? - Записки доброго стоматолога

Ладно, отвлеклись от темы. Так почему я не рекламирую наркоз? Дело даже не в том, что лечение под наркозом дико вредно. Раньше, когда для наркоза применяли эфир и закись азота, это было действительно вредно и опасно. Пациента запросто можно было и не добудиться после операции. Но вместе с прогрессом в синтезировании все новых и новых видов наркотиков эта проблема довольно сильно ослабла, хотя и не исчезла совсем. Где-то раз в пару лет по городу прокатывается слух о том, что в какой-то клинике кого-то усыпили вусмерть. Как правило, это бывает связано с индивидуальной непереносимостью конкретных лекарств или с недообследованием больного перед операцией. Да и если он принес все справки, то где гарантия, что эти справки не выпрошены у знакомого участкового врача за коробку конфет? Так что мой Вам совет, если Вы уж твердо решили вылечить зубы под наркозом, а у Вас требуют зачем-то кардиограмму с расшифровкой, то не поленитесь ее сделать, а не нарисовать самому на лазерном принтере. Раз просят, значит это кому-нибудь нужно! Возможно, как говорят в рекламах, это избавит Вашу семью от печальных и непредвиденных расходов. В конце концов, каждый вправе выбирать свою судьбу сам.

Основная причина моего негативного, в общем, отношения к наркозу заключается совсем в другом. Начну из далека. Знаете сколько нужно времени хорошему врачу с хорошим оборудованием на постановку хорошей пломбы? Если не считать светополимерные материалы пятого поколения, на которые необходимо по-хорошему не менее часа на один зуб, т.к. только полировка разными по жесткости дисками может занять минут 15-20, а каждый слой толщиной не более миллиметра облучается в среднем по минуте, то на самую обычную пломбу химического отверждения у врача уходит в среднем 15 минут. А на современное лечение пульпита трехкорневого зуба может уйти полтора часа, а иногда даже и больше!!! Запущенные рты лечатся, в связи с этим, в несколько посещений и на это уходит иногда (в зависимости от нагрузки врача) не одна неделя, по одному, два или три зуба в одно посещение.

Теперь вспомним, какой контингент у нас обслуживается под наркозом. Эти люди лечатся под наркозом явно не каждый год, а чаще раз в десяти- двадцатилетие. Представьте до какого состояния должен быть доведен рот, что дальше терпеть нельзя даже с их патологическим страхом перед стоматологом! Я видел расчетные листы, где было выписано удаление 10 зубов одновременно и лечение 7-15 пульпитов, не считая мелких кариесов. Наркоз каждый день пациенту не пропишешь. Все должно быть сделано в одно, максимум в два посещения. Но и держать больного в неспециализированном заведении под наркозом более трех-четырех часов тоже никто не рискнет. Хотя рассказывали, что и пять часов пилили. Но это уже просто под обычным реланиумом вроде. Оптимальное время около 1-2 часов!!! А теперь посчитайте, сколько минут доктору остается на лечение-удаление одного зуба?!! Поверьте мне на слово, даже если в этом кабинете работают виртуозы экстракласса и у них от новейшего оборудования ломятся столы и кресла, качественно вылечить и удалить такое количество зубов за такое количество времени НЕВОЗМОЖНО! Да еще если рядом стоит анестезиолог и постоянно зудит, что время кончается и нужно его будить сейчас или уже вообще не будить к такой-то матери. В общем, обстановка там тоже не праздничная. Часто больного обтачивают под наркозом, а уж пломбы ставят, пока он просыпается, так если он кричать станет или просто языком ворочать, да под пломбу слюны нагонять, то уж не обессудьте!

Хочу отметить, что по моей статистике 50% пломб, поставленных под наркозом, выпадают в первые две недели. А что потом ощущает пациент, которому удалили десять зубов за один раз, цензурному описанию не поддается вовсе. Врагу не пожелаешь. Самое интересное, что 90% больных потом лечат осложнения после удалений и переставляют выпавшие пломбы уже как нормальные люди в бодрствующем состоянии под местной анестезией, т.к. повторяю, наркоз каждый день не дают, да и денег на него не напасешься. Оставшиеся 10% просто ничего не перелечивают, а героически терпят еще лет десять или глушат это дело по-нашему, водочкой-коньячком. Стоило тогда тратиться!

