MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Молочков В. А., Ильин И. И. - Хронический уретрогенный простатит

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
<<< Назад Содержание Дальше >>>

Рис. 3. Элементарные тельца Chlamydia trachomatis (диаметр 250 нм) в материале от больного хроническим простатитом Электронно плотные элементарные тельца с экс центрично расположенным более плотным нуклеотидом окружены клеточной стенкой Видна клетка плоского эпителия с микроворсинками

Адсорбционная активность возбудителя определяется специфическими поверхностными термолабильными эффекторами, которые структурно связаны с типоспецифичными хламидийными антигенами и комплементарны клеточным рецепторам, содержащим сиаловую кислоту Последняя подвергается разрушению, что ведет к адгезии и проникновению хламидий в клетку, выключению ее важнейших защитных механизмов, в том числе специфической активности, направленной против слияния лизосом с фагоцитарной вакуолью. Адгезия ЭТ на мембране клетки-хозяина и проникновение их внутрь - первый этап уникального динамического взаимодействия хламидий с клеткой хозяина. В опытах по выращиванию хламидий на культуре клеток было установлено, что они поражают далеко не все клетки, а только те, которые стали восприимчивыми в результате обработки циклогексамидом, ДЕАЕ-декстраном, УФ-облучением или другими агентами, ингибирующими макромолекулярный синтез [Stephens R S , 1992], т е клетки, мембрана которых претерпела определенную деструкцию и утратила механизмы, препятствующие адгезии и интернацилизации ЭТ Предполагается, что определенную роль в первичном взаимодействии хламидий и клетки-хозяина, облегчающую адгезию, рецепцию и интернацилизацию ЭТ, играет структурная модификация биомембран клеток, проявляющаяся снижением процентного содержания ненасыщенных жирных кислот в фосфолипидах и повышением насыщенных [Герасимова Н М , 1995]

Фагоцитированные клеткой хозяина ЭТ окружаются полимембранной оболочкой, отделяющей их от цитоплазмы клетки инфицированного организма. В этой вакуоли ЭТ трансформируются через стадию переходных телец (ПТ) в РТ Диаметр РТ примерно в 3 раза больше (400-1000 нм), чем диаметр ЭТ. Они отличаются выраженной метаболической активностью, но не образуют своей энергии, а живут за счет клетки-хозяина. РТ окружены двухслойной мембраной, как и другие грамотрицательные бактерии. Подобно другим бактериям РТ подвергаются делению, причем некоторые из них начинают уменьшаться, уплотняться и трансформироваться опять в ЭТ. В конце концов внутри цитоплазматической вакуоли формируется микроколония хламидий, состоящая из ЭТ, ПТ и РТ. Эта микроколония спустя 24 -72 ч достигает диаметра 10 мкм и хорошо видна в оптическом микроскопе. Микроколонии хламидий разрывают цитоплазму и оболочку клетки, и несколько сотен вновь образованных ЭТ, ПТ и РТ попадают в межклеточные пространства (рис. 4), что часто сопровождается лизисом клетки-хозяина [Шаткин А.А., Мавров И.И., 1983]. Новые ЭТ вновь фагоцитируются клетками, и инфекционный процесс продолжается.

Все хламидий имеют групповой родоспецифический антиген - липополисахаридный комплекс (LPS), реактивной частью которого является 2-кето-З-дезоксиоктановая кислота.

Штаммы С. trachomatis, вызывающие ЗППП и перинатальные поражения, относятся к сероварам D-K, которые могут быть охарактеризованы при серологическом исследовании или на основе определения антител, направленных против основного белка клеточной стенки (МОМР) [Caldwell H.D., Schachter J., 1982]. МОМР (молекулярная масса 60 кДа) - главная мишень иммунного (гуморального и клеточного) ответа организма на хламидий. Антигенная вариабельность МОМР основана на аллельном полиморфизме в локусе оmp-1.

