Рухляда Н. В., Уточкин А. П. и др. - Комбинированные поражения на Военно-Морском флоте

Источником электротравм на флоте является, главным образом, техническое электричество. Возможны следующие основные варианты поражения людей электричеством:

1. При непосредственном контакте с проводником электрического тока: однополюсном, которое чаще всего и имеет место и не представляет серьезной опасности при отсутствии заземления, и двухполюсном, исход травмы при котором зависит от путей тока в организме (так называемых "петель тока");

2. Через дуговой контакт (для токов высокого напряжения). Вспышкой вольтовой дуги повреждаются, как правило, открытые участки тела (лицо, кисти рук). Чаще поражения бывают I-II ст. , поверхностные, но возможны и глубокие термические травмы, в ряде случаев сопровождающиеся закопчением и металлизацией кожи. Нередко при вспышке вольтовой дуги ультрафиолетовым излучением поражаются глаза и развивается клиническая картина электроофтальмии;

3. От "шагового напряжения", возникающего из-за разности потенциалов на двух конечностях, касающихся земли вблизи лежащего на грунте провода. Такого рода травмы случаются при попадании пострадавшего на электризованные участки земли.

Поражающее действие электрического тока зависит от его физических характеристик (силы, напряжения, типа, частоты), условий контакта и свойств организма пострадавшего.

Опасной для человека принято считать силу тока около 0, 1 А. При превышении этого значения возникают смертельные поражения.

Механизмы ответной реакции организма на воздействие электрического тока различного напряжения неодинаковы. Электричество напряжением до 40 В, как правило, не вызывает смертельных поражений. Тяжелые и смертельные поражения возникают при воздействии тока напряжением 127-220 В (так называемое "бытовое напряжение"). Очень опасен промышленный трехфазный ток напряжением 380 В. При прохождении через организм человека тока напряжением до 1000 В смерть наступает чаще всего вследствие развития фибрилляции сердца. Токи напряжением выше 1000 В оказывают выраженное теплотворное воздействие в местах контакта, что приводит к возникновению ожогов. В местах контакта вследствие выделения большого количества тепловой энергии происходит обугливание тканей, приводящее к резкому повышению их сопротивления и, соответственно, снижению силы тока, что в ряде случаев спасает пострадавших от смерти.

В диапазоне 110-240 В более опасным является переменный ток, при напряжении выше 500 В - постоянный. При напряжении около 500 В опасность переменного и постоянного тока примерно одинакова.

Наибольшую угрозу для человека представляет собой переменный ток с частотой 50 Гц, вызывающий фибрилляцию сердца. По мере повышения частоты тока опасность возникновения фибрилляций уменьшается. Переменный ток высокого напряжения и большой силы, но высокой частоты (от 10 до 1000 кГц), является безопасным и широко применяется в медицинской практике.

Электрическое сопротивление тела человека является определяющим фактором, от которого зависит величина протекающего тока, интенсивность поглощения энергии. Оно зависит от множества факторов, среди которых основное значение принадлежит степени влажности кожи (сухая кожа обладает электрическим сопротивлением до 2000 кОм; при увлажнении ее сопротивление падает до 1 кОма и ниже, в результате чего резко увеличивается сила тока, проходящего через организм и, соответственно, возрастает его опасность для жизни), целостности кожного покрова (при его повреждениях сопротивление также падает), величине поверхности контакта и его продолжительности. Электрическое сопротивление зависит также от пути тока по организму ("петли тока"). Наиболее опасной является "нижняя петля", проходящая через нижние конечности. Самый опасный путь тока - "полная петля" - образуется при падении пострадавшего на электрическое препятствие.

Большое значение для исхода электротравмы имеет состояние организма пострадавшего и наличие (отсутствие) ослабляющих организм факторов, к которым относятся: психическое и алкогольное возбуждение, истощение, утомление, перегрев, кровопотеря и др.

При повреждении организма электрическим током выделяют специфическую и неспецифическую составляющие воздействия.

Специфическое действие тока проявляется в биологическом, электрохимическом, тепловом и механическом эффектах.

Биологическое действие тока состоит в раздражении гладкой и скелетной мускулатуры, эндокринной и нервной систем, внутренних органов. В результате тонических сокращений диафрагмы и спазма голосовых связок нарушается функция внешнего дыхания. Действие тока на ердечную мышцу вызывает развитие фибрилляции желудочков сердца. Спазм мускулатуры приводит к резкому повышению АД. Органы внутренней секреции отвечают выбросом гормонов (в первую очередь -катехоламинов).

Электрохимическое действие тока проявляется в расхождении ионов и концентрации их у разных полюсов. В результате у анода возникает коагуляцйонный некроз, а у катода -колликвационный. Образующиеся при электролизе газы и пары воды нередко придают тканям ячеистое строение. В ряде случаев происходит импрегнация кожи металлом проводника (эффект "металлизации").

