Молочков В. А., Ильин И. И. - Хронический уретрогенный простатит

Таким образом, по мнению О. Л. Тиктинского и С.Н. Калинин of (1994), "...мужчина от рождения обречен на возможность заболеть простатитом, а уж если заболеет, то страдает им упорно и длительно".

К приобретенным патогенетическим факторам, приводящим к хроническому простатиту, О.Л. Тиктинский (1990) относит стриктуры и другие заболевания уретры, затрудняющие мочеиспускание и приводящие к повышению внутриуретрального давления и забрасыванию инфицированное мочи в предстательную железу. Такие последствия часто возникают при инфильтративном воспалении уретры, уретральных аденитах (литтреиты морганиты). Иными словами, предрасполагающим фактором к развития: хронического простатита может быть ранее перенесенный или несвоевременно леченный уретрит. К хроническому застою секрета и возникновению хронического воспаления приводят также рубцовые изменения в железе, особенно в выводных протоках ацинусов. Этиологические факторы застойного простатита могут предрасполагать к возникновению инфекционного процесса в предстательной железе при расширении геморроидальных вен, хроническом колите, проктите и некоторых других заболеваниях прямой кишки.

И.Ф. Юнда (1984) подразделял патогенетические факторы развития хронического простатита следующим образом:

• факторы, обусловливающие развитие застойных явлений в предстательной железе;

• потенциальные очаги инфекции;

• андрогенная недостаточность, приводящая к дистрофическим изменениям ткани предстательной железы;

• нейровегетативные нарушения;

• иммунодефицит.

К факторам, предрасполагающим к развитию стертых и скрыто протекающих форм хронического простатита, относят образование конкрементов в паренхиме предстательной железы [Горпинченко И.И. и др., 1992]. Механизм их формирования обычно связывают с находящимися в железистых ацинусах амилоидными тельцами, которые импрегнируются в основном солями кальция, становятся плотными и рентгеноконтрастными. Согласно теории Huggins с соавт. (1944) к бурному камнеобразованию в железе ведет резкое повышение в ее секрете фосфата кальция (концентрация которого в секрете у здоровых мужчин намного выше, чем в других биологических жидкостях, но состояние динамического равновесия поддерживается конкурирующе высокой концентрацией цитрата) за счет снижения уровня лимонной кислоты. Существуют также мнения о том, что камни в предстательной железе формируются в результате вялотекущей хронической инфекции ацинусов и секреторных протоков, вызванной рефлюксом мочи и преципитацией мочевых солей; в результате гиперкальциурии при мочекаменной болезни, а также в условиях застоя секрета предстательной железы [Замсков В.И., Амосов А.В., 1984]. И.И. Горпинченко и соавт. (1992) обнаружили камни предстательной железы у 40 (13,7 %) больных хроническим простатитом в возрасте от 21 до 71 года. Пока камни остаются в пределах железы, они обычно не бывают инфицированными, не вызывают каких-либо симптомов и не оказывают вреда. Лишь иногда, первично или вторично инфицированные, они могут быть источником рецидивирования хронического простатита [Eykyn S. et al., 1974].

Таким образом, задержка оттока секрета из предстательной железы при половом воздержании, заболевания уретры, затрудняющие мочеиспускание и приводящие к рефлюксу мочи в железу, могут вызвать воспалительные реакции, которые нарушают бактерицидные свойства простатического секрета, облегчая тем самым внедрение инфекционных агентов. По данным В.Н.Ткачука с соавт. (1989), важнейшим пусковым механизмом хронического простатита независимо от характера этиологических факторов является повреждение ткани предстательной железы вследствие нарушений ее гемодинамики. Особая роль при этом придается застою крови в венах малого таза [Акулович А.И. и др., 1984]. У больных хроническим простатитом наряду с нарушением венозного оттока обнаруживаются изменения в системе гемокоагуляции [Ткачук В.Н. и др., 1989].

