Копылов В. М., Бочкарев Е. Г. и др. - Урогенитальный трихомониаз. Актуальные вопросы диагностики и лечения

Способность урогенитальных трихомонад к фагоцитозу гонококков, хламидий, микоплазм, грибов и вирусов способствует количественному уменьшению последних в половых путях, что может приводить к снижению антигенного и токсикогенного воздействия на организм, уменьшению фагоцитарной реакции и снижению иммунного ответа организма на инфекционный фактор.

Именно резервирующая роль влагалищных трихомонад, которым, на наш взгляд, принадлежит приоритет в формировании патогенных микробиоценозов урогенитального тракта, может обуславливать персистенцию различных патогенов в организме человека.

In vitro давно доказана возможность резервирования влагалищными трихомонадами хламидий, которые в течение 24 - 48 часов способны сохранять свою жизнеспособность. Утрата инфекционности хламидиями спустя 1 - 2 суток может отражать как их последовательную инактивацию, так и отсутствие у них продуктивного цикла развития [9].

Последнее обстоятельство может быть ключевым звеном в цепи логических рассуждений о механизмах персистенции хламидий и других ИППП в организме человека, что во многом объясняет возможные причины их рецидивов, связанные с незавершенным фагоцитозом микроорганизмов внутри влагалищных трихомонад (Рюмин Д.В. Диссерт. канд. мед. наук. М.,1999).

Хотя в настоящее время, по нашему мнению, многими исследователями недооценивается роль влагалищных трихомонад в патогенезе персистенции и рецидиве ИППП. Следствием чего часто является "слепая" (без должного лабораторного контроля и анализа данных) массивная антибиотикотерапия, приводящая к увеличению в популяции удельного веса такого полиэтиологического синдрома, как бактериальный вагиноз.

При изучении процессов дисбиоза при урогенитальном трихомониазе, рассматривая торпидное течение заболевания как вариант бактерионосительства, необходимо отметить роль условно-патогенной микрофлоры в формировании патогенного микробиоценоза у пациентов с трихомониазом.

Доказано, что при трихомониазе наблюдается выраженная обсемененность половых путей разнообразной условно - патогенной микрофлорой: стрептококками и энтерококками - 47,2%, реже грибами рода Candida - 30,1% и стафилококками (эпидермальный, сапрофитный, золотистый) - 28,1% [19]. Аналогичные данные сообщает Худайбердиев Н.А.[14] В 1989 году он при культуральном посеве выявил у больных трихомонадным простатитом различные стрептококки (негемолитический, гемолитический, пиогенный, фекальный) - в 24,3% случаев и несколько чаще стафилококки (сапрофитный, эпидермальный, гемолитический, золотистый) - 35,8% случаев.

Обнаружено, что в условиях совместного культивирования при разных формах микробного биоценоза наблюдаются изменения не только количественного и видового состава микроорганизмов, но и их отдельных биологических характеристик, в частности факторов патогенности [3]. Кроме того, различные нарушения состава микрофлоры, в свою очередь, резко увеличивает длительность бактерионосительства. Авторы полагают, что регуляция микробиоценоза обеспечивается, в основном, явлением микробного антагонизма, когда продуцируются биологически активные вещества как штаммами аутохтонной микрофлоры- бактериоцины, лизоцим и др, так и внедряющимся патогеном. Кроме того, важная роль во взаимоотношениях микроорганизмов отводится обмену генетической информации между членами симбиоза, что создает оптимальные условия для быстрого распространения в популяции нужных признаков и селекции клонов с высокой степенью адаптации в экологической нише.

Необходимо отметить, что в содержимом половых путей у больных трихомониазом женщин практически никогда не определяются лактобациллы, которые служат биологическим "барьером" для роста и распространения условно-патогенной микрофлоры и являющиеся одним из основных критериев нормоценоза.

Как сообщалось ранее [3], помимо общеизвестного механизма бактерицидного действия лактобацилл, который заключается в расщеплении ими гликогена влагалищных эпителиальных клеток с высвобождением молочной кислоты, а также образовании перекиси водорода, препятствующих размножению анаэробных и других микроорганизмов во влагалище, лактобациллы обладают выраженной лизоцимной активностью, определяющей их антагонистическое действие по отношению к условно-патогенной микрофлоре.

