Аткинсон Р. и др. - Введение в психологию

<�Рис. Картина Филиппа Пинеля "Во дворе клиники Салпетриер".> «Ясли» — устройство, ограничивающее движения и применявшееся в психиатрических лечебницах Нью-Йорка в 1882 году.

К началу XX века медицина и психология достигли больших успехов. В 1905 году было показано, что психическое расстройство, известное как прогрессивный паралич, имеет физическую причину: сифилисную инфекцию, приобретенную за много лет до появления симптомов болезни. Прогрессивный паралич характеризуется постепенным распадом психических и физических функций, заметным расстройством личности, бредом и галлюцинациями. Без лечения смерть наступает через несколько лет. Сифилисная спирохета остается в организме после исчезновения первоначальной генитальной инфекции и постепенно разрушает нервную систему. Одно время прогрессивный паралич числился у более чем 10% всех направляемых в психиатрические больницы, но сегодня, благодаря успешному лечению сифилиса пенициллином, таких случаев очень мало (Dale, 1975).

Открытие того, что прогрессивный паралич является результатом болезни, а не «дьявольских сил», вдохновило тех, кто полагал, что психические заболевания имеют биологическую природу. Примерно в это же время Зигмунд Фрейд и его последователи заложили основы объяснения психических болезней психологическими факторами; тогда же эксперименты в лаборатории Павлова показали, что у животного развивается эмоциональное расстройство, если его заставляют принимать решения, превышающие его возможности. Вопреки этим научным достижениям, широкая публика в начале XX века все еще не понимала, что такое психическое заболевание, со страхом и ужасом взирая на психиатрические больницы и их обитателей. Клиффорд Бирс предпринял задачу разъяснения публике основ психического здоровья. В молодом возрасте у Бирса возникло биполярное расстройство и в течение 3 лет он пробыл в заключении в нескольких частных и государственных больницах. Хотя от кандалов и других методов пытки отказались задолго до этого, для ограничения буйных пациентов все еще широко применялись смирительные рубашки. Из-за недостатка финансирования средняя государственная психиатрическая больница с ее переполненными палатами, плохой пищей и равнодушными санитарами была далеко не самым приятным местом. После выздоровления Бирс описал свои переживания в ставшей теперь знаменитой книге «Разум, который нашел себя» (Beers, 1908), вызвавшей значительный интерес публики. Бирс непрестанно работал над просвещением соотечественников относительно психических болезней и помог организовать Национальный Комитет Психической Гигиены. В 1950 году эта организация слилась с двумя аналогичными группами, образовав Национальную Ассоциацию Психического Здоровья. Движение психической гигиены сыграло неоценимую роль в стимулировании организации детских клиник и коммунальных центров психического здоровья для предотвращения и лечения психических болезней.

Современные службы лечения

Со времен Бирса психиатрические больницы были значительно усовершенствованы, но еще многое требует дальнейшего улучшения. Лучшие из таких больниц комфортабельны, хорошо содержатся и обеспечивают ряд терапевтических возможностей: индивидуальную и групповую психотерапию; отдых; профессиональную терапию, предусматривающую обучение навыкам и снятие усталости, и курсы обучения, позволяющие пациенту подготовиться к работе по освобождении из больницы. Хуже всего дело обстоит в попечительских заведениях, где пациенты ведут скучное существование в запущенных переполненных палатах и почти не получают никакого лечения, кроме медикаментов. В большинстве психических больниц ситуацию можно характеризовать как более-менее сносную.

С начала 60-х годов акцент переместился с лечения индивидов с психическими нарушениями в больницах к лечению их в обычном для них окружении людей. Это движение деинституционализации мотивировалось, в частности, признанием того факта, что в самой госпитализации изначально заложены определенные недостатки, независимо от качества учреждения. Больница отрывает человека от социальной поддержки семьи и друзей, нарушает его привычную повседневную жизнь; заставляет его почувствовать себя «больным» и не способным справиться с окружением, а также развивает зависимость. Кроме того, больницы очень дороги.

В 50-х годах были открыты психотерапевтические препараты (рассматриваются дальше в этой главе), способные снимать депрессию и тревожность и ослаблять психотическое поведение. В 60-х годах, когда эти препараты стали широкодоступны, многие находившиеся в больнице пациенты смогли вернуться домой, перейдя на амбулаторное лечение. Закон 1963 года о Коммунальных Центрах Психического Здоровья разрешил финансировать коммунальные центры лечения из федерального бюджета. Эти центры были организованы для амбулаторного лечения и обеспечивали также несколько других служб, включая кратковременную и частичную госпитализацию. Частичная госпитализация более гибка, чем традиционная: люди могут получать лечение в центре в течение дня, а вечером возвращаться домой или днем работать, а на ночь приходить в этот центр.