Рис. 4. Внеклеточная "россыпь" хламидий, образовавшихся после разрушения включения эпителиальной клетки Видны электронно-плотные элементарные тельца, окруженные клеточной стенкой (диаметр 200-300 нм), ретикулярные тельца (диаметр 800-1000 нм) с электронно-прозрачным нуклеоидом, часть которых находится в процессе деления, и переходные тельца с электронно-плотным нуклеотидом и разреженной периферической зоной нуклеопласта

Иммунный ответ на С.trachomatis может характеризоваться продукцией:

• секреторных IgA, IgM, IgG [Mazzoli S. et al., 1995];

• медиаторов воспаления - цитокинов, таких, как интерферон, IL-1, IL-4, IL-6, IL-10, фактор некроза опухолей и др. [Mazzoli S. et al., 1995, 1996].

У больных хламидийными уретритами обнаруживают противохламидийные сывороточные IgA, IgM, IgG [Ludwig M. et al., 1996]; нарушение соотношения регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов в сторону снижения как Т-хелперов, так и Т-супрессоров; снижение переваривающей функции полинуклеаров крови и очагов поражения; отсутствие реактивности фагоцитов in vitro в НСТ-тесте со стимуляцией орнитозным групповым аллергеном и чувствительности лимфоцитов к иммунокорригирующим препаратам [Герасимова Н.М., 1995].

Помимо гипериммуноглобулинемии, в патогенезе урогенитального хламидиоза важная роль принадлежит поликлональной активации В-лимфоцитов и реакции ГЗТ [Бартенева Н.С., 1986].

Указанные изменения, отмеченные многими авторами, свидетельствуют о том, что развитие урогенитального хламидиоза сопровождается нарушением функциональной активности универсальных систем регуляции гомеостаза (иммунной, фагоцитарной, антиоксидантной, эндокринной, эндогенной опиатной, циклических нуклеотидов, простагландинов, лейкотриенов), ответственных за защиту организма от инфекции. Это приводит к хронизации процесса, торпидности течения, недостаточной эффективности специфической терапии.

Даже бессимптомно персистирующие хламидий могут быть источником антигенной стимуляции и развития реакции ГЗТ, ведущих к различным осложнениям [Toth M. et al., 1995].

Исходя из того что С. trachomatis инфицирует лишь небольшое количество эпителиальных клеток, оставляя большинство клеток пораженного органа интактными, можно предположить наличие еще не установленных механизмов, ограничивающих распространение инфекции. В настоящее время известно об ингибирующем действии на хламидий интерферонов ?, ?, ?; в частности, установлено, что интерферон у ингибирует хламидий в макрофагах человека и животных, замедляя их цикл развития на стадии РТ и способствуя переходу инфекции в латентное состояние [Beatty W.L. et al., 1994].

Однако ни гуморальные, ни клеточные иммунные реакции не приводят к развитию резистентности к хламидиям, поэтому нередко наблюдаются повторные заражения и рецидивы хламидийных уретритов.

Сегодня доказана возможность генетической предрасположенности к осложненному и тяжелому течению урогенитальной хламидийной инфекции. Триггерная роль С. trachomatis в развитии болезни Рейтера определяется иммунопатогенетическими особенностями организма: у 80 - 90 % таких больных выявляется антиген HLA-B27. Кроме вероятного значения так называемой антигенной мимикрии возбудителя, имеющего общие антигенные детерминанты с системой HLA, или ситуации, когда некоторые продукты определяемых HLA-антигенов могут функционировать как рецепторы возбудителя на мембранах клеточных поверхностей, вследствие чего микроорганизм не распознается как чужеродный, нельзя не учитывать роли 1г-гена, тесно связанного с системой HLA, определяющего, возможно, при болезни Рейтера низкую интенсивность иммунного ответа на инфекционный фактор, а также того факта, что ген может влиять на продукцию иммуноглобулинов и взаимодействие Т- и В-клеток. Все это изменяет реактивность организма и может вести к иммунодефициту. В таких случаях возбудитель слабо элиминируется из организма и при этом стимулируется развитие латентной инфекции, следствием чего являются образование аутоантигенов и формирование аутоиммунного процесса, который определяет характер дальнейшего течения болезни Рейтера и ее симптомов.

