Аткинсон Р. и др. - Введение в психологию

В случае шизофрении, в отношении которой имеются убедительные свидетельства в пользу как генетической, так и биохимической теории, очевидно, что стресс, связанный с условиями окружающей среды, и поддержка семьи играют важную роль в провоцировании новых эпизодов расстройства либо в выздоровлении. Хотя нам известно лишь немногое о причинах расстройств личности, полученные данные свидетельствуют о том, что как биологические, так и психологические факторы могут играть роль в развитии и течении этих расстройств.

Таким образом, можно сделать вывод, что необходимым условием прогресса в нашем понимании природы психических расстройств является появление моделей, интегрирующих как биологические, так и психологические переменные. Такие модели могут пролить свет как на причины психических расстройств, так и на характер совместного функционирования психики и организма людей, считающихся психически нормальными.

Невменяемость как фактор юридической защиты

Как закон должен обходиться с человеком, страдающим психическими расстройствами и совершившим уголовное преступление? Следует ли считать людей, чьи умственные способности нарушены, ответственными за свои действия? Эти вопросы волнуют представителей поведенческих и социальных наук, юристов и тех, кто работает с нарушителями закона.

На протяжении веков важной частью западного закона считалось представление, что цивилизованное общество не должно наказывать человека, который психически не способен контролировать свое поведение. В 1724 году в Англии суд постановил, что человек не ответственен за свое деяние, если «он не более чем... дикий зверь знал, что делает». Однако современные стандарты юридической ответственности были основаны на решении по МакНатен от 1843 года.

Шотландец МакНатен страдал бредовым убеждением, что его преследует английский премьер-министр сэр Роберт Пил. Пытаясь убить Пила, он по ошибке застрелил его секретаря. Всех участвовавших в судебном заседании бессмысленная и бессвязная речь МакНатена убедила в том, что он безумен. Его сочли не несущим ответственности по причине безумия и направили в психиатрическую больницу, где он оставался до своей смерти. Но королеве Виктории вердикт не понравился — очевидно, она предчувствовала, что к политическим убийствам нельзя относиться легкомысленно, — и призвала Палату лордов пересмотреть это решение. Решение было поддержано, и правила юридического определения безумия были письменно зафиксированы. Правило МакНатена утверждает, что подсудимый может быть признан невиновным по причине безумия, только если он в момент своего деяния находился в столь сильном помешательстве, что не знал, что делает, или знал, что делает, но не понимал, что это неправильно.

Правило МакНатена было принято в США, и различие между знанием, что правильно и что неправильно, стало основой большинства решений о неприменимости юридической ответственности более чем на столетие. Некоторые штаты внесли в свои законы доктрину «непреодолимого импульса», которая признает, что некоторые психически больные индивиды могут верно отвечать, когда их спрашивают, является ли определенное действие морально допустимым или недопустимым, но могут быть не способны контролировать свое поведение.

В 70-х годах ряд штатов и федеральных судов принял более широкое юридическое определение безумия, предложенное Американским Институтом Права и гласящее: «Человек не несет ответственности за преступное поведение, если в момент такого поведения в результате психического заболевания или дефекта у него не было существенной возможности либо оценивать незаконность своего поведения, либо подчинить свое поведение требованиям закона». Слово существенный означает, что не всякая невозможность достаточна, чтобы избежать уголовной ответственности, но что полная неспособность также не обязательна. Использование слова «оценивать» вместо слова «знать» означает, что интеллектуального осознания правильного и неправильного недостаточно; человек должен в некоторой степени понимать моральные и юридические последствия своего поведения, прежде чем он сможет нести уголовную ответственность.

Проблема юридической ответственности в случае индивидов с психическими нарушениями стала темой все больших споров после случая Джона Хинкли-младшего, оправданного по причине безумия, за попытку убийства президента Рейгана в 1981 году. Многие американцы были оскорблены этим вердиктом и чувствовали, что защита под прикрытием безумия стала юридической лазейкой, позволившей слишком многим виновным остаться на свободе. В ответ на это Конгресс принял Закон о Реформе защиты на основании безумия (Insanity Defense Reform Act, 1984), содержащий ряд положений, затрудняющих освобождение подсудимого от юридической ответственности. Например, этот закон заменяет формулировку Американского Института Права «не было существенной возможности... оценивать...» на фразу «не способен оценивать»; она ставит условием, что психическая болезнь или дефект должны быть «серьезными» (этим исключаются непсихотические расстройства, такие как антисоциальная личность), и она переносит бремя доказательства с обвинения на защиту (теперь не обвинение должно доказывать, что человек был вне всякого сомнения вменяем в момент совершения преступления, а защита должна доказать, что он был невменяем, и сделать это, представив «ясные и убедительные доказательства»). Этот закон относится ко всем случаям, рассматриваемым в федеральных судах, и примерно к половине судов штатов. Результат его введения оценивать пока слишком рано.

