Глашев А. А. - Медицинское право

Узнав, что Гнеденко в тот день не смогла осмотреть Кузьменко и просила сделать это Лемберг, последняя тут же отправилась в палату эндокринных больных. Осмотрев больную и заметив, что живот у нее несколько вздут, Лемберг расспросила больную и выяснила, что у нее не было стула и не отходят газы. Лемберг сразу же попросила медсестру вызвать Пригоду. Так как в хирургическом отделении Пригоды не оказалось, то по просьбе медсестры пришел ординатор хирургического отделения Шайтаненко. Однако последний больную не осмотрел. В обвинительном заключении по этому поводу сказано: "Лемберг, заподозрив у Кузьменко кишечную непроходимость и признав необходимой консультацию хирурга, пригласила Шайтаненко, но, поссорившись с ним, не допустила, чтобы он проконсультировал больную". Я не буду ссылаться на пояснения Лемберг по этому поводу и даже на показания медсестры - свидетеля Овечкиной, пригласившей Шайтаненко и присутствовавшей в ординаторской во время разговора врачей до тех пор, пока Шайтаненко не выставил ее за дверь. Я сошлюсь только на показания Шайтаненко: "Я сам не знаю, почему поступил так, почему начал ссориться и упрекать Лемберг за этот вызов. Врач осматривает больного и консультирует врача, вызвавшего его, и поэтому Лемберг после такого моего поведения могла не доверить мне осмотреть больную". Далее в обвинительном заключении сказано, что, "когда Шайтаненко ушел, Лемберг не вызвала на консультацию другого хирурга". Вы, товарищи судьи, убедились, что это не соответствует действительности. Свидетель Шайтаненко показал, что при нем Лемберг послала медсестру разыскивать Пригоду; это же подтвердила и свидетель Овечкина. Не ожидая, пока разыщут Пригоду, Лемберг, поставив диагноз "динамическая кишечная непроходимость", приступила к оказанию помощи. Больной была поставлена сифонная клизма. Лишь убедившись, что после этой манипуляции состояние больной значительно улучшилось (она успокоилась, порозовела, попросила есть), Лемберг пошла на полчаса домой, еще раз приказав медсестре принять меры к розыску Пригоды

Квартира Лемберг находится в пяти минутах ходьбы от больницы. По дороге Лемберг зашла в гараж, в бухгалтерию и, не найдя Пригоды, пошла домой. Из дома она позвонила в больницу. Медсестра Овечкина показывает, что Лемберг позвонила минут через 10-15 после своего ухода. В это время в больницу уже пришла только что вернувшаяся из Кировограда Гнеденко и осматривала больную. Овечкина по телефону ответила Лемберг: "Возле больной Клавдия Андреевна. Состояние больной удовлетворительное, и поэтому Клавдия Андреевна сняла назначенную вами консультацию хирурга. Клавдия Андреевна сказала, что вам не нужно приходить". Утром, на следующий день, примерно в 9 часов, медсестра сообщила Лемберг, что Кузьменко плохо. Открылась рвота. Лемберг тут же пошла в палату и по характеру рвотных масс поставила диагноз "механическая кишечная непроходимость". Об этом она сразу же сообщила Гнеденко, которая немедленно вызвала Пригоду. Кузьменко перевели в хирургическое отделение с диагнозом "механическая кишечная непроходимость". В 16 часов больной начали делать операцию. Я изложила все, что относится к действиям Лемберг. Прошу вас, товарищи судьи, обратить внимание на то, что при служебном расследовании факта смерти больной Кузьменко Лемберг ни в чем не признали виновной, о чем свидетельствует приказ по Кировоградскому облздравотделу. Не нашли упущений в ее действиях и на патолого-анатомической конференции, посвященной этому случаю, где профессионально грамотно была оценена врачебная деятельность всех перечисленных врачей. Лемберг же обвиняется в "ненадлежащем выполнении своих служебных обязанностей вследствие небрежного к ним отношения". Какие же служебные обязанности она ненадлежаще выполняла? Круг обязанностей Лемберг очерчен Положением о заведующем отделением; только действуя в этих пределах, она и может рассматриваться как должностное лицо. При выполнении же ею как врачом профессиональной врачебной деятельности, т.е. при лечении больного, она не является должностным лицом и не может быть субъектом должностного преступления. При оказании непосредственной медицинской помощи все лица медицинского персонала не выступают в качестве носителей административно-хозяйственных или организационно-распорядительных функций. В пунктах же предъявленного Лемберг обвинения смешано то, что относилось к роду ее деятельности как заведующей терапевтическим отделением, и то, что относилось к непосредственно лечебной ее деятельности как врача-терапевта, где она должностным лицом уже не являлась.

