Гинзбург М. М. , Козупица Г. С. , Крюков Н. Н. - Ожирение и метаболический синдром

Совершенно необоснованным выглядит и уменьшение жидкости в диете, если, конечно же, необходимость этого не определяется осложнениями ожирения, или сопутствующими заболеваниями (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и недостаточность кровообращения, некоторые заболевания почек). Ограничение жидкости очень тягостно для организма, а в ряде случаев и опасно, так как способствует камнеобразованию в печени и почках. Тем более что еще никому не удалось убедительно доказать, что употребление воды ad libidum препятствует снижению избыточной жировой массы, а ее ограничение, наоборот, способствует.

Довольно спорным в свете последних данных, уже рассмотренных нами выше выглядит и преимущественное уменьшение доли углеводов в питании. Это само по себе резко нарушает качество питания, тяжело переносится и, кроме того, довольно быстро приводит к снижению энерготрат за счет уменьшения постпрандиального термогенеза и обмена покоя (основного обмена), что в свою очередь выражается в замедлении темпов снижения массы тела или в прекращении похудания. Ограничение жиров хотя и рекомендуется, однако, как нам представляется даже рекомендованное количество жира остается достаточно высоким.

Несмотря на то, что в здравоохранении России данная диета в настоящее время применяется как основная в лечении ожирения, в доступной литературе мы не смогли найти сведений, характеризующих ее эффективность. Ориентируясь на собственные данные по применению диеты ј8 у больных ожирением, укажем, что она эффективна лишь у 70% пациентов и у 70% из них лишь в течение первого месяца лечения. Средний результат снижения веса за первый месяц лечения составляет 2,3-3,5 кг. Далее в большинстве случаев несмотря на продолжение диеты снижение веса прекращается или пациенты прекращают лечение не выдержав жестких условий монотонной диеты. Диета ј8 не приводит к формированию навыков рационального питания, поэтому после прекращения лечения рецидивирование избыточного веса наблюдается с частотой 90-95%.

Недостатки диеты ј8 заключаются, на наш взгляд, в том, что она не учитывает современных представлений о механизмах развития избыточной массы тела [Aeicao?a I. I. Eicoieoa A. N. 1997]. Как было установлено, уменьшение доли жира в пище не приводит к компенсаторному увеличению потребления других нутриентов (белков и углеводов) и сопровождается некоторым уменьшением привычной калорийности, что в ряде случаев уже само по себе может привести к снижению веса [Pi-Sunyer F. X., 1990]. Существенно так же и то, что одностороннее ограничение жира в пище не сопровождается усилением аппетита и чувства голода. Установлено, что гипокалорийные диеты с резким ограничением жира и умеренным ограничением углеводов столь же эффективны, как и диеты с обратным соотношением нутриентов, но при этом переносятся гораздо легче [Schlundt D. G. et al., 1993].

Резюмируя вышесказанное мы могли бы сформулировать новые принципы диетотерапии избыточной массы тела и ожирения:

* Режим, направленный на снижение избыточной массы должен выражаться в первую очередь в дефиците жиров и лишь во вторую, в дефиците углеводов. При этом, регулируя степень выраженности дефицита углеводов мы могли бы регулировать темп снижения веса.

* Питание должно содержать физиологическую норму белка, основных витаминов и минералов, пищевых волокон и, что было подтверждено специальными исследованиями, омега-3 полиненасыщенных жирных кислот.

* Желательно, чтобы с самого начала лечение включало в себя несколько режимов, один из которых лишь препятствует набору веса и в силу этого не содержит каких либо запретов и хорошо переносится, а другие вели бы к снижению веса, но имели разные типы построения. Чередуя эти режимы по своему усмотрению, пациент может сам выбрать тот режим, соблюдение которого в данный период ему по силам. Это позволит значительно улучшить переносимость диеты.

