Билибин Д. П., Фролов В. А., Дворников В. Е. - Плохо с сердцем...

На этом положении основан такой метод исследования сер] ца, как выполнение нагрузочных тестов. Эти исследования cl стоят в том, что больному предлагают выполнить некотору] физическую работу в определенном темпе и при этом одновр/ менно регистрируют ЭКГ. Чаще всего такой физической рабе той бывает вращение педалей велоэргометра. Такое исследов* ние называется велоэргометрией. Велоэргометр устроен таки] образом, что можно изменять и дозировать то сопротивлений которое испытуемый должен преодолевать при вращении ледг лей. Существуют нормативы производимой работы, при выпо.7 нении которых на ЭКГ не должно появляться изменений, CBOI ственных недостатку кислорода в сердечной мышце. В тех ж случаях, когда состояние сосудов сердца препятствует нормал! ной .доставке кислорода в этот орган, при выполнении нагрузо! 'появляются характерные изменения на ЭКГ, которые позволяю] сделать заключение о заболевании, даже в том случае, ec.ii вне физических нагрузок ЭКГ выглядит вполне нормальной.

Современным методом исследования, позволяющим получит] большой объем информации о строении и функции сердца, яв ляется метод ультразвукового его исследования — эхокардио графия. Предложенный в 1954 г. шведскими учеными Едлеро!^ и Хертцем метод долго не находил применения в медицине, та], как аппаратура была пока еще несовершенной и долго не удавалось правильно трактовать получаемые результаты. Однакс уже в шестидесятые годы началось внедрение эхокардиографик в клиническую практику. Само название метода было предложено Американским институтом ультразвука в 1965 г. Сегодня же распространенность этого метода в мире позволяет его отне! сти к обычным, повседневным методам исследования сердца] Основу метода составляет способность ультразвука распространяться в среде определенной плотности, не содержащей какого] либо газа, и частично отражаться в обратном направлении, ког- да ультразвуковая волна достигает границы двух сред с раз4 личным акустическим сопротивлением. Отраженная волна улав-j ливается специальным приемником и с помощью эхокардиогра-фа преобразуется в видимое изображение тех структур, через которые прошел ультразвук.

В человеческом организме ткани сердца и кровь имеют н?-одинаковое акустическое сопротивление. Ультразвуковая волна, излучаемая специальным датчиком и направленная с поверхности тела в сторону сердца, частично отражается каждый pas при достижении границы тканей с различной акустической плотностью, например, мышца сердца — кровь улавливается другим' датчиком и с помощью эхокардиографа преобразуется в видимое изображение тех структур, через которые прошел и от которых отразился ультразвук. В эхокардиографии обычно используются ультразвуковые колебания с частотой 2,25—5 мегагерц, 44 облучение которыми не наносит никакого вреда организму пациента. Если излучатель на поверхности тела будет неподвижен, то можно зарегистрировать характер движения участков структур сердца, находящихся на пути прохождения ультразвука в виде графиков (рис. 20). Если же излучатель заставить колебаться между положением I и положением IV (рис. 21) с частотой «есколько десятков колебаний в секунду, то можно полу-

Рис. 21. Схема сечения сердца плоскостью, проходящей вдоль левого края грудины: _

1- аорта; 2 - легочная артерия; 3 - левое предсердие; 4 - левый желудочек, 5правый желудочек. Пунктирными линиями обозначены четыре стандартных н;а прав ления (I-IV) ультразвукового луча, которые обычно используют при исследовании сердца методом эхокардиографии

Рис. 22. Изображение на экране эхокардиографа сечения участка ссрдма! расположенного между линиями I и IV схемы, приведенной на рис. 21, при эхокардиографичсском исследовании:

ПЖ — правый желудочек; МЖП — межжелудочковая перегородка; ЛЖ — левый же- лудочек; А —аорта; ЛП—левое пр.'дсерди,,; ПС--передняя стиоркэ митрального! клапана; ЗС — задняя створка митрального клапана. Оси координат: П —пергд:} 3 — зад; Н — ньз; В — верх (по Н. М. Мухарлямсву) чить сечение сердца плоскостью движения ультразвукового лучг в виде двухмерного изображения (рис. 22). При этом появляет ся возможность значительно увеличить объем получаемой ин формации. Однако неспособность ультразвука проходить чере газовую среду и через ткани, содержащие воздух, ведет к тому что он не может проникнуть и в глубину легочной ткани. Поэтому эхокардиографическое исследование ограничено только то) областью, где сердце соприкасается с передней грудной сте« кой и не прикрыто легкими. Впрочем могут быть случаи, когдЗ «ультразвуковое окне» у человека уменьшается до такой степе ни, что делает почти невозможным выполнение у него этого метода исследования. Эхокардиография позволяет узнать очеш многое о работе и строении сердца. Она дает возможность не посредственно измерить толщину стенок сердца и межжелудочковой перегородки, увидеть движение створок клапанов, измерить объем камер сердца, вычислить, какое количество крови из гоняется из него в аорту при каждом сокращении, и изучить! другие особенности строения и работы сердца.

Еще более расширяются возможности ультразвукового мето-1 да исследования сердца, если использовать аппаратуру, скон-46

-труированную на принципе эффекта Доплера. Этот эффект со-тоит в том, что если ультразвуковой луч будет отражаться от движущегося объекта, то частота колебаний отраженного луча при движении исследуемого предмета в сторону от датчика будет меньше по сравнению с частотой направленного к предмету ультразвукового пучка. При исследовании предмета, движущегося в сторону источника излучения, частота колебаний ультразвука в отраженном луче будет увеличиваться. Этот эффект,, использованный в методе доплерэхокардиографии, позволяет определять направление движения и объемов потоков крови внутри сердца, что помогает диагностировать целый ряд его пороков.

Другая группа методов исследования сердца объединена одним понятием — механокардиография. Сюда входят методы регистрации различных механических проявлений работы серд-i,a, будь то звуковые колебания движения грудной клетки над областью сокращающегося сердца, движение поверхности тела над пульсирующими сосудами и т. д. Наибольшее распространение среди них в клинической практике получила фонокардио-графия — метод регистрации звуковых проявлений работы сердца. Этот метод не заменяет выслушивания сердца, а лишь дополняет его. При выслушивании сердца ухом используется самый чувствительный акустический прибор, созданный самой природой: в абсолютной тишине достаточно энергии колебания молекул, чтобы вызвать у человека звуковое ощущение. Ухом можно воспринимать одновременно звуки, которые по своей силе отличаются друг от друга в тысячи раз. Но у уха есть и свои недостатки: на слух неточно определяются временные интервалы (продолжительность звука, промежуток времени между двумя звуками и др.). Эти недостатки и призван восполнить метод фонокардиографии — при графической регистрации звуков временные интервалы определяются с точностью до сотых долей секунды.

На нормальной фонокардиограмме (ФКГ) регистрируются два тона (рис. 23): I тон — это графическое изображение звуков, возникающих при захлопывании створок митрального и. трикуспидального клапанов в начале систолы; II тон образован: звуками, возникающими при захлопывании аортального и легочного клапанов в начале диастолы. При заболевании сердца, я при некоторых условиях и при работе здорового сердца могут регистрироваться дополнительные — III—IV тоны. В здоровом сердце, но чаще при различных его пороках и заболеваниях, образуются шумы. Принцип образования шума можно понять на следующем примере. Если в умывальнике открыть кран и пустить тонкую струю, то из крана она будет вытекать бесшумно (звук возникает только при ударе струи об раковину), а поток воды будет ровным и плавным. Такое течение воды называется ламинарным и не сопровождается какими-либо звуками. Если кран открыть больше, то скорость потока возрастет, поток воды