Рассмотрим эти пункты обвинения. Лемберг обвиняется в том, что не потребовала от врачей Пригоды и Новик, чтобы они записали в историю болезни результаты осмотра больной Кузьменко до ее осмотра Лемберг. Действительно, Лемберг этого не сделала. Но для квалификации этого бездействия как халатности необходимо, чтобы именно таким бездействием (или ненадлежащим выполнением ею своих обязанностей) были вызваны вредные последствия, т.е. чтобы вред был причинно обусловлен этим бездействием и чтобы причинная связь была необходимой. Можно ли в данном случае считать, что отсутствие в истории болезни записи об осмотре больной врачами Пригодой и Новик явилось причиной смерти больной, причиной неточности или неполноты диагноза? Нет. Записи об осмотре, хотя и краткие, на оборотной стороне направления Мошоринской больницы сделаны были, и категорический вывод хирурга Пригоды об отсутствии хирургической патологии обусловил то, что даже опытнейший врач Гнеденко не искала больше хирургического заболевания и всю наблюдаемую ею клинику болезни отнесла к сахарному диабету, который в тяжелых случаях, по заключению судебно-медицинских экспертов, может дать картину "острого живота". Лемберг обвиняется в том, что запись о результатах первого осмотра ею больной Кузьменко она сделала несвоевременно: не в приемном покое, а в отделении после перевода туда больной уже перед ее осмотром эндокринологом Гнеденко. Вспомним, товарищи судьи, в каком состоянии Лемберг приняла больную: она извивалась от боли в животе, в промежутках между приступами рвоты засыпала на кушетке, сердечная деятельность была слабой. Можно ли представить себе, что врач, наблюдая такую картину, прежде всего будет записывать в историю болезни свои наблюдения, а затем, если успеет, окажет помощь? Врачебной этикой диктуется другое: врач обязан сначала оказать помощь, а затем произвести необходимые записи. Министерством здравоохранения СССР установлен 12-часовой срок, в течение которого врач должен зафиксировать в истории болезни данные своего осмотра

Лемберг уложилась в 1/3 часть этого срока. По данному факту следственные органы пришли к выводу, изложенному в обвинительном заключении и поддержанному обвинителем в суде, о том, что "такое небрежное ведение истории болезни затрудняло полное обследование и лечение больной". В вопросе о причинной связи между действиями или бездействием врача и наступившим результатом первое слово должно принадлежать судебно-медицинской экспертизе. В рассматриваемом случае заключением экспертов категорически отрицается такая связь. Поэтому я с полным основанием утверждаю, что вывод, сделанный государственным обвинителем, совершенно несостоятелен. Лемберг обвиняется в непринятии мер с 29 июня по 1 июля к более тщательному врачебному наблюдению за Кузьменко. "Кузьменко с утра 29 июня до середины дня 1 июля с не установленным еще тогда точным диагнозом была осмотрена лишь вечером 30 июня врачами только одного профиля терапевтами Лемберг и Гнеденко",- сказано в обвинительном заключении. Какие же следовало принять меры Лемберг? Ей было известно, что лечащий врач Гнеденко перевела больную в свою палату, больная выведена из прекоматозного состояния, лечащий врач специалист высокой квалификации - наблюдает ее и Лемберг считала с полным к тому основанием наблюдение за больной достаточным.

