Карвасарский Б. Д., под ред. - Клиническая психология

При патологии правого полушария в большей мере нарушается: 1) оценка конкретных, специфических особенностей стимульного материала при более или менее сохранной способности к обобщению, а также возможность одновременно охватить и учесть ряд конкретных специфических признаков образа; 2) память на конкретные, сугубо индивидуализированные признаки стимулов; 3) оценка пространственных параметров стимулов и их пространственного взаимоотношения; 4) помехоустойчивость восприятия, что, по-видимому, связано с тем, что при помехах выделяется лишь ограниченное число признаков образа, значимость которых различна, тогда как больные с правосторонней патологией могут принять решение лишь при наличии полного или почти полного набора признаков.

Трудность интерпретации этих данных заключается в том, что повреждение коры одного из полушарий приводит не только к реципрокной (взаимной) активации другого, но и к растормаживанию подкорки этой же половины мозга.

Проблема левшества. Под левшеством понимается левая асимметрия — преобладание леворасположенных парных органов над правыми в их совместном функционировании. Левшество в широком смысле не сводится к леворукости. У лиц, нормально развивающихся по показателям психической деятельности, может быть симметрия или очень слабая асимметрия одного или двух парных органов при правшестве или левшестве других. При обследовании больших контрольных групп полные (по всем органам) правши обнаруживаются в 38-54%, а остальные имеют частичное левшество, между тем как чистые левши либо вообще не встречаются, либо их доля не превышает 2%. Среди здоровых наиболее часты лица только с одним признаком левшества. У мужчин в среднем чаще на 2-4% встречаются правши, что особенно заметно для зрения (в 2,2 раза). Больше всего левшей среди детей и коренного населения Севера и Юго-Восточной Азии. В отношении причин возникновения левшества как проявления особенностей межполушарной асимметрии существует несколько точек зрения. 1. Согласно генетической теории левшество передается по наследству и обусловлено хромосомными факторами, что обусловливает специфику морфологического строения мозга левшей. 2. Согласно социо-культурной теории формирование «рукости» связано с культурно-историческими условиями, с детства социально навязывающими преимущественное пользование и тренировку одной из рук. 3. В соответствии с патологической теорией, левшество — результат травмы на разных этапах пренатальной и постнатальной жизни. Чаще всего, это родовая травма из-за аномалии родовых путей, результат наложения щипцов при родовспоможении. Каждый конкретный случай левшества имеет свою обусловленность возникновения, которая может быть связана как с одной, так и комбинацией причин.

Специфика очаговых поражений у детей

Первые попытки систематически исследовать нарушения высших психических функций, наступающих в результате мозговых повреждений у детей, предпринимались с начала 60-х гг. Работами многочисленных авторов, в том числе Симерницкой, было показано, что нарушения и восстановление церебральных функций в детском возрасте имеют определенную специфику и закономерности. У детей младше 10 лет, особенно в дошкольном возрасте, клинико-психологические проявления очаговых поражений головного мозга слабо выражены, а нередко вообще могут отсутствовать. В раннем возрасте встречаются случаи, когда даже обширные повреждения мозговой ткани не вызывают серьезной дезорганизации поведения и периферической симптоматики. Возникшие нарушения психической деятельности обычно в сравнительно короткие сроки подвергаются обратному развитию. В наибольшей мере это характерно для острых повреждений головного мозга, например при черепно-мозговой травме. При хронической органической патологии мозга компенсаторные перестройки реализуются значительно слабее. Выраженность стертости и атипичности клинических проявлений локальных поражений головного мозга детей зависят от места повреждения. При корковых и левополушарных очагах (у праворуких) она больше, а при подкорковых и правополушарных — существенно слабее. В последних случаях клиническая картина близка той, которая наблюдается у взрослых. При некоторых локализациях поражений головного мозга у детей наблюдается своеобразный отставленный эффект. При повреждении корковых зон, поздно созревающих в онтогенезе (лобных и теменных), последствия повреждений в полной мере проявляются в том возрасте, когда у здоровых детей они начинают активно участвовать в регуляции психических процессов (обычно в младшем и старшем школьном возрасте).

Степень атипичности синдромов существенно меняется с возрастом, причем эта закономерность имеет различный характер для левого и правого полушарий. В первом случае с уменьшением возраста ребенка симптоматика становится более стертой и атипичной. Во втором — наоборот: чем младше ребенок, тем грубее симптоматика поражений правого полушария. Ранние локальные поражения коры головного мозга компенсируются полнее и лучше, чем поражения подкорковых отделов. Последние по симптоматике могут напоминать синдромы корковых поражений у взрослых.