* Пациент ни в коем случае не должен стремиться к максимально возможномиу снижению массы тела за минимально возможный срок. Соответственно и врач ни в коем случае не должен ориентировать пациента на достижение этой цели. К сожалению в большинстве руководств по лечению ожирения темп снижения массы тела является главным, а порою и единственным критерием эффекта. Нужны и особые подходы к оценке количества сброшенных килограммов. Как полагают для уменьшения проявлений метаболического синдрома, если они имеются, в большинстве случаев бывает достаточно снижение массы на 5-10% от исходного. В большинстве случаев при исходном весе пациента 80-120 кг это составляет порядка 4-10 кг [Lean M. E. J. 1998].

* Необходимо помнить, что мы имеем дело с хроническим, склонным к рецидивированию заболеванием. Исходя из этого необходимо ориентировать пациентов одновременно и на посильное снижение веса, и на поддержание достигнутого на данный момент результата. Каждый врач, имеющий достаточную практику лечения ожирения, знает, что это заболевание весьма трудно лечить. Расход энергии в процессе соблюдения гипокалорийной диеты уменьшается. Снижается также способность организма к окислению жиров. В этой связи, чередование режимов питания — гипокалорийного и изокалорийного представляется нам достаточно обоснованным. Во-первых, это позволяет пациентам "отдохнуть" от ограничений, свойственных разгрузочному режиму. Во-вторых, при возвращении к обычному (маложирному) питанию организм может восстанавливать обычный расход энергии.

В своей практике лечения избыточного веса и ожирения как для создания разгрузочного, так и неразгрузочного (поддерживающего) режимов питания мы использовали разработанную нами специальную питательную смесь "Доктор-слим", построенную из молочных и соевых белков и имеющую следующий состав: Таблица 7

Состав смеси "Доктор-слим"

Инградиент  На 100 г смеси

Белок 42,0 г

Жир 2,1 г

Углеводы 40,0 г

Кальций 1,3 г

Фосфор 1,0 г

Магний 100,0 мг

Цинк 4,6 мг

Витамин С (аскорбиновая кислота) 11,0 мг

Тиамин (витамин В1) 0,4 мг

Рибофлавин (витамин В2) 1,5 мг

Никотиновая кислота (витамин РР) 0,9 мг

Пантотеновая кислота 3,4 мг

Витамин В6 0,4 мг

Фолиевая кислота 53,0 мкг

Витамин В12 4,5 мкг

Витамин А 2400 МЕ

Витамин Д 400 МЕ

Калорийность 339 ккал

При растворении смеси из рассчета 15 г (одна полная столовая ложка) на 250 мл воды получается напиток, имеющий обычный молочный вкус с легким зерновым привкусом. Мы воздержались от соблазна добавить в продукт при его производстве разного рода ароматизаторы и вкусовые добавки, оставив пациентам свободу маневра. Действительно от добавления к смеси чайной заварки, кофе или ванилина ее нутриентный состав, а следовательно и свойства, пракутически не изменяются, зато пациент всякий раз получает напиток некоторого нового вкуса. Продукт "Доктор-слим" можно заквашивать, использовать для приготовления молочных супов, а так же для замены обычного молока в кашах, картофельном пюре и других блюдах. С учетом того, что стакан обычного молока или кисломолочного продукта содержит порядка 6-7,5 граммов жира, а продукт "Доктор-слим" практически обезжирен, смысл такой замены понятен.

Данная смесь построена по принципу других смесей широко применяющихся в настоящее время в медицине Запада для лечения ожирения, особенно в диетах с выражено низкой калорийностью (ДВНК) — нутрилет, оптифаст, и др. [Henry R. R, 1991]. Поскольку в отечественной литературе практически нет информации о выраженно низкокалорийных диетах, мы посчитали целесообразным предложить читателю небольшой обзор.

Диеты с выражено низким содержанием энергии

В традиционном виде под ДВНК понимаются диеты с ежелневным ограничением суточной калорийности до 350-700 ккал. Напомним, что физиологическая норма потребления энергии составляет порядка 2500-3500 ккал. То есть, ДВНК содержит энергии не более 15-25% от обычной суточной калорийности.

