Адельман Д., под ред. - Иммунология

5. Если сохраняются свистящее дыхание и одышка, а пиковая объемная скорость не превышает 40—70% исходной, ингаляции бета2-адреностимуляторов проводят каждый час и назначают кортикостероиды для системного применения. При дегидратации проводят в/в инфузию жидкостей. При неэффективности бета2-адреностимуляторов вводят аминофиллин, 6мг/кг в/в в течение 20—30мин (см. табл.7.4), затем 0,2—1,2мг/кг/ч в/в (в зависимости от клиренса теофиллина, в среднем 0,5мг/кг/ч). Если больной принимает теофиллин внутрь, аминофиллин назначают в более низкой дозе. Регулярно определяют концентрацию теофиллина в сыворотке (см. табл.4.7). Вместо аминофиллина в/в можно назначить теофиллин (см. табл.7.4).

6. При неэффективности перечисленных мероприятий больного госпитализируют. Лечение астматического статуса описано в гл.7,п.VII.Г.

Г. Лечение тяжелой бронхиальной астмы. Если наблюдаются длительные обострения или ежедневные приступы бронхиальной астмы или для их предупреждения необходимо постоянное медикаментозное лечение, говорят о тяжелой бронхиальной астме. При этой форме заболевания особое значение имеет немедикаментозное лечение.

1. Дозированные аэрозоли бета2-адреностимуляторов назначают по 1—3вдоха, при необходимости дозу увеличивают до 3—4вдохов в сутки.

2. Если потребность в ингаляционных бета2-адреностимуляторах превышает 3—4вдоха в сутки, дополнительно назначают ингаляционные кортикостероиды, 2—4вдоха 2раза в сутки (см. гл.7,п.V.Б.4). Если ингаляции кортикостероидов вызывают бронхоспазм или их применение затруднено из-за бронхоспазма, за 5—10мин до ингаляции назначают дозированный аэрозоль бета2-адреностимулятора, 1—3вдоха. Чтобы обеспечить попадание кортикостероида в мелкие бронхи, после каждого вдоха рекомендуют задерживать дыхание на 10—15с. Промежуток между вдохами ингаляционных кортикостероидов должен составлять не менее 1мин. При местном раздражающем действии и кандидозе рта применяют буферные насадки. Они уменьшают оседание препарата в ротоглотке и особенно необходимы при назначении ингаляционных кортикостероидов в высоких дозах (в виде дозированного аэрозоля во флаконе с буферной насадкой выпускается триамцинолон). Если указанные дозы кортикостероидов неэффективны, их повышают до 4вдохов 2—4раза в сутки. После улучшения состояния дозы ингаляционных кортикостероидов постепенно снижают. При плохой переносимости физических нагрузок и частых приступах, в том числе по ночам, ингаляционные кортикостероиды назначают по 4—6вдохов 2—4раза в сутки, а при каждом приступе— кортикостероиды для приема внутрь коротким курсом. Такая схема лечения в большинстве случаев позволяет избежать постоянного назначения кортикостероидов для системного применения.

3. Кромолин, 2вдоха (1600мкг) дозированного аэрозоля или 20мг порошка или раствора для ингаляций 4раза в сутки, назначают вместо или в дополнение к ингаляционным кортикостероидам. В течение первых 4—8нед лечения больного просят вести дневник, в котором он должен отмечать свое состояние и указывать дозы принимаемых им препаратов. Отдельно записывают дозы всех препаратов, принимавшихся до назначения кромолина. Если кромолин уменьшает симптомы заболевания и снижает потребность в других препаратах, его применяют неопределенно долго, по возможности снижая дозу, например назначают на 1ингаляцию меньше каждые 1—2нед. Недокромил, 2вдоха (по 1,75мг) 4раза в сутки с помощью ингалятора-дозатора, можно использовать вместо кромолина. Схема лечения такая же, как при применении кромолина.

