MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Молочков В. А., Ильин И. И. - Хронический уретрогенный простатит

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

В секрете предстательной железы содержатся также разнообразные ферменты (кислая и щелочная фосфатазы, фибринолизин и фиброгеназа, молочнокислая дегидрогеназа, диаминооксидаза, холинэстераза, ката-лаза, трансаминаза глутаминово-щавелевоуксусной кислоты, аконитаза, ?-глюкоронидаза), которые, по-видимому, продуцируются непосредственно ее железистым эпителием. Значение многих ферментов окончательно еще не установлено. Однако известно, что содержание некоторых из них, в первую очередь кислой фосфатазы и протеолитических ферментов, а также лимонной кислоты, тесно связано с функциональным состоянием предстательной железы и заметно нарушается при изменениях баланса половых гормонов, при различных заболеваниях железы.

Не освещая более детально данные о ферментативной активности и биохимических особенностях здоровой предстательной железы и рекомендуя читателям монографии D.F. Paulson (1989), U. Lepor и R.K. Lawson (1993), W. Weidner и др. (1994), мы считаем необходимым подчеркнуть, что сохранение нормального биохимического состава и физических показателей секрета железы является свидетельством полноценности ее функций и косвенным подтверждением отсутствия патологических изменений в половых железах:

Глава 2 Этиология и патогенез простатитов

Содержание

2.1. Пути проникновения возбудителей в предстательную железу

2.2. Причины неинфекционного воспаления предстательной железы

2.3. Факторы, способствующие воспалению предстательной железы

2.4. Этиология хронического уретрогенного простатита

2.5. Патогенез хронического уретрогенного простатита

2.1. Пути проникновения возбудителей в предстательную железу

Многочисленные выводные протоки предстательной железы, открывающиеся на слизистой оболочке простатической части уретры, создают возможность трансканаликулярного внедрения патогенных микроорганизмов при инфекционных воспалительных процессах в этом отделе мочеиспускательного канала. Поэтому задний уретрит любой этиологии, как правило, осложняется воспалением предстательной железы. Б.Н. Хольцов (1909) считал простатит неизбежным осложнением заднего уретрита. По данным И.И. Ильина (1966), простатиты выявляются у подавляющего большинства больных тотальными гонорейными и негонококковыми уретритами.

Кроме восходящей уретральной (уретрогенной) инфекции, через выводные протоки в железу могут проникать микроорганизмы из инфицированной мочи при пиелоцистите и цистите - нисходящая, урогенная инфекция. Урогенный путь инфицирования предстательной железы наблюдается значительно реже, чем уретральный. Впрочем, принципиального различия между ними нет: и в том, и в другом случае микроорганизмы проникают через ее выводные протоки. Возможно, что воспалительные изменения в задней уретре облегчают внедрение бактерий в железу вследствие возникающей при этом антиперистальтики выводных протоков. Этим фактом, как и высокой частотой уретритов*, можно объяснить преобладание простатитов уретрогенного происхождения. Лишь отдельные авторы возражают против такой точки зрения.

* В 1995 г. в России только по уровню регистрируемой заболеваемости (в случаях на 100 тыс. населения) частота трихомониаза составила 355,1 (29,5 %), гонореи - 176,0 (14,9 %), генитального кандидоза - 137 (13,2 %), гарднереллеза - 127,1 (12 %), хламидиоза - 86,3 (7,8 %), уреаплазмоза - 55,9 (4,9 %), генитального герпеса - 7.1 (0,8 %). В действительности заболеваемость хламидиозом, уреаплазмозом, гарднереллезом, генитальным герпесом значительно превышает официальные статистические данные по обращаемости [Скрипкин Ю.К., 1996]

Однако при уретритах микроорганизмы попадают в предстательную железу не только через выводные протоки. Возможен и лимфогенный путь инфицирования. Об этом свидетельствует развитие простатитов у больных передними уретритами в первые дни после заражения, когда задняя уретра остается еще интактной.

