Чучалин А. Г. - Бронхиальная астма

Чтобы ориентироваться в полученных результатах, можно вычислить должные величины в процентах для соотношения VrsoV и ФЖЕЛ по следующим формулам:

0,03 • В +13,43 (для лиц моложе 50 лет); 0,45 • В+ 4,69 (для лиц старше 50 лет), где В — возраст в годах. По данным G. Ruppel (1979), в возрасте от 20 до 50 лет бъем изопотока в процентах к ФЖЕЛ находится в пределах 10—20%. Объем изопотока является одним из наиболее чувствительных тестов, выявляющих обструкцию мелких бронхов. Он относительно прост и в сочетании с измерением возросшего потока позволяет определить уровень нарушения бронхиальной проходимости, а также отличить потерю эластических свойств от повышения сопротивления в дыхательных путях.

Капнография. Заслуживает внимания попытка В. Н. Абросимова и А. И. Прощалыкина (1983) диагностировать бронхиальную обструкцию и оценивать ее степень при помощи капнографической кривой, используя время нарастания концентрации СО2 и радиус восходящей части капнограммы во время спокойного выдоха. Авторами предложена новая классификация степеней обструктивного процесса, основанная «- - —графических данных. Лег-

• "тгтг -тствует времени выдоха СО2, равном

-Д35 с, средняя - 0,36—0,45 с и тяжелая - более 0,45 с. К положительным свойствам метода относятся-необременительность для больного, простота исполнения и отсутствие необходимости делать глубокий вдох и форсированный выдох, что свойственно спирометрическому шевмотахографическим способам диагностики. Некоторую субъективность оценки результата можно преодолеть, применив компьютерный метод наблюдения за кап-нограммой.

„-. .Общая плетизмография (ОПГ). Наряду со спирометрия состояния внешнего дыхан ~~ -"-тедоних важное место заняла ОПГ, которая является источником получения разнообразной физиологической информации. Однако наиболее существенное значение для клиники имеет определение бронхиального сопротивления и внутригрудного объема газа (ВГО). Первая величина количественно характеризует состояние бронхиальной проходимости, вторая — воздухонаполненность легких, причем то и другое оценивается в условиях спокойного дыхания, что исключает активное участие обследуемого, повышая объективность получаемых результатов. Изучение легочных объемов с помощью ОПГ основывается на измерении всего объема воздуха, как участвующего в вентиляции, так и не имеющего связи с воздухоносными путями. Именно это отличает ВГО, определяемый плетизмографически, от функциональной остаточной емкости, измеряемой конвекционными методами.

Прибор для ОПГ состоят из герметично закрывающейся кабины, куда помещается обследуемый. Регистрируются пневмотахограмма и колебания давления в кабине (ДРк), возникающие в процессе дыхания обследуемого и пропорциональные колебаниям альвеолярного давления. При герметичном разобщении легких обследуемого с кабиной в момент перекрытия дыхательных путей измеряется воздухонаполненность легких.

Двухкоординатный самописец, фиксируя отношение Потока к изменению давления в виде петли, позволяет судя по наклону петли определить величину бронхиального сопротивления (Raw). Величина, обратно пропорциональная сопротивлению, — проводимость дыхательных путей (Craw). Р*-»ттелив Raw и Gaw на легочный объем во время проведения теста, .,«... ._,, специфическое сопро, тивление (SRaw) и специфическую ЩЬ-Х rSG.w) дыхательных путей.

В работах Л. Я. Калгановой и соавт. (1< пре.

ставлена динамика ВГО и Raw у больных бронхиальной астмой. Авторы отмечают, что при легком течении заболевания Raw на выдохе составляет 5,5 ±0,8 7 см вод. ст./ (л • и существенного изменения ВГО не происходит. При бро хиальной астме средней тяжести Raw увеличено до 8,3 ±083 см вод. ст./ (л • с), ВГО составляет 66,50 При тяжелом течении болезни эти показатели п ся еще больше. аж показателей состояния

"устанОВЛеНО, ЧТО при НОр-

™" • рме случаев с помощью плетизмографии удается выявить нарушения. При умеренных нарушениях и при сочетании обструкции с ограничительным типом вентиляционных расстройств бронхиальное сопротивление может оказаться нормальным. Реже остается нормальным SGaw.