Как показано на рис. 16.1, за последние 35 лет число пациентов, лечащихся в психических клиниках штатов и округов, сократилось в несколько раз. Для некоторых пациентов свою роль сыграла деинституционализация. Опираясь на помощь службы из центров психического здоровья, уход частных врачей, а также на поддержку в своих семьях и применение психотерапевтических препаратов, они смогли вести вполне удовлетворительную жизнь. Для других, однако, деинституционализция имела нехорошие последствия, в основном потому, что работа соответствующих служб на местах, как правило, далека от нормальной.

Рис. 16.1. Пациенты психических больниц. За последние 35 лет число пациентов, лечащихся в психиатрических клиниках штатов и округов, сократилось в несколько раз.

Многие из пациентов, чье состояние в больнице улучшилось, так что они могли жить самостоятельно при наличии помощи, не получили после перехода на амбулаторное лечение адекватного ухода, помощи в подборе друзей, жилья и работы. Как следствие, они вели ротационное существование, снова и снова поступая в больницы в промежутках между неудачными попытками жить самостоятельно. Примерно половина всех пациентов, выписанных из государственных больниц, снова поступала туда в течение года.

Некоторые из выписанных пациентов практически не способны содержать самих себя или вести повседневную жизнь без попечительской заботы; они живут в грязных, переполненных жилищах или бродят по улицам. Стоящий на углу растрепанный человек, говорящий сам с собой или невнятно что-то выкрикивающий, может быть одной из жертв деинституционализации. Другой жертвой может быть женщина, которая весь свой скарб носит с собой в продуктовой сумке, проводит одну ночь на ступеньках делового здания, а следующую — на станции метро. По меньшей мере треть живущих на улице — это люди, страдающие тем или иным психическим расстройством (Rossi, 1990).

Все чаще встречающиеся бездомные психически больные люди, особенно в крупных городах, пробудили общественный интерес и стимулировали движение к реинституционализации. Если такие люди не могут снова приспособиться к обществу, следует ли их насильно заключать в психическую клинику? Одно из наиболее охраняемых прав человека в демократическом обществе — это право на свободу. Важно, чтобы всякое решение о помещении в больницу не нарушало его.

Некоторые специалисты полагают, что принудительные действия оправданы, только если человек потенциально опасен для окружающих. Те редкие, но тщательно муссирующиеся в прессе случаи, когда психически больной человек, у которого возник психотический приступ, нападал на стоящего рядом человека, породили страхи за публичную безопасность. Но бывает трудно определить, опасен человек или нет (Gardner et al., 1996; Lidz, Mulvey & Gardner, 1993). Хотя нам кажется, что лица, страдающие серьезными психическими расстройствами, совершают насильственные преступления чаще, чем нормальные люди (Monahan, 1992) (рис. 16.2), мнения экспертов по поводу того, может ли любой индивид, страдающий психическим расстройством, совершить насильственное преступление, столь же часто оказываются ошибочными, сколь и верными (Monahan & Walker, 1990).

Рис. 16.2. Процент совершивших акты насильственного поведения в течение прошедшего года. Люди, страдающие тяжелыми психическими расстройствами, относятся к группе повышенного риска по вероятности насильственного поведения, по сравнению с людьми, не имеющими психиатрического диагноза (адаптировано из: Monahan, 1992).

Кроме того, в нашей правовой системе предусмотрена защита человека от превентивного задержания. Человек считается невиновным, пока суд не докажет его вину, и заключенных выпускают из мест заключения, несмотря на данные статистики, что большинство из них совершат новые преступления. Разве не должны психически больные пользоваться теми же правами? И как быть с человеком, у которого есть установка на саморазрушение и который для себя опаснее, чем для других? Следует ли его заключать в больницу? Эти сложные вопросы еще предстоит решить.

Помимо юридических вопросов остается и сама проблема ухода за психически больными. Обществу придется захотеть заплатить за соответствующее лечение людей с психическими расстройствами. Многие из них охотно сами обратились бы за лечением, но на хорошее лечение у них нет денег.

Психотерапевтические профессии

Проходит ли человек психотерапию в больнице, коммунальном центре психического здоровья или в частном заведении, с ним могут работать специалисты нескольких профилей.

Психиатр имеет степень доктора медицины (М. D.) и прошел трехлетнюю стажировку (после медицинской школы) в учреждении психического здоровья, во время которой он обучался методам диагностики аномального поведения, лекарственной терапии и психотерапии. Как врач, психиатр имеет право предписывать лечение, а во многих штатах и давать направление в больницу.