Рис. 23. Фонокардиограмма Рис. 24. Фонокардиограмма при порой здорового сердца: сердца: i

/ — первый тон; 2 — второй тон / — первый топ; 2 — второй тон; с ш — спет! личесний шум; д ш — диастоличсский не будет плавным, в нем возникнут завихрения (такое течент воды называется турбулентным), появится журчание. Возник новение турбулентности зависит от соотношения диаметра от верстия и скорости протекающей через него жидкости. Че* меньше отверстие, тем меньшая нужна скорость для того, что бы ламинарный поток стал турбулентным. Точно так же и : сердце. В тех случаях, если одно из отверстий в сердце вдру окажется суженным, то при протекании через него потока кро ви возникнет турбулентность. При прохождении крови чере: нормальное отверстие турбулентность может возникнуть при очень высокой скорости потока крови, что может быть, например, при большой физической нагрузке. Турбулентность при вы-j слушивании сердца воспринимается как шум, и, соответственно^ регистрируется определенного вида колебаниями на ФКГ. ЕСЛР такой шум возникает в интервале времени после I ТОНЕ (рис. 24), т. е. в систолу, то он называется систолическим шумом, .если после II, т. е. в диастолу,— диастолическим.

Диагностический аспект метода ФКГ состоит в определена изменений интенсивности основных тонов, наличия добавочных тонов, времени возникновения, продолжительности, формы и им-; тенсивности шумов, поскольку имеется определенная связь меж-; ду видами пороков сердца, его заболеваниями и указанными; изменениями фонокардиограммы.

С помощью наложения механических датчиков в определенные точки тела с диагностической целью изучаются характер движения стенок сонных артерий (сфигмограмма) и шейных вен (флебограмма), верхушки сердца (апекскардиограмма).;' Если записать одновременно и синхронно ЭКГ, ФГК и кривую пульса сонной артерии, то полученная запись, называемая поликардиограммой, позволит исследовать временную структуру всех фаз сердечного цикла, что в некоторых случаях имеет важ-«ое значение в диагностике заболеваний сердца. 48

Среди самых современных методов исследования большую информацию о работе сердца позволяют получить радиоизотопные ' методы. Введение в кровоток больного белков сы-вэротки крови, меченных радиоактивным технецием с помощью сцинтиграфии, позволяет определить .объемы крови, находящейся в каждой камере сердца, оценить синхронность сокращения различных его отделов, измерить максимальную скорость" наполнения желудочков сердца кровью и время, необходимое для ее достижения, определить общую и региональную фракцию выброса желудочка сердца. Другой метод исследования связан с внутривенным введением радиоактивного талия, который быстро накапливается в клетках миокарда. Меньше его будет 'накапливаться в той области сердца, кровоснабжение которой окажется недостаточным. Этот метод используется для выявления заболевания ишемической болезнью сердца и определения распространенности инфаркта миокарда.

Все перечисленные методы исследования относятся к так называемым неинвазивным методам, и выполнение их не представляет риска для здоровья человека. Другая группа исследований связана с проникновением инструментов в артериальную систему или в полости желудочков сердца — это инвазивные методы, связанные с операцией доступа к тому или иному сосуду. При их выполнении имеется определенный риск возникновения некоторых осложнений. Однако информативность их в тех случаях, когда требуется их применение, несравненно выше неинвазивных методов. К инвазивным методам относятся ангиография, коронарография и катетеризация полостей сердца.

В первом случае через крупный артериальный сосуд в полость левого желудочка вводится рентгеноконтрастное вещество, за которым ведется наблюдение с помощью специального рентгеновского аппарата. Этот метод позволяет с большой точностью, не доступной другим методам, измерить объем левого желудочка во все фазы сердечного цикла, фракцию выброса крови (ту часть объема крови в желудочке, которая изгоняется из него во время систолы), установить толщину стенок и массу миокарда, выявить характер сокращения отдельных фрагментов сердечной мышцы левого желудочка, а также наличие патоло-гическях потоков в полостях сердца.

