Билибин Д. П., Фролов В. А., Дворников В. Е. - Плохо с сердцем...

Параллельно с этим прием алкогольных напитков приводит к тому, что сопротивление сосудистой системы току крови прогрессивно увеличивается, о чем свидетельствует и подъем артериального давления у этих больных. Это дает основание для развития «порочного круга», который при алкогольной интоксикации характеризуется тем, что происходящее параллельно снижению сократимости сердца и увеличение периферического сопротивления усиливает нагрузку на поврежденный миокард. Это, в свою очередь, вновь ведет к снижению сократимости. И так далее... Снижение сократимости при большом сопротивлении току крови ведет к ее застаиванию в полостях желудочков и предсердий сердца, что в свою очередь приводит к расширению этих полостей. Сердце становится большим, дряблым, сократимость его резко снижается, развивается выраженная сердечная недостаточность. На этом этапе в сердце происходят грубые и необратимые структурные и биохимические изменения. К сожалению, медицина сегодня не располагает лекарствами, которыми бы можно было лечить это поражение сердца. Но любое лечение не поможет, если не прекратить пить спиртные напитки. И это должно быть сделано вовремя, до того момента, когда в сердце начнутся необратимые процессы. Когда при алкогольном поражении сердца с ним «становится плохо», то мы имеем дело с болью, нарушениями ритма и, в конечном итоге,— с сердечной недостаточностью.

Кардиомиопатии. Основным критерием, позволяющим отнести заболевание сердца к кардиомиопатиям, это неизвестность причины заболевания. Здесь не повинны ни инфекция, ни атеросклероз, ни ядовитые вещества. Кардиомиопатии можно разделить на две большие группы: застойные Кардиомиопатии и гипертрофические.

При застойных кардиомиопатиях изменения в сердце наступают задолго до появления жалоб. Иногда это заболевание выявляется случайно, при каком-либо медицинском обследовании. В этом случае у совершенно нормально чувствующего себя человека выявляют увеличение полостей сердца. Первыми прояв- лениями болезни становятся признаки недостаточности Левого желудочка. Больные начинают жаловаться на одышку, кашель, приступы удушья по ночам. И так как причины заболевания пока не известны, приходится лечить только его симптомы: сердечную недостаточность и часто присоединяющиеся к ней нарушения ритма.

При гипертрофической кардиомиопатии наступает не растяжение полостей сердца, как в первом случае, а утолшение всех стенок желудочка или отдельных его фрагментов. Утолщенные' стенки препятствуют оттоку крови в аорту. По мере разрастания мышечной ткани не только не происходит увеличения полостей желудочков, а, наоборот, они становятся все меньше ir меньше, как бы зарастая мышечной массой. Это и нарушает кровообращение. В конечном итоге дело заканчивается все той" же сердечной недостаточностью.

Может ли болеть здоровое сердце?

На этот вопрос логично было бы ответить так: раз сердце болит, то оно уже не здорово. На деле выявляются другие обстоятельства.

Люди, жалующиеся врачу на те или иные боли в сердце, часто в ответ могут услышать не вполне понятный диагноз — у вас кардиалгия. Этим термином в медицине принято называть все боли слева от грудины или в любом месте левой половины грудной клетки в том случае — если есть твердая уверенность, что мы не имеем дело с грудной жабой. Человек так устроен, что он должен себе объяснить любое свое заболевание. Зная совершенно точно, что сердце расположено слева и не очень представляя, что бы там же еще могло болеть, почти каждый считает, что он испытывает именно' сердечную боль. Этому способствует и то, что общий уровень медицинских знаний не идет дальше представлений о том, что самые опасные болезни — это болезни сердца. Надо сказать, что повальные жалобы на сердце при всех болевых и неприятных ощущениях в левой половине грудной клетки, доставляютне мало забот и врачам. Во-первых, далеко не всегда бывает просто установить истинную причину таких болей, благо, что их великое множество. Во-вторых, даже распознав причину недуга, который может быть и не таким уж серьезным, бывает очень трудно убедить в этом самого больного, который продолжает настаивать на своем «очень опасном» сердечном заболевании. Недопустима и другая крайность. «Образовавшись» в вопросе возникновения кардиалгии, ни в коем случае нельзя самому себе или своим знакомым ставить такой диагноз, ибо причины, вызывающие боли, сами по себе могут быть проявлением достаточно серьезного, хотя и не сердечного заболевания. Кроме того, любая кардиалгия со-76 вершение не исключает и одновременного развития ишемиче-ской болезни сердца с настоящими приступами стенокардии.

