Карвасарский Б. Д., под ред. - Клиническая психология

Транзиторный подростковый гомосексуализм (F66x.1) проявляется в закрытых учебных заведениях, где сосредотачиваются подростки одного пола. У старших подростков он бывает вызван сильным влечением при отсутствии объектов противоположного пола, у младших — реакцией группирования, имитации, подражанием, а иногда и понуждением со стороны более старших. Причиной транзиторного гомосексуализма является свойственная периоду становления полового влечения его малая дифференцированность. Транзиторный подростковый гомосексуализм чаще встречается при эпилептоидной и шизоидной акцентуации (активная форма), а также у лабильных и неустойчивых подростков (пассивная форма). Другие транзиторные сексуальные девиации в подростковом возрасте встречаются реже. К ним относятся подглядывания за обнаженными чужими гениталиями (вуайеризм (F65.3)), выставление напоказ собственных половых органов (эксгибиционизм (F65.2)), манипулирование над половыми органами маленьких детей или животных, переодевание в одежду противоположного пола и др. Если подобные действия повторяются раз за разом и сопровождаются оргазмом, то в силу условнорефлекторного механизма может установиться стойкая привычка, и транзиторная девиация превратится в перверзию.

Гиперсексуальность может способствовать формированию подавляющего большинства сексуальных девиаций и перверзий. Она характеризуется значительным повышением ценности сексуальной жизни для человека с вытеснением других ценностей. В случае девиаций гиперсексуальное поведение становится не только средством для достижения удовлетворения, но и самоцелью. Противоположностью гиперсексуальности является асексуальное девиантное поведение, при котором человек снижает значимость и ценность сексуальной жизни или отрицает ее полностью и исключает из своей жизни поступки, направленные на сексуальные контакты. Асексуальность часто сочетается с особенностями характера в виде акцентуаций и патологических вариантов шизоидной или зависимой (астенической) направленности.

Садизм (F65.5), мазохизм (F65.5) и садомазохизм (F65.5) являются близкими друг к другу сексуальными девиациями, поскольку сопряжены с насилием и агрессией, направленной либо на себя, либо на партнера, либо и на того, и на другого вместе. Садизм — это получение сексуального удовлетворения от применения силы по отношению к сексуальному партнеру. Мазохизм, напротив, определяется как получение сексуального удовлетворения от применения силы по отношению к собственной личности со стороны партнера.

Профилактика отклоняющегося поведения. Индивидуальная профилактическая работа должна быть направлена на два относительно самостоятельных, но взаимосвязанных между собой объекта: 1) на криминогенную среду конкретной личности и 2) на саму личность с отклоняющимся поведением. Воздействие на криминогенную среду, как правило, является не столько психологической задачей, сколько правовой, социальной и социально-психологической. Воздействие на личность предполагает решение двух основных задач: а) структурно-содержательную перестройку ее мотивационной сферы (стратегическая задача) и б) коррекцию конкретной мотивации субъекта в характерной для него криминогенной ситуации (тактическая задача). Индивидуальная профилактика возможного преступного поведения представляет собой конкретизацию общепсихологических и специально-криминологических мер в отношении отдельного лица или группы конкретных лиц.

Антонян считает целесообразным применение поэтапной программы индивидуальной профилактики, связанной с воздействием на мотивационную сферу личности, которая осуществляется в следующих ситуациях.

1. В «латентной» ситуации лишь формируются мотивы вероятных антиобщественных действий или возникает реальная угроза появления таких мотивов. На этапе формирования антисоциальной направленности единичные малозначительные проступки, как правило, не могут служить основанием для применения дисциплинарных, административных и других правовых мер воздействия. Однако в этом случае не только допустимы, но и необходимы меры воспитательного характера, направленные на коррекцию системы отношений, ценностных ориентаций личности, а по отношению к среде — совокупность мер, устраняющих и нейтрализующих ее криминогенный потенциал. Ранняя профилактика осуществляется семьей, учителями, воспитателями, наставниками, руководителями, учебным или производственным коллективом, а в случае необходимости и правоохранительными органами. В «латентной» криминогенной ситуации часто оказываются дети и подростки. Подобные ситуации складываются преимущественно в так называемых неблагополучных семьях, которые вследствие этого должны быть объектом повышенного внимания.