Контрольные вопросы 1. К числу первых попыток локализовать ВПФ в коре головного мозга относятся работы:

1) Галена; 2) Галля; 3) Клейста; 4) Лурия.

2. Основным предметом реабилитационной нейропсихологии является:

1) установление причинно-следственных отношений между поврежденным мозгом и изменениями со стороны психики; 2) разработка методов инструментального исследования больных с локальными поражениями мозга; 3) восстановление утраченных из-за травмы или болезни высших психических функций; 4) совершенствование представлений о нейропсихологических симптомах и синдромах.

3. Автором культурно-исторической теории развития ВПФ является:

1) Сеченов; 2) Бехтерев; 3) Выготский; 4) все трое.

4. Зона ближайшего развития — это:

1) ближайший к текущей дате возрастной период; 2) то, что может ребенок с помощью взрослого; 3) уровень достигнутого интеллектуального развития; 4) критерий учебной успеваемости.

5. Системообразующим фактором для всех типов функциональных объединений в соответствии с концепцией Анохина является:

1) наличие связи между элементами системы; 2) многочисленность элементов системы; 3) наличие нескольких уровней в системе; 4) цель.

6. Термин «гетерохронность» в нейропсихологии обозначает:

1) трудности формирования гностических функций; 2) неодновременность развития функций; 3) патологию со стороны двигательного аппарата; 4) различия в результатах нейропсихологического тестирования.

7. Изменчивость мозговой организации функций является отражением:

1) принципа системной локализации функций; 2) принципа динамической локализации функций; 3) принципа иерархической соподчиненности функций; 4) всех трех принципов.

8. Жесткость организации мозговых функций обусловлена:

1) меньшей подверженностью травмам; 2) их реализацией в макросистемах головного мозга; 3) более ранним периодом формирования; 4) последними двумя обстоятельствами.

9. Основным тезисом эквипотенционализма является:

1) многоуровневость организации ВПФ; 2) функциональная равноценность левого и правого полушарий; 3) принципиальная схожесть протекания психических функций у всех людей; 4) равноценность роли всех зон мозга в реализации психической деятельности.

10. Медиобазальные отделы головного мозга по классификации Лурия относятся:

1) к энергетическому неспецифическому блоку; 2) к блоку переработки экстероцептивной информации; 3) к блоку программирования, регуляции и контроля; 4) ни к одному из них.

11. Инструментом выделения нейропсихологического фактора является:

1) совокупность физиологических исследований; 2) клиническая беседа с больным или испытуемым; 3) синдромный анализ; 4) математическая процедура.

12. Отличие асинхронии от гетерохронии в развитии психики ребенка заключается:

1) в том, что гетерохрония является естественным фактором развития; 2) в масштабности охвата психических функций; 3) в том, что асинхрония касается лишь одного аспекта работы мозга; 4) различий нет, это синонимы.

13. Нарушение контроля за исполнением собственного поведения в основном связано с:

1) патологией лобных долей; 2) повреждением глубоких структур мозга; 3) нарушением работы теменно-затылочных отделов; 4) височной патологией.

14. К числу задач, решаемых с помощью методов нейропсихологической диагностики, не относится:

1) постановка топического диагноза; 2) оценка динамики психических функций; 3) определение причин аномального психического функционирования; 4) выбор форм нейрохирургического вмешательства.

15. Расстройства различных видов ощущений называются:

1) агнозиями; 2) галлюцинациями; 3) сенсорными расстройствами; 4) иллюзиями.

16. Общим признаком зрительных агнозий являются:

1) неспособность увидеть что-либо; 2) изменения полей зрения; 3) нарушение мыслительных процессов; 4) потеря способности узнавания.

17. Неспособность опознать плоский предмет наощупь с закрытыми глазами называется:

1) аутотопагнозией; 2) тактильной агнозией; 3) дермолексией; 4) соматоагнозией.

18. Аутотопагнозия — признак:

1) нижнетеменного поражения; 2) верхнетеменного поражения; 3) среднетеменного поражения; 4) поражения вторичных отделов зрительного анализатора.

19. Принцип сенсорных коррекций сложных движений был разработан:

1) Бехтеревым; 2) Сеченовым; 3) Лурия; 4) Бернштейном.

20. Замена нужных движений на шаблонные является признаком:

1) кинестетической апраксии; 2) пространственной апраксии; 3) кинетической апраксии; 4) регуляторной апраксии.

21. Приобретенное речевое расстройство вследствие поражения левого полушария называется:

1) алалией; 2) мутизмом; 3) дизартрией; 4) афазией.

22. Поражение теменно-затылочной зоны левого полушария часто приводит к:

1) эфферентной моторной афазии; 2) сенсорной афазии; 3) семантической афазии; 4) динамической афазии.