4. Препараты теофиллина длительного действия назначают вместо или в дополнение к кортикостероидам, кромолину или недокромилу. Концентрация теофиллина в сыворотке должна составлять 8—15мкг/мл. Препараты теофиллина длительного действия назначают 2—3раза в сутки. Для профилактики ночных и утренних приступов препараты длительного действия принимают перед сном. При появлении побочных эффектов дозу уменьшают (см. гл.4,п.VIII.Е).

5. При плохой переносимости теофиллина или неэффективности комбинации теофиллина с ингаляционными кортикостероидами или кромолином вместо теофиллина или в дополнение к нему назначают бета2-адреностимуляторы внутрь (дозы теофиллина при этом снижают). Применение ингаляционных бета2-адреностимуляторов в этом случает продолжают (названия и дозы приведены в табл.4.5).

6. Кортикостероиды для системного применения, чаще всего преднизон, применяют при неэффективности всех перечисленных выше схем лечения. Преднизон назначают в насыщающей дозе— 40—60мг/сут— обычно в течение 3—4сут (см. гл.7,п.V.Б.4.a), затем дозу постепенно снижают сначала до 20мг/сут (у детей— до 0,5мг/кг/сут), а затем на 2,5—5,0мг каждые 1—2сут до минимальной эффективной.

7. Чтобы уменьшить осложнения длительного лечения кортикостероидами для системного применения, их назначают через день. К этой схеме лечения переходят одним из двух способов: 1)доза в 1-й день остается прежней, а дозу во 2-й день постепенно уменьшают до полного перехода на прием препарата через день, 2)суточную дозу удваивают и принимают ее через день. При возобновлении симптомов заболевания возвращаются к ежедневному применению препарата. Кортикостероиды при длительном лечении лучше назначать 1раз в сутки, утром сразу после пробуждения. При язвенной болезни в анамнезе или диспепсии через 20—30мин после приема кортикостероидов назначают антацидные средства. Ограничивают употребление поваренной соли, при необходимости назначают препараты калия, особенно у больных, получающих диуретики. Если кортикостероиды неэффективны, их дозу увеличивают в 3раза и назначают ежедневно в несколько приемов в течение 2—3сут, затем пытаются снизить дозу до исходной. Во всех случаях стремятся назначать кортикостероиды для системного применения в минимальных эффективных дозах. Больных регулярно обследуют для раннего выявления осложнений лечения (см. гл.4,п.XII.Е). Кортикостероиды не заменяют бронходилататоры, кромолин или недокромил.

8. Триамцинолон назначают больным тяжелой бронхиальной астмой с длительными обострениями, которая сопровождается угрожающими жизни приступами и требует постоянного лечения кортикостероидами. В анамнезе у этих больных обычно имеются указания на частые госпитализации, в том числе в реанимационное отделение для проведения ИВЛ. Триамцинолон особенно показан тем больным, которые по каким-либо причинам не могут принимать кортикостероиды внутрь. Препарат назначают в дозе 120мг/сут в/м в течение 3сут. Это приводит к улучшению функции внешнего дыхания, уменьшению частоты обращений за неотложной помощью, госпитализаций и снижению доз назначаемых препаратов, в том числе кортикостероидов для системного применения. Однако побочные эффекты— миопатия, кровоточивость, гирсутизм— при назначении триамцинолона в высоких дозах возникают чаще и оказываются более выраженными, чем при назначении кортикостероидов внутрь. Поскольку в/м введение триамцинолона может привести к локальной атрофии мышц, препарат лучше вводить в бедро. Некоторым больным триамцинолон приходится назначать в более высоких дозах— по 360мг в сутки в/м в течение 3сут— и повторять курс лечения через 3—6мес. Иногда триамцинолон назначают по 80мг в/м 1раз в месяц. При улучшении состояния дозу препарата снижают. При тяжелых побочных эффектах, например миопатии, препарат отменяют.