Итак, множество причин .могут вызвать боль, воспринимаемую как боль в сердце. Иногда это могут быть изменения в тех или иных органах, расположенных непосредственно рядом с сердцем. Близость места возникновения неприятных ощущений от злополучного органа, частая общность его иннервации и сердца, делают возникающие боли неразличимыми от сердечных, во всяком случае для самого больного. Так происходит при хроническом воспалении пищевода, особенно в том случае, когда в связи с заболеванием периодически осуществляется заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Раздражение желудочным соком стенок воспаленного пищевода вызывает иногда очень сильные боли.

С другой стороны, у больного может развиться грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Довольно часто это бывает в пожилом возрасте вследствие растяжения отверстия в диафрагме, через которое пищевод проходит из грудной клетки в брюшную полость. При этом часть желудка выпячивается из брюшной полости в грудную клетку. Иногда выбухающая часть желудка может ущемляться. Кроме того, в выбухающей части могут образовываться эрозии. Все это вызывает боли, которые больным воспринимаются как боли в сердце.

Внутренние органы связаны между собой нервными связями. Такие связи могут давать, казалось бы, неожиданные эффекты. У людей, страдающих желчнокаменной болезнью, в тех случаях, когда желчный пузырь воспален и перерастянут, надавливание на него через кожу живота может вызвать резкую боль в сердце. Такие боли называют рефлекторными. У некоторых же больных для возникновения подобных болей не требуется никакого надавливания. Переполненный желчными камнями пузырь становится сам по себе источником нервного раздражения, вызывающего рефлекторную сердечную боль. При этом у людей, страдающих еще и ИБС, желчнокаменная болезнь может провоцировать приступы настоящей стенокардии. Это еще раз подтверждает мысль о том, что какие бы боли ни возникали в области сердца, всегда следует обращаться к врачу. Только специалист может решить, насколько эти боли опасны для больного. Коль речь зашла о рефлекторных болях, то следует вообще сказать о большой роли различных нарушений нервной регуляции в возникновении кардиалгии.

Очень часто такие нарушения бывают связаны с дегенеративными процессами в позвоночнике. В определенном возрасте, обычно после 50 лет, начинаются возрастные изменения межпозвоночных хрящей. Вследствие перенесенных травм или неправильной осанки такие изменения могут начаться, и в более раннем возр-асте. В результате дегенеративных процессов в диске уменьшается расстояние между позвонками. Кроме того, в позвоночнике появляются костные разрастания. Все это Ттриводит к тому, что отходящие от спинного мозга нервные корешки начинают испытывать давление костной ткали. По той же причине нарушается кровообращение в сосудистой системе позвоночной артерии. В итоге — появление типичных для такого случая болей, которые, если они развиваются слева, воспринимаются больными исключительно как боли в сердце. При травме или сдавлении межреберного нерва по какой-либо другой причине возникает опоясывающая боль, распространяющаяся строго .по межреберью. Это межреберная невралгия. И она тоже может расцениваться больным как сердечная боль.

