Прозоровский В. И., под ред. - Судебная медицина

Эксперту необходимо установить степень и площадь ожога, характер термического агента, дефференцировать прижизненное и посмертное его воздействие, установить причину и механизмы смерти, наличие других прижизненных или посмертных повреждений, предшествовавших заболеваний и решить ряд других вопросов в зависимости от конкретного случая.

В ближайшее время после поражения отличить ожоги пламенем от обваривания по внешнему виду обожженных участков тела и наличию или отсутствию опале-ния одежды нетрудно. При обваривании наблюдаются ожоги II и III степени; обугливания не бывает. Обожженная кожа без следов копоти, мягкая, тестоватая, волосы на ней не опалены. Ожоговые пузыри с бесцветным или светло-желтым содержимым; поверхность кожи на месте лопнувших пузырей — пергаментной плотности, желто-, красная с просвечивающей сетью сосудов, по краям ожо-. га — обрывки серой кожицы. Кожа с ожогами III степени — пепельно-серая. При ожогах паром кожа по виду напоминает розово-белый мрамор, могут быть ожоги слизистой рта, глотки и дыхательных путей. Если горячая жидкость стекает по телу потеками, то образуются соответствующие им по очертаниям ожоги, которые дают возможность судить о положении пострадавшего в момент ожога. Одежда не повреждается горячими жидкостями и паром, но на ней, как и на теле, могут быть обнаружены следы, указывающие на характер этой жид-, кости (молоко, суп, смола и пр.). Одежда, особенно плотно прилегающие к телу ее части, в зависимости от характера и толщины ткани предохраняет кожу от действия горячей жидкости и пара. Такие неповрежденные участки могут повторять контур прикрывавшей их одежды (пояс, обувь и пр.).

Пламя вызывает ожоги не только II и III степени, но и IV. Обожженная поверхность кожи бывает сухая и плотная с темно-красными, бурыми и черными участками, волосы опалены, свободные концы их как бы вздуты наподобие булавы. Наблюдается отложение копоти на поверхности тела, в дыхательных путях и во рту. Отло-. жение копоти на коже ошибочно можно принять за обугливание. При ожогах пламенем отмечается в большей или меньшей степени (в зависимости от термостойкости), повреждение одежды, находившейся на пострадавшем — от небольшого изменения цвета и поверхностного опаления до обугливания и полного сгорания. Плотно прилежащие к телу участки одежды могут предохранить подлежащую кожу от действия пламени. Языки пламени, направленные снизу вверх, иногда вызывают характерные по расположению и виду ожоги и следы копоти, что используется для суждения о положении пострадавшего. Горящие жидкости (керосин, бензин и др.) могут растекаться по телу и оставлять ожоги в виде потеков. На одежде нередко сохраняются следы горючей жидкости, которую определяют судебно-химическим исследованием.

Расположение и форма ожогов иногда указывают на механизм повреждения (падение в горячую жидкость, обливание ею и пр.).

Если смерть от ожогов наступает не сразу, а в ближайшие часы, то развивающиеся изменения в организме выявляются при вскрытии трупа и лабораторными исследованиями (гистологическим, биохимическим и др.). В частности, удается выявить изменения в составе жидкости в ожоговых пузырях, признаки воспаления в области обожженных участков кожи, поражение внутренних органов. В таких случаях установить прижизненность ожогов и определить причину смерти, как правило, нетрудно. Медицинская обработка и процессы заживления изменяют вид обожженной поверхности и препятствуют выявлению признаков, указывающих на характер термического агента и другие особенности ожога, о которых приходится судить преимущественно по данным истории болезни.

Если ожоги ведут к быстрой смерти (в течение получаса) или если термический агент действует на тело в пределах этого времени после наступления смерти, то происходят почти одинаковые изменения кожи, дифференцировать прижизненность и посмертность которых очень трудно. В практике это встречается главным образом при обширных ожогах пламенем (пожары, взрывы, аварии). По внешнему виду прижизненно и посмертно обожженные поверхности тела в таких случаях не отличаются. Не дает достоверных различий и лабораторное исследование, так как те изменения в организме, наличие которых необходимо для установления прижизненности повреждений, не успевают достаточно развиться за короткий промежуток времени перед смертью. Высказаться о прижизненном происхождении ожогов в таких случаях можно лишь на основании совокупности данных, полученных при тщательном гистологическом исследовании и спектральном или химическом исследовании крови (наличие карбоксигемоглобина). Возникающая иногда жировая эмболия легких также служит доказательством прижизненности ожога.