Еще одной важной особенностью данного метода лечения является то, что притание при ДВНК осуществляется с помощью специальных питательных смесей, основными нутриентами в которых являются либо чисто белки, либо белки и углеводы в той или иной пропорции. Содержание жира обычно незначительно и не превышает 3-4 граммов в день. Это, как мы выше отмечали, соответствует современным принципам построения диет для лечения ожирения. Кроме питательных смесей пациенты получают поливитаминные препараты, минеральные добавки, полиненасыщенные жирные кислоты и пищевые волокна.

Пожалуй, основным преимуществом ДВНК является то, данная диета эффективна практически в 100% случаев. Снижение веса при ее применении достигается даже у больных, находящихся на строгом постельном режиме. Допускается применение этой диеты в амбулаторных условиях, хотя, по мнению большенства авторов, желателен режим стационара [Bryner R. W., et al, 1999]. Средняя скорость снижения массы тела, по оценкам разных авторов, составляет 1,0-2,0 кг в неделю [Ryttig K. R., Rossner S., 1995; Pekkarinen T et al., 1996; Hoie LH; Bruusgaard D., 1995]. Впрочем, есть сообщения и о более выраженных результатах. Так, по данным Hakala K; et al. [1996] у больных с выраженным ожирением (ИМТ — в среднем порядка 45,6 кг/м2) в ходе 6-недельного курса ДВНК наблюдалось снижение веса в среднем на 25,7 кг, то есть более чем на 4 кг в неделю.

В ряде работ исследовалась возможность применения ДВНК при осложненном ожирении [Kansanen M., et al, 1998; Williams K. V., et al, 1998]. При этом отмечено, что в ходе снижения веса у больных отмечается улучшение контроля сахарного диабета [Wing R.R., 1995; Williams K. V., et al, 1998], уменьшение атерогенности плазмы и снижение повышенного артериального давления [Bryson JM et al. ., 1996; Ewbank PP et al., 1995].

Вместе с тем ДВНК имеет ряд весьма существенных недостатков, а именно:

* Плохая переносимость диеты, обусловленном монотонным, однообразным и низкокалорийным питанием. Известно, что двухмесячный курс диетотерапии способно завершить не более половины пациентов от начавших лечение [Hoie L.H., 1995; Bruusgaard D., 1996].

* Ввиду адаптации организма к выраженно низкокалорийному питанию, на фоне применения ДВНК наблюдается уменьшение суточного расхода энергии и, как результат — замедление темпов снижения массы тела или даже прекращение похудания [Valtuena S. et al., 1995].

* Из побочных эффектов ДВНК следует отметить чувсво слабости, головокружения и возможное изменение поведения у некоторых пациентов, связанные с недотатком энергии и чувством голода. Эти явления наблюдаются обычно в первые дни применения ДВНК и далее могут пройти. Отмечаются также побочные явления со стороны желудочно кишечного тракта — возможное обострение хронических заболеваний (гастритов, панкреатитов, язвенной болезни). В литературе описано несколько десятков случаев фибриляции желудочков сердца и смерти больных на фоне курса ДВНК. Причем, случаи эти зафиксированы у пациентов, не имеющих сердечной патологии перед началом лечения. Причины развития фибриляции желудочков до настоящего времени точно не установлены. Полагают, что одна из возможных причин связана с недостатком в питании полиненасыщенных жирных кислот и некорторых минералов. Во всяком случае в последнее время, когда минералы, витамины и полиненасыщенные жирные кислоты специально добавляются в питание, частота слкучаев фибриляции желудочков резко сократилась[Seim H.C. et al., 1995].

* Диета не приводит к формированию навыков рационального питания, поэтому после прекращения лечения рецидивирование избыточного веса наблюдается с частотой, близкой к 100% [Pekkarinen T.et al., год].

* Для применения диеты желательны условия стационара. Применение ее в амбулаторных условиях по тем или иным причинам бывает затруднено или опасно.