Очень сильные боли могут возникать при вирусном поражении нервных окончаний. Внешние проявления такого заболевания все знают как высыпание сначала в виде мелких пузырьков, а потом корочки вокруг губ при простуде. Их иногда называют «лихорадкой». Такое же вирусное поражение может произойти и с нервными окончаниями межреберного нерва. Кроме того, при этом возникнут «боли в сердце», оно и на самом деле может пострадать. Дело в том, что вирус может поражать нервные окончания не только кожных веточек нерва, но и нервные окончания во внутренних органах, в том числе — и в сердце. Такое развитие событий может привести к развитию нарушений ритма и другим изменениям электрокардиограммы.

Боли в сердце могут имитироваться и при различных заболеваниях мышц. Не говоря уже о последствиях травм, в мышцах могут развиваться различные как воспалительные, так и дистрофические процессы. Последние, в частности, могут стать результатом статического перенапряжения какой-либо мышцы, что, в свою очередь, может быть связано с неправильной осанкой или вынужденными положениями тела при выполнении профессиональной деятельности. Особенно часто страдающей мышцей является, например, мышца, поднимающая лопатку. Эта мышца участвует в формировании осанки. Появление сутулости приводит к рассогласованию работы всех мышц плечелопа-точной области, что в конечном счете проявляется болями. Эти же боли возникают и при длительной работе с поднятыми руками, при кошении тяжестей в руках или на плечах. Боли появляются в основном в области лопатки. Но так как очень многим почему-то известно, что боли в сердце должны отдавать под лопатку, эти ноющие, иногда жгучие боли, расцениваются больными как сердечные.

Ощущение болей в сердце может вызвать болезненность ребер. Иногда по неизвестным причинам начинают утолщаться реберные хрящи в месте их прикрепления к грудине. В области этих утолщений появляется болезненность. Чаще всего это поражение захватывает области со второго по четвертое ребро слева. Естественно, что такая боль расценивается самим больным как боль в сердце. При надавливании на эти хрящи боль значительно усиливается. 78

Не только поражение каких-то локальных структур, расположенных вблизи сердца, может стать 'Причиной кардиалгии. Неприятные ощущения в области сердца могут быть следствием и каких-то общих изменений в организме. К таким заболеваниям можно отнести развитие невроза сердца, т. е. появление ряда симптомов, включая и болевые ощущения, которые не приводят, однако, к развитию органических изменений в сердце, не вызывают сердечной недостаточности. Например, к кардио-неврозам относится так называемое «пубертатное сердце». Речь идет о неврозе сердца в период полового созревания. Кроме небольших болей, при этом неврозе возникают сердцебиения, перебои. С годами этот невроз проходит. Его развитие связывают с изменением функционирования эндокринных желез в период полового созревания. Выраженные изменения в эндокринной системе возникают и в другой период жизни человека, в период полового угасания — климакса. Эти изменения гораздо более ярко бывают выражены у женщин, но и мужской климакс также может проявиться в виде сердечного невроза. В. климактерический период у женщин выявляется целый комплекс сердечно-сосудистых симптомов. Это и ощущения приливов к голове, ощущение пульсации разных частей тела, потливость, головокружения, сердцебиения. На этом фоне иногда возникают очень сильные боли в области сердца, которые бывает трудно отличить от приступа стенокардии. Особенно, если учесть то, что эти боли могут сопровождаться на ЭКГ изменениями, сходными с таковыми при некоторых видах инфаркта миокарда. И все же настоящая стенокардия или инфаркт у женщин в том возрасте, когда наступает климакс, явление очень редкое. Чаще речь идет о кардиалгии. Хотя, как и всегда в жизни,— не бывает правил без исключения.

Мы назвали только малую часть яричин, вызывающих кардиалгии. Рассказ о других, и особенно попытки объяснения механизмов их возникновения, требует наличия у читателя систематических специальных знаний в области биологии. Мы не упомянули об инфаркте легкого или миомном сердце, не вдавались в рассуждения о вегетососудистой дистопии, составной частью которой, почти обязательно, является невроз сердца. Все это увело бы нас далеко от нашей основной темы. Тем более, что книга не является самоучителем по диагностике и лечению сердечных заболеваний. Даже рассказанное здесь о сердечных болях должно навести читателя на мысль, что разобраться в истинных .причинах болей, воспринимаемых как боли в сердце, задача не простая, и доверить ее решение можно только специалисту. Итак, может ли болеть здоровое сердце? Да, может, «о в восприятии самого больного.