23. Основным дефектом при вербальной алексии является:

1) слабое зрение; 2) нарушения симультанного узнавания; 3) перепутывание букв; 4) первая и третья причины.

24. Аграфия — это:

1) потеря способности к рисованию; 2) потеря способности переноса навыков письма с правой руки на левую у правшей; 3) навязчивые повторения отдельных букв при письме или штрихов при рисовании; 4) нарушение способности правильно по форме и смыслу писать.

25. Акалькулия часто сочетается с:

1) семантической афазией; 2) кинестетической апраксией; 3) соматоагнозией; 4) эмоциональными расстройствами.

26. Неспецифические расстройства памяти преимущественно связаны с работой:

1) первого блока мозга; 2) второго блока мозга; 3) третьего блока мозга; 4) всех трех блоков.

27. «Полевое поведение» является результатом поражения:

1) лобных долей; 2) височных долей; 3) затылочных долей; 4) теменных долей.

28. Экспериментальным приемом обнаружения модально-специфических нарушений внимания является:

1) корректурная проба; 2) одновременное предъявление двух стимулов парным анализаторам; 3) управление движущимся объектом; 4) узнавание стимульного материала.

29. Дефекты мышления, связанные с опосредованием речевых связей, вызываются:

1) поражением конвекситальных отделов лобных долей; 2) левовисочными поражениями; 3) теменно-затылочными поражениями; 4) правовисочными поражениями.

30. «Круг Пейпеса» в основном описывает циркуляцию эмоциональных процессов:

1) между теменной и височной корой; 2) от зрительного анализатора к третичным полям; 3) внутри лимбической системы; 4) между ретикулярной формацией и лобной корой.

31. Поражение конвекситальных отделов лобных долей мозга вероятнее приведет к такому эмоциональному состоянию, как:

1) безразличное благодушие; 2) грусть; 3) депрессия; 4) тревога.

32. Процесс опознания от общего к частному более представлен:

1) в левом полушарии; 2) в правом полушарии; 3) одинаково в обоих полушариях; 4) в зависимости от стимульного материала.

33. Левшество — это:

1) преобладание размера левой руки над правой; 2) совместное преобладание леворасположенных парных органов над правыми; 3) преобладание левой руки и левой ноги над правыми; 4) различия в чувствительности правой и левой половины тела.

34. Особенностью очаговых поражений мозга у детей является:

1) слабая выраженность симптоматики; 2) значительная выраженность симптоматики; 3) длительный период обратного развития симптомов; 4) высокая зависимость от латерализации очага поражения.

Глава 13. Патопсихология

Патопсихология (от греч. pathos — страдание, болезнь) — ветвь клинической психологии, изучающая закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме.

Патопсихология относится к числу интенсивно и плодотворно развивающихся областей психологии. Основатель отечественной патопсихологии — Зейгарник — ученица Левина, всемирно известного немецкого психолога. Ею были разработаны теоретические основы патопсихологии, описаны расстройства психических процессов, сформулированы принципы работы патопсихолога. Научная и практическая деятельность продолжена учениками и последователями: Поляковым, С. Я. Рубинштейн, Соколовой, Спиваковской, Николаевой, Тхостовым, Братусь и др.

Клиническая психопатология исследует, выявляет, описывает и систематизирует проявления нарушенных психических функций, патопсихология же вскрывает психологическими методами характер протекания и особенности структуры психических процессов, приводящих к наблюдаемым в клинике расстройствам. Хотя патопсихология получила большее применение в психиатрической клинике, в настоящее время ее методические приемы используются не только в психиатрии. Учет сдвигов в психическом состоянии больного, изменения его работоспособности, его личностных особенностей становятся необходимыми в терапевтических, хирургических клиниках и других областях медицины.

Знания по патопсихологии являются важными для психологов любых специальностей и специализаций, так как профессиональное общение психолога с людьми не исключает встречи с психически больным человеком.

В этом плане следует подчеркнуть, что на границе между психологией и патопсихологией лежит такая актуальная для социальной практики и в особенности ряда ее областей проблема, как вопрос о норме, то есть нормальном психическом развитии. В патопсихологии в определении нормы и психического здоровья обычно придерживаются положения Всемирной организации здравоохранения, под нормой понимают «... не только отсутствие болезней, но состояние физического, социального и психического благополучия».

В патопсихологии получили развитие представления о патопсихологических синдромах нарушений познавательной, мотивационно-волевой и личностной сферы при психических заболеваниях (Поляков, Кудрявцев, Блейхер и др.).