В заключение рекламы лечения под наркозом поделюсь личным наблюдением. Никогда не видел, чтобы сами стоматологи-анестезиологи лечились под наркозом. И этим все сказано. Verbum sat sapienti (лат. мудрому достаточно слова).

Часть восьмая: мечтать не вредно, но пока еще явно рано!

Я работаю врачом-стоматологом уже 10 лет, за это время сменились исторические эпохи в нашей стране, неимоверно вырос уровень российской стоматологии, кое-где в городе подлатали дороги, изменились взгляды людей, их материальное благосостояние и т.д. и т.п. Но неизменным остается в течение не одного десятилетия один и тот же вопрос, который каждый стоматолог слышит не реже трех раз на неделе. "Доктор, а почему бы мне не удалить все зубы и не вживить фарфоровые?" Причем если раньше это говорилось с мечтательным выражением лица, в качестве приятного околонаучного трепа с уважаемым доктором, то сейчас произносится с неким недовольным надрывом в голосе и даже недопониманием, почему это пациент вынужден объяснять доктору такие элементарные вещи, о которых в рекламах по радио трубят каждый день. Причем в рекламе приглашаются пациенты любого возраста, пола и сексуальной ориентации, которым обещается гарантия немедленного и безболезненного удаления всех гнилых зубов с таким же немедленным вживлением новых, краше преж него.

Дело дошло до того, что недавно я наткнулся в Интернете на статью какой-то милой дамы, которая описывала все прелести имплантации зубов, при этом, являясь почему-то не врачом, а сотрудником редакции какого-то бизнес-журнала, где совершенно недвусмысленно заявляла, что имплантация уже давно поставлена на поток во всех странах, кроме России, где поставлена уже почти вот-вот. А далее черным по белому было написано, что имплантанты (или импланты - кому как нравится) эти безо всяких хлопот простоят у Вас 35 (!!!) лет, после чего их можно заменить на новые...

Нужно сказать, что таких больших и круглых глаз у меня не было давно, наверное, с тех пор, как я в детстве мучался запорами... Хорошо еще, что я пока не страдаю сердечно-сосудистыми заболеваниями! Санкт-Петербург в одночасье лишился бы неплохого, в общем-то, стоматолога, и никто бы не написал эту статью для бедных неразумных пациентов и сотрудников бизнес-журналов с рекламными агентами на пару.

Итак, наш ответ Запорожскому султану.

Второй великой мечтой человечества, после лечения зубов во сне, является мечта об искусственных, великолепных зубах, которые вживят во время операции под наркозом и которые никогда больше не будут болеть. Хорошо бы еще, чтобы они не требовали никакого ухода, но это, слава богу, еще ни в одной научной фантастике не описано, так что придется тебе, бедный пациент, скрипя зубами, драить их щеткой каждый день!

Имплантация появилась очень давно. Первые попытки, и, судя по раскопкам, иногда успешные, делали еще древние Египтяне. Но только в наше время к этому вопросу подошли вплотную. Заметьте, именно подошли вплотную, а не решили этот вопрос! На моей памяти, ввиду весьма не древнего возраста, лежит пластом воспоминание только об одном древнем грузине, которому в современной Грузии обычным молотком забили в бугор верхней челюсти самый обыкновенный фиссурный бор для прямого наконечника (для непосвященных опишу его, как цилиндр из стали диаметром 1.5-2 мм. и длиной около 5 см.) В Грузии, конечно, климат весьма благодатный, но я не ожидал, что в нем выживают динозавры, которые по уровню знаний близки даже не к Египтянам, а где-то к каменному веку, ибо там и только там могли изобрести такой ужасающий способ, находясь в трансе после плясок у костра на костях замученного тамошними стоматологами мамонта. Однако человек Вам никак не мамонт. История показала, что человека так же просто, как мамонта, не убьешь! Подопытный грузинский индивидуум прожил в страшных мучениях почти два месяца, после чего был, наконец, госпитализирован в больницу по месту жительства, где врачи, почесав репу, для спасения жизни срочно сплавили непонятного пациента в Северную Столицу, а уже там ему этот "имплантант" и вынули вместе с половиной нагноившейся и отторгнувшейся челюсти. Хеппи-энд. Занавес опускается. Пациент жить будет, вот только жевать никогда!