Итак, нельзя не согласиться с В.Н.Ткачуком и соавт. (1989), что воспалительный процесс в предстательной железе является не только полиэтиологическим, но и полипатогенетическим. При этом некоторые факторы могут носить одновременно и этиологический и патогенетический (нервно-вегетативные, конгестивные и т.д.) характер. Так, например, резко нарушается микроциркуляция в предстательной железе при росте ее аденоматозных узлов. Поэтому у больных аденомой предстательной железы также часто выявляется хронический простатит. Обычно встречающийся при этом хронический везикулит рассматривается как результат сдавливания устьев выводных протоков "хирургической капсулой" аденомы (оттесненной к периферии и сдавленной предстательной железой) или рефлюкса в семенные пузырьки инфицированной мочи [Горюнов В.Г., Кузьмин Г.Е., 1983]. Он может поддерживать упорное течение хронического простатита даже после трансуретральной резекции аденоматозных узлов.

О важной роли хронического стресса в развитии простатита у крыс, подвергшихся стандартизованному стрессу, свидетельствует обнаружение у них гистологических изменений в предстательной железе, подобных тем, которые выявлялись у больных хроническим абактериальным простатитом [Gatenbeck L. et al., 1987]. Эти данные в дальнейшем были подтверждены H.S.Miller (1988) при изучении группы больных хроническим простатитом, выраженный терапевтический эффект у которых был получен методами, применяемыми для лечения стресса. Для обозначения этой категории больных автор предложил термин "стресс-простатит".

В развитии хронического простатита важная роль принадлежит нарушению иммунной защиты организма. Во всяком случае, поражение эпителия предстательной железы у морских свинок вследствие инокуляции им С. psitaci удалось вызвать только после предварительного введения иммунодепресантов [Свенсон С.Е., 1988].

Способность железы отвечать на воспаление местным иммунным ответом в виде отложения иммуноглобулинов была впервые продемонстрирована W.B.Chodirker и T.B.Tomasi в 1963 г. В дальнейшем как местный, так и системный иммунный ответ на микробные агенты при бактериальном и абактериальном хроническом простатите был подтвержден многими исследователями [Ухаль М.И., 1984; Doble A., Taylor-Robinson D., 1994; Tsunokawa Т. et al., 1991, и др.].

У больных хроническим уретритом и простатитом формируется вторичный иммунодефицит, который проявляется угнетением Т-системы иммунитета и дисфункцией фагоцитирующих клеток.

При исследовании клеточного звена иммунитета было установлено снижение у больных хроническим простатитом общего количества Т-лимфоцитов периферической крови с нарушением их функциональной активности [Чернышев В.П. и др., 1983] и тенденцией к более вялому течению хронического простатита [Дзержинская И.И., 1984]. Э.С.Балуянц (1991) у больных хроническим простатитом обнаружил снижение не только общего количества Т-лимфоцитов, но и субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров периферической крови, в наибольшей степени - при фолликулярном и паренхиматозном простатитах. Согласно данным В.В.Чеботарева (1991) у больных хроническим простатитом снижается абсолютное и относительное количество Т-лимфоцитов, абсолютное количество хелперов-индукторов, повышается абсолютное количество Т-супрессоров-киллеров, снижается соотношение хелперно-индукторных (супрессорно-киллерных Т-лимфоцитов).

Что касается гуморального звена иммунитета, то при хроническом простатите снижается содержание В-лимфоцитов крови [Савинов В.А., Таубкин И.С., 1984], причем их функциональная активность повышается параллельно снижению общего количества Т-лимфоцитов и их функциональной активности [Дранник Г.Н. и др., 1984]. Уровень же антигеноспецифических IgA и IgG достоверно увеличивается лишь в секрете предстательной железы, а не в сыворотке крови*, причем их повышенный уровень в секрете у не леченных антибактериальными препаратами больных сохраняется в течение всего периода болезни. Если же эти больные получили специфическое лечение, то уровень IgA в секрете железы у них остается повышенным около 2 лет, a IgG - 6 мес и только после этого начинает снижаться [Meares E.M., 1986].