При коронарографии контрастное вещество вводится непосредственно в устье коронарных артерий, что позволяет на рентгенограммах видеть, насколько каждый сосуд и его отделы проходимы для потока крови, питающей саму сердечную мышцу, шлученные результаты являются решающими в диагностике ишемической болезни сердца.

ри катетеризации полостей сердца появляется возможность >иксировать величину давления крови в любой точке полостей W, что прежде всего важно в оценке его пороков. Другие 'ецнальные датчики при этой же процедуре позволяют проследить прохождение импульса возбуждения по всей проводниковой системе сердца и непосредственно установить место napji шения его проводящей функции, что не доступно никакому дру тому методу исследования.

При использовании всех описанных методов исследований функций сердца может быть безошибочно поставлен диагноГ подавляющего число его заболеваний и врожденных аномалий!

Стресс и сердце

Слово «стресс» за последние десятилетия стало чрезвычайм популярным и прочно вошло в лексикон представителей сами разнообразных профессий. О стрессе говорят и пишут все: врач! и ученые, журналисты и политики. Для последних, впрочем стало более характерным употребление -слова «шок», но это! термин вряд ли относится к теме нашего сегодняшнего pacj сказа.

Итак, что же такое стресс? Заглянем в словари. В словар! русского языка Ожегова указано: «Стресс — это состояние по! вышенного нервного напряжения, вызванное каким-нибудь силм пым воздействием». В словаре физиологических терминов ,дает ся более подробное и, естественно, более профессиональное опр« деление стресса. По мнению физиологов, стресс — это понятие отражающее разновидность общей (системной) реакции и иди! вида с характерными объективно регистрируемыми симптомам' на воздействие внутренних или внешних факторов информациа онной природы. Резюмируем: стресс — это ответная и по многим показателям — однотипная реакция организма на сильные а иногда и на чрезмерно сильные раздражения, воздействующн! на него извне или изнутри. Добавим, что для человека эти раз! дражения очень часто имеют социальную природу, а ответнаГ реакция носит ярко выраженный психоэмоциональный xapai тер.

Однако для нас, как это следует из названия этого очерка! важно одно обстоятельство: как стресс сказывается на состоя нии сердечно-сосудистой системы; к каким сердечным расстрон ствам и заболеваниям и почему он может привести. Для ответа на этот вопрос нам придется заглянуть в прошлое и познано! миться с некоторыми работами ныне всемирно известного ка надского патофизиолога Ганса Селье.

Еще в середине двадцатых годов Г. Селье, который в тс время был малоизвестным практикующим врачом и патологом заметил, что у некоторых его пациентов, страдающих самыми различными заболеваниями, обнаруживается ряд общих симш томов: расстройство сна, аппетита, повышенное артериальной давление, появление однотипных по характеру болей и т. п. Бу дучи по своей натуре ярко выраженным экспериментаторов! Г. Селье провел некоторые наблюдения на животных. Напри мер, он на несколько часов лишал свободы передвижения бе пых крыс, фиксируя их в специальных станках. Для крыс — животных' весьма подвижных и даже, если так можно сказать — беспокойных, подобное ограничение «свободы» являлось чрезмерно сильным раздражителем. Однако самое примечательное в этих экспериментах заключалось в том, что организм крыс реагировал на воздействие однотипно: на слизистой желудочно-кишечного тракта и в сердечной мышце у них возникали кровоизлияния и очажки некроза. К таким же последствиям приводили и другие чрезмерные по. силе воздействия, например, длительное плавание животных. Все эти наблюдения позволили Г. Селье сформулировать свое учение «об общем адаптационном синдроме», а состояние организма, находящегося под воздействием сильных раздражителей, назвать «стрессом» (от английского слова stress — напряжение).