9. При тяжелой бронхиальной астме, требующей высоких доз кортикостероидов, назначают метилпреднизолон в сочетании с тролеандомицином, метотрексат или препараты золота. Однако эти схемы лечения не рекомендованы FDA для применения при бронхиальной астме (см. гл.7,пп.V.Б.4.г и V.Б.5—6).

10. При тяжелой бронхиальной астме рекомендуется обильное питье. Отхаркивающие средства имеют ограниченное применение, однако в некоторых случаях, при обильной, густой и вязкой мокроте их назначают в сочетании с постуральным дренажем.

11. При тяжелой бронхиальной астме ингаляции бронходилататоров с помощью распылителей более эффективны, чем ингаляции дозированных аэрозолей, поскольку распылители ингаляционных растворов обеспечивают более длительное введение аэрозоля и равномерное распределение препарата в бронхах. Буферные насадки повышают эффективность ингаляторов-дозаторов.

12. Антибиотики применяются только при вторичной бактериальной инфекции (см. гл.7,п.V.Б.10).

Д. Бронхиальная астма физического усилия. У большинства больных бронхиальной астмой и более чем у 40% больных аллергическим ринитом 10—15-минутная физическая нагрузка вызывает бронхоспазм, на что указывает существенное снижение ОФВ1. Чем тяжелее бронхиальная астма, тем более выраженный бронхоспазм вызывает физическая нагрузка. У части больных приступы бронхиальной астмы развиваются только после физической нагрузки.

1. Частота и выраженность приступов бронхиальной астмы, вызванных физической нагрузкой, зависят от характера этой нагрузки. Чаще всего бронхоспазм возникает при быстром беге, реже— при ходьбе и езде на велосипеде. Плавание обычно не вызывает бронхоспазма. Бронхоспазм обычно развивается через 5—10мин после нагрузки и исчезает в покое, реже он сохраняется более 1ч или усиливается после физической нагрузки. Повторная нагрузка менее чем через 2ч обычно переносится легче, чем предшествующая.

2. Причиной бронхиальной астмы физического усилия, по-видимому, является охлаждение дыхательных путей, вызванное гипервентиляцией. Показано, что определенную роль в патогенезе заболевания играют медиаторы воспаления, однако механизм развития бронхоспазма под действием холодного воздуха пока неизвестен.

3. Лечение в основном направлено на профилактику приступов. Определяют характер и продолжительность нагрузки, приводящей к бронхоспазму. Подбирают такую нагрузку, которая хорошо переносится больным. Рекомендуют, чтобы периоды интенсивной физической нагрузки были короткими, между ними больной обязательно должен отдыхать. Если улучшение не наступает, перед физической нагрузкой рекомендуют применять бронходилататоры. Назначают бета2-адреностимуляторы в виде дозированного аэрозоля за 15—20мин до нагрузки. Это наиболее эффективный способ лечения бронхиальной астмы физического усилия. Назначая препараты спортсменам, участвующим в соревнованиях, следует иметь в виду, что многие организационные комитеты не разрешают применение катехоламинов, например изопреналина или изоэтарина, в то время как тербуталин и сальбутамол— адреностимуляторы, не относящиеся к катехоламинам,— разрешены к применению. В некоторых случаях эффективен кромолин. Его применяют за 15—60мин до физической нагрузки в виде дозированного аэрозоля (1600мкг) или порошка для ингаляций (20мг). Перед применением кромолина можно назначить ингаляцию адреностимуляторов. Кромолин применяют при непереносимости других препаратов для лечения бронхиальной астмы физического усилия. Иногда эффективен ипратропия бромид, 1—2вдоха дозированного аэрозоля (см. гл.7,п.V.Б.1.в) за 15—30мин до физической нагрузки. Больным, испытывающим затруднения при пользовании ингалятором, а также дополнительно к ингаляционным препаратам назначают адреностимуляторы или теофиллин внутрь за 1—2ч до физической нагрузки.