Понятно, что эти недостатки, несмотря на высокую эффективность ДВНК, препятствуют ее широкому применению. Мы же, прежде чем продолжить наше повествование, укажем на то, что применительно к лечению избыточного веса традиционно забывается. А именно: переносимость лечения и его безопасность — параметры не менее важные, чем его эффективность.

В этой связи уместен вопрос, а была бы эффективна диета, которая не предполагает какие либо специальные ограничения суточной калорийности? Ниже мы приводим обзор, посвященный опыту, весьма пока небольшому, применения подобного рода диет.

Диеты, не преследующие снижения суточной калорийности

На первый взгляд, сама постановка вопроса, вынесенного в заголовок, выглядит парадоксальной. Действительно, весь предыдущий опыт лечения ожирения основывался именно на создании и поддержании энергетического дефицита. Тем не менее, рассматривая современные аспекты патогенеза ожирения, мы, как нам кажется, достаточно убедительно показали, что для накопления жировой массы важно не столько преобладание энергии потребления над энергией расхода, сколько присутствие жира в диете в количествах, превосходящих возможности организма по его окислению. Эта гипотеза строится на весьма убедительной системе доказательств, в основном нами уже рассмотренных. В этой связи был бы весьма интересен вопрос — а что будет, если содержание жира в диете уменьшить, скажем, в 2-3 раза по сравнению с обычным его потреблением? Во всяком случае, переноситься такая диета будет хорошо, так как уменьшение жира в пище не сопровождается усилением аппетита. Калорийность такого питания может быть снижена по сравнению с исходным уровнем, так как, уменьшение жира в диете не сопровождается увеличением потребления других нутриентов [Pi-Sunyer F. X., 1990]. Поскольку при ожирении окисление жира часто бывает повышенным, при уменьшении содержания жира в диете может сложиться ситуация, когда начнет окисляться депонированный жир и масса жировых депо начнет уменьшаться.

Действительно, как следует из данных ряда авторов, применение диет с уменьшенным содержанием жира в пище и с неконтролируемым потреблением других нутриентов приводит к некоторому снижению веса. Так, в метааналитическом исследовании L. Lissner и B. Heitmann [1995], проанализированы данные 6 работ, посвященных этому вопросу. Авторы отмечают, что при уменьшении содержания жира в питании до 20-25% от суммарной суточной калорийности у пациентов наблюдается уменьшение массы тела в среднем на 1-4 кг за 6-12 месяцев применения. Средняя скорость снижения веса несколько зависит от содержания жира в диете составляет 18-30 граммов в день. С течением времени темп снижения массы тела замедляется, что, кстати, наблюдается и при простых гипокалорийных диетах.

Эффективность маложирной диеты продемонстрирована в исследовании Schlundt D. G., et al. [1993]. По данным авторов, в ходе 20 недельного курса лечения при уменьшении содержания жира в диете до 25 граммов в день у пациентов с ожирением наблюдалось снижение массы тела в среднем на 4,6 кг у женщин и 8,0 кг у мужчин. Укажем, однако, что группа мужчин в исследовании авторов состояла только из 4 человек. В этой связи нам кажется преждевременным вывод о том, что маложирная диета более эффективна у мужчин, чем у женщин.

Об эффективности маложирной диеты сообщается так же в исследованиях других авторов [Attwood C. R. 1998; Rauh-Pfeiffer A., et al., 1998; Gibney M. J. 1999; Skov A. R., et al, 1999]

По замечанию ряда исследователей, результаты маложирной диеты в плане снижения избыточного веса примерно в 1,5-2 раза ниже, чем результаты стандартной гипокалорийной диеты. Однако маложирная диета гораздо лучше переносится. Это проявляется меньшим числом преждевременных отказов от лечения и более высоким качеством жизни, чем при соблюдении стандартной гипокалорийной диеты [Gibney M. J. 1999; Skov A. R., et al, 1999].