Для гистологического исследования нужно брать большое количество кусочков с ожоговой поверхности из разных мест, преимущественно на границе с неповрежденной кожей, и применять специальные методы их обработки. Иногда это позволяет выявить и отличить прижизненные изменения от сходных с ними посмертных. Для этой же цели, помимо внутренних органов (печени, почек), гистологическому исследованию необходимо подвергать корень языка, ткани глотки, гортани, трахеи и бронхов (для подтверждения наличия или обнаружения копоти, омертвения слизистой оболочки и других изменений). Целесообразно исследовать также гистологически узлы вегетативной нервной системы, надпочечники и придаток мозга.

Кровь для исследования на наличие карбоксигемогло-бина берут из полостей сердца или глубоколежащих кровеносных сосудов. Склянка с кровью должна быть герметично укупорена, а исследование произведено в ближайшие сроки. Одновременно для контроля берут кровь из другого трупа, не содержащую угарного газа.

Подтверждением тому, что действию пламени подвергался живой человек, иногда могут служить поза трупа на месте пожара (например, когда лицо закрыто руками и труп лежит лицом вниз), наличие копоти только на вершинах складок кожи вокруг глаз, что бывает при их зажмуривании, отсутствие копоти на внутренней поверхности век.

При исследовании обугленных трупов нужно иметь в виду, что прижизненные ожоги с обугливанием могут быть только на небольших участках тела при действии пламени, раскаленных предметов, электрической дуги или напалма. Обугливание большой поверхности тела от действия пламени происходит при обгорании уже умершего человека, т. е. посмертно, и может распространяться на различную глубину, вплоть до костей. Большему обугливанию обычно подвергаются открытые части трупа (кисти рук, голова), лучше сохраняются ткани той поверхности тела, которая соприкасалась с полом. Обугленные мягкие ткани (коло, мышцы) чернеют, становятся твердыми, сморщенными, с трудом режутся ножом, мышцы укорачиваются и труп принимает «позу боксера» — руки и ноги согнуты и приведены к туловищу, грудь выступает вперед, а голова отклонена назад (рис. 25). На коже от действия пламени образуются трещины, которые могут быть похожи на резаные раны. Одним из признаков, позволяющих различать их, является наличие в глубине трещин от ожогов поперечно расположенных кровеносных сосудов. При обгорании головы образуются посмертные скопления крови между твердой мозговой оболочкой и костями черепа, которые необходимо дифференцировать с прижизненным кровоизлиянием. Обугленные внутренние органы становятся сухими, плотными, размеры их уменьшены. Кости, обугливаясь, сначала чернеют, а при дальнейшем действии пламени светлеют и становятся белыми, хрупкими. Зубы обычно сохраняются, но становятся хрупкими. На костях могут возникать трещины, причем на трубчатых костях они чаще располагаются продольно. Благодаря хрупкости обугленных костей легко возникают их переломы, что нужно иметь в виду при осмотре трупа на месте происшествия и последующей его транспортировке.

Несмотря на технические трудности, исследование обугленных трупов нужно производить очень тщательно, так как при убийствах с последующим поджогом на обугленном трупе можно не заметить прижизненных повреждений (огнестрельных, резаных ран и других следов внешнего насилия, например странгуляционной борозды), которые вследствие обгорания трупа в некоторых случаях изменяются — частично или полностью утрачиваются. На обугленном трупе обнаруживают иногда и другие прижизненные и посмертные повреждения (переломы, раны и пр.), возникающие при падении перекрытий и балок зданий во время пожара, а также при автомобильных, авиационных и иных авариях.

Рис. 25. Ожоги пламенем II, III и IV степени: «Поза боксера» Необходимо производить гистологическое исследование для установления наличия прижизненных ожогов и других повреждений, спектральное исследование крови на карбоксигемоглобин и судебно-химическое исследование внутренних органов для установления наличия алкоголя, снотворных веществ и ядов.

При осмотре места происшествия важно точно зафиксировать позу и положение трупа, расположение его относительно окружающих предметов, степень их обго-, рания. В тех случаях, когда есть основания предполагать, что труп сожгли в печи, надо тщательно осмотреть золу. В ней иногда удается обнаружить остатки обугленных костей, зубы, металлические коронки и иные огнестойкие предметы (металлические шпильки, заколки и пр.). Крупные конгломераты печной золы при микроскопическом исследовании оказываются нередко обгоревшими остатками костей, поэтому золу следует направлять на иссле-. дование.

Одежду, обувь и другие предметы, найденные на трупе, или их обгоревшие остатки необходимо тщательно описывать и сохранять для опознания.