Еще одной попыткой внести ясность в юридическую защиту на основе невменяемости является вердикт типа «виновен, но психически болен». Предложенный первоначально в штате Мичиган, он был принят в 11 штатах (в некоторых из этих штатов он заменяет вердикт невиновности на основании невменяемости, в других является дополнительным вариантом). В общем, закон разрешает признать человека виновным, но психически больным, если у подсудимого было обнаружено существенное нарушение мышления или настроения, он страдал им в момент совершения преступления и оно значительно нарушило его рассудок, поведение, способность узнавать реальность или способность справляться с обычными требованиями жизни. Действие вердикта «виновен, но психически болен», однако, не достигает того же, что действие вердикта о юридической невменяемости. Вердикт «виновен, но психически болен» позволяет судьям осудить человека, которого они сочтут опасным, и одновременно стремится гарантировать предоставление ему психотерапевтического лечения. Такой человек может проходить лечение в тюрьме или сначала пройти лечение в психиатрической клинике, а затем вернуться в тюрьму, когда его сочтут пригодным к отбытию наказания. Остается проблема с тем, будет ли лечение в любом из этих мест достаточным для реабилитации этого человека.

Опасения публики, что защита на основе невменяемости может стать удобной лазейкой в уголовном законодательстве, по большей части беспочвенны. Эта защита редко применяется, а реальные случаи оправдания по причине невменяемости даже еще реже. Судьи не склонны считать, что люди не несут моральной ответственности за свои действия, и адвокаты, зная, что довод невменяемости, скорее, будет отклонен, прибегают к нему только как к крайнему средству. Менее 1% подсудимых, обвинявшихся в серьезных преступлениях, были сочтены невиновными на основании невменяемости.

Резюме

1. Диагноз аномального поведения основывается на статистической частоте, социальных нормах, адаптивности поведения и личном переживании болезни. К характеристикам, указывающим на хорошее психическое здоровье, относят: адекватное восприятие реальности, способность контролировать поведение, самоуважение, способность устанавливать близкие отношения и продуктивность.

2. В DSM-IV психические нарушения подразделяются на основе конкретных симптомов поведения. Такая система классификации позволяет обмениваться информацией и служит концептуальным базисом для исследований. Однако каждый случай уникален, и диагностические ярлыки не должны использоваться для подгонки индивида под диагноз.

3. Теории, объясняющие причины психических расстройств и предлагающие пути их лечения, можно отнести к следующим подходам: биологическому, психоаналитическому, бихевиористскому и когнитивному. Модель стрессовой уязвимости описывает связь между предрасположенностью (биологической и/или психологической), делающей человека уязвимым для расстройства, и стрессовыми условиями окружения человека.

4. Расстройства тревожности подразделяется на генерализованное тревожное расстройство (постоянное беспокойство и напряженность), панические расстройства (неожиданные приступы неодолимого страха), фобии (необъяснимые страхи перед конкретными объектами или ситуациями) и синдром обсессии-компульсии (навязчивые неприятные мысли в сочетании с настоятельным побуждением выполнять определенные действия).

5. Согласно биологическим теориям расстройств тревожности, причиной этих расстройств является генетическая предрасположенность к биохимическим либо нейрологическим нарушениям. Большинство расстройств тревожности являются наследственными заболеваниями, и исследования близнецов убедительно свидетельствуют о том, что панические расстройства и обсессивно-компульсивное расстройство содержат наследственный компонент. Люди, страдающие паническими приступами, отличаются гиперактивной реакцией агрессии или бегства, вероятно, вызванной недостаточностью серотонина в лимбической системе. У людей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, может иметь место недостаточность серотонина в участках мозга, ответственных за регуляцию примитивных импульсов.

6. Представители когнитивного и бихевиорального подхода полагают, что люди, страдающие расстройством тревожности, склонны к кошмарным мыслям и ригидному моралистическому образу мышления. Дезадаптивные формы поведения, такие как избежание и компульсии, формируются за счет механизмов оперантного обусловливания после того, как индивид обнаруживает, что данные формы поведения помогают снизить уровень тревожности. Фобии могут возникать в результате классического обусловливания. Согласно психодинамическим теориям, причинами расстройств тревожности являются бессознательные конфликты, косвенно проявляющиеся в форме фобий, обсессий или компульсии.