Отсутствие или сниженное содержание лактобацилл в урогенитальном тракте у женщин с трихомониазом, свидетельствует не только об отсутствии адекватной защиты половых путей от агрессии извне, но и, очевидно, объясняется тем, что трихомонады способны утилизировать лактобациллы даже без образования фаголизосом, что подтверждается данными электронно-микроскопического исследования [20].

С учётом выше изложенного следует признать приоритетную роль Trichomonas vaginalis в формировании патогенных микробиоценозов при смешанной урогенитальной инфекции. При этом в их образовании можно условно выделить несколько этапов: * колонизация трихомонадами экониши половых путей; * уничтожение аутохтонной микрофлоры гениталий (лактобациллы, бифидобактерии и др.); * изменение механизмов неспецифической защиты половых путей; * интенсивное размножение условно-патогенной микрофлоры, создание оптимальных условий для формирования патогенного микробиоценоза; * сохранение малого количества патогенных микроорганизмов внутри трихомонад (незавершенный фагоцитоз).

Безусловно, исследование патогенеза УТ и особенностей иммунологической перестройки организма в условиях многокомпонентной смешанной урогенитальной инфекции не может дать однозначного ответа на все, возникающие у исследователей, вопросы. Поэтому изучение смешанной инфекции с приоритетным рассмотрением резервирующей роли влагалищной трихомонады, как одного из основных факторов в формировании патогенных микробиоценозов, представляется нам наиболее актуальной и перспективной задачей.

Лечение урогенитального трихомониаза

До 1959 года местные вагинальные препараты, включая лекарственные средства принятые в народной медицине, воздействующие на трихомонаду, давали незначительное улучшение при определённых клинических проявлениях болезни, но не вызывали полного уничтожения (эрадикации) паразита в мочеполовых путях человека. Применяемые в то время препараты не санировали эпителий влагалища и уретры, бартолиниевые железы и простату, которые были основной средой обитания возбудителя трихомониаза. Даже если женщины лечились успешно, то их половые партнёры ввиду скудности клинической симптоматики, как правило, не лечились вообще или лечились недостаточно, следствием чего являлась реинфекция.

Большинство современных интравагинальных препаратов также паллиативны в отношении T.vaginalis и их эффективность в качестве главного лечебного средства не является выраженной.

Новая эра в терапии урогенитального трихомониаза началась в 1959 году, когда впервые было синтезировано нитроимидазольное производное антибитика “азомицина” из Streptomyces - высокоэффективное синтетическое средство для лечения данного заболевания. Полное химическое название этого антибиотика альфа, бета-гидроксиэтил-2-метил-5-нитроимидазол под общим названием “метронидазол” и продаваемого под торговом наименованием “Флагил” или “Трихопол” в

России. Другие нитроимидазолы разрешённые для клинического применения в разных странах мира - это тинидазол, орнидазол, секнидазол, флюнидазол, ниморазол, карнидазол.

Нитроимидазолы сами по себе не являются цитотоксичными для T.vaginalis, но их метаболические продукты оказывают летальное действие на возбудителя заболевания. Метронидазол поступает в клетку диффузией и активируется в гидрогеносомах влагалищных трихомонад. Здесь нитрогруппа препарата отщепляется посредством пируват-ферродоксин-оксиредуктазы, в результате чего цитотоксические нитро-радикальные ионные интермедиаты ращепляют нити ДНК. Ответ возникает быстро. Клеточное деление и подвижность клетки прекращается в течение 1 часа, а сама клетка (по данным культурального исследования) погибает в течение примерно 8 часов.

В настоящее время стандартное лечение трихомониаза (в США) - это 250-500 мг метронидазола, принимаемого внутрь дважды или трижды в день, в течение 7-10 дней или в виде однократной дозы 2,0г. Инфицированный пациент и его сексуальный партнёр, несмотря на наличие или отсутствие у него симптомов заболевания, подлежат безусловному лечению в целях профилактики реинфекции. Метронидазол хорошо сорбируется на большинстве мембран слизистых; эффективность его поступления в клетки эпителия вагины при приёме внутрь доказана, но, тем не менее, недостаточно изучена у женщин с отсутствием эффекта при лечении. Успех при применении различных схем антитрихомонадной терапии обычно наступает в 82-88% случаев и более, что, в первую очередь, зависит от проведения аналогичного и адекватного лечения сексуального партнёра.