* Данные о содержании сывороточных иммуноглобулинов у больных хроническим простатитом весьма разноречивы: сообщается об увеличении уровня IgG и IgM [Дранник Г Н. и др., 1986], нормальном уровне IgA со снижением IgG и повышением IgE [Чеботарев В.В., 1991], снижении содержания IgA, IgM и IgG у всех больных [Якубович А.И. и др., 1996], снижении уровня IgG с увеличением IgA и IgM [Беляева Т М , 1991]. Противоречивы и данные об уровне ЦИК в периферической крови этих больных. В частности, Т.М. Беляева (1991) и В.В. Клюваев (1990) указывают на их значительное повышение, тогда как В Н. Ткачук и соавт (1989) не отмечают отличия в их содержании от нормы.

По-видимому, реакция бактериоспецифических антител в секрете предстательной железы у больных хроническим простатитом зависит от характера микроорганизмов, обусловливающих воспалительный процесс в железе. Так, по данным H.Kumon (1992), она закономерно отсутствовала у больных хроническим бактериальным простатитом, вызванным грамположительными кокками, хотя всегда выявлялась даже у больных острым бактериальным простатитом, обусловленным грамнегативной микрофлорой. В последние годы получены данные о практически одинаковой частоте выявления антихламидийных IgA в секрете железы как при бактериальных, так и при абактериальных простатитах (соответственно 20 и 15 %) [Shortliffe L.M. et al., 1992], что в достаточной степени свидетельствует об условности подобного деления хронических простатитов.

Количество такого компонента общей резистентности организма, как нейтрофильные гранулоциты периферической крови, у больных хроническим простатитом существенно не изменяется [Балуянц Э.С., 1991].

При электронно-микроскопическом исследовании фагоцитов крови больных с хламидийной и гонорейно-хламидийной инфекцией выявлена неблагоприятная разновидность незавершенной реакции, сопровождающаяся внутриклеточным размножением возбудителей и образованием клеток - "микробных мишеней". В полиморфно-ядерных лейкоцитах у таких больных отмечали снижение количества цитоплазматических гранул и вакуолизированную цитоплазму [Делекторский В.В. и др., 1983].

У больных хроническим простатитом снижаются показатели спонтанного НСТ-теста [Чеботарев В.В., 1991] и число спонтанных НСТ-положительных нейтрофилов [Балуянц Э.С., 1991]. У них также выявлены снижение функциональной активности нейтрофилов эякулята, угнетение фагоцитоза, снижение способности нейтрофилов отвечать изменением кислородзависимого метаболизма на воздействие латексом, повышение спонтанной НСТ-восстановленной лизосомальной активности, причем наиболее выраженные изменения функциональной активности нейтрофилов были выявлены у больных хроническим простатовезикулитом [Зиганшин О.Р., 1997]. При хроническом простатовезикулите и хроническом простатите с преимущественным поражением левой доли предстательной железы эти нарушения были выражены более значительно, чем при правостороннем поражении железы. По мнению автора, столь своеобразная дисфункция нейтрофилов, характеризующаяся угнетением процессов поглощения, снижением способности отвечать усилением кислородзависимого метаболизма на дополнительную стимуляцию и исходно высокой готовностью клетки к бактерицидному эффекту, что проявляется в увеличении числа лизосом, повышении спонтанной НСТ-восстановленной активности, характерна для многих хронических персистирующих инфекций и является итогом длительного раздражения грануляционного ростка.

Некоторые авторы также отмечают при хроническом простатите выраженные нарушения местного иммунитета, в частности, угнетение функциональной активности уретральных нейтрофильных гранулоцитов [Возианов А.Ф. и др., 1991].

При длительном течении воспалительного процесса в предстательной железе иногда создаются столь неблагоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов, что они исчезают из секрета, становящегося асептическим. Вероятно, в этом принимает участие повышенная концентрация противомикробных антител в секрете, необходимая для бактериологического излечения. Однако воспалительный процесс не всегда затихает с исчезновением бактерий. Возможно, этим объясняется частое отсутствие эффекта при лечении хронического простатита только антибактериальными препаратами.