Тепловому действию электрического тока в большей степени подвержены ткани с низкой удельной электропроводностью. Именно в этих тканях, прежде всего - в коже и костях, в соответствии с законом Джоуля-Ленца, происходит наибольшее выделение тепла, количество которого прямо пропорционально силе тока, электрическому сопротивлению тканей и длительности контакта. Чем выше напряжение - тем больше выделяется тепла в местах контакта, где и возникают ожоги кожного покрова и подлежащих тканей, вплоть до обугливания. В костной ткани могут образовываться так называемые "жемчужные бусы", представляющие собой расплавленный, а затем застывший фосфорнокислый кальций в виде белых шариков с пустотами, образовавшимися при испарении находящейся в костях жидкости.

Механическое действие тока приводит к расслоению и разрывам тканей. Прохождение тока высокого напряжения через ткани сопровождается мгновенным выделением большого количества тепла и механической энергии. При быстром выделении большого количества тепловой энергии имеет место "взрывоподобный эффект", в результате которого человека может отбросить в сторону или произойти отрыв конечности. Механическое действие тока тем выше, чем больше напряжение в электрической сети.

Неспецифическое действие тока обусловлено выделением других видов энергии, в которые преобразуется электричество вне пределов организма. В частности, от вспышки вольтовой дуги или от раскаленных (при прохождении по ним тока) проводников возникают термические ожоги кожных покровов. Вспышка вольтовой дуги сопровождается излучением световой энергии, в результате чего возможны различные виды поражений органов зрения. Поражение человека высоковольтным электричеством сможет сопровождаться взрывом, который повлечет повреждения органа слуха (разрывы барабанной перепонки). Разбрызгивание и сгорание при высокой температуре металлических частиц от проводников электричества может обусловить "металлизацию" кожи. Нередки механические повреждения, развившиеся в результате падения пострадавшего с высоты или попадании частей тела между механизмами. При падении в воду пострадавший может утонуть. От воспламенения одежды, пропитанной маслами, бензином или иными горючими жидкостями пострадавший может получить термические ожоги. При прохождении тока низкого напряжения (менее 1 кВ) через ткани организма в результате резкого сокращения мышц возможны вывихи, отрывные и компрессионные переломы в местах, где прикрепляются большие массивы мышц. Электротравма вызывает выраженные нарушения в функционировании внутренних органов, нередко становится причиной обострения хронических заболеваний.

Клиническая картина электротравмы сложна и многообразна. Поражение электрическим током с одинаковыми характеристиками в каждом конкретном случае приводит к развитию различных патологических изменений в организме, что зависит от сочетания многих причин (продолжительности контакта, типа включения в электрическую цепь, состояния кожного покрова, пути тока в организме и др. ).

Смерть пострадавшего от электрического тока может наступить мгновенно или спустя некоторое время. Среди причин (фибрилляция желудочков), второе место - электрическому шоку и третье - параличу дыхания центрального характера, а также спазму голосовой щели.

Электротравма, полученная при воздействии на организм высоковольтного электричества, имеет следующую особенность: чем более значительны разрушения тканей на пути прохождения тока (особенно, если он прошел через конечности), тем менее вероятна смерть пострадавшего на месте.

При воздействии на организм тока высокого напряжения может наступить глубокое угнетение центральной нервной системы, торможение центров, управляющих дыханием и сердечной деятельностью. Настоящий симптомокомплекс получил название "мнимой смерти при поражении электрическим током". Клинически это состояние проявляется резко ослабленными сердечной деятельностью и дыханием. "Мнимая смерть" наступает вследствие трех основных причин: угнетения функции продолговатого мозга, фибрилляции желудочков сердца, титанического спазма дыхательной мускулатуры. В состоянии "мнимой смерти" в коре головного мозга возникает охранительное торможение, а центры подкорковой сферы обеспечивают существование организма на минимальном уровне. Если не принять экстренных мер по оказанию помощи пострадавшему, "мнимая смерть может перейти в настоящую.

Классификация электротравм включает 4 степени поражения:

I степень - кратковременные судорожные сокращения мышц без потери сознания;

II степень - судорожное сокращение мышц с потерей сознания, но сохранившимся дыханием и функцией сердца;

III степень - потеря сознания и нарушение сердечной деятельности и (или) дыхания;

IV степень - моментальная смерть.

В более поздние сроки у пострадавших с электротравмой развиваются невриты, парезы, параличи и нарушения со стороны вегетативной нервной системы. Нередки головные боли, головокружение, сердцебиения. Пострадавшие становятся легко возбудимыми, раздражительными, быстро утомляются, страдают от бессонницы. В некоторых случаях возможны нарушения психики.