По Корсаковой, «клинико-психологический синдром» — это закономерно возникающее сочетание симптомов нарушения познавательных процессов или личности, в основе которого лежит вызванная болезненным процессом недостаточность объединяющего их звена в системно-структурном строении психики. Клинико-психологический синдром автор рассматривает в рамках двух подходов — патопсихологического и нейропсихологического. В патопсихологии центральное место занимает поиск общего звена нарушения высших психических функций, лежащего в основе развития отдельных симптомов при реализации таких функций. Например, синдромообразующим радикалом при шизофрении может быть нарушение мотивации, следствием которого являются характерные для этого заболевания изменения (или особенности) мышления, восприятия, памяти и др. Как пишет Поляков, клинико-психологический синдром не отличается от клинико-психопатологического, но имеет иное содержание. «Если клинические (психопатологические) исследования выявляют закономерности проявлений нарушенных психических процессов, то экспериментально-психологические исследования должны ответить на вопрос: как нарушено течение (то есть структура) самих психических процессов».

Из ряда психопатологических синдромов наибольшее значение в клинике (Блейхер, Крук) имеют следующие:

— шизофренический, или диссоциативный симптомокомплекс (F20-F29) — складывается из таких личностно-мотивационных расстройств, как изменение структуры иерархии мотивов, нарушение целенаправленности мышления (резонерство, разноплановость и др.); эмоционально-волевых расстройств (уплощение и диссоциация эмоций, парабулии и др.), изменения самооценки и самосознания (аутизм, отчужденность и др.); — психопатический (личностно-аномальный) симптомокомплекс (F60-F69) — складывается из эмоционально-волевых расстройств, изменения структуры иерархии мотивов, неадекватности уровня притязаний и самооценки, нарушений мышления кататимного типа, нарушений прогнозирования и опоры на прошлый опыт (в клинике — акцентуированные и психопатические личности и обусловленные в значительной мере аномальной почвой психогенные реакции) (F43); — органические (экзо- и эндогенный) (F00-F09) симптомокомплексы — складываются из симптомов снижения интеллекта, распада системы прежних знаний и опыта, нарушений памяти, внимания, операциональной стороны мышления; неустойчивости эмоций; снижения критических способностей (в клинике этому соответствуют экзогенно-органические поражения головного мозга — церебральный атеросклероз (I67.2); последствия черепно-мозговых травм (F06); токсикомании (F13-F19) и другие болезни, а также «эндогенно-органические» расстройства типа истинной эпилепсии (G40), первичных атрофических процессов в головном мозге (G31); — олигофренический симптомокомплекс (F70-F79) — складывается из неспособности к обучению, формированию понятий, абстрагированию, дефицита общих сведений и знаний, примитивности и конкретности мышления, повышенной внушаемости и эмоциональных расстройств.

Следует также указать симптомокомплекс психогенной дезорганизации, характерный для реактивных психозов (F23).

Патопсихологический синдром играет существенную роль в качестве звена в нозологической и функциональной диагностике.

Патопсихология является психологической наукой, и поэтому ее проблематику, перспективы и достижения нельзя рассматривать в отрыве от развития и состояния общей психологии, психологического знания в целом.

Особенности и задачи патопсихологического исследования. Патопсихологический эксперимент представляет собой тип психологического эксперимента, заключающийся в искусственном создании условий, выявляющих патологические особенности психической деятельности человека. Для него характерен учет психических процессов в строго определенных условиях и возможность заранее планируемых изменений.

Зейгарник приравнивает патопсихологический эксперимент к широко используемым в соматической медицине функциональным пробам, с помощью которых врачи обычно определяют состояние функций отдельных органов и систем. Роль специфической «нагрузки» принадлежит экспериментальным заданиям, выполнение которых требует актуализации умственных операций. Таким образом психическая деятельность больного исследуется в связи с ситуацией эксперимента.

Основное отличие от экспериментально-психологического исследования психически здоровых лиц заключается в технике проведения эксперимента, его продолжительности, необходимости учета отношения обследуемого к ситуации эксперимента. В ряде случаев, учитывая особенности поведения больного, экспериментатор может существенно изменять свою тактику, вводить дополнительные методики и т. п.

В качестве основного принципа любого психологического эксперимента указывают необходимость проверки наличия связи между независимой переменной (фактор, изменяемый экспериментатором) и зависимой переменной. При этом возможны: спровоцированный классический эксперимент, при котором экспериментатор воздействует на независимую переменную и фиксирует полученные результаты, и эксперимент, при котором изменения происходят вне связи с деятельностью экспериментатора (например, наблюдение за нарушениями психической деятельности при повреждении мозга или психических заболеваниях). Этот вид эксперимента позволяет наблюдать серьезные, а иногда и необратимые изменения независимой переменной.