4. Родители больного ребенка должны сообщить о его заболевании школьным учителям и тренерам и объяснить, что перед физической нагрузкой он должен принимать бронходилататоры, а при возникновении приступа нуждается в отдыхе.

Е. Аспириновая бронхиальная астма часто сочетается с вазомоторным ринитом и полипами носа. Заболевание обычно возникает у взрослых, не страдающих аллергическими заболеваниями, на фоне длительного вазомоторного ринита (см. гл.13,п.VI.Б.1).

1. Через несколько минут или часов (до 24ч) после приема аспирина появляются обильное водянистое отделяемое из носа, покраснение лица и одышка. Приступы бронхиальной астмы обычно бывают тяжелыми. Возможны крапивница, отек Квинке и шок. Предполагается, что в патогенезе заболевания основную роль играет нарушение метаболизма арахидоновой кислоты. Угнетение активности циклоксигеназы приводит к снижению синтеза простагландинов, обладающих бронходилатирующим действием, а активация липоксигеназного пути сопровождается накоплением лейкотриенов, которые вызывают бронхоспазм.

2. Провокационные пробы с салицилатами не проводят. Основа лечения— профилактика, основанная на исключении приема аспирина и содержащих его препаратов. К родственным препаратам, которые могут вызвать приступ при аспириновой бронхиальной астме, относятся индометацин, мефенамовая кислота, феназон, аминофеназон, а также пищевой краситель тартразин (см. табл.13.7 и приложениеIX). Неацетилированные салицилаты и парацетамол обычно не противопоказаны. Лечение приступов бронхиальной астмы проводят по стандартной схеме. Однако поскольку приступы при аспириновой бронхиальной астме обычно тяжелые, часто бывает необходима госпитализация и лечение кортикостероидами. Лечение крапивницы, отека Квинке и шока подробно описано в гл.10,п.VI и гл.11,п.V.

3. Прием аспирина может вызвать бронхоспазм и у некоторых больных бронхиальной астмой в отсутствие сенсибилизации к аспирину в анамнезе. Этим больным впоследствии необходимо избегать приема аспирина. Врач должен подробно рассказать им, какие препараты и пищевые продукты содержат аспирин и сходные с ним вещества. Больные с тяжелыми реакциями на аспирин в анамнезе должны всегда иметь при себе опознавательный браслет.

Ж. Сульфитная бронхиальная астма. У некоторых больных приступы бронхиальной астмы вызывают сульфиты— метабисульфит калия, бисульфит калия, метабисульфит натрия, бисульфит натрия, сульфит натрия, двуокись серы. Эти соединения добавляют во многие продукты и лекарственные средства в качестве антиоксидантов и консервантов. Чаще всего бронхиальную астму вызывает метабисульфит калия. Реакции на сульфиты наблюдаются у 5% больных бронхиальной астмой. Чаще всего они развиваются у взрослых с тяжелой формой заболевания, требующей постоянного лечения кортикостероидами. Перекрестные реакции с другими пищевыми добавками и аспирином отсутствуют. В большинстве случаев сульфиты вызывают внезапный тяжелый бронхоспазм, который может закончиться смертью. Возможны и другие анафилактоидные реакции. Патогенез бронхоспазма, вызванного сульфитами, неизвестен. Возможно, к нему приводит прямая активация тучных клеток двуокисью серы, нарушение метаболизма арахидоновой кислоты и стимуляция холинергических рецепторов. Относительно недавно показано, что сульфиты могут стимулировать продукцию IgE. Диагноз обычно ставят на основании клинической картины. Сразу после употребления продуктов, содержащих сульфиты (салатов, вина, креветок), возникают одышка, свистящее дыхание, покраснение груди и лица. Реакций на сульфиты, содержащиеся в лекарственных средствах, включая ингаляционные бронходилататоры, и двуокись серы в смоге не отмечалось. Однако не исключено, что неэффективность лечения бронхиальной астмы у некоторых больных обусловлена постоянным контактом с этими веществами. Диагноз подтверждается при положительных провокационных пробах, которые может проводить только опытный специалист в условиях стационара. Больному рассказывают, какие лекарственные средства и продукты содержат сульфиты, подчеркивают, что он должен избегать их употребления (см. приложениеIX). Согласно инструкциям FDA, запрещается обрабатывать сульфитами сырые фрукты и овощи, за исключением картофеля. Если концентрация сульфитов в продуктах превышает предельно допустимую, упаковка должна содержать специальную метку. Лекарственные средства, содержащие сульфиты, также должны быть снабжены специальной меткой (значения предельно допустимых концентраций сульфитов в продуктах и лекарственных средствах могут быть изменены только в соответствии с инструкциями FDA). Лечение приступов бронхиальной астмы, вызванных сульфитами, проводится по стандартной схеме. Больные с тяжелыми реакциями на сульфиты в анамнезе должны иметь при себе адреналин в шприце, например АНА—Кит (Холлистер-Стайэр Майлс) или ЭпиПен (Сентэ Лэборэтрис), и опознавательный браслет, особенно если они часто посещают кафе и рестораны.