Освидетельствование людей, получивших ожоги, производится обычно для установления тяжести телесных повреждений и степени утраты трудоспособности. Нужно иметь в виду, что в ближайшие сутки после ожога степень (глубину) и площадь его определить трудно. Но время возникновения ожога и другие его особенности легче определить именно в первые дни, так как наступающие в дальнейшем воспалительные процессы изменяют характер ожоговой поверхности. Поэтому осмотр пострадавших приходится производить иногда повторно. На месте ожогов III степени и осложненных ожогов II степени образуются рубцы, которые могут вести к ограничению движений. В течение длительного времени после заживления наблюдаются иногда чувствительные и двигательные расстройства в результате повреждения нервов при ожогах и образуются язвы на коже.

Общее действие высокой температуры окружающей среды — перегревание и тепловой удар.

Процессы жизнедеятельности происходят в организме человека при условии сохранения постоянной температуры его тела около 36,5°, которая может колебаться без ущерба для здоровья в небольших пределах. Постоянная температура тела поддерживается теплорегуляцией, посредством рефлекторных механизмов, обеспечивающих необходимое соотношение процессов теплообразования и теплоотдачи в организме в зависимости от температуры окружающей среды. Важную роль играет центральная нервная система. Тепло в организме образуется за счет происходящих в нем химических процессов (обмена веществ), отдача тепла происходит различными путями, главным образом через кожу. Возможности теплорегуля-ции путем уменьшения или увеличения теплообразования и теплоотдачи ограничены и могут длительно осуществляться только в определенном диапазоне температуры окружающей среды. Поэтому длительное пребывание человека в условиях высокой температуры окружающей среды ведет к общему перегреванию организма, резким проявлением которого является тепловой удар. Он нередко возникает при работе в условиях высокой температуры воздуха в помещениях, а также во время длительных маршей и переходов, особенно плотными колоннами.

При температуре воздуха выше 33° теплорегуляция осуществляется повышенной теплоотдачей за счет испарения пота. Интенсивность этого процесса зависит от температуры, влажности и скорости движения воздуха. Повышенная влажность усиливает, а движение воздуха ослабляет вредное действие на организм высокой температуры.

Поэтому температура воздуха, которая может привести к перегреванию, не имеет абсолютного значения и колеблется в зависимости от продолжительности воздействия, влажности и скорости движения воздуха. Организм человека в состоянии осуществлять теплоре-гуляцию, если температура окружающего воздуха не превышает 45°. При влиянии неблагоприятных факторов внешней среды эта способность утрачивается уже при более низкой температуре и наступает перегревание организма. Например, при относительной влажности 85% перегревание может наступить при температуре 30 — 31°. Перегреванию способствует также мышечная работа, которая сопровождается усиленным образованием тепла в организме, и плотная одежда. При переутомлении, заболеваниях (сердечно-сосудистых, ожирении, расстройствах функции щитовидной железы), алкоголизме, в пожилом и раннем детском возрасте устойчивость организма к перегреванию снижена. Сказываются и индивидуальные особенности организма, поскольку при одних и тех же условиях внешней среды у разных лиц интенсивность потоотделения не одинаковая.

Имеет значение также продолжительность воздействия. Повышение температуры тела до 40° в течение небольшого срока обычно не сопровождается резкими нарушениями функций организма. Пострадавшие жалуются на общую слабость, головную боль, сухость во рту, жажду. Более длительное перегревание резко нарушает деятельность важнейших органов и систем организма, вызывая тепловой удар. При этом температура тела повышается до 40 — 41° и выше. Расстраивается деятельность центральной нервной системы, происходит или угнетение ее (головная боль, сонливость, апатия), или же возбуждецие. Отмечаются расстройство речи, бред, затемненное сознание, иногда судороги (причем температура тела может быть повышена незначительно). На-рушение деятельности сердечно-сосудистой системы ведет к учащению пульса и падению артериального давления, кожа краснеет, в некоторых случаях наблюдается посинение губ, носовое кровотечение. Дыхание учащается. В результате потери большого количества жидкости с потом происходит сгущение крови. В крови накапливаются продукты распада белков, в моче появляются белок и эритроциты. Нередко возникают рвота и понос. В дальнейшем при длительном перегревании появляются бледность и сухость кожи, которая на ощупь становится холодной, заостряются черты лица, под глазами возникают темные круги, температура тела падает ниже нормы, человек впадает в полусонное состояние, резко падает сердечная и дыхательная деятельность и наступает смерть.

В одних случаях симптомы теплового удара развиваются постепенно, в других — тяжелое состояние может наступить внезапно.

Если перегревание организма своевременно прекращено и пострадавшему оказана медицинская помощь, тепловой удар заканчивается выздоровлением. При несвоевременно принятых мерах выздоровление иногда затягивается, отмечаются неврозы и психозы. В редких случаях тяжелое перегревание может привести к смерти (в течение нескольких часов), что служит поводом для производства судебномедицинского исследования трупа.