Термином психоаналитик обозначают людей, получивших специальную подготовку в институте психоанализа и обучившихся методам и теориям, ведущим начало от Фрейда. Такое обучение обычно длится несколько лет, в течение которых учащиеся должны сами подвергнуться психоанализу, а также излечить нескольких клиентов психоаналитическими методами под руководством методиста. До недавнего времени большинство институтов психоанализа требовали от своих выпускников иметь степень доктора медицины. Поэтому большинство психоаналитиков являются психиатрами. Однако подавляющее большинство психиатров психоаналитиками не являются.

Психологи, работающие в качестве терапевтов, прошли дополнительную подготовку по клинической, консультационной или школьной психологии. Обычно они имеют степень доктора философии (Ph. D.) или психологии (Psy. D.). Степень доктора философии означает обучение ведению исследований, а также диагностике и психотерапии. Доктор психологии — более прикладная степень и означает в основном умение проводить диагностику и психотерапию. Для получения любой из этих степеней требуется 4-5 лет аспирантуры плюс не меньше года интернатуры. Кроме того, в большинстве штатов психолог должен сдать экзамены на получение лицензии или сертификата.

Клинические психологи работают с людьми, страдающими самыми разнообразными психическими расстройствами. Консультирующие психологи больше сосредоточены на проблемах приспособления и часто специализируются в конкретных областях, таких как учеба, брак или семья. Школьные психологи занимаются молодежью, у которой есть проблемы с успеваемостью.

Психиатрические социальные работники прошли двухгодичную подготовку с выпускной степенью мастера (М. S. W.), которая предусматривает обучение ведению интервью, психотерапии и применению методов лечения в домашней обстановке или социальной группе. Психиатрического социального работника часто призывают собрать информацию о домашней ситуации пациента или содействовать ему в получении помощи из коммунальных источников (больниц, клиник и социальных агентств).

Иногда эти специалисты работают группами. Психиатр предписывает психотерапевтические процедуры и следит за их правильным проведением; психолог наблюдает того же клиента индивидуально или в группе психотерапии; социальный работник следит за домашней средой и действует как посредник во взаимодействии группы и клиента. В психолечебницах имеется четвертый тип специалиста — психиатрическая сестра. Это разновидность профессии сиделки, требующая специальной подготовки в понимании и лечении психических расстройств. В нашем обсуждении методов психотерапии мы не даем определения профессии психотерапевта; мы предполагаем, что психотерапевтами являются получившие соответствующую подготовку и компетентные представители всех этих специальностей.

Методы психотерапии

Психотерапией называется лечение психических расстройств психологическими средствами (в отличие от медицинских или биологических). За этим термином стоит ряд методов, направленных на изменение поведения, мышления и эмоций у индивидов с эмоциональными расстройствами, так чтобы у них сформировались более полезные навыки преодоления стресса и общения с окружающими. Некоторые психотерапевты (психоаналитики, например) полагают, что модификация поведения зависит от понимания индивидом его бессознательных мотивов и конфликтов. Другие сосредоточены на изменении привычных схем мышления и поведения (например, те, кто применяет поведенческую или когнитивно-поведенческую терапию). Несмотря на различия в методах, у большинства направлений психотерапии есть определенные общие основы. К ним относится установление связи между клиентом (пациентом) и психотерапевтом. Клиента поощряют свободно обсуждать интимные интересы, эмоции и переживания без страха, что психотерапевт их осудит или обманет доверие. Терапевт, в свою очередь, проявляет сочувствие и понимание, порождает доверие и старается помочь клиенту выработать более успешные способы справляться со своими проблемами.

Психодинамические методы терапии

Базовой исходной предпосылкой любых форм психоаналитической терапии является то, что проблемы индивидуума, которые беспокоят его в настоящем, не могут быть успешно разрешены без глубокого понимания их бессознательного, истоки которого коренятся во взаимоотношениях раннего детства с родителями и другими детьми в семье. Целью психоанализа является необходимость довести конфликты индивидуума (вытесненные эмоции и мотивы) до его осознания, так чтобы он мог пытаться разрешить их на более рациональной и реалистической основе. Психодинамические формы терапии включают традиционный психоанализ Фрейда и разработанные на его базе более поздние формы терапии.

Один из основных методов, использовавшихся психоаналитиками для восстановления бессознательных конфликтов, — свободные ассоциации. Клиента поощряли отдаться свободному течению мыслей и чувств и говорить обо всем, что приходит на ум, ничего не исправляя и не отбрасывая. Добиться этого, однако, непросто. В разговоре мы обычно пытаемся удерживать связующую нить, проходящую сквозь наши замечания, и исключать несущественные мысли. Кроме того, большинство из нас всю жизнь учились соблюдать осторожность и думать, прежде чем говорить, поэтому мысли, считающиеся нами неподходящими, глупыми или постыдными, обычно остаются невысказанными.