2. В «предпреступной» ситуации поведение субъекта в дополнение к негативным мотивационным сдвигам характеризуется относительно устойчивой аморальностью и противоправностью. Индивид совершает социально порицаемые проступки, дисциплинарные и административные правонарушения, нередко стоящие на грани преступления. Индивидуальные меры профилактики строятся в этом случае на применении не только мер убеждения, но и мер принуждения в рамках общественной, дисциплинарной и административной ответственности. Указанные меры больше тяготеют к непосредственной профилактике и даже к пресечению преступлений. Они применяются не только воспитателями, руководителями и коллективами, но и товарищескими судами, комиссиями по делам несовершеннолетних, милицией и другими правоохранительными органами.

3. В «преступной» ситуации в отношении субъекта уже ведется уголовное дело. Совершенное преступление и прогностические выводы о возможных путях исправления правонарушителя и предупреждения рецидива обусловливают содержание и форму воздействий. В их структуре доминируют меры уголовно-процессуального и уголовно-правового характера, реализация которых в процессе следственных действий и судебного разбирательства подчинена исправлению и перевоспитанию правонарушителя, профилактике рецидива. Они применяются дознавателями, следователями, прокурором и судом.

4. «Постпреступная» ситуация индивидуальной профилактики, как правило, связана с нахождением осужденного в местах лишения свободы. В целях перевоспитания виновного и предупреждения рецидива здесь особенно важно выявление мотивов совершенного преступления и принятие мер к их устранению. Такие меры применяются работниками исправительно-трудовых колоний, наблюдательными комиссиями при муниципальных органах власти и самодеятельными организациями осужденных. Индивидуальная профилактика рецидива осужденных после их освобождения проводится различными государственными и правоохранительными органами, администрацией предприятий и учреждений, общественностью. При этом используется весь возможный арсенал профилактических мер.

Объективная заданность внешних криминогенных факторов не всегда позволяет в процессе индивидуальной профилактики возможного преступного поведения конкретных лиц ликвидировать многие реально действующие условия и причины. В этих случаях принимаются меры по ослаблению или нейтрализации их криминогенного влияния, а иногда по блокированию механизма их действия на определенного человека или компенсированию негативных влияний факторами антикриминогенного характера. Набор криминогенных факторов в каждом конкретном случае уникален, но на массовом уровне их совокупность подчиняется общим и частным статистическим закономерностям. Индивидуальная профилактика преступного поведения должна строиться в плане последовательного устранения объективных негативных явлений социально-экономического, идеологического, социально-психологического характера.

Контрольные вопросы 1. Реактивные состояния, которые проявляются преимущественно нарушением поведения и ведут к социально-психологической дезадаптации, называются:

1) патохарактерологические реакции; 2) характерологические реакции; 3) адаптивные реакции; 4) невротические реакции.

2. Непатологические нарушения поведения, которые проявляются только лишь в определенных ситуациях, не ведут к дезадаптации личности и не сопровождаются соматовегетативными нарушениями, называются:

1) адаптивные реакции; 2) характерологические реакции; 3) патохарактерологические реакции; 4) невротические реакции.

3. Становление незрелой личности у детей и подростков в патологическом, аномальном направлении под влиянием хронических патогенных воздействий отрицательных социально-психологических факторов, это:

1) психопатия; 2) патохарактерологическая реакция; 3) психогенное патологическое формирование личности; 4) акцентуация характера.

4. Патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада личности, тотальностью и выраженностью расстройств, препятствующие полноценной социальной адаптации субъекта, это:

1) патохарактерологические реакции; 2) психопатии; 3) психогенные патологические формирования личности; 4) акцентуация характера.

5. Нарушения поведения, которые квалифицируются на основе правовых норм, обозначаются как:

1) саморазрушающее поведение; 2) делинквентное поведение; 3) криминальное поведение; 4) аддиктивное поведение.

6. Нарушения поведения, которые квалифицируются на основе морально-этических норм, обозначаются как:

1) делинквентное поведение; 2) криминальное поведение; 3) компульсивное поведение; 4) саморазрушающее поведение.