Хронический воспалительный процесс в предстательной железе может поддерживаться длительным нарушением кровообращения и застойной гиперемией в области малого таза, что влечет за собой венозный застой в железе, серозное пропитывание и последующую инфильтрацию ткани железы круглоклеточными элементами, нарушением тонуса мышечного аппарата железы. К этому же приводят разрастание в ней соединительной ткани, затруднение оттока секрета и вредное воздействие токсичных продуктов его распада на железистую ткань и нервные элементы органа.

Таким образом, нередко в течении инфекционного простатита может наступить такой момент, когда под влиянием химиотерапии или при воздействии защитных сил организма возбудители исчезнут. Но воспалительный процесс в предстательной железе еще будет продолжаться долго, поддерживаемый тем патогенетическим механизмом, той системой взаимообусловленных последствий, причиной которых был уже исчезнувший инфекционный агент. Но поскольку воспаление предстательной железы как бы "переживает" инфекцию и иной раз сохраняется неопределенно долго, то и обусловленные им функциональные нарушения продолжаются соответственно этому. Тогда становится понятно, почему при остром простатите возбудители обнаруживаются, как правило, легко, а при затянувшихся, хронических простатитах это удается сравнительно редко.

Не исключено, что в патогенезе хронического простатита существенную роль могут играть явления аутоагрессии. Реальность их участия в патогенезе заболевания доказывают обнаружение циркулирующих сывороточных аутоантител к ткани предстательной железы и отложение иммунных комплексов в ее воспаленной ткани. В частности, Ю.Н.Ковалев (1987) у 72,5 % больных хроническим простатитом отметил высокий титр антипростатических антител в сыворотке крови, а в биоптате воспаленной предстательной железы у 75 % больных - отложение иммунных комплексов, в состав которых входили IgM, Fab-фрагмент IgG и С3-компонент комплемента. R.U.Anderson и S.H.Ma (1985) сообщили о повышении титра антител (более 1:32) к предстательной железе в сыворотке крови у 24 (71 %) больных абактериальным простатитом, тогда как среди здоровых мужчин такое повышение титра было зафиксировано только в 1 (7 %) случае. В.П. Чернышев (1984) обнаружил аутоиммунные процессы при хроническом простатите приблизительно у половины обследованных больных, отмечая, что при гиперчувствительности замедленного типа болезнь протекает особенно тяжело.

Ряду авторов удалось воспроизвести и изучить аутоиммунный простатит у экспериментальных животных. В частности, A. Casas-Ingaramo и соавт. (1991) выделили специфические аутореактивные клетки с цитотоксической активностью против антигенов предстательной железы у крыс с экспериментально воспроизведенным простатовезику литом. D.W. Keeth и соавт. (1994), вызвав воспаление предстательной железы у различных линий мышей инъекцией сингенного антигена железы, установили, что оно хотя бы отчасти иммуноопосредованно. Гистологические проявления экспериментального простатита характеризовались, как и у людей, лимфоцитарной инфильтрацией стромы и перигландулярных участков железы. В связи с тем что эти изменения напоминают проявления небактериального простатита у людей, авторы сделали вывод об его аутоиммунном характере.

При изучении иммунных механизмов спонтанного развития аутоиммунного простатита у тимэктомированных мышей линии (C57BL/6NxA/I)/F1 (B6A) было установлено, что иммунологическая толерантность к антигенам железы у них обеспечивается тканеспецифическими супрессорными Т-клетками, активация которых происходит в периферических лимфоидных органах [Taguci О. et al., 1994]. По мнению авторов, эта популяция клеток способна обеспечивать толерантность к аутоантигенам предстательной железы не только у подопытных мышей, но и у человека.

Роль аутоиммунного фактора в развитии экспериментального простатита у крыс, иммунизированных экстрактом из крысиных предстательных желез, была подтверждена также V.E.Rivero с соавт. (1995) на основании регистрации реакции ГЗТ (на 10-15-й день после иммунизации) и высокого уровня сывороточных аутоантител к ткани железы (через 45 дней после иммунизации).