Ингаляционные пробы. Определение бронхиальной обструкции у некоторых больных астмой, особенно в ранней стадии болезни, несмотря на существование многочисленных методов, может оказаться трудной задачей, так как" во многом процесс исследования, его результат определяются искусством исследователя. Даже с помощью углубленного обследования состояния бронхиальной проходимости »без применения фармакологических тестов не удается выделить больных бронхиальной астмой из группы лиц, страдающих хроническими обструктивными болезнями легких»

Наиболее характерным признаком бронхиальной астмы, по мнению большинства исследователей, является трахеобронхиальная гиперреактивность на различные специфические и неспецифические воздействия. Повышенная готовность гладкой мышцы воздухоносных путей к брон-хоспастическим реакциям возникает при нарушении функционального состояния рецепторного аппарата, управляющего гладкомышечным тонусом. Известно о существовании холинергических, адренергических (а и р), гистадоиновых (Н, и Н2), простагландиновых (Р2и и

Е2) рецепторов.

Имеются данные о присутствии на мембране гладкой мышцы бронхов других рецепторов, медиатор которых пока не идентифицирован. Воздействия "а бронхорецеп-торный аппарат ст»—-•V-»AHMM или блокирующими ве-Г— fKfMUO выяснить функциональное состояние рецептора, которое у больного бронхиальной астмой как правило нарушено.

Бронходилатирующие пробы. Схема ингаляционного теста состоит из исходного исследования функции внешнего дыхания (ОВД), чаще с помощью пневмотахомет-рии и пневмотахографии с построением кривой поток — объем форсированного выдоха. Через 30 мин после ингаляции препарата повторно исследуют ОВД.

бронходилатации -показатель ФВД после ингаляции — показатель ФВД до ингаляции показатель ФВД до ингаляции

Симпатомиметики. Ингаляционные пробы с бронхоспазмолитическими препаратами симпатомимети-ческого ряда хорошо известны. Наиболее широко используется проба с ингаляцией изадрина (изупрел). Препарат стимулирует как Р,-, так и (32-рецепторы, поэтому он не только оказывает сильное расслабляющее действие на гладкую мышцу бронхов, но и через р!-рецепторы активирует сократительную способность миокарда, что провоцирует у испытуемого сердцебиение. Бронхиальная проходимость под действием изадрина улучшается практически сразу после ингаляции. Пик бронходилатации регистрируется через 20—30 мин. Длительность действия препарата около 3 ч. Особенно улучшается бронхиальная проходимость на уровне мелких бронхов, что сопровождается увеличением показателей П25, П?5-as. У больных с выраженной р2-адренергической блокадой реакция на ингаляцию симпатомиметика может оказаться очень слабой и увеличиться после лечения. Больные обструк-тивным бронхитом, как правило, реагируют на ингаляцию симпатомиметика гораздо слабее. По нашим данным, увеличение показателей кривой поток — объем и П25-75 у больных бронхиальной астмой I стадии составило 21 — 33%, у больных с более выраженной исходной обструкцией 33—45%. Для ингаляции использовали селективный Р 2-стимулятор беротек. Показатели ОФВ! после ингаляции изменялись мало, не превышая 10%.

Иногда умеренная бронходилатирующая реакция после ингаляции симпатомиметиков отмечается у здоровых лиц.

По данным Е. R. McFadden (1981), более слабым бронходилатирующим свойством обладают адреналин, ипрадол и алупент. Наиболее удачным, с нашей точки зрения, является ингаляционный тест с беротеком или вентолином под контролем динамики кривой поток -объем.

Холинолитики. В случае преобладания холинергических нарушений более эффективно введение в тра-хеобронхиальное дерево аэрозоля препаратов с холиноли-тическим действием — атропина или атровента. Через ультразвуковой ингалятор вводят при помощи 5 спокойных вдохов в просвет бронхов около 1 мг 1 % раствора атропина. Для ингаляции атровента делают 2 вдоха. Ответная реакция бронхов изучается аналогично пробе с симпатомиметиком.