В.Н. Ткачук и соавт. (1989) полагают, что хронический уретрогенный простатит связан с гематогенным переносом инфекции в предстательную железу при уретровенозном рефлюксе, рефлекторном нарушении гемодинамики и моторики предстательной железы из-за раздражения семенного бугорка продуктами воспаления, а также при уретропростатическом рефлюксе.

Непосредственное внедрение в ткань предстательной железы патогенных или условно-патогенных микроорганизмов при ранениях ее огнестрельным или холодным оружием в мирное время, - естественно, большая редкость. Относительно редко наблюдается и ранение предстательной железы при эндоуретральных и эндовезикальных манипуляциях, которые значительно шире использовались в доантибактериальную эру для лечения гонореи и ее осложнений. Как казуистика описывается возникновение простатита после повреждения задней уретры инфицированным камнем.

Хронический простатит может также развиваться вследствие гематогенного заноса инфекции. Анатомо-физиологические особенности кровоснабжения предстательной железы, широко развитые венозные и артериальные анастомозы способствуют оседанию в ней циркулирующих с кровью микроорганизмов. Е.Ф. Беляева и И.М. Порудоминский (1958) на основании материалов 80 вскрытий установили, что во время острых общих инфекционных заболеваний у 2/3 мужчин возникают резкое полнокровие, разрыхление и слущивание покровного эпителия в мочеполовых органах, что облегчает проникновение в них возбудителей инфекций и их токсинов.

При септикопиемии и острых инфекциях, таких как брюшной тиф, симптомы простатита обычно маскируются общим тяжелым состоянием больного, при хронических же очаговых инфекциях проявления гематогенно возникшего простатита могут доминировать в клинике заболевания. Поэтому при очаговых инфекциях простатиты диагностируются во много раз чаще, чем при острых инфекционных заболеваниях. М. Енфеджиев (1955), например, считает, что если простатит не является уретрогенным, то он в большинстве случаев представляет собой следствие фокальной инфекции.

Гематогенному заражению особенно подвержена центральная (краниальная) зона предстательной железы, причем процесс в ней чаще бывает острым и гнойным [Тиктинский О.Л. и др., 1985].

Иногда микроорганизмы проникают в предстательную железу лимфогенным путем из кишечника при проктитах, колитах, трещинах заднего прохода и т.д.

В исключительно редких случаях простатит вызывают паразиты, внедрившиеся в предстательную железу через выводные протоки из интактной уретры. Так, W.S. Symmers (1957) сообщил о 2 случаях гранулематозного простатита, один из которых был вызван проникшими из уретры острицами, а другой - личинками Linguatula serrata.

Следует подчеркнуть, что при любом пути проникновения возбудителей может возникнуть острый или хронический простатит либо асимптомное носителъство микроорганизмов без каких-либо признаков воспалительного процесса.

Это зависит не столько от путей инфицирования, сколько от биологических свойств возбудителей и индивидуальных особенностей защитных реакций организма.

2.2. Причины неинфекционного воспаления предстательной железы

Наряду с инфекциями и инвазиями возможны и неинфекционные факторы, вызывающие воспаление предстательной железы. Несмотря на то, что с развитием бактериологии и вирусологии число так называемых асептических простатитов резко сократилось, еще встречаются описания воспалений предстательной железы, связанных со стойкими застойными явлениями в венах малого таза, приводящими к нарушению дренирования предстательных ацинусов (конгестивные простатиты), с нарушениями обмена веществ, особенно солевого. Впрочем, происхождение таких "диатезных" простатитов весьма спорно.

А.Н. Бонев и А.И. Хаджиолов (1981) связывают развитие хронического простатита с хронической интоксикацией различными ядами (никотин, морфин, алкоголь). Л.П. Имшеницкая (1983) у 80 - 93 % больных хроническим простатитом обнаружила значительное снижение уровня тестостерона, что приводит к гиперэстрогении, ухудшающей репаративные процессы, и к дистрофическим изменениям в предстательной железе. Допускается возможность возникновения простатита вследствие хронической травмы (сотрясения, вибрация) промежности у наездников, велосипедистов, мотоциклистов, шоферов и т.д.