С вечера 28 июня для Лемберг больная Кузьменко уже не была неясной; она не могла не верить мнению более опытного и квалифицированного врача. Лемберг была убеждена в правильности как поставленного диагноза врачом Гнеденко, так и проводимого ею лечения, и у нее не было ни оснований, ни права контролировать Гнеденко. Лемберг поставлено в вину то, что она дважды - 28 и 30 июня, - назначив консультацию хирурга, не приняла практических мер, чтобы выполнить назначение. В этой части обвинение построено без учета реальных обстоятельств, а потому неосновательно. 28 июня, после первого осмотра больной, имея заключение хирурга об отсутствии хирургической патологии брюшной полости, Лемберг поставила свой предположительный, предварительный диагноз, в точности которого не была уверена, и поэтому в истории болезни записала: назначить консультацию хирурга в динамике, т.е. она не назначала немедленную консультацию хирурга, заключение которого на тот день уже имелось, а назначала наблюдение хирургом больной в периодике. Лемберг в этом была права, она интуитивно чувствовала необходимость хирургического наблюдения за больной. Но обвинение ставит ей в вину то, что 28 июня Лемберг не выполнила своего назначения, не добилась немедленной консультации хирурга. Где же логика? С одной стороны, следствие и обвинение доверяют заключению хирурга Пригоды, данному в тот же день, а с другой - обвиняют Гнеденко и Лемберг в том, что они слепо доверились этому же заключению. 30 июня, осматривая Кузьменко, Лемберг действовала прежде всего как врач, а не как заведующая отделением. Она пригласила на консультацию хирурга. Не по ее вине эта консультация не состоялась, Шайтаненко признал, что в безобразном инциденте доведения до слез Лемберг в ординаторской терапевтического отделения виновен он. После этого она действительно могла не доверять ему. Но в принципе она не отказалась от консультации хирурга, и Шайтаненко и Овечкина подтвердили, что Лемберг принимала меры к тому, чтобы организовать ее. Решение моей подзащитной вызвать Пригоду, который обследовал больную при поступлении и мог заметить происшедшие в ее состоянии изменения, было тактически правильным и профессионально грамотным

Не ее вина, что в тот момент заведующего хирургическим отделением Пригоды не оказалось на рабочем месте, а вслед за этим осмотревшая больную Гнеденко сняла это назначение. И опять-таки Лемберг не могла не поверить мнению более опытного специалиста. По заключению судебно-медицинской экспертизы, кишечная непроходимость у Кузьменко при наличии второго тяжелого конкурирующего заболевания - сахарного диабета и прекоматозного состояния - протекала атипично, в стертой форме, что крайне затрудняло ее диагностику. Этого нельзя забывать при оценке действий Лемберг. Итак, консультация хирурга 30 июня не состоялась. Но Лемберг обвиняют также в оставлении больной без помощи. Ведь сифонная клизма - реальная и необходимая в таком случае помощь, утверждают судебно-медицинские эксперты. Лемберг обвиняется в "оставлении больной без врачебного наблюдения, неоказании практически требуемой помощи по выявлению и устранению имевшегося у больной острого хирургического заболевания - кишечной непроходимости, чем больная была поставлена в опасное для жизни положение, в результате чего произведенная 1 июля операция оказалась несвоевременной и наступила смерть". Что означает "оставление без врачебного наблюдения"? Из показаний медсестры Овечкиной, санитарки Газюк, бывшей больной Нериш явствует, что Лемберг не оставляла больную, не отходила от нее, и лишь после сифонной клизмы, убедившись, что состояние больной значительно улучшилось, она решила после десятичасового рабочего дня на полчаса отлучиться, чтобы разыскать Пригоду и зайти домой, оставив возле больной медсестру. Через 10-15 минут после ухода Лемберг позвонила в отделение с целью узнать, не явился ли Пригода и каково состояние больной. Такая форма врачебного наблюдения (запросы по телефону) допускается Положением о заведующем отделением. Наконец, нигде не установлено, что врачебное наблюдение заключается в безотлучном нахождении врача у постели больного. По-видимому, именно такой смысл в это понятие вкладывает обвинение. В больницу 30 июня вечером Лемберг не вернулась потому, что возле больной уже находилась Гнеденко и медсестра Овечкина сообщила об этом Лемберг, а также о том, что назначенная консультация хирурга главным врачом снята