В последние годы установлена связь хронической рецидивирующей осложненной (эктопическая беременность, трубное бесплодие и др.) урогенитальной хламидийной инфекции с формированием иммунного ответа к белку теплового шока хламидий (hsp) [Wager E.A. et al., 1990]. Предполагается, что антитела к hsp (молекулярная масса 57 кДа) являются не только результатом иммунного ответа на С. trachomatis, но и маркером персистенции хламидийной инфекции [Peeling R.W., Brunham R.S., 1996]. Обычно в клетках с персистирующими хламидиями отмечается экспрессия hsp, но иммунный ответ на другие антигены, в частности на МОМР, снижен. В подобных случаях клеточный иммунный ответ на хламидийные антигены, включая hsp, также оказывается сниженным. Таким образом, у больных с хронической персистирующей урогенитальной хламидийной инфекцией высокий уровень гуморального иммунного ответа ассоциируется с недостаточным Т-клеточным ответом [Peeling R.W., Brunham R.C., 1996]. Авторы предполагают, что иммунный ответ на hsp устраняет толерантность организма к собственным hsp, что ведет к развитию аутоиммунных реакций.

По данным S. Mazzoli и соавт. (1996), у каждого из 28 больных абактериальным простатитом (у 64,2 % из них симптоматика продолжалась не менее 3 лет) в семенной жидкости закономерно выявлялись противохламидийные IgA (причем IgAl был выявлен у 28,5 %, a IgA2 - у каждого больного), тогда как IgG - только у 23,3 %. Полученные результаты свидетельствуют, что IgA2 присутствует при персистировании инфекции и является главным экспрессируемым в семенной жидкости субклассом иммуноглобулинов. Авторы также отметили, что присутствие IgAl в большинстве проб семенной жидкости, содержащих IgG, четко коррелирует с возможной трансмембранной транслокацией или транссудацией плазменного IgG, что, вероятно, обусловлено нарушением проницаемости, вызванным медиаторами воспаления.

Хламидий играют важную роль в развитии аутоиммунного бесплодия у мужчин. О высокой (39,3 %) частоте асимптомной урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин, состоящих в бесплодном браке, сообщили S.S. Witkin и соавт. (1995). При этом отмечалась корреляция между гуморальным иммунным ответом на С. trachomatis (противохламидийные IgA и IgG в семенной жидкости и сыворотке крови) и аутоиммунным ответом организма на собственные сперматозоиды (антисперматозоидные IgG и/или IgA определялись на подвижных сперматозоидах у 16,3 % мужчин). По данным M.Dolivo и соавт. (1995), у таких больных противохламидийные IgA выявлялись не только в семенной жидкости, но и в секрете предстательной железы (в 25 и 13 % случаев соответственно), в то время как жизнеспособные возбудители хламидийной инфекции (по определению Ig с помощью ПЦР) обнаруживались значительно реже (в 6,5 и 4,15 % случаев соответственно). Аналогичные данные получены при исследовании синовиальной жидкости больных реактивными артритами и болезнью Рейтера [Svenungsson В., 1995].

К важным особенностям урогениталъного хламидиоза, помимо его малосимптомности и высокой частоты осложнений, относится часто встречающаяся ассоциация с другими возбудителями ЗППП, в частности с урогениталъными микоплазмами, гонококками, трихомонадами, гарднереллами, вирусом простого герпеса 2-го иммунотипа, дрожжеподобными организмами рода Candida.

У мужчин с хламидийным уретритом наиболее высока частота выявления U. urealiticum, которая варьирует от 24,8 до 52 % [Козлова В.И., Пухнер Л.Ф., 1995]. Поданным В.С.Полканова и соавт. (1989), при обследовании женщин с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов, гонорейно-хламидийная инфекция была выявлена у 30 % больных, хламидийно-уреаплазменная - у 19 %, хламидийно-гарднереллезная - у 10 %, хламидийно-кандидозная - у 5 %. Кроме того, у 11 % больных отмечалось сочетание трех инфекций, а у 6 % - сочетание четырех-пяти инфекций.

При исследовании материала, полученного от больных гонорейно-хламидийной инфекцией, было установлено следующее: ассоциация гонококка с хламидиями приводит к гиперпродукции каплевидных образований (гонококковый эндотоксин), что оказывает токсическое воздействие на лейкоциты (возникновение токсической зернистости) очагов поражения. Как следствие нарушения переваривающей функции лейкоцитов возникает эндоцитобиоз гонококка, его L-форм и хламидий, что является причиной рецидивов заболевания.