З. Бронхиальная астма у беременных 1. Физиологические изменения во время беременности а. Функция внешнего дыхания. Во время беременности увеличивается минутный объем дыхания и уменьшается функциональная остаточная емкость легких. Показатели форсированного выдоха, емкость вдоха, диффузионная способность легких и потребление кислорода не меняются. В крови плода paO2 снижено.

б. Гормональные изменения. Повышение уровня ХГ, кортизола, а также незначительное возрастание уровня цАМФ угнетают действие гистамина. Кроме того, отмечается незначительное снижения уровня IgE в сыворотке.

в. Клинические изменения. Во время беременности примерно у 30% больных бронхиальной астмой наблюдается улучшение, у 30% больных состояние не изменяется, у остальных— ухудшается. Состояние больных тяжелой бронхиальной астмой во время беременности, реже в послеродовом периоде обычно ухудшается. У беременных, больных бронхиальной астмой, несколько повышена частота преждевременных родов и самопроизвольных абортов.

2. Лечение бронхиальной астмы во время беременности проводят по стандартной схеме. Особенное внимание уделяют борьбе с неблагоприятными факторами окружающей среды и исключению контакта с аллергенами. Назначая лекарственные средства, учитывают, к какой категории по классификации FDA они относятся (см. табл.7.8). Больной рассказывают, почему ей необходимо лечение и какими осложнениями оно может сопровождаться.

а. Во время беременности десенсибилизацию (см. гл.4,п.XIX.В) не проводят, за исключением тех случаев, когда курс был начат до беременности. Обязательно лечат инфекции дыхательных путей. Больных обучают дыхательным упражнениям, которые они должны регулярно выполнять. По показаниям проводят постуральный дренаж. Избегают применения фенилэфрина, фенилпропаноламина, гидроксизина, бромфенирамина, препаратов йода, тетрациклинов, аминогликозидов, сульфаниламидов и ципрофлоксацина. Роды желательно проводить под регионарной анестезией.

б. Во время приступов бронхиальной астмы назначают ингаляционные бета2-адреностимуляторы. Если необходимо поддерживающее лечение, рекомендуется применять ингаляционные препараты, например кромолин, недокромил или кортикостероиды, в низких дозах. Препараты для системного применения— теофиллин или бета2-адреностимуляторы для приема внутрь— назначают только при неэффективности ингаляционных. При необходимости назначают короткие курсы кортикостероидов для системного применения. Новорожденных от матерей, получавших кортикостероиды в высоких дозах, обследуют для исключения надпочечниковой недостаточности.