Все вышеизложенное позволяет отнести электрический ток к факторам, способным при изолированном воздействии на человека стать причиной комбинированного поражения (например, ожог плюс разрывы мягких тканей, или вывих сустава, или компрессионные либо отрывные переломы костей и т. д. ).

При поражениях током особенно большое значение имеет грамотное оказание первой помощи. В первую очередь необходимо как можно быстрее "обесточить" пострадавшего, отключив рубильник. Если по каким-либо причинам это невозможно, следует помнить: прикасаясь к находящемуся под напряжением пострадавшему голыми руками, спасатель сам включается в цепь и может, в свою очередь, получить травму. При оказании помощи пострадавшим необходимо иметь резиновые перчатки и обувь. При их отсутствии следует пользоваться подручными средствами, не проводящими ток: досками, пухими ветками, веревками и пр. При падении на землю высоковольтных проводов следует помнить об опасности поражения спасателей "шаговым напряжением" и приближаться к пострадавшему либо очень мелкими шажками, не отрывая подошвы от земли, либо подпрыгивая на тесно сжатых ногах. Вытаскивать пострадавшего следует одной рукой, крепко прижав другую к телу.

Пораженного током, не подающего признаков жизни, не следует заранее считать погибшим. В ряде случаев развитие симптомокомплекса "мнимая смерть" подталкивает спасателей к такому выводу. Достоверными признаками биологической смерти являются появление трупных пятен и трупное окоченение. При отсутствии этих признаков необходимо выполнить весь комплекс реанимационных мероприятий, причем начинать их, не дожидаясь прибатия медицинского персонала, с проведения искусственного дыхания, которое следует осуществлять в течение максимально длительного времени -до появления самостоятельного дыхания или явных признаков смерти. При остановке сердца делают непрямой массаж.

Если искусственное дыхание и закрытый массаж сердца не дают положительного эффекта, необходимо применить электрическую дефибрилляцию.

Для более эффективной вентиляции легких в ряде случаев возникает необходимость осуществить интубацию трахеи или выполнить трахеостомию.

Проводят инфузионную терапию, направленную на стимуляцию сердечной деятельности, борьбу с отеком мозга и легких.

Современный корабль оснащен разнообразными электрическими приборами и электронной аппаратурой, которая при своем функционировании создает СВЧ-, электрические, магнитные и электромагнитные поля, действие которых на человеческий организм изучено еще далеко не в полной мере. Тем не менее, достоверно известно, что эти поля угнетающе действуют на иммунную систему, вызывая снижение защитных реакций организма. Механические повреждения у пострадавших с данной патологией заживают медленнее. Особенно это заметно в первой фазе раневого процесса. В связи с этим, на всех этапах медицинской эвакуации пострадавшим с такого рода механо-физическими поражениями показано широкое применение иммуномо, дуляторов и иммуностимуляторов, адаптогенов, витаминов, цитохрома C, иных общеукрепляющих препаратов. Хирургическая обработка ран должна быть возможно более радикальной, а послеоперационное ведение -активным, со своевременными повторными хирургическими обработками ран. На этапе квалифицированной помощи лечение раненых с такого рода поражениями должно проводиться хирургами совместно с терапевтами, специализирующимися на лучевой патологии.

Шумы различных уровней и частотного состава, вибрация от работы двигателей, укачивание - эти и другие факторы, неизменно воздействующие на личный состав в плавании, также угнетающе действуют на общую резистентность организма, что, в частности, выражается в более медленном заживлении ран, более частом осложненном их течении.

Появившиеся в начале 60-х годов оптические квантовые генераторы (лазеры) получают все более широкое распростраление в науке и технике, и это делает актуальной проблему изучения, профилактики и лечения последствий неблагоприятного воздействия лазерного излучения на организм человека.

Неблагоприятное биологическое воздействие оказывает не только прямое лазерное излучение, но и рассеянное различными промежуточными элементами и мишенями. Особенно чувствительны к световому излучению лазера глаза: современные устройства способны ослепить или серьезно повредить зрение человека на расстоянии в несколько километров. Прямое воздействие лазера достаточной интенсивности способно вызвать не только повреждения кожного покрова (лазерные ожоги), но и явиться причиной патологических изменений со стороны внутренних органов. Длительное воздействие малых доз лазерного излучения способно вызывать расстройства периферической и центральной нервной системы, ослаблять защитные реакции организма.

Ведение пострадавших с комбинированной механо-лазерной травмой необходимо осуществлять в тесном контакте хирурга с терапевтом-специалистом по лучевым поражениям.