Бронхоконстрикторные пробы. У больных с длительной ремиссией бронхиальной астмы реакция дыхательных путей на ингаляции бронходилатирующих препаратов практически не отличается от реакции здоровых людей. В этом случае можно использовать пробу с бронхо-констриктором. Чувствительность больного бронхиальной астмой к ацетилхолину, гистамину и другим ингалируе-мым агентам бронхоспазма гораздо выше, чем у здорового, что позволило многим исследователям использовать ингаляционный бронхоконстрикторный тест как диагностический критерий бронхиальной астмы.

Метод аэрозольного введения бронхоконстрикторов для исследования реактивности бронхов предложили L. Dau-trebarde (1941), R. Tiffeneau, M. Beauvallet (1945). До настоящего времени продолжаются попытки модифицировать или стандартизировать технологию теста.

Схематически тест состоит из исходного исследования ФВД, предпочтительнее кривой поток — объем форсированного выдоха или пневмотахометрии, ингаляции контрольной жидкости (плацебо), повторного исследования ФВД, сразе после ингаляции и через 10 мин. При использовании ультразвукового ингалятора достаточно сделать 5 спокойных вдохов, при ингаляции через компрессорный ингалятор типа АИ-1 необходима ингаляция в течение 3 мин. Если нет ухудшения бронхиальной проходимости по данным пневмотахометрии на 10%, кривой поток — объем на 20%, то ингалируется в возрастающем количестве бронхоконстрикторньш агент. После каждой ингаляции (сразу и через 10 мин) контролируется динамика показателей ФВД. Дозу бронхоконстриктора увеличивают до получения достоверного снижения показателей ФВД (для пневмотахометрии — 10%, для кривой поток -объем — 25% от данных контроля). ОФВ| должен снизиться не менее чем на 15%. Эти изменения превышают вариабельность показателя [Канаев Н. Н., 1980; Zeck R. Т. et al., 1981].

Ультразвуковые ингаляторы генерируют мелкодисперсный аэрозоль с размером капель около 2 мкм, что позволяет при спокойном дыхании равномерно распределить фармакологический агент по трахеобронхиальному дереву. При этом удается достигнуть мелких бронхов. Правила проведения ингаляционного теста

1. Больной принимает пищу не позднее чем за 2 ч до проведения теста.

2. Медикаменты с адрено- или холиноактивным действием отменяют за 8 ч, ингибиторы фосфодиэстеразы — за 12 ч, антигистаминовые препараты и интал за 48 ч до проведения теста.

3. Перед проведением теста больные должны воздерживаться от физиопроцедур и курения.

4. Тест проводят под постоянным контролем самочувствия, повторяя аускультацию обследуемого после каждой ингаляции.

Инфекция дыхательных путей, бронхоскопия нарушают функциональное состояние бронхорецепторного аппарата и могут стать причиной измененного результата в течение 30—40 дней.

Интересную информацию получают при построении в процессе проведения теста кривой доза — ответ. При использовании бронхоконстриктора кумулятивного действия (например, обзидана, карбахола или метахолина) можно проследить на графике, как под влиянием увеличения дозы препарата нарастает бронхиальная обструкция. У больных бронхиальной астмой кривая доза — ответ обладает гораздо большей крутизной, чем у здоровых лиц и больных хроническим бронхитом или поллинозом.

Для получения наиболее полной информации о функциональном состоянии бронхорецепторного аппарата необходимо не ограничиваться ингаляцией какого-либо одного бронхоконстриктора, а провести серию ингаляционных бронхоконстрикторных тестов.

Холяномиметики. Для выявления холинерги-ческих нарушений в бронхолегочном аппарате применяют ингаляции ацетилхолина или его синтетических аналогов — карбахола и метахолина. После ингаляции в качестве плацебо изотонического раствора хлорида натрия испытуемому предлагают сделать по 5 вдохов 0,001; 0,005; 0,01; 0,05; 0,1; 0,5; 1 и 2% раствора ацетилхолина, при ультразвуковом способе ингаляции после каждой ингаляции в бронхи поступает около 0,1 мл раствора. Контроль бронхиальной проходимости осуществляют после каждых 5 вдохов.