Отмечается, что маложирная диета достаточно эффективна у детей и подростков [Attwood C. R. 1998; Rauh-Pfeiffer A., et al., 1998]. Подчеркнем, что основная проблема, возникающая при лечении пациентов этой возрастной группы, это плохая переносимость диетических запретов и ограничений. Построение же маложирной диеты практически обходится без запретов и, естественно, соблюдается детьми и подростками значительно лучше, чем гипокалорийная диета.

В ряде исследований отмечено, что при соблюдении принципов маложирного питания у пациентов улучшается состав липидов крови и снижается уровень артериального давления, если исходно он был повышенным [Lissner L., Heitmann B. L. 1995; Orbach P., Lowenthal D. T. 1998; Straznicky N. E., et al, 1999]. Это обосновывает применение данной диеты при осложненном ожирении.

В настоящее время диеты, построенные по принипу избирательного уменьшения массы жира в питании и не преследующие цели уменьшения суточной калорийности, еще не вошли в широкую медицинскую практику. Поэтому исследуются скорее как частный случай доказательства нутриентной гипотезы развития ожирения, чем как принципиально новый метод лечения.

Вместе с тем, именно как новый подход к диетотерапии ожирения, маложирные диеты имеют ряд очевидных преимуществ:

* они очень хорошо переносятся, поскольку при их построении можно полностью избежать столь тягостных для пациентов запретов на те или иные продукты.

* такая диета может быть легко назначена врачом, даже не обладающим в полном объеме специальными диетологическими знаниями.

* она очень хорошо воспроизводится самим пациентом, так как для ее воспроизведения не требуется какого либо длительного и сложного обучения.

Все, что пациенту необходимо знать это содержание жира в 10-15, наиболее часто употребляемых продуктах. Эти сведения могут быть изложены в виде таблицы* . Практика показывает, что пациенты очень быстро привыкают ориентироваться в жирности тех или иных продуктов. С учетом сказанного, понятно, что данные диеты могут воспроизводиться пациентом сколько угодно долго. И если в первые несколько месяцев своего применения данные диеты ведут к снижению веса, то далее, они, как минимум, защищают организм от набора веса. То есть, применение диет с очень низким содержанием жира это демонстративный пример так называемого нежирогенного питания, которое хорошо переносится пациентом и может воспроизводиться им сколько угодно долго [Lissner L., et al, 1997; Saris W. H., 1998].

Наконец, что кажется нам особенно существенным, данные диеты эффективны при осложненном ожирении [Lissner L., Heitmann B. L. 1995; Orbach P., Lowenthal D. T. 1998; Straznicky N. E., et al, 1999]. Вообще, как говорит современный опыт, течение заболеваний, связанных с ожирением, существенно улучшается при снижение массы тела на 5-10% от исходной. В большинстве случаев это означает похудеть на 4-10 кг — задача, которая может быть решена и в рамках изокалорийной диеты.

Небольшое замечание. Часто врач, настаивая на маложирном питании, в первую очередь обращает внимание пациента на такие источники жира как масла и свиное сало. При этом продукты с небольшим содержанием жира могут оставаться в тени. Например молоко с обычной жирностью порядка 3,5%. Если пациент употребляет это молоко как напиток для утоления жажды и в жаркое время выпивает его больше литра в день, то потребление жира при этом с одним только молоком может составлять более чем 35 граммов. В этой связи нам бы хотелось обратить внимание врачей на необходимости очень тщательно исследовать структуру питания пациентов и в своих рекомендациях ориентировать пациента на посильное уменьшение всех пищевых источников жира, а не только очень жирных продктов.

Комбинированный принцип построения диет

Вместе с тем, опыт показывает, что большинство пациентов стремится именно к нормализации массы тела и поэтому отдают предпочтение пусть более жестким для исполнения, но зато и более интенсивным в плане скорости снижения веса режимам. В контексте сказанного можно было бы рассмотреть схему диетотерапии ожирения, разработанную нами с учетом недостатков применяемых ранее диет. При построении данных режимов питания мы попытались совместить и хорошую переносимость и достаточно высокую эффективность и наработку навыков по предотвращению нарастания массы тела после окончания лечения.