7. В теории Бека депрессия рассматривается как когнитивная триада, состоящая из негативных мыслей о себе, текущих переживаний и мыслей о будущем. Негативная схема Я у человека с депрессией подпитывается систематическими ошибками мышления, искажающими реальность. Согласно теории атрибуции, по Селигману и Абрамсону, к депрессии ведет пессимистический стиль объяснения событий, приписывающий плохим событиям внутренние (здесь — в смысле локализованные внутри субъекта. — Прим. ред.), постоянные и глобальные причины. Негативные когниции и пессимистический стиль атрибуции сопровождают депрессию, но не обязательно являются ее основной причиной.

8. Согласно биологическим теориям, расстройства настроения обусловлены генетическими факторами и нарушениями регуляции таких нейротрансмиттеров, как серотонин и норэпинефрин. Согласно когнитивным теориям, причиной депрессий является пессимистическое восприятие себя, окружающего мира и будущего, а также дезадаптивные стили атрибуции. Психодинамические теории рассматривают депрессию, как реактивацию утраты родительской любви у индивидов, зависимых от внешних источников одобрения и склонных обращать свой гнев на себя.

9. Шизофрения характеризуется нарушениями формы мышления (дезорганизацией мыслительных процессов, возникающей из-за затрудненной фильтрации несущественных стимулов) и нарушениями содержания мышления (бредом и отсутствием понимания). К другим ее симптомам относятся нарушения восприятия (галлюцинации), неадекватность аффекта, странности моторной активности, отчужденность и нарушенная повседневная жизнь. Шизофрения изучается с точки зрения наследственной предрасположенности к этому заболеванию, дефектов в метаболизме медиаторов (допаминовая гипотеза), социальных факторов и отклонений во внутрисемейных отношениях. Исследования детей с высоким риском позволяют выявить некоторые факторы, прогнозирующие шизофрению.

10. Расстройствами личности называют устойчивые во времени схемы разадаптированного поведения, включающие неумелые и неподходящие способы справляться со стрессом и решать проблемы. К антисоциальным личностям относят импульсивных индивидов, не обладающих чувством вины, интересующихся только своими потребностями и часто имеющих трудности с законом. У людей с пограничным расстройством личности нестабильны настроение, понятие о Я и межличностные отношения.

Ключевые термины

агорафобия амнезия биполярные расстройства расстройство множественной личности галлюцинация депрессивные расстройства иллюзия компульсия обсессивно-компульсивное расстройство обсессия генерализованное тревожное расстройство панический приступ паранойя фобия шизофрения

Вопросы для размышления

1. Если бы вы испытывали дискомфортные чувства, мысли и формы поведения, стало ли бы вам легче или тяжелее, если бы они были диагностированы как симптомы психологического расстройства? Объясните ваш ответ. Что бы означало для вас наличие диагноза?

2. Как относятся некоторые из ваших друзей и членов семьи к людям, страдающим психологическими расстройствами? С какими теориями, касающимися причин психологических расстройств, согласуется такое отношение?

3. Каковы возможные причины того, что некоторые люди становятся крайне тревожными, сталкиваясь со стрессовыми событиями, тогда как другие, сталкиваясь с теми же событиями, становятся крайне депрессивными?

4. Если индивидуум, страдающий психологическим расстройством, не хочет, чтобы его лечили, следует ли заставить его пройти лечение?

5. Почему психологические расстройства могут быть менее распространены среди детей, чем среди взрослых?

Дополнительная литература

Краткое описание основных психических расстройств с историями болезни и описаниями способов лечения: Heston. Mending Minds (1992).

Обзор наследственных аспектов психических болезней: Plomin, De-Fries, & McClearn. Behavioral Genetics: A Primer (2nd ed., 1989). Самые последние данные по генетическим факторам шизофрении, обсуждение социальных и психологических факторов, собственные комментарии больных шизофренией и их семей: Gottesman. Schizophrenia Genesis: The Origins of Madness (1991).

Недавно опубликованная работа: Torrey. Schizophrenia and Manic-Depressive Disorder: The Biological Roots of Mental Illness as Revealed by the Landmark Study of Identical Twins (1994).

Интересная дискуссия о перерастании страхов в фобии: Agras. Panic: Facing Fears, Phobias, and Anxiety (1985). Замечательное описание синдрома обсессии-компульсии, в том числе клинические случаи и данные по лечению: Rapaport. The Boy Who Couldn't Stop Washing: The Experience and Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder (1989).

Захватывающее описание взаимосвязей между психическими болезнями и креативностью дано в работе: Jamison. Touched with Fire: Manic Depressive Illness and the Artistic Temperament (1996), а также An Unquiet Mind (1995).