Ацетилхолин при ингаляции больному бронхиальной астмой оказывает раздражающее действие на равномерно распределенные по трахеобронхиальному дереву холинер-гические рецепторы. Как показали результаты 250 ингаляционных тестов, клиническая картина ацетилхоли-нового бронхоспазма характеризуется симптомами проксимального бронхита. У больных появляется кашель, хрипы выслушиваются над верхними отделами легких и имеют низкотональный характер. У половины больных хроническим бронхитом ингаляция 1—2 мг ацетилхолина вызывала по данным кривой поток — объем уменьшение потока через бронхи всех калибров. Присоединение к бронхиту приступов удушья характеризуется резким повышением чувствительности холинергических рецепторов к ингалируемому ацетилхолину.

По данным ацетилхолинового теста у больных ри-ноконъюнктивальной формой поллиноза нарушено функциональное состояние холинергических рецепторов.

Р -Б л о к а т о р ы. Фармакологическая блокада Р-ЗД-ренергических рецепторов бронхов обзиданом позволяет судить о степени адренергического дисбаланса. Тест с обзиданом приводит к снижению потока на уровне мелких бронхов только у больных, перенесших в прошлом приступы удушья. Больные хроническим бронхитом даже в период выраженного обострения не реагировали на ингаляцию 15 мг раствора обзидана. Учитывая широкое распространение в последние годы терапии р-адрено-блокаторами в кардиологической практике, необходимо при сочетанной сердечно-легочной патологии перед назначением р-блокаторов проводить тест с обзиданом.

Можно ограничиться приемом 40 мг обзидана внутрь после исследования исходного состояния ФВД с последующим контролем ФВД через час после приема таблетки. Более достоверен ингаляционный тест, когда после исследования исходного состояния бронхиальной проходимости больному назначают обзидан в виде ингаляции в течение 1, 3 и 6 мин. После каждой ингаляции повторяют исследование ФВД. У больного бронхиальной астмой уже в течение первых минут после ингаляции снижается проходимость мелких бронхов. В это время больной или не отмечает изменений самочувствия, или у него появляется умеренное затруднение дыхания. Кашель, хрипы и другие симптомы проксимального бронхита провоцируются при дальнейшем увеличении дозы препарата. Обзидан в таблетках у наблюдаемых нами больных обычно никаких болезненных симптомов не вызывал. Тест с обзиданом может применяться для массовых обследований больных с заболеванием органов дыхания.

Брадикинин. К брадикинину оказались чувствительными лишь больные бронхиальной астмой и некоторые лица с поллинозом, протекающим без нарушения бронхиальной проходимости (риноконъюнктивальная форма). Препараты брадикинина рекомендуется использовать аналогично и в той же концентрации, что при ингаляции ацетилхолина. Контрольной жидкостью и растворяющей средой служит изотонический раствор хлорида натрия. У больных бронхиальной астмой при ремиссии от 1 до 10 лет достоверное снижение бронхиальной проходимости возникало при назначении 0,67 ± 0,08 мг препарата, при ремиссии меньше года — 0,32 ± 0,09 мг.

Наиболее интенсивно брадикинин действует на верхние дыхательные пути, вызывая болезненность в горле, першение, кашель.

Простагландины. PGF2a при ингаляции провоцирует затруднение дыхания, кашель, отделение мокроты. По данным кривой поток — объем PGF2a преимущественно суживает мелкие бронхи, однако действует и на крупные бронхи. Больные бронхиальной астмой, особенно атонической формой заболевания, высоко чувствительны к аэрозолю PGF2a. Количество простагландина, достоверно нарушающее бронхиальную проходимость у больных бронхиальной астмой, даже в стадии стойкой ремиссии составляет 10~6 мг. Для получения бронхиального секрета иногда прибегают к ингаляции раствора РСРь.

Неспецифические раздражители. Использование для ингаляционного бронхоконстрикторного теста холодного воздуха, лимонной кислоты и ряда других агентов имеет точкой приложения холинерги-ческие рецепторы. Эти пробы позволяют расширить наши представления о трахеобронхиальной гиперреактивности, но результаты подобных исследований дают мало сведений о внутренних механизмах удушья.