Интересные данные по динамике концентрации метронидазола в сыворотке крови у больных мочеполовым трихомониазом в процессе лечения и его терапевтическому эффекту приводит М.М.Васильев [4]. После приёма препарата по схеме: 0,5г х 2 раза в сутки (1-й день); 0,25г х 3 раза в сутки (2-й день) и 0,25г х 2 раза в сутки (3-6-й день) его уровень в сыворотке крови через 1 час составил 21,6; через 24 часа - 11,6; через 48 часов - 10,9; через 72 часа - 9,6; через 96 часов - 8,9 мкг/мл. После однократного приёма 2,0 г препарата его уровень через 1 час достигал - 40,1; через 24 часа - 18,6; через 48 часов - 4,2; через 72 часа - 1,2 мкг/мл. Спустя 96 часов метронидазол в сыворотке крови больных уже не обнаруживался. При первом курсе лечения полный регресс воспалительных явлений отмечался у 76,8% пациентов. Повторный курс антитрихомонадной терапии приводил к излечению в 93,4% случаев. Препарат проходит через плацентарный барьер и, хотя врождённые аномалии плода в настоящее время не связываются непосредственно с его потреблением, метронидазол всё-таки не показан для применения у женщин в первом триместре беременности. Большинство российских и зарубежных авторов считают, что риск появления врождённых дефектов у плода после употребления метронидазола больными матерями в период беременности незначителен.

Беременные, имеющие выраженные симптомы заболевания, могут лечиться суппозиториями с клотримазолом в дозе 100 мг интравагинально на ночь в течение 6-12 дней. Этим методом излечение достигается в 50% случаев. При наличии клинической картины болезни и необходимости дальнейшего лечения, его надо задержать, по крайней мере, до наступления второго или третьего триместра беременности и провести противотрихомонадный курс по одной из общепринятых схем.

Лечение женщин, кормящих грудью, осуществляется, в основном, интравагинальными средствами, а прием внутрь нитроимидазольных препаратов желательно проводить после полного прекращения естественного вскармливания.

Трихомониаз новорожденных зависит от уровня материнского эстрогена, который начинает убывать после 3-6 недель жизни новорожденного. После этого инфекция может исчезнуть. Поэтому лечение новорожденных следует отсрочить до 6-8 недель и начинать после развития симптомов трихомониаза. Неэффективность лечения чаще всего связана с несоблюдением его режима или реинфекцией. Другие причины - это плохая абсорбция препарата, его низкая концентрация в очаге поражения, инактивация препарата бактериями вагины, низкая концентрация цинка в сыворотке. В настояшее время увеличивается число публикаций о возрастании устойчивости трихомонад к метронидазолу. В 1989 году Центром контроля за заболеванемостью США показано, что примерно 5% всех штаммов T.vaginalis, изолированных от пациентов, имели определенный уровень устойчивости к метронидазолу. Аналогичные данные получены и в России.

Устойчивость влагалищных трихомонад к проводимому лечению может быть следствием мутаций, воздействующих как на аэробный, так и на анаэробный метаболизм. Тесты на чувствительность in vitro для T.vaginalis лучше отражены при аэробном культивировании, поскольку при анаэробном культивировании наблюдается некоторое снижение чувствительности. Следует подчеркнуть, что минимальная летальная концентрация лекарственного вещества в сыворотке крови при анализах на чувствительность не отражает реальную концентрацию препарата, необходимую для излечения, но может помочь в определении дозы препарата.

Сложные клинические случаи, при которых стандартные схемы лечения заболевания неэффективны, могут быть излечены более высокими дозами метронидазола (часто двойными) в установленный период. Отмечено, что эффективность при таком подходе к антитрихомонадной терапии составляет не более 80%. Трихомонады с высокими уровнями резистентности к препаратам метронидазола с трудом поддаются эрадикации. В подобных обстоятельствах для эффективного лечения требуется очень высокий, токсичный уровень концентрации препарата, часто назначаемого одновременно внутрь и интравагинально, или (для снижения частоты побочных эффектов) внутривенно. Очевидно, что для эрадикации устойчивых штаммов микроорганизмов необходимы новые противотрихомонадные средства. Более того, актуальность их создания и производства диктуется тем обстоятельством, что все нитроимидазолы имеют аналогичные механизмы антимикробной активности, и, следовательно, имеющаяся устойчивость влагалищных трихомонад к метронидазолу часто подразумевает устойчивость возбудителя к другим нитроимидазольным препаратам. По этой причине целесообразно рассмотреть другие потенциальные лекарственные средства для лечения трихомониаза, включая фуразолидон ("трихофуран"), мебендазол, бутоконазол, бензоизотиазолинон и гиналгин.