Мы полагаем, что эти факторы скорее способствуют обострению латентно или малосимптомно протекающих инфекционных процессов в предстательной железе, чем являются истинными причинами простатитов. Во всяком случае, среди наблюдавшихся нами 1043 больных простатитами не было отмечено преобладания лиц перечисленных профессий. Фактором, способствующим возникновению и развитию хронического простатита, могут быть иммунные нарушения. Об этом свидетельствуют сообщения о том, что иммунизация животных суспензией ткани предстательной железы позволяет получить сыворотку, введение которой здоровым животным вызывает деструктивные изменения в железе по типу простатического аллергоза [Чернышев В.П., 1984], а также об обнаружении у больных хроническим простатитом аутоантител к ткани предстательной железы [Чернышев В.П., 1984; Ковалев Ю.Н., 1987; Anderson R.U., Ma S.H., 1985; Casas Ingaramo A. et al., 1991]. Одним из морфологических признаков аутоиммунного процесса является так называемый гранулематозный простатит [Ткачук В.Н. и др., 1989].

2.3. Факторы, способствующие воспалению предстательной железы

Сапрофитные и условно-патогенные бактерии, обитающие в здоровой уретре, несомненно в некоторых случаях могут попадать в предстательную железу. Но даже внедрение заведомо патогенных микроорганизмов не всегда влечет за собой развитие воспаления. В патогенезе поражений предстательной железы наряду с инфекционным агентом заметную роль играют факторы, способствующие развитию воспалительного процесса. К ним относятся разнообразные причины, снижающие сопротивляемость организма в целом (например, простудные заболевания и интоксикации), а также местные нарушения кровообращения, в первую очередь застойные явления в малом тазу.

Многие факторы, обусловливающие усиленный прилив крови к органам малого таза и последующий венозный стаз в предстательной железе (половые излишества, прерванный половой акт, злоупотребление алкоголем и т.п.), особенно часто имеют место у мужчин в период активной половой жизни. По-видимому, этим частично объясняется тот факт, что простатиты преимущественно наблюдаются у мужчин в возрасте между 20 и 45 годами. В этот же период отмечается и наивысшая заболеваемость венерическими уретритами, самым частым осложнением которых бывает простатит.

Считается аксиомой, что всякая конгестия* предстательной железы предрасполагает к ее воспалению. По-видимому, среди причин конгестии железы на одном из первых мест стоят половые нарушения и дизритмия половой жизни. A.J. Leader (1958) утверждает: "Первопричиной везикулопростатита являются повторные сексуальные возбуждения без физиологического опорожнения секрета". По мнению М. Енфеджиева (1955), длительное половое воздержание, ведущее к задержке секрета в предстательной железе, может быть причиной ее "асептического" воспаления. Пожалуй, только М.Л. Кориков (1962), который обследовал 850 мужчин, не имевших в течение 3 - 4 лет половых сношений, и не нашел у них простатитов, отвергает эту точку зрения. Однако следует учесть, что обследованные лица были весьма молоды (20 - 24 года) и занимались интенсивным физическим трудом, что препятствовало развитию у них застойных явлений.

* Появлению конгестии способствуют также сидячий образ жизни, неполная эякуляция при так называемом привычном половом акте, лишенном эмоциональной окраски, просмотры эротических и порнографических фильмов, алкоголизм [Тиктинский О Л , 1990].

2.4. Этиология хронического уретрогенного простатита

Инфекционные уретрогенные заболевания, передаваемые половым путем, занимают значительное место в структуре инфекционных болезней и имеют выраженную тенденцию к дальнейшему росту.

Инфекционная теория происхождения хронического простатита предполагает развитие заболевания вследствие внедрения микроорганизмов в ткань предстательной железы. Такой простатит принято называть инфекционным.