Аллергены. Ингаляционный тест с аллергенами в ряде случаев позволяет подтвердить патогенность выявленной скарификационно сенсибилизации. Нередко только ингаляционный тест позволяет диагностировать экзогенный характер бронхиальной астмы.

Ингаляционный провокационный тест с аллергеном проводится подобно пробе с ацетилхолином. В качестве плацебо используют 5 вдохов изотонического раствора хлорида натрия при ультразвуковой ингаляции, при ингаляции через компрессорный ингалятор необходима ингаляция в течение 3 мин. Если сразу после ингаляции и через 20 мин после нее не отмечается снижение показателей пневмотахометрии или пневмотахографии, то приступают к ингаляции аллергена. Первую дозу аллергена подбирают путем аллергометрического титрования. Она должна вызывать появление на коже слабо выраженной реакции. Аллерген ингалируют подобно контрольной жидкости. Исследование ФВД проводят повторно через 5 и 20 мин после ингаляции. При отсутствии достоверной бронхоконстрикторной реакции приступают к ингаляции следующей концентрации аллергена. Ингаляция концентрированных растворов аллергена может спровоцировать неспецифический ответ. Бронхи очень чувствительны к ингаляционным аллергенам. По данным М. К. МсАИеп и соавт. (1970), уже 1 мкг аллергена клеща домашней пыли может спровоцировать бронхоспазм у сенсибилизированного больного. В дальнейшем по окончании ингаляционного теста за больным ведется наблюдение в течение суток для регистрации реакции замедленного типа.

Физическая нагрузка. Для диагностики некоторых форм бронхиальной астмы применяют провокационный тест с физической нагрузкой. Таким образом можно диагностировать астму физического усилия.

До проведения теста с физической нагрузкой необходимо отменить за 4 ч до исследования симпатомиме-тики и интал, которые способны в ряде случаев предотвратить астму физического усилия. Кортикостероиды и ан-тигистаминовые препараты на результаты теста не влияют. Лица, страдающие ишемической болезнью сердца, заболеваниями нервно-мышечного аппарата, а также в момент бронхоспазма к проведению теста с нагрузкой не допускаются.

Исследуется исходное состояние ФВД, предпочтение отдают кривой поток —< объем. Фиксируют частоту сердечных сокращений, АД, снимают ЭКГ, желательно определить в крови Рсо, и Ро? Физическая нагрузка дается с помощью упражнений на тредмиле или велоэргометре. Более физиологичным считается бег на тредмиле. В течение 1—2 мин увеличивается мощность упражнений, пока частота пульса не достигнет 75—85% должной максимальной для данного возраста частоты, определяемой по таблице [Johnson W. R., Buskirk E. R., 1974]. С достигнутым усилием нагрузка продолжается 6—8 мин. Частота пульса должна в среднем соответствовать 130—150 ударам в минуту.

Появление аритмии, болей в грудной клетке, сильной одышки, изменений на ЭКГ, сигнализирующих об ишемии миокарда, падение АД, снижение степени насыщения кислородом крови ниже 85%, увеличение Рсо2 на 10% и более, уменьшение экспираторного потока на 20% и более — все' это служит причиной для окончания проведения теста. При проведении теста имеряют АД, частоту пульса, делают ЭКГ. Аускультацию больного производят до, во время и после нагрузки.

По окончании нагрузки в течение 3 мин снимают ЭКГ, выслушивают больного, измеряют частоту пульса. На 3—5-й минуте производится исследование ФВД, которое повторяют на 8—12-й, 18—22-й и 28—32-й минутах.

При астме физического усилия на 4—8-й минуте резко ухудшается бронхиальная проходимость. Вдыхание ртом охлажденного воздуха увеличивает провокационные способности теста [Сгорр G. S. А., 1979].

Нестероидные противовоспалительные средства могут ухудшать течение астмы у некоторых больных. Для выявления непереносимости ацетилсалициловой кислоты, проявляющейся в виде бронхоспазма, рекомендуется проведение провокационного теста.