Механо-экстремальнофакторные поражения

Выражение "экстремальнофакторные поражения" в значительной степени условно, правильнее было бы говорить об экстремальных ситуациях, таких, как природные катаклизмы, стихийные бедствия, катастрофы и аварии, при которых жизни и здоровью человека угрожает целый набор разнообразных поражающих факторов.

На море такие ситуации чаще всего складываются при авариях кораблей. Структура комбинированных поражений при этом в определяющей степени зависит от того, удалось ли сохранить жизнеспособность корабля.

Во время выпрыгивания с терпящего бедствие корабля можно получить повреждение при столкновении с частями корабля, при ударе волной о корпус и даже просто при ударе о воду. В момент погружения терпящих бедствие в воду возможны столкновения с частично затонувшими предметами и обломками, плавающими рядом с бортом.

В случае неправильного крепления некоторые виды спасательных жилетов при контакте с водой задираются вверх, приводя к чрезмерному вытяжению шеи, при прыжках с высоты может произойти перелом нижней челюсти или повреждение шеи. При попадании человека в холодную воду возникает так называемый холодовый шок, проявляющийся в преходящей тахикардии, гипервентиляции и повышении кровяного давления. В некоторых случаях при этом развиваются нарушение функции внешнего дыхания, судороги, что приводит к утоплению. На фоне рефлекторной гипервентиляции возможна аспирация воды. В результате генерализованного периферического спазма сосудов происходит существенное повышение центрального венозного давления, причем, чем холоднее вода и чем ближе к вертикальному положение тела в ней, тем больше поднимается ЦВД.

При попадании человека в холодную воду возможно развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности, ишемии миокарда или нарушения мозгового кровообращения, которые, если и не приведут к смерти сами по себе, могут сделать человека беспомощными, привести к утоплению.

При прыжках людей в воду или при плавании на волне возможно попадание воды в дыхательные пути с временным спазмом голосовых связок и асфиксией. В этих условиях при сохранившихся дыхательных движениях вследствие значительных колебаний давления внутри легких возможны разрывы леточной ткани и сосудов - баротравма с газовой эмболией. Ее признаками являются: кровотечение из дыхательных путей, поверхностное дыхание с затрудненным выдохом, частый пульс слабого наполнения, подкожная эмфизема в области шеи и груди, парезы и параличи конечностей и внутренних органов, длительное бессознательное состояние, несмотря на восстановление температуры тела.

Вероятные сроки выживания человека в холодной воде зависят от целого ряда взаимодействующих физиологических и физических факторов, наиболее важными из которых являются: состояние сердечно-сосудистой системы, степень закаленности, изоляция тела от воды, состояние моря, эффективность спасательного жилета и другой защитной одежды. Попавшие в воду и имеющие достаточную опору для плавания на поверхности в конце концов теряют сознание от гипотермии. Это происходит при снижении температуры тела до 34-30C. Потеря сознания делает невозможной защиту пострадавшими своих дыхательных путей от попадания воды, что приводит к утоплению.

Термином "утопление" обозначают состояние человека, при котором он оказывается задохнувшимся вследствие погружения в воду (реже - в иную жидкую среду). В классификации утоплений выделяют три их вида: "истинное", "мнимое", или асфиксическое, и "синкопальное".

Наиболее часто встречается "истинное утопление", при котором легкие оказываются заполненными водой. Вода, поступающая в альвеолы под давлением, нарушает газообмен и кровообращение, что ведет к образованию застойных явлений в малом и большом круге кровообращения, чем и объясняется резко выраженная синюшность пострадавших.

При асфиксическом утоплении легкие не содержат воду. Это происходит из-за замыкания голосовой щели вследствие рефлекторного ларингоспазма. Имеющийся в легких запас кислорода позволяет несколько дольше сохранять работоспособность сердца. Синюшность у таких пострадавших выражена менее, чем у "истинно" утонувших.

Наиболее редко "синкопальное" утопление, при котором смерть наступает в результате первичной остановки сердечной деятельности и дыхания. Тонущие сразу, без видимой борьбы, погружаются на дно. В результате спазма кожных капилляров при "синкопальном" утоплении пострадавшие имеют бледные кожные покровы и слизистые оболочки.

В клиническом течении утопления выделяют три периода:

начальный период. Длится от начала борьбы за жизнь до окончательного погружения под воду. У пострадавших может наблюдаться как психомоторное возбуждение, так и заторможенность. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледны, цианотичны. Повышенное АД и тахикардия, которые наблюдаются после извлечения пострадавших из воды, затем сменяются понижением АД и брадикардией. Для этого периода характерна рвота желудочным содержимым и проглоченной водой. При асфиксическом утоплении начальный период может быть очень коротким или вовсе отсутствовать, при синкопальном отсутствует всегда.