Леча-не повреди

Еще в начале нашего века фактически существовало только два основных лекарства, лечебный эффект которых в отношении - сердца не вызывал сомнений. Это порошок из листьев наперстянки и нитроглицерин. Безусловно, помогали лечению и мочегонные препараты, которых и тогда уже был определенный выбор. О всех остальных лекарствах того времени можно было бы т сказать, что только в некоторых случаях они могли оказать какой-то положительный эффект.

Сегодня все выглядит совершенно по-иному. Давно уже никто не пользуется самими листьями дигиталиса. Из них получают и приготавливают стандартизованные растворы самого действующего начала — сердечного гликозида, доли миллиграмма которого при введении препарата в вену дают необходимый эффект. Появились совершенно новые классы синтетических и природных препаратов, оказывающих воздействие на самые интимные механизмы обмена веществ в сердечной мышце. Таких препаратов сегодня можно насчитать уже много десятков, если не сотен.

Известие, что природа экономна во всех отношениях. Эта экономия .проявляется и тем, что в организме одни и те же, или почти одни и те же механизмы обеспечивают разные функции. Есть такая группа препаратов, которые уменьшают поступление в клетку ионов кальция. Эти ионы играют очень большую роль в обмене веществ и в функции клеток самых разнообразных тканей. Поэтому, уменьшив ток ионов кальция из внеклеточной среды в ультрамикроскопические структуры клетки, мы можем получить сразу несколько эффектов. В отношении сердца эффект такого препарата проявится снижением его сократительной способности. При терапевтической дозе лекарства, естественно, эта функция снижается в разумных пределах, т. е. устраняется чрезмерная сократительная активность. Уменьшение сократимости ведет и к уменьшению потребности сердца в кислороде, на кровеносные сосуды, в том числе и сосуды самого сердца, уменьшение поступления ионов кальция в клетки сосудистой стенки оказывает расширяющий эффект. Через коронарные сосуды протекает больше крови, что увеличивает поступление кислорода в ткани сердца. Снижение потребности в кислороде, с одной стороны, и увеличение его поступления — с другой, устраняют ишемию миокарда и прекращают возникновение болей в сердце. Вместе с тем расширение периферических сосудов в организме уменьшает сопротивление току крови, выбрасываемой сердцем, т. е. нагрузка на него уменьшается. Работа сердца протекает в более благоприятных условиях, что также способствует улучшению состояния сердечной мышцы.

Кроме тою, препараты, блокирующие ток кальция в клетку, могут замедлять, а могут и учащать ритм, усиливать выделение мочи. Это уже побочные действия лекарства. В каждом конкретном случае такое действие может быть и желательным и нежелательным. Всегда нежелательными будут такие побочные действия препаратов этой группы, как тошнота, головокружение, запоры.

Каждая группа препаратов бывает представлена несколькими их видами, имеющими каждый свое название. Всей группе присваивается наименование по основному эффекту, оказываемому на организм. Группа препаратов, о которой идет речь, называется группой «антагонистов ионов кальция». Различные ее представители — изоптин, коринфар, сензит, нифекард и еше многие другие, отличаются друг от друга как выраженностью своего основного эффекта, так и побйчными проявлениями. Кроме того, на каждый препарат у больного бывает и своя, индивидуальная реакция. В задачу же врача и входит, во-первых, хорошее знание особенности тех препаратов, которые он назначает больному; во-вторых, умение определить индивидуальные особенности проявления действия каждого из лекарств у конкретного больного, а также умение заранее предвидеть возможные последствия терапии тем или иным препаратом.