7. Форма отклоняющегося поведения, характеризующаяся стремлением к уходу от реальности путем искусственного изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или фиксации на определенных видах деятельности, это:

1) компульсивное поведение; 2) аддиктивное поведение; 3) делинквентное поведение; 4) саморазрушающее поведение.

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике

Основные понятия

Развитие современной научной психотерапии осуществляется на основе различных теоретических подходов, анализе и обобщении результатов эмпирических исследований клинических, психофизиологических, психологических, социально-психологических и других аспектов изучения механизмов и эффективности психотерапевтических вмешательств. Не умаляя значения клинических основ психотерапии, следует подчеркнуть, что и объект воздействия (психика), и средства воздействия (клинико-психологические вмешательства) представляют собой психологические феномены, то есть психотерапия использует психологические средства воздействия в лечебных целях и направлена на достижение, прежде всего, определенных психологических изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах.

В этой главе нет описания конкретных методов и приемов психотерапии. Ее задача — изложить психологические основы психотерапии, показать обусловленность специфики и характера психотерапевтических воздействий в основных направлениях психотерапии соответствующей психологической теорией. Психотерапия рассматривается в контексте психологических воздействий (вмешательств), которые широко используются не только в клинике, но и в других областях человеческой практики (педагогической, производственной, организационной).

Подход к психотерапии как к одной из функций или целей психологического воздействия в клинике подчеркивает роль научной психологии — теоретической основы психотерапии. Наряду с лечением, которое является основной, но не единственной целью (или функцией) психологического воздействия в клинике, можно также назвать такие цели, как профилактика и реабилитация. В этом смысле понятие «психотерапия» можно рассмотреть как более частное по отношению к понятию «психологическое воздействие (вмешательство)». Для обоснования подобной позиции далее будет рассмотрен ряд основных понятий психотерапии, а также соотношение таких понятий, как психотерапия и психотерапевтическое вмешательство, психологическое и клинико-психологическое вмешательство, психологическая коррекция, психологическое консультирование.

Определение психотерапии. Единого определения психотерапии в настоящее время не существует. Это связано со стремлением представителей разнообразных направлений и школ, основанных на различных теоретических подходах, дать собственное определение психотерапии, соответствующее взглядам авторов. Трудности в выработке определения вызваны также и различными подходами к пониманию самого термина «психотерапия». Психотерапия традиционно понимается дословно как лечение души (от греч. psyche — душа, therapeia — лечение), иными словами, при таком подходе фиксируется объект воздействия — психика. Однако душевные болезни (психические расстройства) и их лечение — это область психиатрии. В этом случае психотерапия становится частью психиатрии, причем довольно ограниченной, поскольку лечение психических заболеваний, лечебное воздействие на психику может осуществляться и по-иному, в частности, фармакологически или хирургически. Другой подход к пониманию термина «психотерапия» акцентирует внимание не столько на объекте или предмете, сколько на средствах воздействия. Следует отметить, что в русском языке сходные по образованию термины — например, физиотерапия, фармакотерапия, иглотерапия и пр. — также указывают не на объект, а на средства воздействия: физиотерапия — воздействие, лечение физическими средствами; фармакотерапия — лечение медикаментозными средствами и т. д. В этом случае психотерапия может пониматься как лечебное воздействие психологическими средствами.

В отечественной литературе в большей степени представлен первый подход. Психотерапия определяется, прежде всего, как система лечебных воздействий, входящих в компетенцию медицины. Эти определения включают понятия; лечебные воздействия, больной, здоровье, болезнь, организм и подчеркивают объект воздействия. В качестве примера можно привести следующие определения. Психотерапия — это:

— «система лечебных воздействий на психику и через психику на организм человека»; — «специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья»; — «процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание».