Исследования Г. Селье показали, что в организме, который испытывает сильную боль, а также при массивной кровопотере, перегревании, переохлаждении, отравлениях, при некоторых инфекционных заболеваниях, при травмирующих психических воздействиях начинают в повышенных количествах вырабатываться и выбрасываться в кровь так называемые «стрессорные-гормоны»— катехоламины (адреналин и норадреналин) и глюко-кортикоиды. Катехоламины продуцируются специальными железами внутренней секреции — надпочечниками, и, кроме того, они же образуются в нервных окончаниях симпатической нервной системы. Глюкокортикоиды также вырабатываются надпочечниками, но в отличие от катехоламинов, которые образуются в центральной части этой железы (в ее «мозговом» слое), они синтезируются во внешней, так называемой «корковой зоне». Глюкокортикоиды усиливают белковый обмен, повышают уровень сахара крови, способствуют мобилизации жира из жировых депо, повышают возбудимость центральной нервной системы, угнетают воспалительный процессы. Ина,че говоря, глю-кокоптикоиды, интенсифицируя обменные процессы, помогают организму выходить из кризисных ситуаций. Сходную функцию выполняют и катехоламины. Как известно, адреналин и норадреналин усиливают и учащают работу сердца, повышают уровень артериального давления, мобилизуют энергетические резервы организма.

На первой стадии развития стресса («стадии тревоги»), когда повреждающий фактор только начинает действовать на организм, в кровь выбрасывается большое количество катехоламинов и глюкокортикоидов. Повышение уровня катехоламинов в крови стимулирует деятельность одного из глубинных образований головного мозга — гипоталамуса. Тот, в свою очередь, усиливает синтез гипофизом—железой внутренней секреции, расположенной в головном мозге, адренокортикотропного гормона (АКТГ)—вещества, способного резко увеличивать образование катехоламинов и глюкокортикоидов в надпочечниках. 1ак начинается вторая стадия стресса («стадия резистентности»), в процессе развития которой организму за счет усилещ обменных и энергетических процессов чаще всего удается моб] лизовать свои резервы и справиться с повреждающим возде] ствием. Для наших предков и большинства современных живо1 ных стресс обеспечивал готовность организма к защите или н, падению. И то, и другое требовало мгновенного высвобожу ния запасов энергии, потребной для совершения напряжение и достаточно длительной мышечной работы. Реализацию это! требования обеспечивали катехоламины и глюкокортикоидв Социализация человеческих отношений сделала невозможны] осуществление древних инстинктов. И теперь, когда неуми начальник орет на своего подчиненного, он прекрасно понимае1 что последний не кинется рвать зубами его горло или не уд рится в паническое бегство. В равной степени это осознает подчиненный. Но, к сожалению, этого «не понимают» желе; внутренней секреции. Они делают то, к чему приучены мнлли нолетней эволюцией: если есть стрессовая ситуация — нуж! вырабатывать стрессорные гормоны. Насколько это полезно д организма чело.века, мы разберемся несколько позднее.

Однако покончим со стадиями стресса. В том случае, ее. организму не удается избегнуть воздействия повреждающе: фактора на второй стадии стресса, и он продолжает оказыва свое разрушающее действие на организм, стресс переходит «стадию истощения». Запасов стрессорных гормонов начина не хватать. Все энергетические резервы исчерпаны. Исход м жет быть очень тяжелым — вплоть до гибели организма. Ги ли от интоксикации, переохлаждения, перегревания, инфекцио ной болезни, травмы и болевого шока, наконец, от чрезмерно психического напряжения.

Действие стресса многообразно. Практически нет такого о гана или системы органов, на которые он ни оказывал бы сво1 го влияния. Но для нас особенно важно рассмотреть как сказ вается стресс на состоянии сердца и сердечно-сосудистой сие мы. Тем более, что наблюдения и исследования клиницистов патологов убеждают: стресс способен быть причиной самых ра рушительных повреждений сердечной мышцы.