И. Бронхиальная астма и желудочно-пищеводный рефлюкс. Приступ бронхиальной астмы может быть вызван аспирацией желудочного содержимого. Желудочно-пищеводный рефлюкс исключают при наличии отрыжки, изжоги, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также рецидивирующей пневмонии и ограниченного затемнения, выявляемого при рентгенографии грудной клетки. Желудочно-пищеводный рефлюкс следует исключать у всех больных тяжелой бронхиальной астмой при неэффективности лечения.

1. Диагностика. Рентгенография пищевода и желудка с барием часто не позволяет выявить желудочно-пищеводный рефлюкс. Для уточнения диагноза определяют тонус нижнего пищеводного сфинктера и pH содержимого нижнего отдела пищевода в положении лежа.

2. Лечение. При подозрении на желудочно-пищеводный рефлюкс назначают щадящую диету и антацидные средства. Рекомендуется принимать пищу не менее чем за 2ч до сна, приподнимать головной конец кровати на 15—20см. Дополнительно можно назначить ранитидин, метоклопрамид, омепразол или цизаприд. В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство. Необходимо учитывать, что теофиллин и бета-адреностимуляторы расслабляют нижний пищеводный сфинктер, поэтому могут вызывать желудочно-пищеводный рефлюкс.

К. Профессиональная бронхиальная астма. Распространенность бронхиальной астмы, обусловленной действием вредных производственных факторов, составляет 5%. Факторами, провоцирующими приступ бронхиальной астмы, могут быть как аллергены, так и вещества, повышающие реактивность бронхов. У больных бронхиальной астмой действие вредных производственных факторов вызывает обострение и приводит к прогрессированию заболевания. Проявления профессиональной бронхиальной астмы разнообразны. К наиболее распространенным относятся кашель, одышка, свистящее дыхание, особенно выраженные во время работы. В выходные дни и во время отпуска обычно наступает улучшение. У некоторых больных ухудшение наступает в течение 1ч после начала действия вредных факторов (то есть почти сразу после прибытия на работу), у других— спустя 4—12ч. У части больных наблюдается двухфазная реакция. Ухудшение при этом наблюдается в начале и конце рабочего дня: в начале рабочего дня симптомы обычно незначительны и исчезают через 1—4ч, в конце дня они более выражены. Иногда симптомы заболевания не исчезают даже после длительного перерыва в работе. Для ранней стадии профессиональной бронхиальной астмы характерен длительный кашель, нередко он сочетается с ринитом и частыми вирусными инфекциями верхних дыхательных путей. Известно более 100веществ, с которыми человек контактирует на производстве и которые могут вызвать бронхиальную астму или спровоцировать ее приступ. Управление производственной безопасности и здоровья США устанавливает значения предельно допустимых концентраций этих веществ. Однако при повышенной реактивности бронхов приступы бронхиальной астмы возникают при действии даже допустимых концентраций вредных веществ. Так, у здоровых лиц двуокись серы вызывает раздражение дыхательных путей при концентрации 6,5мг/м3, а у больных бронхиальной астмой— при концентрации 0,65мг/м3. К наиболее распространенным веществам, вызывающим бронхиальную астму, относятся латекс, изоцианаты, ангидриды и древесная пыль (см. табл.7.9). Так, в сыворотке больных профессиональной бронхиальной астмой врачей и медицинских сестер выявляются IgE, специфичные к латексу. Толуилендиизоцианаты— вещества, применяемые в производстве красок и полиуретанов,— повреждают слизистую дыхательных путей, что приводит к стойкой сенсибилизации к этим соединениям. В сыворотке некоторых больных выявляются IgE, специфичные к толуилендиизоцианатам, однако роль этих антител в развитии сенсибилизации к толуилендиизоцианатам не установлена. Ангидриды тримеллитовой и фталевой кислот применяются в производстве красок и пластмасс и вызывают реакции, сходные с реакциями на толуилендиизоцианаты. Кислота, содержащаяся в древесине туи гигантской, вызывает раздражение дыхательных путей, которое после длительного контакта с ней может сохраняться в течение нескольких лет.