То что Гнеденко вернулась и осматривает больную, успокоило мою подзащитную, она знала, что больная находится в надежных руках. Возможно ли при таких обстоятельствах говорить о заведомом знании врачом того, что невыполнение ее назначения может повлечь тяжкие последствия? А ведь только при этом условии наступает ответственность как по ст. 113, так и по ст. 167 УК УССР. И, наконец, это ли повлекло летальный исход операции? Эксперты утверждают, что больная поступила в больницу с кишечной непроходимостью, при которой только немедленная операция обеспечивала благоприятный исход. Однако они говорят, что, если бы даже непроходимость была распознана у больной при поступлении, оперировать ее в тот день было невозможно, так как в прекоматозном состоянии оперативное вмешательство влечет смерть в 100% случаев. Поэтому больную надо было немедленно выводить из прекоматозного состояния, которое при несвоевременном принятии срочных мер через 12 часов заканчивается смертью. И в то же время сутки, затраченные на спасение жизни больной - на выведение ее из прекоматозного состояния, делали неблагоприятным прогноз последующей операции, ибо спустя 12 часов после начала непроходимости начинается некроз кишечника, перитонит, который нередко заканчивается смертью. Тяжелейший случай, когда с горечью говорят: "Медицина бессильна..." Два тяжелых конкурирующих заболевания, одно из которых затрудняло диагностику другого, лечение одного из которых исключало лечение другого. После выведения больной из прекоматозного состояния исход операции был уже сомнительным, и с каждым днем, с каждым часом шансы на спасение жизни больной уменьшались. Из этих дней лишь 29 июня, по заключению экспертов, давало наибольшие шансы на успех оперативного лечения. В тот день Лемберг не наблюдала больную. Но справедливости ради следует отметить, что и Гнеденко, наблюдавшая тогда больную, при стертой, атипичной картине заболевания, располагая к тому же данным накануне заключением хирурга, при самом добросовестном отношении к делу не имела возможности диагностировать кишечную непроходимость

Следовательно, производство операции 29 июня было возможно только при условии правильной постановки диагноза врачом-хирургом в момент поступления больной 28 июня. Подозрение на кишечную непроходимость возникло у Лемберг 30 июня, т.е. тогда, когда шансы на спасение жизни больной были крайне малы. Поэтому эксперты не находят необходимой причинной связи между неосуществлением назначенной ею консультации хирурга в тот день и смертью больной: при оперативном вмешательстве вечером 30 июня прогноз был таким же неблагоприятным, как и 1 июля. Тщательный анализ доказательств по делу убеждает в том, что, во-первых, действия Лемберг по оказанию лечебной помощи больной Кузьменко были правильны, она действовала вполне добросовестно; во-вторых, ее отказ от своего первоначального мнения о консультации хирурга объясняется доверием к мнению не только главного врача, но и старшего товарища, врача более высокой квалификации и с большим опытом, т.е. является не чем иным, как ненаказуемой врачебной ошибкой, если считать, что она как заведующая отделением вправе была контролировать действия главного и в данном случае лечащего врача; в-третьих, ее действия, даже ее врачебная ошибка, если она имела место 30 июня, не находятся в причинной связи с наступившим результатом, т.е. не являются безусловной и непосредственной причиной смерти больной, что непреложно установлено судебно-медицинской экспертизой. Казалось бы, зачем ломать копья, зачем все это я доказываю? Ведь государственный обвинитель просил об условной мере наказания Лемберг. Но что значит для врача неправильная оценка его деятельности, что значит для него осуждение за небрежное лечение, приведшее к смерти, что значит, наконец, чистота и незапятнанность врачебной репутации человека в белом халате, которому люди доверяют свою жизнь и здоровье? Любое наказание для Лемберг будет тяжким, ибо оно незаслуженно. От вас, товарищи судьи, зависит дальнейшая судьба молодого врача, молодой женщины, матери. Она много перенесла, много выстрадала. От вас зависит, будет ли она работать творчески, с верой в свои силы. Она с доверием ждет вашего приговора. Я прошу ее оправдать".