Таким образом, воспаление предстательной железы, по-видимому, в части случаев сопровождается и поддерживается аутоагрессией - повреждением собственных тканей железы в результате иммунологической реакции аутоантиген-аутоантитело. Об этом же, по мнению W.Blumenfeld с соавт. (1992), косвенно свидетельствует значительное преобладание в воспалительных очагах предстательной железы Т-лимфоцитов над В-лимфоцитами. Также косвенным подтверждением аутоиммунного генеза хронического простатита могут служить сообщения о случаях его успешного комплексного лечения с применением иммуносупрессоров (метотрексат, кортикостероидные гормоны) и иммуномодулятора левамизола [Родоман В.Е. и др., 1983; Ильин И.И., 1994].

Образование аутоантител к предстательной железе можно рассматривать либо как ответ на всасывание застойного секрета из закупоренных долек железы, либо как следствие трансформации белков предстательной железы в чужеродный белок под влиянием микроорганизмов. Возможно, развитию аутоагрессии способствуют также возникновение иммунодефицита и фиксация иммуноглобулинов на лейкоцитах секрета предстательной железы [Ухаль М.И., 1984].

Е.М. Meares (1992) не исключает, что развитие аутоиммунного абактериального простатита обусловлено внутрипростатическим мочевым рефлюксом Tamm-Horsfall-протеина. Этот протеин является обычным компонентом мочи и играет иммуногенную роль в развитии интерстициального цистита, при котором отложения Tamm-Horsfall-протеина выявляются в ткани мочевого пузыря, а в сыворотке крови обнаруживаются антитела против него [Neal D.E. et al., 1991].

С учетом изложенного нам кажется целесообразным различать в хроническом воспалении предстательной железы две последовательные стадии: начальную инфекционную стадию, длящуюся всего 1-2 мес, которая протекает как инфекционный процесс со всеми присущими ему особенностями, и вторую стадию, условно обозначаемую постинфекционной, при которой инфекционный агент постепенно отходит на второй план и микроорганизмы часто исчезают под влиянием бактерицидных факторов секрета и механизмов иммунной защиты.

Выделение "неинфекционной" фазы течения хронического простатита и преобладание в клинической практике числа больных с неинфекционным (абактериальным) хроническим простатитом, как отмечают В.Н.Ткачук и соавт. (1989), обусловлено высвобождением большого количества лизосомальных ферментов (способных уничтожать как отдельные бактерии, так и иммунные комплексы) уже на первой фазе альтеративного воспаления.

Во второй стадии основное место в патогенезе занимают анатомические изменения, ведущие к нарушению микроциркуляции, препятствующие нормальному оттоку секрета, способствующие его застою в ацинусах и распаду, нейтротрофическим расстройствам, а также явлениям аллергии и аутоиммунного воспаления. Именно эти вторичные факторы поддерживают воспаление в постинфекционном периоде независимо от того, сохранились ли микроорганизмы, которые послужили толчком к развитию хронического простатита.

В течении постинфекционного периода можно выделить 3 фазы: активного воспаления, латентную и ремиссии. Эти фазы следуют одна за другой не закономерно, а могут чередоваться в разной последовательности, например за фазой ремиссии или латентного воспаления может вновь возникнуть фаза острого воспаления, сопровождающаяся усилением или рецидивом боли и дизурических расстройств, увеличением количества лейкоцитов в секрете, ростом титра противохламидийных антител и т.д.

Проведенные нами с М.И. Глузминым (1991) исследования позволяют считать, что развитию первично-хронического уретрогенного простатита предшествуют некоторые морфологические или функциональные изменения свойств предстательной железы вследствие венозного застоя, сексуальных дизритмий, задержки оттока секрета, активации процесса свободнорадикального окисления, которые способствуют развитию дистрофических процессов (в том числе асептического воспаления). Следствием этого является снижение собственного антиокислительного потенциала биологического субстрата из-за расхода биоантиоксидантов, влияющее на развитие астенозооспермии и вызывающее нарушение копулятивной функции.