<�Рис. Основной техникой психоанализа является метод свободных ассоциаций, при котором клиенту предлагается дать волю своим мыслям и чувствам.> Однако со временем и при поддержке психоаналитика свободные ассоциации протекают легче. Но даже когда индивиды сознательно пытаются придать своим мыслям свободный ход, они вдруг обнаруживают, что что-то их останавливает. Когда пациент замолкает, неожиданно меняет тему или не способен вспомнить подробности события, аналитик предполагает, что он сопротивляется воспроизведению некоторых мыслей или чувств. Фрейд полагал, что такая блокировка или сопротивление являются результатом того, что индивид бессознательно контролирует чувствительные зоны, которые как раз и подлежат исследованию.

Еще один метод, часто используемый наряду со свободными ассоциациями, — это анализ снов. Фрейд полагал, что сновидения — «прямой путь в бессознательное» и что они представляют собой бессознательные желания или страхи в замаскированном виде. Содержание снов он подразделял на манифестирующее (очевидное, осознанное) и латентное (скрытое, неосознанное). Обсуждая манифестирующее содержание сновидения и затем свободно ассоциируя его, аналитик и клиент пытаются извлечь неосознаваемый смысл.

В психоанализе отношение пациента к психоаналитику считается важной частью лечения. Рано или поздно у клиента развиваются сильные эмоциональные реакции на психоаналитика. Иногда эти реакции положительные и дружеские; иногда — отрицательные и враждебные. Часто эти реакции не адекватны тому, что происходит во время сеансов психотерапии. Склонность клиента делать психотерапевта объектом своих эмоциональных реакций называют переносом: в своем отношении к психоаналитику клиент выражает то, что он действительно чувствует к другим людям, которые важны или были важны в его жизни. Фрейд полагал, что перенос отражает реликты, последствия детских реакций на родителей, и использовал этот перенос отношений в качестве средства объяснить пациенту детские истоки многих его забот и страхов. Указывая своим пациентам на то, как они реагируют на свои страхи, психоаналитик помогает им лучше понять их реакцию на других людей. Следующие выдержки показывают, как психоаналитик сначала применяет перенос, а вслед за этим — свободное ассоциирование.

«Пациент: Мне не понятно, почему вы все время возвращаетесь к тому, что этот шаг был для меня правильным в тот период моей жизни.

Аналитик: Это обнаружилось раньше. Вы хотите получить мое одобрение, прежде чем предпринять некоторое действие. Здесь, видимо, дело в том, что один из ваших конфликтов с женой — это попытка получить ее одобрение того, что вы решили сделать, и этот конфликт происходит теперь между нами.

Пациент: Может, и так. Одобрение других всегда было для меня важным.

Аналитик: Давайте на этом немного задержимся. Поассоциируйте свободно идею получения одобрения других. Только пусть ассоциации идут сами, не подгоняйте их.» (Woody & Robertson, 1988, p. 129) Традиционный психоанализ — это длительный, интенсивный и дорогостоящий процесс. Обычно аналитик проводит с клиентом 50-минутные сеансы по нескольку раз в неделю, как минимум, в течение года, а нередко и нескольких лет. Многие люди находят, что самоизучение в условиях традиционного психоанализа стоит затрачиваемых средств, однако другие не могут позволить себе такие затраты. Кроме того, люди, страдающие от острой депрессии, тревожности или психозов, как правило, не могут вынести отсутствия структуры, свойственной традиционному психоанализу, и нуждаются в более экстренных мерах по облегчению своих симптомов.

В ответ на эти запросы, а также в связи с изменениями, произошедшими в психоаналитической теории со времен Фрейда, были разработаны новые формы психодинамической терапии, которые, как правило, являются более краткосрочными и структурированными, чем традиционный психоанализ. Часто такие формы терапии носят название межличностной терапии (Klerman et al., 1984). Сеансы таких форм терапии проводятся реже, обычно раз в неделю. При этом полной реконструкции детских переживаний придается меньшее значение и больше внимания уделяется проблемам, возникающим в процессе взаимодействия клиента с другими людьми. Метод свободных ассоциаций, как правило, заменяется прямым обсуждением наиболее актуальных вопросов, и терапевт может действовать более прямыми методами, самостоятельно поднимая те или иные темы и не дожидаясь, пока клиент сам затронет их. Хотя перенос все еще рассматривается как важная составляющая терапевтического процесса, терапевт может пытаться ограничивать интенсивность переноса. Ряд исследований свидетельствует об эффективности межличностной терапии при лечении депрессии, тревожности, алкоголизма и наркомании, а также расстройств питания (Markowitz & Weissman, 1995).