибленные и рваные. Ушибленные раны образуются в результате сдавливания, растягивания кожи и нарушения ее целости. Чаще всего они возникают в тех частях тела, где близко под кожей располагаются кости, например на голове, передней поверхности голени, коленном суставе и т. п.

Величина и форма ушибленных ран очень разнообразны и зависят прежде всего от размеров и формы ударяющей поверхности предмета и особенностей строения тела в области повреждения. При ударах тупыми предметами с более или менее широкой плоской поверхностью образуются ушибленные раны дугообразной, звездчатой, зигзагообразной или неопределенной формы. При ударах тупыми твердыми предметами с цилиндрической ударяющей поверхностью (полено, труба и т. п.) наблюдаются ушибленные раны неправильной формы с осад-нением кожи по краям и размозжением мягких тканей в центре.

Иногда тупогранными предметами, такими, как молоток, обух топора, утюг, причиняют ушибленные раны, отражающие некоторые особенности ударяющей части предмета. Так, от удара четырехугольным молотком нередко образуется рана П-образной формы, при ударе круглым молотком — дугообразная ра-на и т. д.

Рис. 3. Ушибленные раны Раны от тупых пред-метов имеют характер-ные края, углы и раневую поверхность (дно). Края их неровные, осаднены, пропитаны кровью, размозжены и часто отслоены отподлежащих тканей (рис. 3); дно неровное, кровоподтечное; в глубине раны, особенно в ее углах, между краями повреждения, обнаруживаются тонкие нитевидные перемычки неразорвавшихся тканей. Раны, причиненные тупыми предметами, обычно мало кровоточат.