Для урогенитального хламидиоза характерна также многоочаговость с вовлечением в патологический процесс не только мочеполовых органов, но и нередко прямой кишки, глотки, глаз, суставов, сердца, кожи. У новорожденных хламидий могут вызывать пневмонии и бронхиты, офтальмии и евстахииты.

При неуспешном лечении хламидийной инфекции возможно развитие L-форм и штаммов хламидий, резистентных к антибактериальным препаратам. По мнению W.J. Newhall (1987), неясно, являются ли эти структуры L-формами хламидий, способными трансформироваться в инфекционные формы, или их образование связано с лабильностью клеточной стенки РТ за счет уменьшения количества цистеинсодержащих белков и дисульфидных мостиков, поддерживающих ригидность клеточной стенки ЭТ.

Недавно появились сообщения об обнаружении у больных персистирующим и рецидивирующим урогенитальным хламидиозом в цитоплазме клеток атипичных включений, содержащих только РТ хламидий, отличающихся от типичных форм, и их внеклеточном делении [Брагина Е.Е. и др., 1995]. Атипичные формы РТ отмечали также W. Beatly и соавт. (1994) при моделировании персистирующей хламидийной инфекции in vitro с помощью низких доз ?-интерферона. R. Nanagara и соавт. (1995) наблюдали их главным образом в фибробластах и макрофагах синовиальных оболочек больных при ранней и хронической формах болезни Рейтера. Атипичные РТ были не только устойчивы к противохламидийным антибиотикам, но и с большим трудом определялись даже при иммуноэлектронной микроскопии из-за слабого свечения в ответ на реакцию с МАТ против МОМР и LPS.

Частое сочетание хламидийной инфекции и ВИЧ типа 1 предполагает повышенную восприимчивость организма к ВИЧ-инфекции у больных хламидиозом [Piot P. et al., 1994].

В последние годы установлен ряд особенностей иммунного ответа организма на хламидий у ВИЧ-инфицированных. В частности, сообщается о повышении титра противохламидийных IgG у больных СПИДом без симптомов, низком уровне противохламидийных IgA во время прогрессирования СПИДа.

Предполагается также, что C.trachomatis может облегчить передачу ВИЧ-инфекции при половых (вагинальных и ректальных) контактах. Такая возможность объясняется повышением у больных урогенитальным хламидиозом уровня С3 компонента комплемента, увеличивающего способность ВИЧ к инвазии в клетку [Chinsberg R.S., Address N.Y., 1992].

2.4.2. Хронический микоплазменный простатит

Возбудители микоплазмозов микоплазмы (перипневмониеподобные организмы - PPLO) - являются отдельным классом микроорганизмов, отличающимся как от бактерий, так и от вирусов. По классификации I.M. Robinson и Е.А. Freundt (1987), они относятся к классу Mollicutes*, семейству Mycoplasmataceae, в состав которого входят два рода: Мусоplasma (около 100 видов) и Ureaplasma (идентифицировано 3 вида).

* Родовое название "микоплазмы" часто распространяют на всех представителей класса Mollicutes, в который входят еще 2 порядка - Acholeplasmatales и Аnаеrоplasmatales [Раковская И В , Вульфович Ю.В., 1995].

Микоплазмы - группа полиморфных грамотрицательных микроорганизмов, в составе которых имеются наиболее мелкие, свободно живущие на искусственных питательных средах прокариоты. Из известных в настоящее время 15 видов микоплазм, вегетирующих в органах человека, достоверно патогенной является М. pneumoniae - возбудитель респираторной инфекции. Три вида микоплазм названы генитальными (М. hominis, M. genitalium, U.urealiticum). В последние годы появились данные о некоторой относительности понятия "генитальные микоплазмы человека", так как при уретритах у мужчин были выявлены М. fermentans [Mardh P.A., Westrom L., 1980]. Предполагается, что последняя может играть роль кофактора при развитии СПИДа.

Внутри каждого вида генитальных микоплазм имеются штаммы с антигенными различиями. Так, у М.hominis 7 серотипов, у U.urealiticum - 16. Пока не установлено четкой зависимости между антигенной характеристикой штаммов и их патогенностью [Щербакова Н.В., Евстигнеева Н.П., 1995]. Они широко распространены среди населения и относятся к ЗППП.