Народный суд вынес оправдательный приговор*(82).

Данное дело ясно показывает технику защиты по медицинским делам. Но сказанного, конечно же, недостаточно. Необходимо учитывать в каждом конкретном случае не только специфику соответствующей медицинской практики, но и специфику и состояние соответствующего медицинского учреждения. Такой подход давно наметился в судебной практике стран Западной Европы.

Примером может служить дело из английской судебной практики Уайтфорд против Хантера (Whiteford v. Hunter). Обвиняемый по данному делу поставил диагноз "карцинома мочевого пузыря", который, как впоследствии выяснилось, оказался ошибочным. Главным вопросом, поставленным судьей для разрешения, был вопрос: должен ли был обвиняемый в обязательном порядке использовать цистоскоп (он не имел своего собственного, и весьма проблематично для него было бы достать этот инструмент). Суд решил, что в данном случае врач не может быть привлечен к уголовной ответственности, аргументируя это тем, что обвиняемый "...действовал в точном соответствии с установившейся на тот момент практикой...".

В связи с этим большое значение приобретают как своевременный сбор доказательств, так и правильный перекрестный допрос свидетелей.

3. Юридическая служба в медицинском учреждении (клинике)

Основная проблема юридических служб медицинских организаций заключается в отсутствии соответствующей специализации. Юрисконсульты в основном занимаются составлением хозяйственных контрактов для клиники, не уделяя должного внимания таким вопросам, как отношения пациентов с врачами и самой клиникой.

Большой пробел наблюдается в области медицинского страхования. Очень мало специалистов, умеющих квалифицированно составить договор медицинского страхования. Между тем этот документ весьма важен как для клиники, так и для пациента. Самое удивительное то, что найдется немного страховых компаний, в которых есть специалист по договорам медицинского страхования. Этому вопросу посвящен отдельный раздел.

Раздел XIII. Делопроизводство в медицинских учреждениях (клиниках)

1. Оформление и выдача больничных листков

Согласно письму Минздрава России N 2510/40-32 от 5 января 2000 г. "О порядке выдачи, продления, оформления и оплаты листков нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи, здоровым ребенком или ребенком-инвалидом в случае осуществления ухода попеременно разными членами семьи", при осуществлении ухода за больным ребенком листок нетрудоспособности может выдаваться одному из членов семьи, непосредственно осуществляющему уход за больным ребенком, находящимся на лечении в стационаре, прерывисто и попеременно разным членам семьи. При этом первичный листок нетрудоспособности и его продолжение являются одним случаем временной нетрудоспособности. Кроме того, сложилась практика, когда при амбулаторном лечении ребенка выдаются листки нетрудоспособности попеременно родителям ребенка (и матери, и отцу) или другому члену семьи, тому, кто фактически осуществляет уход. В этих случаях первичный листок нетрудоспособности и его продолжение являются одним случаем временной нетрудоспособности. Это же письмо обязывает медицинские учреждения в целях получения достоверной статистической отчетности по временной нетрудоспособности и правильности расходования средств социального страхования оформлять листок нетрудоспособности, выдаваемый по уходу за больным ребенком другому члену семьи по одному и тому же случаю заболевания (травмы), как продолжение. В корешке и бланке листка нетрудоспособности указывается: "продолжение", записывается, кому был выдан "первичный листок нетрудоспособности" и его номер. В этом случае выплата пособия по уходу за больным ребенком, находящимся на амбулаторном лечении, производится в соответствии с действующим законодательством.