У более молодых мужчин (до 45 лет) простатит в большинстве случаев возникает как осложнение воспаления мочеиспускательного канала. Примерно 90 - 95 % уретритов имеют экзогенное, венерическое происхождение. В соответствии с этим наиболее частыми причинами воспаления предстательной железы считают гонококки и другие возбудители заболеваний, передающихся половым путем (ЗГТПП). Еще в 1909 г. Б.Н. Хольцов утверждал, что простатит чаще всего представляет собой осложнение гонорейной инфекции, и здоровая простата при хронической гонорее - исключение. В доантибиотиковую эру такого мнения придерживались многие ученые, однако в последующие десятилетия в связи с широким применением антибиотиков и сульфаниламидов доля гонорейных уретритов по отношению к негонококковым стала заметно уменьшаться. Параллельно этому в общей структуре простатитов снизилась и частота возникновения гонококковых простатитов. В настоящее время при обследовании больных хроническим простатитом часто обнаруживают хламидии, уреаплазмы, трихомонады, гарднереллы, грибы рода Candida и их ассоциации [Chandiok S. et al., 1992]. Конечно, неправильно отождествлять выявляемые из секрета предстательной железы, мочи или эякулята микроорганизмы с этиологическим фактором болезни, так как нередко секрет железы контаминируется микробной флорой уретры. Предотвратить его контаминацию бактериями удается с помощью специально сконструированных катетеров. Более точно доказать этиологическую роль бактериальной инфекции в развитии хронического простатита можно, исследуя ткань железы, полученную аспирационной биопсией. В то же время необходимо учитывать, что аспирационная биопсия из-за возможной фокусной колонизации инфекции не всегда приемлема для определения типа микроорганизмов, инфицирующих предстательную железу [Matsumoto Т. et al., 1992].

В последние годы наряду с сообщениями о повышении частоты хронических простатитов, при которых секрет и ткань железы не содержат микроорганизмов, все чаще указывают на обнаружение у таких больных в секрете железы антител к Chlamydia trachomatis (С. trachomatis), Ureaplasma urealiticum (U. urealiticum), Staphylococcus faecalis (Staph. faecalis), Bacteroides fragilis (B.fragilis), Clostridium perfringens (С I. perfringens). В частности, противохламидийные IgA в секрете выявляют одинаково часто как при бактериальных, так и при абактериалъных простатитах [Shortliffe L.M.D. et al., 1992].

В то же время обнаружение у больных хроническими уретрогенными простатитами выраженной секреторной дисфункции железы с низким уровнем кислой фосфатазы, повышением концентрации ПСА и др., нарушения дренирования предстательных ацинусов (конгестия), иммунных изменений, гормональных сдвигов свидетельствует о важном значении в развитии заболевания и других этиологических факторов. В частности, В.Н.Ткачук и соавт. (1989) считают, что инфекция может играть существенную причинную роль только в сочетании с предрасполагающими факторами (особенности венозной системы и аномалии предстательной железы, возрастные гормональные, иммунные изменения) и факторами, вызывающими гемодинамические нарушения в железе (вследствие переохлаждения, травмы, гиподинамии, дизритмии половой жизни и т.д.). Мы выделяем следующие формы хронического уретрогенного простатита.

2.4.1. Хронический хламидийный простатит

Хронический хламидийный простатит относится к наиболее часто встречающимся формам хронического простатита. Применение различных лабораторных методик (микроскопические, иммунофлюоресцентные, культуральные, гибридомные) дает возможность обнаружить хламидии в соскобах из уретры, секрете, полученном после массажа железы, или эякуляте у 28,5 - 42 % больных хроническим простатитом [Антоньев А.А. и др., 1988; Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А., 1988; Mazzoli S. etal., 1996]. Ряд исследователей допускают, что хламидии являются причиной около 56 % простатитов [Olier Ch., Sirot J., 1983]. По данным М.О. Гулиева, Е.А. Бавыкиной (1997), среди 100 мужчин, у которых в соскобном материале уретры были выявлены хламидии, 86 % страдали хроническим простатитом. Из 224 наблюдаемых нами мужчин, страдавших хроническим хламидийным уретритом, хронический простатит выявлен у 168 (75 %). В последние годы важная роль хламидии в развитии хронического простатита была подтверждена их обнаружением в секрете железы или ее тканях, полученных трансректальной или трансперитонеальной пункцией железы, т.е. в условиях, исключающих контаминацию исследуемого материала хламидиями из уретры [Poletti F. et al., 1985; Koroku M. et al., 1995]. Нами совместно с Ю.Н. Ковалевым и М.И. Глузминым также были найдены элементарные тельца хламидии в препаратах секрета предстательной железы, взятого трансперинеальной пункцией и обработанного противохламидийными моноклональными антителами (МАТ) "Хламизет" у 4 из 8 больных хламидийными уретритами, сочетающимися с хроническим простатитом. Кроме того, хламидийные антигены в ткани предстательной железы удалось выявить иммуногистохимическими [Shurbaji M.S. et al., 1990] и гибридомными методами [Abdelatif O.M.A. etal., 1991].