Следует учитывать, что многие спорные вопросы, связанные с ролью генитальных микоплазм в развитии уретритов и простатитов, обусловлены отсутствием на сегодняшний день надежных критериев различия между их патогенными и сапрофитными биоварами.

Микоплазмы отличаются от бактерий отсутствием ригидной клеточной стенки (вместо которой имеется лишь пластичная отграничивающая мембрана), выраженным плеоморфизмом, мельчайшими размерами репродуцирующихся частиц (120-150 нм), способностью проходить через бактериальные фильтры. От вирусов микоплазмы отличаются способностью расти на бесклеточных питательных средах и метаболизировать ряд субстратов, наличием у них одновременно ДНК и РНК, чувствительностью к некоторым антибиотикам.

Репродуцирующиеся частицы (клетки) микоплазм чаще всего имеют округлую или овальную форму, но встречаются также пылевидные, зернистые, нитевидные, ветвящиеся, звездчатые и шаровидные вакуолизированные образования.

Проявление патогенного действия микоплазм на человека связано с малыми размерами клетки и ее генома, отсутствием клеточной стенки и сходством строения клеточной мембраны с мембранами организма-хозяина [Bredt W. et al., 1982]. Малый размер генома ограничивает синтетические способности микоплазм, что делает их паразитами, вынужденными существовать за счет синтеза веществ эукариотическими клетками.

Отсутствие клеточной стенки и малые размеры микоплазм обеспечивают их тесное прилегание или внедрение в мембрану клеток организма-хозяина (поверхность эпителия, выстилающего мочеполовые и фекальные пути), что делает их более защищенными от воздействия гуморальных и клеточных факторов иммунитета.

Продукты обмена веществ микоплазм (перекиси, нуклеазы, гемолизины и др.) оказывают в свою очередь разрушающее действие на клетки организма-хозяина. В экспериментальных исследованиях установлено, что микоплазмы и уреаплазмы могут вызывать в клетках цитопатическое действие [Евстигнеева Н.П., Колесникова Г.Г., 1990].

Структурное сходство мембран микоплазм и мембран клеток организма-хозяина, их тесное соседство способствуют обмену антигенами. Это ведет к маскировке антигенов микоплазм, худшему распознаванию их как чужеродных, гетерогенизации антигенов клетки-хозяина и аутоиммунизации [Савичева A.M. и др., 1996].

Имеется достаточно данных, свидетельствующих о роли генитальных микоплазм в развитии негонококкового и постгонорейного уретрита, доказана также их этиологическая роль в возникновении сальпингитов, кольпитов, эндоцервицитов, внутриутробных инфекций, преждевременных родов, выкидышей, мертворождений, бесплодия у мужчин, простатитов.

Клетки М.hominis имеют округлую или овальную форму, величину от 100x120 до 600x1200 нм, покрыты трехслойной асимметричной мембраной толщиной до 10 нм. Их центральная зона представлена сетью тонких агрегированных осмиофильных нитей ("ядерная область"). Там же располагаются мембранные структуры размером 60x95 нм, состоящие из сложно упакованных трехслойных мембран с повышенной осмиофильностью. К ним подходят многочисленные нити нуклеотида.

Морфология клеток микоплазм разных видов практически одинакова. Совершенно одинакова и морфология колоний у разных сапрофитных и патогенных видов. По внешнему виду выделяют микоплазмы, образующие на плотных питательных средах относительно большие колонии, достигающие после 3 -5-дневного роста 1,5 - 2 мм в диаметре, с уплотненным врастающим в среду центром и нежным ажурным краем, который напоминает яичницу-глазунью.

Микоплазменные простатиты. Несмотря на отсутствие сомнений в том, что M.hominis может быть причиной эндометритов, сальпингитов, послеабортной и послеродовой лихорадки, этиологическая роль M.hominis в развитии негонококковых уретритов у мужчин все еще дискутируется. При этом преобладает взгляд на M.hominis у мужчин как на нормальных представителей сапрофитной флоры, которые, подобно другим микроорганизмам с условно-патогенными потенциями, при особых обстоятельствах могут стать причиной воспаления мочеиспускательного канала [Каган Г.Я., 1981].

<<< Назад Содержание Дальше >>>

medbookaide.ru