Мир психоза глазами пациента: Green. I Never Promised You a Rose Garden (1971); North. Welcome Silence (1987). Описанная хорошо известным психологом его собственная борьба с депрессией и обсуждение эффекта различных видов лечения: Endler. In Holiday of Darkness (1982). Фильм «Три лица Евы» (Three Faces of Eve) — одно из первых и наиболее полных описаний человека с синдромом множественной личности. В двух захватывающих книгах: Donna Williams. Nobody Nowhere (1992) и Donna Williams. Somebody Somewhere (1994) автор описывает аутичные переживания своего детства.

Люди, чьи близкие страдают психическими заболеваниями, найдут полезные рекомендации в книге: Marsh, Dickens, and Torrey. How to Cope With Mental Illness in your Family: A Self-Care Guide for Siblings, Offspring, and Parents (1998).

На переднем крае психологических исследований

Депрессия и самоубийство

Наиболее ужасное последствие депрессии — самоубийства Из 30 000 людей, которые, по сообщениям, ежегодно в США кончают с жизнью, большинство страдают депрессией. Однако поскольку известны не все случаи самоубийств (некоторые скрываются из-за опасения клейма, а кроме того, многие несчастные случаи, возможно, на самом деле являются результатом суицида), число реальных самоубийств, по-видимому, приближается к 50 000 в год. Число людей, которые пытались, но не смогли совершить самоубийство, по оценкам, превышает число зарегистрированных самоубийств где-то от 2 до 8 раз (Shneidman, 1985).

Женщины предпринимают попытки самоубийства примерно в 3 раза чаще, чем мужчины, но мужчины в стремлении убить себя чаще добиваются успеха. Большее количество попыток самоубийств среди женщин, возможно, связано с большей встречаемостью у них депрессии. То, что мужчины успешнее в своих попытках, связано с выбором способа. До недавнего времени женщины склонны были пользоваться недостаточно смертоносными средствами, такими как перерезание вен на запястьях или большая доза снотворного; мужчины чаще пользуются огнестрельным оружием, испарениями угарного газа или вешаются. Однако с заметным ростом числа женщин, владеющих оружием, самоубийство с его помощью заняло среди женщин первое место (Wintemute et al., 1988). Вследствие этого среди женщин изменилась и доля фатальных исходов. При использовании огнестрельного оружия успеха достигают 80% попыток, тогда как при использовании лекарств и ядов фатальными оказываются только 10% попыток — сильный аргумент против того, чтобы иметь в доме оружие.

Среди причин попытки самоубийства чаще всего называют депрессию, одиночество, плохое здоровье, брачные проблемы и трудности с деньгами и работой (Petronis et al., 1990; Shneidman, 1985).

Наивысшим количество самоубийств традиционно было и все еще остается среди пожилых людей, но в процентном отношении доля таковых снижается. Доля самоубийств подростков и молодых взрослых (традиционно низкая), наоборот, растет. Количество самоубийств среди людей в возрасте от 15 до 24 лет в США за последние 40 лет выросло в 4 раза. Во время недавнего всеамериканского обследования старшеклассников средних школ 27% из них сообщили, что «всерьез подумывали» совершить самоубийство, и каждый 12-й сказал, что действительно пытался это сделать (Centers for Desease Control, 1991).

Студенты колледжей вдвое чаще убивают себя, чем нестуденты того же возраста (Murphy & Wetzel, 1980). Возросшая доля самоубийств среди студентов колледжей обнаружена не только в США, но также в Европе, Индии и Японии. Растущее отчаяние среди студентов колледжей имеет ряд возможных причин: необходимость впервые жить вдали от дома и справляться с новыми проблемами; попытка лидировать по успеваемости при более жесткой, чем в школе, конкуренции; колебания в выборе карьеры; одиночество из-за отсутствия давних друзей и беспокойство из-за новых.

Изучение жизни и учебных дел студентов колледжей, совершивших самоубийство, показало, что они были более угрюмыми, держались строже и чаще пребывали в депрессии, чем их более благополучные сокурсники. Они также периодически сообщали другим о своих суицидных намерениях. Основным провоцирующим событием, по-видимому, являлось беспокойство по поводу учебы, физического здоровья и трудностей в отношениях с другими (Seiden, 1966). Однако нет уверенности, что именно эти факторы привели к самоубийству или что учебные и межличностные проблемы занимали в этом второе место по отношению к сильной депрессии.

Возможно, до поступления в колледж студенты, задумавшие самоубийство, никогда не учились справляться с личными проблемами и эмоциями. В одном исследовании, например, было обнаружено, что у студентов с суицидными мыслями ситуация была не более стрессовой, чем у других студентов, но у них было меньше сил, чтобы справиться с проблемами и сильными эмоциями (Carson & Johnston, 1985).