Естественно, что наряду со специфической химиотерапией необходимо проводить традиционное местное лечение хорошо известными в гинекологической практике препаратами, особенно при непереносимости группы нитроимидазолов.

Следует также проводить специфическую иммунотерапию вакциной “Солкотриховак” у женщин и “Солкоуровак” у мужчин, и неспецифическую иммунотерапию. Это, как правило, позволяет снизить удельный вес рецидивов заболевания и обязательно показано при торпидном и хроническом течении болезни. О возможности профилактики указанными вакцинами реинфицирования трихомониазом в настоящее время нельзя говорить однозначно, так как среди различных исследователей не существуют единого мнения по данному вопросу.

Комплексное лечение осложненного урогенитального трихомониаза

Слабая выраженность клинических симптомов трихомониаза, его частые рецидивы и склонность к персистенции инфекции обусловливают необходимость разработки комплексного подхода к лечению заболевания. Особенно очевидным это становится после выявления коррелятивной связи дисбиоза влагалища и желудочно-кишечного тракта, в основе которых лежат нарушения местного и общего иммунитета, аутохтонной микрофлоры и, как следствие, замещение нормальной флоры половых путей (лактобацилл) на патогенную.

В связи с этим, наряду с традиционной этиотропной химиотерапией ЦНИКВИ МЗ РФ, НИИ урологии МЗ РФ и кафедра инфекционных болезней РМАПО МЗ РФ предложили оригинальную методику лечения инфекций мочеполовых путей, включая трихомониаз, осложнённых дисбактериозом кишечника и дисбиозом урогенитального тракта [6].

Перед началом лечения необходимо произвести оценку состояния микробиоценоза влагалища (табл.1).

Комплексное лечение урогенитального трихомониаза помимо антимикробных препаратов должно включать иммуномодуляторы и средства, стимулирующие процессы репарации эпителия.

При выборе антибиотиков для лечения неспецифических воспалительных заболеваний урогенитального тракта следует учитывать их негативное действие на уже сложившийся микробиоценоз организма, особенно при обнаружении у пациента дисбактериоза кишечника. В связи с этим у женщин при воспалительных заболеваниях, обусловленных условно-патогенной флорой, целесообразно использовать препараты бактериофагов, обладающих высокой специфичностью в отношении гомологичной микрофлоры. При этом известно, что бактериофаги не влияют на нормальную микрофлору организма и его иммунореактивность, а также не обладают токсическим воздействием. Из антибактериальных препаратов следует отдать предпочтение группе фторхинолонов, оказывающих незначительное влияние на анаэробное звено микрофлоры влагалища и кишечника. Данная методика лечения осуществляется поэтапно.

При определении уретрита, цистита, вагинита, цервицита, эндоцервицита, где в качестве этиологического фактора выступают условно-патогенные микроорганизмы в количестве более 103 КОЕ/мл, показаны к применению гомологичные бактериофаги: колифаг, протейный, коли-протейный, стафилококковый, стрептококковый, клебсиеллёзный, синегнойный и пиобактериофаг, состоящий из названных монофагов.

Внутрь бактериофаги назначаются в суточной дозе 100 мл, разделённой на 3 приёма за 1,5 часа до еды в течение 7-10 суток.

Местно бактериофаги применяются в виде инстилляций в уретру: 2,0-3,0 мл, в мочевой пузырь- 50 мл; в форме тампонов или свечей во влагалище 1-2 раза в день в течение 7-10 суток. Противопоказания к назначению бактериофагов отсутствуют.

Фторхинолоны - пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин и др. применяются по общепринятым схемам.

При наличии у пациентов нарушений микробиоценоза желудочно-кишечного тракта осуществляется его коррекция по следующей схеме:

* Восстановление моторно-секреторной функции желудка и кишечника проводится в течение 4 недель и заключается в назначении ферментных, желчегонных, спазмолитических препаратов и витаминов группы “В” в обычных терапевтических дозировках.

* Одновременно (в течение первой недели терапии) осуществляется селективная деконтаминация кишечника в целях удаления вторичной условно-патогенной микрофлоры, не характерной для кишечника здорового человека (стафилококковой, протейной и др.). Для этого применяются препараты гомологичных бактериофагов в суточной дозе 100 мл, разделённой на три приёма и обычно назначаемых за 1,5 часа до еды.