В зарубежной литературе определения психотерапии в большей степени связаны с ее психологическими аспектами, включают понятия: межличностное взаимодействие, психологические средства, психологические проблемы и конфликты, отношения, установки, эмоции, поведение, средства воздействия. В качестве примера можно привести следующие определения. Психотерапия — это:

— «особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем и затруднений психологического характера»; — «средство, использующее вербальные методики и межличностные взаимоотношения с целью помочь человеку в модификации отношений и поведения, которые интеллектуально, социально или эмоционально являются негативными»; — «длительное межличностное взаимодействие между двумя или более людьми, один из которых специализировался по коррекции человеческих взаимоотношений»; — «персонализованная техника, которая представляет собой нечто среднее между техникой планируемых изменений отношений, чувств и поведения человека, и познавательным процессом, который, в отличие от любого другого, ставит человека лицом к лицу с его внутренними конфликтами и противоречиями».

Попытка объединить оба этих подхода находит отражение в определении психотерапии, предложенном Кратохвилом: «Психотерапия представляет собой целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма психологическими средствами».

Ответить четко на вопрос, что же такое «психотерапия» — воздействие на психику и через психику на организм или же воздействие психологическими средствами, достаточно трудно. Процесс развития психотерапии как самостоятельной научной дисциплины внесет большую определенность и в сам этот термин. Тем не менее, понимание психотерапии как процесса, специфика которого заключается в использовании психологических средств воздействия, кажется более обоснованным. При этом понятие «лечебное, психотерапевтическое воздействие» (вмешательство, интервенция) необходимым образом входит практически во все, самые различные определения психотерапии.

Психологические вмешательства. Психология и медицина применяют различные виды вмешательств (интервенций). Перре и Бауманн подразделяют все виды интервенций, используемых в медицине, на четыре группы: медикаментозные (фармакотерапия), хирургические (хирургия), физические (физиотерапия) и психологические (психотерапия).

Психологические интервенции, в свою очередь, делятся на педагого-психологические (педагогическая психология); трудовые и организационно-психологические (психология труда и организационная психология) и клинико-психологические (клиническая психология).

В области педагогической и воспитательной практики при работе с детьми и подростками в настоящее время используется широкий спектр психологических вмешательств. К ним относятся активные методы обучения; тренинги уверенности в себе, креативности, развития различных способностей, умений и навыков, мышления, памяти, внимания; тренинги коммуникативных навыков; индивидуальное консультирование детей и подростков по психологическим проблемам; психологическое сопровождение учебного процесса; групповую работу с детьми, ориентированную как на улучшение психологического климата в классе или в школе, решение внутригрупповых или межгрупповых конфликтных ситуаций, так и на переработку характерных для данного возраста индивидуальных психологических проблем и пр. В эту же сферу входят психологическое консультирование и тренинги для учителей и родителей, в частности, направленные на оптимизацию взаимодействия между детьми, родителями и учителями или взаимодействия с агрессивными детьми.

В области организации труда (психология труда и организационная психология) удельный вес и значение психологических вмешательств стремительно нарастают. Активные методы обучения; разнообразные тренинги, направленные на повышение компетентности в сфере профессионального общения (особенно в таких сферах деятельности, где общение является важным аспектом профессиональной успешности); тренинги уверенного поведения и креативности, формирования команды и эффективных подходов к решению проблем; управленческие тренинги и деловые игры; индивидуальное консультирование по вопросам управления и психологическое сопровождение играют все большую роль в системе подготовки и усовершенствования специалистов.

Клинико-психологические и психотерапевтические вмешательства. Психологические интервенции в клинической области (в медицине) обозначаются как клинико-психологические интервенции и составляют сущность психотерапевтического вмешательства, то есть психотерапии. Психотерапевтическое вмешательство или психотерапевтическая интервенция — это вид (тип, форма) психотерапевтического воздействия, который характеризуется определенными целями и соответствующим этим целям выбором средств воздействия — методов. Термин «психотерапевтическое вмешательство» может обозначать конкретный психотерапевтический прием, например, разъяснение, уточнение, стимуляция, вербализация, интерпретация, конфронтация, научение, тренинг, советы и пр., а также более общую стратегию поведения психотерапевта, которая тесным образом связана с теоретической ориентацией (прежде всего, с пониманием природы того или иного расстройства, целями и задачами психотерапии). Однако функции клинико-психологических вмешательств в клинике не ограничиваются только собственно психотерапией.