Как видите, у нас в стране имплантация действительно разрабатывалась уже давным-давно. Но если серьезно, то первые более или менее успешные операции стали делать, наверное, лет восемь, максимум десять, назад, хотя официально создали имплантологическую службу еще в 1986 году. Поэтому собственных отдаленных результатов пока еще не так много.

Начнем с противопоказаний. К ним относятся: болезни крови, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, болезни центральной нервной системы, сахарный диабет, онкологические заболевания, тяжелые формы заболеваний пародонта, врожденные и приобретенные деформации прикуса и т.д. Заметьте, что каждый пункт содержит целые группы заболеваний, которые охватывают практически все органы и системы человека. А где Вы, извините, видели много людей в возрасте после 30-40 лет (а именно в этом возрасте человек начинает терять такое количество зубов, что обычное несъемное протезирование уже невозможно и требуется съемное, а его как раз и не хочется), которые не имели бы хоть одного хронического заболевания на своей совести? Не говоря о том, что деформациями прикуса и болезнями пародонта обладают в той или иной степени 99,9% граждан нашей необъятной Родины. А кстати, пожилой возраст тоже является противопоказанием, так что возрастной диапазон ограничивается и с верхней стороны тоже. Ну и совсем для смеха добавлю , что противопоказаниями являются чрезмерное курение и употребление алкоголя, что в Российских условиях просто смешно, сами понимаете...

Ну, предположим, что Вы воспитывались в джунглях Ленинградской области, питались натуральными продуктами, взращенными на чистом свежем и ароматном навозе, не пили, не курили, излишествами разными нехорошими не занимались и, несмотря на все это, умудрились сохранить железное здоровье, не поиметь ни одного хронического заболевания и потерять при этом все зубы. Вас с большой радостью запишут на операцию имплантации. Правда, при этом мимоходом попросят подписать пару бумажек, про то, что Вы предупреждены обо всех возможных последствиях, и самое главное, про то, что врачи ни в коей мере не гарантируют успешного исхода операции. Потому как, чем здоровее организм, тем меньше ему нравятся разные инородные включения в себя. И он (здоровый организм) сразу начинает здорово бороться против этих инородцев. И часто побеждает их уже в первые пару месяцев после операции. Возможно воспаление раны, нагноение операционного поля, так как зубной имплантант изначально находится в крайне неблагоприятном положении относительно л юбых других имплантантов. Он наполовину находится внутри организма, а частью вне его - над десной. Соответственно, через отверстие в десне внутрь проникает все, что может проникнуть изо рта: пища, слюна, микробы, спирт, никотин, грязь из-под ногтей и со всего, что ни тянут в рот и т.д. Если же организм побеждает инфекцию, то отторжение имплантанта может произойти из-за рассасывания кости вокруг имплантанта. Этот процесс, в сущности, идет всегда, но с разной скоростью. Часто имплантант осумковывается, то-есть обрастает соединительной тканью, что тоже не полезно для улучшения фиксации. Срастание же имплантанта с костью, такое желанное, пока что декларируется, но реально добиться этого практически пока не удается. В общем, по разным данным неблагоприятный исход в первые полгода после операции вероятен от 30 до 70 процентов. Но мы, добрые стоматологи, над этим работаем (над улучшением процента).

Теперь допустим, что все подводные камни успешно оставлены позади. Мы имеем хороший результат и хочется узнать, сколько времени мы можем его иметь.

Здесь придется сделать небольшое отступление и рассказать совсем немного о строении челюстей. На беззубой верхней челюсти толщина костной ткани, пригодной для фиксации внутрикостных имплантантов частенько равна нескольким миллиметрам из-за близости гайморовых пазух, носовой полости и т.д. Поэтому, дабы не вдаваться в огромное количество видов имплантантов, обрисую самый благоприятный вариант. Высота нижней челюсти при отсутствии атрофии в самом лучшем случае составит 1.5-2 см. Один см сразу отбросим, так как там проходит нижнечелюстной канал со всеми нервами и сосудами, куда лазить никому не советую, при малейшем проникновении в него дело может окончиться полным парезом соответствующей стороны, и морда лица у пациента надолго, если не навсегда, останется перекошенной, тьфу-тьфу-тьфу! Значит остается для работы 5-10 миллиметров (это при наилучшем варианте, напоминаю)! Для хорошей фиксации внутрикостная часть должна быть почти в два раза длиннее, чем надкостная. Значит мы имеем в запасе не более 3 мм. Осе дание кости в первый год после операции - не менее 1.2 мм. А каждый следующий год - не менее 0.2 мм. Не очень сложный математический расчет показывает, что в самом идеальном варианте, что по определению не реально, мы имеем в запасе 9 лет!!! Но идеальных вариантов, к сожалению, не бывает. Практика показывает, что средний срок службы имплантанта 3-5 лет. Два года назад я проходил курсы повышения квалификации, где неимоверно повысил оную, так тамошний замечательный преподаватель очень откровенно рассказал, что наблюдались случаи, когда пациенты умудрялись путем почти полного отказа от полноценного жевания продержаться 8 и даже десять лет, но таких случаев за последние десять лет он смог вспомнить только два. Да и то в последние три года эту конструкцию считать пригодной к употреблению можно было весьма условно, так как она качалась даже при сильных сквозняках в кабинете. Что касается дальнейшей имплантации на месте выпавшего собрата, так это теоретически возможно, но крайне редко, так как в дырку от предыдуще го новый не посадишь, а хороший участок кости рядом найти тоже не всегда удается.

Теперь, я думаю, понятно, почему эссе об имплантации сроком на 35 лет произвело на меня такое сильное впечатление. Спешу напомнить, что свои родные зубы, прорезавшиеся лет в десять-двенадцать, доживают до 35 лет далеко не все. А тот факт, что еще ни один искусственный орган никогда и близко не мог состязаться по качеству с созданием природы, пока, к сожалению, еще никем не был оспорен. Но ведь науку двигать кому-то нужно, так что честь и слава первопроходцам, подставившим свои челюсти под скальпель ради развития науки! Ура, дорогие товарищи!!!

Часть девятая: оголтелым матерям посвящается! (или маленький ликбез будущим родителям).

Каждый из нас когда-то был маленьким и прочувствовал на молочных зубах полный цикл жизни: прорезывание, постепенное старение и выпадение зубов. Через это прошли в нежном возрасте все, но мало кого это впечатлило в детстве настолько, чтобы понять смысл жизни.

Однако молочные зубы даны человеку вовсе не для философского созерцания.

Казалось бы, зачем весь этот сыр-бор со сменой зубов?! Вырастали бы уж сразу постоянные и не пришлось бы столько мучиться! На самом деле молочные зубы очень важны. Ребенок рождается с маленькой и кое-где даже мягкой головой. Представляете, что получится, если на этой маленькой симпатичной мордашке разместить комплект из 28 огромных постоянных зубов, не считая зубов мудрости, которые и у взрослых не всегда умещаются в нужном месте? Природа-мама умная и заботливая, она не хочет, чтобы родители получали преждевременные инфаркты, глядя на такое зрелище. Это же одни зубы на лице видны будут! А вообще без зубов ждать, пока тыквочка подрастет, тоже проблематично. Поэтому у мелких людей зубиков всего 20, да и те маленькие.