Современное лечение сердечных больных представляет большие трудности. Прежде всего — это все увеличивающееся обилие лекарств и все нарастающая эффективность действия препаратов. К сожалению, это положение иногда относится и к побочным эффектам. Все это делает старинную заповедь врача «не вреди!» сегодня особенно актуальной.

Есть еще одн'а группа препаратов, используемая для лечения заболеваний сердца — бета-блокаторы. Они снижают стимулирующее влияние симпатической нервной системы, блокируя передачу нервных импульсов в так называемых бета-рецепторах. Эти рецепторы, находясь в разных органах, несколько отличаются по своему устройству. Рецепторы, находящиеся в сердце, получили название «бета-1-рецептор». А такие же, но несколько отличные — в бронхах — «бета-2-рецептор». Бета-блокаторы подразделяются на две основные подгруппы: действующие только на бета-1-рецепторы (селективные) и действующие на оба вида рецепторов (неселективные). Блокада бета-1-рецепторов сердца приводит к снижению сократимости миокарда и уменьшению потребления кислорода. Суммарный эффект — устранение ишемии. Блокада бета-2-рецепторов легких может проявиться по-Разному. При отсутствии легочных заболеваний их применение : дает побочных вредных последствий. У больных же с хроническими бронхитами или воспалением легких, не говоря уже 1 больных бронхиальной астмой, даже, небольшое воздействие на бета-2-рецепторы может вызвать спазм бронхов. Иногда такое осложнение может быть крайне тяжелым. Прояви врач не-^ежность, не обрати он внимания пусть даже на небольшие физнаки имеющегося у больного бронхоспазма, и назначение неселективного бета-блокатора может иметь серьезные послед-6 380' Применение для лечения больных бета-блокаторов требует от врача внимания и к другим аспектам такой терапии. 1 Среди проявлений действия этих лекарств — урежение сердеч-J ного ритма и замедление проведения импульса возбуждения по! проводниковой системе сердца. В определенных ситуациях оба! эти эффекта могут помочь лечению сердца. Но чрезмерное уре-1 жение пульса или наступление той или иной степени сердечной блокады может стать опасным.

Борьба с нарушениями ритма сердца остается одной из глав- 1 ных проблем в кардиологии. Количество антиаритмических пре-1 паратов велико, и они являются представителями разных фармакологических групп. Одна из трудностей лечения аритмий состоит в том, что в основе одного и того же вида нарушений рит-1 ма могут лежать разные механизмы. Препараты же воздейст-1 вуют именно на механизмы нарушения ритма. Современная ме- дицинская наука знает все эти тонкости. Врач же у постели! больного с нарушенным ритмом практически никогда не знает! (он может только предполагать) механизмы возникновения! аритмии в данном конкретном случае. Правда, современные ме-1 тоды обследования больного в принципе могут выявить неко-Я торые из этих механизмов, но это пока что бывает редко, поэто-1 му выбор лекарства для лечения аритмии— это, к сожалению* почти всегда — метод проб и ошибок. При этом разнообразим возникновения аритмий делает возможным провоцирование на-Я ступления того или иного нарушения ритма самим противоарит-1 мическим лекарством. Все это делает подбор лечения весьмя не простым занятием. Здесь многое зависит от поведения само-1 го больного. Главная его задача в достижении успеха — не меЯ шать врачу, поэтому лечиться следует только у того врача, кот торому доверяешь. Недоверие к врачу часто сводится к томуЯ что больной не выполняет лечебных назначений или употреб-1 ляет не те дозы лекарств, или принимает не все, что ему на-1 значено. А иногда больной и вообще отказывается от леченшЯ Врач же, считая, что больной выполняет все его назначения и не видя ожидаемого эффекта, начинает в своих назначениях или! увеличивать дозы, или заменять лекарства. Такой хаос в тераЯ пии может обернуться прежде всего против самого больногоН 1 обвинять в таких случаях любого врача будет попросту не-1 справедливо.