При вскрытии трупа каких-либо характерных изменений не обнаруживается. Отмечаются полнокровие внутренних органов, точечные кровоизлияния на поверхности сердца и легких, полнокровие и отек головного мозга и его оболочек, скопление слизи в дыхательных путях, может быть отек легких, расширение полостей сердца, т. е. такие изменения, которые встречаются и при иных причинах смерти. Поэтому на основании одной морфологической картины нельзя установить диагноз смерти от теплового удара.

Эксперту необходимы также сведения о развитии симптомов заболевания, предшествовавших смерти, об обстоятельствах происшествия и о физических факторах окружающей среды.

Солнечный удар в отличие от теплового возникает не вследствие высокой температуры окружающей среды и общего перегревания тела, а от действия прямых солнечных лучей на непокрытую голову и шею, что приводит к местному перегреву, поражающему центральную нервную систему. Поэтому солнечный удар может возникать без предварительного общего перегревания организма и выраженного нарушения теплорегуляции.

Клинические проявления солнечного и теплового удара сходны. В солнечную, жаркую погоду возможно комбинированное вредное действие солнечных лучей и высокой температуры окружающей среды на организм.

Солнечный удар в очень редких тяжелых случаях может привести к смертельному исходу, причем на вскрытии наблюдают те же изменения, что и при тепловом ударе.

Глава 14. Действие низкой температуры

Местное действие низкой температуры

на какой-либо участок тела вызывает повреждение тканей — отморожение. Обычно страдают те участки, которые хуже снабжаются кровью — пальцы, ушные раковины, кончик носа и др. Отморожению способствуют нарушение кровообращения, связанное с длительной неподвижностью тела, тесной обувью, одеждой, а также влажность. Кожа при действии холода сначала краснеет, появляется чувство покалывания, незначительная болезненность. Затем кожа белеет, чувствительность ее постепенно утрачивается. Продолжающееся действие холода ведет к снижению температуры тканей, захватывающему все более глубокие слои. Нарушается питание тканей, и, когда их температура падает до +10 — +12°, они гибнут. Тяжесть поражения нарастает, не давая субъективных ощущений.

Кроме продолжительности действия низкой температуры и интенсивности охлаждения, степень отморожения зависит также от общего состояния организма. Симптомы отморожения развиваются лишь через несколько часов после прекращения действия холода. Поэтому определить глубину поражения, т. е. степень отморожения, можно только после отогревания.

Первая степень отморожения характеризуется сосудистыми расстройствами. Появляются небольшая синюш-ность и отечность кожи, которые в течение нескольких дней проходят, иногда на их месте возникает шелушение.

Вторая степень — воспалительная. Кожа становится багрово-синей, отек захватывает также подкожные ткани и распространяется на соседние неотмороженные участки. В первый, реже на второй, день на коже образуются дряблые, наполненные прозрачной жидкостью пузыри, которые легко рвутся. Пораженные участки болезненны. Иногда ухудшается общее состояние организма: повышается температура тела, появляется озноб. При нормальном течении через 10 — 12 дней кожа на месте пузырей заживает. Остается местная повышенная чувствительность к холоду.

Третья степень представляет собой омертвение кожи, подкожной клетчатки и мышц на различную глубину. Омертвение кожи выявляется в первый день, более глубоких тканей — позднее. Кожа становится сине-багровой, иногда темно-фиолетовой, с пузырями, содержащими темно-бурую, кровянистую жидкость. Развивается значительный отек. На месте омертвевших тканей образуется толстая корка (струп), вокруг которой развивается воспаление. Корка, в зависимости от величины, отторгается на 7 — 10 день. Значительно нарушается общее состояние организма. Заживление длится один — два месяца. На месте омертвевших участков образуются рубцы, долго сохраняются синюшность и отечность тканей.

Четвертая степень — омертвение мягких тканей и подлежащих костей (гангрена); длительное течение с отторжением пораженных участков.

При отморожении III и IV степени больших частей тела часто возникают инфекционные осложнения местного (обширные глубокие нагноения — флегмоны, воспаление костей) и общего (столбняк, общее заражение крови) характера, которые могут привести к смерти.

Отморожения возникают не только на морозе, но и при длительном действии холода около 5 — 8° выше нуля в сырую погоду. Отморожение нередко встречается в военное время, в мирное время оно бывает реже. С целью причинения себе повреждений отморожение вызывают иногда искусственно.

Судебномедицинское освидетельствование лиц со следами отморожения производят для определения тяжести телесных повреждений и степени стойкой утраты трудоспособности. Чтобы установить признаки отморожения на трупе, необходимо производить гистологическое исследование кожи и глубжележащих тканей.