От того, как отжили свой срок молочные зубы, сильно зависит благополучие постоянных зубов. Если зубы прорезываются вовремя и вовремя выпадают, то им на смену вовремя и, соответственно, в нужное место встают постоянные зубы. Если смена зубов каким-нибудь образом изменяется, то появляется опасность, что зубы прорастут не там, не туда или вообще не прорастут, а лягут боком где-то поперек челюсти. Где-то раз в год-два обязательно приходят взрослые пациенты от 20 до 50! лет с не выпавшими в свое время резцами, премолярами, а иногда и клыками (потом объясню что это такое). При этом, как правило, это связано именно с нарушением прорезывания зубов. Иногда не образуется зачатков постоянных зубов и некому вытолкнуть молочные, а иногда вовремя не выпавший молочный не дает прорезаться своей смене. Хронические и острые воспалительные процессы в молочных зубах также могут привести к повреждению зачатков постоянных. Многие люди вообще считают, что следить за молочными зубами не нужно, так как они все равно вывалятся, так зачем напрягаться. Сами понимаете теперь, что это далеко не так. Здоровые зубы начинаются задолго до их прорезывания.

Сначала происходит закладка молочных зубов. А происходит она... Когда бы вы думали? На 7-13 неделе беременности! Молодая мама еще не вполне осознала, что с ней произошло и что теперь будет, а там внутри уже активно обзаводятся комплектом молочных зубов! К концу первой половины беременности зачатки центральных зубов уже начинают минерализоваться. А концу второй половины беременности коронковые части резцов уже полностью минерализуются и начинают минерализацию зачатки остальных молочных зубов. Все, наверное, слышали страшные истории про беременных женщин, с аппетитом поедающих среди бела дня школьные мелки, грызущих известку, яичную скорлупу и прочий кальцийсодержащий мусор. Сами понимаете, что для строительства чего-нибудь нужен какой-нибудь материал. Если во время минерализации зубов (да и про минерализацию костей забывать тоже не нужно) маленькому строителю не хватает подручного материала из родной мамы, то он заставляет ее добывать кальций любыми методами. Часто в ущерб здоровью зубов своей собственной мамаши! Поэтому беременных женщин строгие гинекологи табунами загоняют к своим коллегам по противоположным полостям тела, то бишь к стоматологам, на санацию зубов. Даже абсолютно крепкие здоровые зубы у беременных матерей могут рассыпаться за отчетный период в хлам в связи с острой нехваткой кальция в организме! Что же говорить про нездоровые зубы?! Кроме того, больной зуб - источник инфекции, которая может развиться в любой момент и навредить не только маме, но и зарождающемуся зубастику. Это понятно почти всем, но если бы Вы знали, как часто справки от стоматолога приносят к гинекологу липовые! (Каюсь, сам писал такие, но там хоть зубы приличные были и беседы проводил душеспасительные и душещипательные тоже!) Страшно, конечно, идти к стоматологу, но если подумать о том, что это нужно не только Вам, но и тому, кто еще и не понятно кто, то, может быть, чувство долга оголтелой мамаши подвигнет ее на очередную из многих жертв?!

Залечив все зубы, успокаиваться все равно не стоит. А стоит всячески разнообразить свой рацион в сторону употребления легко усваиваемого кальция. Нужно употреблять в больших количествах сыр, творог, кефир, курагу, апельсины и все, что содержит кальций в больших количествах. Рекомендуется выпивать при этом еще и по пол-литра кипяченого молока в день! А если честно, то просто необходимо хорошее, сбалансированное и разнообразное питание! "Организм лучше нас с Вами знает, что ему нужно!" Излишнее усердие тоже может навредить, так как на те же апельсины может быть и дикая аллергия, а про молоко я недавно читал, что влияет на иммунитет, правда, так и не понял, в какую сторону. По одним сведениям, молоко имеет кучу полезных антител, а по другим - эти же антитела подавляют собственные антитела организма и тот же иммунитет таким образом снижают. Так что слушайте больше внутренний голос. Если он просит молока - пейте, а если от него тошнит, то сами понимаете, на творожок с кефиром налегайте.