Урогенитальный хламидиоз - наиболее часто встречающееся заболевание, передающееся половым путем (ЗППП). Согласно данным ВОЗ, он встречается в 1,7 и 7,4 раза чаще, чем гонорея и сифилис соответственно. В 1995 г. в мире было вновь зарегистрировано 50 млн больных урогенитальным хламидиозом [Пресс-релиз ВОЗ, 1995].

Возбудитель УХ - С.trachomatis - грамотрицательная бактерия, патогенная исключительно для человека, которая, помимо ЗППП, вызывает перинатальную инфекцию. Она имеет РНК, ДНК, клеточную стенку и рибосомы. С.trachomatis была открыта в 1903 г. Л. Гельберштедтером и С. Провачеком. По времени это почти совпало с первым описанием Л.Вельшем редких форм негонококковых уретритов с инкубационным периодом 10-14 дней, легким, но длительным течением, устойчивостью к проводимой терапии. Позже выявление у больных уретритом, описанным Л Вельшем, положительной реакции Фрея позволило предположить его связь с этиологическим агентом паховой лимфогранулемы J W Moulder (1963) доказал, что хламидий - внутриклеточные бактерии, и предложил выделять семейство Chlamydiacae, род Chlamydia, с двумя видами - С psittaci и С trachomatis К этому времени в связи с широким распространением и резистентностью к пенициллинотерапии негонококковые уретриты уже были признаны самостоятельными ЗППП Впервые о выделении хламидий из конъюнктивы новорожденных и шейки матки их матерей было сообщено в 1959 г [Jones В R et al , 1959], а из уретры мужчин - в 1966 г [Danlop EMC et al , 1966]

Без лечения хламидий могут оставаться в уретре неопределенно долго и вызывать различные осложнения.

Помимо хронического простатита, С trachomatis является самой частой причиной следующих заболеваний

• негонококковых уретритов у мужчин [Habif Т Р , 1996],

• болезни Рейтера [Агабабова Э Р , 1989, Ковалев Ю И , Ильин И И , 19931,

• острого эпидидимита у мужчин в возрасте до 35 лет [Berger RE et al , 1978, Stamm W R , Holmes К К , 1990],

• хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин [Ильин И И , Делекторский В В, 1996],

• трубного бесплодия и большого процента внематочной беременности [Westrom L , 1995],

• перинатальной инфекции конъюнктивы и носоглотки [Cislakova L et al , 1994],

• развития фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

Жизненный цикл хламидий изучен достаточно хорошо Он состоит из смены двух фаз - метаболически неактивных внеклеточных инфекционных элементарных телец (ЭТ) и метаболически активных неинфекционных внутриклеточных ретикулярных телец (РТ)

Носителями видовых признаков хламидий служат ЭТ (рис 3) Это мельчайшие (диаметр 200 - 300 нм) сферические клетки с плотным эксцентричным нуклеотидом, окруженные клеточной стенкой и цитоплазматической мембраной. В связи с малой метаболической активностью они почти не чувствительны к антибиотикам Будучи фагоцитированными чувствительной клеткой ЭТ в ее цитоплазме образуют микроколонию Чувствительными клетками для хламидий являются эпителиальные клетки слизистой оболочки, эпителиальные и эпителиоидные клетки различных органов, клетки ретикулоэндотелия, лейкоциты, моноциты, макрофаги Именно резервированием возбудителей непрофессиональными фагоцитами, в частности лимфоцитами, по предположению В В Делекторского и соавт (1991), обусловлены частые неудачи лечения урогенитального хламидиоза.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru