| MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы | |||||
| ☺ | |||||
|
|
☺ | ||||
| ☺ | |||||
| ☺ | |||||
Молочков В. А., Ильин И. И. - Хронический уретрогенный простатит
| Содержание | Дальше >>> |
Москва “Медицина”
УДК 616.65-002.2
ББК56.9
Рецензент: М.Ф. Трапезникова, член-корр. РАМН
Молочков В.А., Ильин И.И.Хронический уретрогенный простатит. - М.: Медицина, 1998.- 304 с.: ил. ISBN 5-225-04438-7
В монографии, основанной на обширной литературе, собственных многолетних клинических наблюдениях и результатах лабораторных и инструментальных методов исследований, авторы предлагают оригинальную концепцию патогенеза, новую классификацию хронического уретрогенного простатита, приводят критерии топической и лабораторной диагностики. Предлагаются пути рациональной комплексной терапии и реабилитации больных хроническим уретрогенным простатитом и болезнью Рейтера.
Для венерологов, урологов, андрологов и врачей других специальностей.
ББК 56.9
ISBN 5-225-04438-7
АОА - антиокислительная активность
ВПГ - вирус простого герпеса
ГЗ - гибридизационная защита
ГКГ - главный комплекс гистосовместимости
ДГТ - дегидротестостерон
ЗППП - заболевания, передающиеся половым путем
ИФ - иммуноферментные тесты
ЛПС - липополисахарид
ДЦР - лигазная цепная реакция
МАТ - моноклональные антитела
НГУ - негонококковый уретрит
ПАФ - простатический антибактериальный фактор
ПИФ - прямая иммунофлюоресценция
ПКФ - кислая фосфатаза предстательной железы
ПСА - простатоспецифический антиген
ПТ - переходные тельца
ПЦР - полимеразная цепная реакция
ПЯЛ - палочкоядерные лейкоциты
РАГ - реакция агглютинации
РАГА - реакция агрегатгемагглютинации
РАЛ - реакция агломерации лейкоцитов
РБТЛ - реакция бласттрансформации лимфоцитов
РИМ - реакция ингибиции метаболизма
РИР - реакция ингибиции роста
РИФ - реакция иммунофлюоресценции
РП - реакция преципитации
РПГА - реакция пассивной гемагглютинации
РСК - реакция связывания комплемента
РТ - ретикулярные тельца
РТМЛ - реакция торможения миграции лейкоцитов
ТА - транскрипционная амплификация
УХ - урогенитальный хламидиоз
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ЭТ - элементарные тельца
Вряд ли можно встретить врача такой клинической специальности, к которому не обращался бы больной, страдающий хроническим простатитом. Нередко это заболевание остается не замеченным ни больным, ни врачом, внимание которых привлекают общее недомогание, расстройства половой функции, поражения суставов или другие, более ярко выраженные симптомы. Многообразие субъективных и объективных нарушений, связанных с хроническим воспалением предстательной железы, затрудняет его диагностику. Общепринятые клинические и лабораторные методы не всегда позволяют выявить воспалительный процесс в предстательной железе, а диагностическая ценность отдельных критериев (в частности, содержание лейкоцитов в секрете железы) все еще оспаривается некоторыми исследователями. Распознавание хронического простатита могут также затруднить невоспалительные поражения предстательной железы (аденома, конгестия и др.) и заболевания других органов, сопровождающиеся сходными клиническими симптомами.
Лечение хронического простатита - серьезная медицинская проблема. Применяемые методы терапии без учета патогенеза заболевания не могут удовлетворить ни лечащих врачей, ни их пациентов, которые иногда годами переходят от одного специалиста к другому, не находя существенного и стойкого облегчения. Между тем от умения врача точно установить причины простатита и факторы, способствующие его хроническому течению, а также от правильного применения современных методов терапии зависит успех лечения.
Эти обстоятельства, как и частота заболевания, определяют актуальность проблемы хронических простатитов для практической медицины. Хронический простатит считается одним из наиболее распространенных инфекционных воспалительных процессов мочеполовых органов: им страдают от 30 до 58 % мужчин [Проскура С.В., 1970; Кан Д.В., 1980; Тиктинский О.Л., 1984]. Однако B.D. Bennet и соавт. (1990), выполнившие патологоанатомическое исследование 150 мужчин, умерших в возрасте наивысшей половой активности (от 16 до 42 лет), которые не предъявляли при жизни жалоб, свидетельствовавших о простатите, выявили воспалительный инфильтрат в железистом эпителии предстательной железы в НО (73 %) случаях. Почти у 95 % мужчин в этом возрасте хронический простатит является следствием уретральной инфекции - гонококковых и негонококковых уретритов. Применение антибиотиков и сульфаниламидов не повлекло за собой уменьшения заболеваемости хроническими простатитами. Высокую выявляемость хронического простатита и его "омоложение" в последние годы связывают, с одной стороны, с совершенствованием методов диагностики, с другой - с резким ростом заболеваемости уретритами различной этиологии.
Хронический простатит может быть результатом не только уретральной, но и гематогенной, лимфогенной инфекции, а также следствием неинфекционных факторов. И все же для венерологов наибольший практический интерес представляют уретрогенные простатиты, этиологические и эпидемиологические особенности которых требуют иной тактики обследования и лечения, нежели простатиты другого происхождения.
Хронический простатит - заболевание мужчин наиболее активного в сексуальном и трудовом отношении возраста. У больных нередко снижается работоспособность, что вынуждает их многократно посещать врача амбулаторно или повторно лечиться в стационарах, отражается на половой функции и тем самым влияет на семейные отношения, т.е. хронический простатит представляет собой и медико-социальную проблему. По данным И.Ф.Юнды (1989), это заболевание в 40 -50 % случаев является причиной бесплодного брака.
В представляемой монографии авторы приводят данные новейшей отечественной и зарубежной литературы, а также результаты собственных наблюдений и исследований, охватывающие в общей сложности свыше 2000 стационарных больных хроническим простатитом преимущественно уретрогенного происхождения. Проанализированы методы топической и лабораторной диагностики хронических уретрогенных простатитов, особенности их клинической картины, течения и возможные осложнения.
Авторы сочли целесообразным более подробно осветить те способы терапии, которые, по их мнению, должны непосредственно опираться на особенности этиологии и патогенеза хронических воспалений предстательной железы, т.е. иметь этиотропный и патогенетический характер.
Различным аспектам изучаемой проблемы в книге уделено неодинаковое внимание. Довольно кратно изложены те разделы, которые хорошо отражены в специальных руководствах и справочниках (нормальная анатомия и физиология предстательной железы и т.п.). Больше места отведено спорным или еще недостаточно изученным проблемам этиологии, патогенеза и терапии хронических простатитов.
Надеемся, что предлагаемая монография окажется полезной практическим врачам, в первую очередь венерологам и урологам. Авторы будут благодарны читателям за их критические замечания.
Содержание
1.1. Строение предстательной железы
1.2. Функции предстательной железы
Предстательная железа (простата) представляет собой непарный железисто-мышечный орган, лежащий под мочевым пузырем, циркулярно окружая его шейку и начальную часть мочеиспускательного канала.
К широкому основанию, тесно связанному с мочевым пузырем гладкомышечными волокнами, прилегают также семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков. Верхушка железы доходит дистально книзу до мочеполовой диафрагмы. С закругленных боковых сторон железу ограничивают мышцы, поднимающие задний проход (mm. levatores ani); передняя поверхность железы отделена залобковым пространством (пространство Ретциуса) от симфиза лонной кости, с которым она соединена лобково-предстательной связкой (lig. puboprostaticum). С дорсальной стороны предстательная железа соприкасается с нижним расширенным отделом прямой кишки, слегка вдаваясь в ее просвет. От ампулы прямой кишки железа отделена лишь тонкой брюшинно-промежностной фасцией (f. peritoneoperinealis, aponeurosis Denonvilliers). Поэтому через переднюю стенку прямой кишки легко прощупать всю дорсальную поверхность предстательной железы (рис. 1).
Рис. 1. Нижний отдел мочеполовых органов мужчины (схема)
1 - мочеточник, 2 - семявыносящий проток, 3 - семенной пузырек, 4 - предстательная железа, 5 - предстательная маточка, 6 - перепончатая часть уретры, 7 - бульбоуретральная железа Купера, 8 - проток бульбоуретралыюй железы, 9 - сфинктер заднего прохода, 10 - луковица кавернозного тела уретры, 11 - луковичная часть уретры, 12 - висячая часть уретры, 13 - ладьевидная ямка, 14 - большая лакуна и заслонка ладьевидной ямки (заслонка Герена), 15 - кавернозное тело, 16 - головка полового члена, 17 - яичко, 18 - придаток яичка, 19 - железа крайней плоти (тизониева железа), 20 - крайняя плоть, 21 - симфиз лобковой кости, 22 - мочевой пузырь
Мочеиспускательный канал пронизывает тело предстательной железы сверху вниз в виде открытой кпереди дуги длиной 3 - 4 см и диаметром около 1 см.
При этом основная масса железы оказывается кзади от уретры и лишь 1/5 ее располагается впереди уретры. Как проекция мочеиспускательного канала на задней поверхности железы имеется центральная бороздка, разделяющая ее на левую и правую доли. Впрочем, эту бороздку легче обнаружить при пальпации, чем при осмотре во время ректоскопии. Помимо уретры, через предстательную железу проходят семявыбрасывающие протоки (ductus ejaculatorius). Направляясь сверху медиально вниз в простатическую часть мочеиспускательного канала, они ограничивают расположенный между ними перешеек железы, или срединную долю.
Правда, в нормальном состоянии эта третья, срединная, доля обычно не определяется и только при патологических изменениях (при аденоме) она отчетливо увеличивается. При гистологическом исследовании предстательной железы ее разделения на левую, правую и среднюю доли выявить не удается. Это разделение сохраняет свое значение лишь при клиническом описании состояния железы и при локализации в ней пальпаторно обнаруживаемых изменений.
В середине простатической части уретры, по бокам от веретенообразно возвышающегося на дорсальной стенке семенного бугорка (colliculus seminalis) длиной в среднем 2 см и высотой 3 - 4 мм, находятся продольные желобоватые углубления, в которых открываются точечными отверстиями выводные протоки простатических желез. На вершине семенного бугорка располагается щелевидный карман, погруженный в ткань железы, так называемой предстательной маточки (utriculus prostaticus); расположение его по краю или на внешней стороне семенного бугорка является относительно редкой аномалией, способствующей проникновению инфекции из задней уретры.
В сагиттальном разрезе предстательной железы можно выделить 3 отдела: вентральный, расположенный кпереди от уретры, дорсокраниальный, находящийся выше вхождения семявыбрасывающих протоков и предстательной маточки, и дорсокаудалъный (рис. 2).
Рис. 2. Сагиттальный разрез предстательной железы (схема)
1 - краниальный отдел предстательной железы, 2 - каудальный отдел, 3 - вентральный отдел, 4 - семенной пузырек, 5 - семявыбрасывающий проток, 6 - предстательная маточка, 7 - наружный сфинктер, 8 - уретра, 9 - мочевой пузырь
Это деление имеет важное практическое значение, так как предстательная железа состоит из двух генетически различающихся и по-разному реагирующих на андрогенные и эстрогенные гормоны частей [Fleck F., Fleck M., 1968]:
• краниальной бисексуальной части, границей которой служат семявыбрасывающие протоки и предстательная маточка:
• каудальной части, чисто "мужской" с учетом гормонального фактора [Fleck P., Fleck M , 1968].
Каудальный и краниальный отделы предстательной железы отличаются также и по антигенным показателям.
Размер, форма и консистенция железы довольно изменчивы, что связано с возрастом и индивидуальными особенностями человека. До наступления половой зрелости железа мала и плотна, так как имеет преимущественно мышечную структуру. Железистая паренхима ее полностью развивается в период половой зрелости. Масса железы у взрослых мужчин 14-28 г, длина - 3,2-4,5 см, ширина - 3,5-5 см, максимальная толщина - 1,7-2,5 см. В возрасте после 45 лет предстательная железа постепенно уменьшается, вытягиваясь в поперечном направлении.
Консистенция железы у здоровых людей зависит от соотношения мышечной и железистой ткани. Как правило, она имеет плотно-эластическую консистенцию, но может быть мягкой, тестовато-эластической при заметном преобладании железистой ткани либо более плотной, если основная масса органа состоит из мышечной или соединительной ткани.
Тело предстательной железы образовано гладкими мышцами, составляющими от 1/4 до 1/2 ее объема, с примесью соединительнотканных элементов, в том числе эластических волокон. В этой строме заключено 30-50 простых трубчато-альвеолярных желез, протоки которых, соединяясь нередко попарно, открываются 15 - 20 отверстиями по бокам от семенного бугорка.
Каждая долька предстательной железы окружена кольцевыми и продольными пучками гладких мышц, образующими единую сократительную систему, что обеспечивает быструю эвакуацию секрета из железы при эякуляции [Ткачук В.Н. и др., 1989].
В отличие от большинства желез такого типа железистый эпителий секреторных долек предстательной железы двуслойный. Кроме того, в железе есть лимфоидная ткань в виде фолликулов, расположенных около железистых ячеек размером от 40 до 400 мкм.
Морфологические и функциональные особенности железистого аппарата железы неоднородны. При трахископии ее фронтальных срезов отчетливо видны центральная и периферическая зоны, отличающиеся как гистологически, так и функционально различной реакцией на половые гормоны. Центральная зона представляет собой так называемую краниальную железу, возникшую в процессе эмбриогенеза из вольфовых (мезонефральных) протоков (ductus Wolffi), которую снаружи подковообразно охватывает каудальная часть, развившаяся из урогенитального синуса и являющаяся собственно предстательной железой. Различиями в эмбриогенезе обусловлены гистологические особенности каждой из этих частей [McNeal J.E., 1968]. Кроме того, супраколликулярно и непосредственно вокруг начальной части простатической уретры, между слизистой оболочкой и мышечным слоем внутреннего сфинктера, находятся довольно разветвленные периуретральные (подслизистые, внутрисфинктерные) железы, выводные протоки которых открываются непосредственно в уретру.
Предстательная железа окружена плотной фиброзной капсулой, образованной передним отрезком фасции таза (f. pelvis) и внутренней фасцией мочеполовой диафрагмы (f. diaphragmatis urogenitalis interna). Она отсутствует только в месте соприкосновения железы с дном мочевого пузыря и наружным сфинктером. В этом фасциальном футляре вместе с предстательной железой располагаются рыхлая клетчатка и венозное сплетение. Поэтому введенный выше предстательной железы после прокола брюшинно-промежностного апоневроза лекарственный раствор будет распространяться в околопростатическом пространстве, омывая сзади и с боков железу, семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков (ductus deferens) и дно мочевого пузыря.
Эпителий предстательной железы состоит из трех основных типов клеток: секреторных эпителиальных, базальных и нейроэндокринных. В наибольшей степени он представлен высокими (10-12 мм) цилиндрическими секреторными эпителиальными клетками, для которых характерно наличие большого количества секреторных гранул и ферментов. Апикальная часть цитоплазматической мембраны этих клеток имеет микрососочки, через которые их секрет выделяется в просвет ацинуса. Ацинусы в свою очередь через протоки связаны с уретрой.
Базальные клетки, количество которых по отношению ко всем клеткам простатического эпителия составляет 10 %, имеют меньшие размеры, чем секреторные эпителиальные клетки. Они более округлые со скудной цитоплазмой и большим ядром неправильной формы, они менее дифференцированы, чем секреторные эпителиальные клетки, и почти лишены секреторных продуктов, например кислой фосфатазы. Они лежат на базальной мембране и вклиниваются между основаниями высоких цилиндрических эпителиальных клеток. Полагают, что эти клетки дают начало секреторным эпителиальным клеткам и таким образом выполняют функцию стволовой клетки [Merk F.B. et al., 1982].
Среди наиболее обильно представленного секреторного эпителия нормальной предстательной железы имеется значительная популяция нейроэндокринных клеток, которые находятся в эпителии ацинусов, протоков всех частей железы, а также в эпителии простатической части уретры [Abrahammson P.A., Lilija H., 1989].
В предстательной железе выделяют 3 типа нейроэндокринных клеток: основной тип, содержащий серотонин и тиреоидостимулирующий гормон (ТСГ), и два типа, содержащих кальцитонин и соматостатин [Abrahammson P.A., Lilija H., 1989].
Предстательная железа снабжается кровью за счет ветвей, отходящих от нижних пузырных и средних геморроидальных артерий и от внутренней половой (срамной) артерии, ветвь которой - a.prostatica - связана с другими артериальными сосудами предстательной железы обширными анастомозами.
Многочисленные толстые вены, окружающие предстательную железу и семенные пузырьки, образуют простатическое венозное сплетение (p. v. prostaticus), которое фактически является нижним отделом большого полового (p. v. pudendalis) венозного сплетения. Оно расположено между фиброзной капсулой и тонкой собственной фасцией железы. Простатическое венозное сплетение анастомозирует с глубокой дорсальной веной полового члена (v. dorsalis penis profunda), задними мошоночными венами (v. scrotales posteriores), а также с геморроидальным (р. v. rectalis) и мочепузырным (р. v. vesicalis) сплетениями [Myers R.P., 1991] и с венозным сплетением Санторини (p. v. Santorini), находящимся между предстательной железой и лонным сочленением. Кроме того, оно связано с венами семявыносящих протоков и семенных пузырьков.
Столь своеобразное строение венозной сети предстательной железы объясняет ту легкость, с которой в ней оседают разнообразные микроорганизмы, находящиеся в циркулирующей крови.
Мелкие многочисленные лимфатические сосуды идут от железистых долек предстательной железы к ее поверхности, где сливаются в несколько крупных сосудов.
Лимфа оттекает от железы в направлении трех основных групп лимфатических узлов:
• подвздошных;
• подчревных;
• нижних поясничных.
Лимфатическая система предстательной железы связана с лимфатическими сосудами:
• прямой кишки;
• мочеточников;
• семенных пузырьков;
• яичек.
Лимфатические сосуды принято делить на 3 группы [Ткачук В.Н. и др., 1989]:
• проходящие между мочевым пузырем и мочеточником, впадающие в лимфатические узлы у наружных и общих подвздошных артерий;
• проходящие вдоль задней стенки мочевого пузыря и впадающие в крестцовые лимфатические узлы;
• впадающие в лимфатические узлы стенок таза (пристеночные).
Предстательная железа весьма богата нервными элементами. Ее вегетативная иннервация осуществляется:
• симпатическими волокнами от нервов, возбуждающих эрекцию (пп. erigentes), и полового нерва (п. pudendus), а также ветвями от нервных сплетений: почечного (p. renalis), брюшного аортального (p. aorticus abdominalis) и нижнего брыжеечного (p. mesentericus inf.), а также волокнами от блуждающего нерва (п. vagus);
• за счет периферической части крестцового отдела парасимпатической нервной системы, которая представлена волокнами, входящими в малый таз в составе передних корешков II -IV крестцовых нервов и далее - в составе их передних ветвей, образующих крестцовое сплетение (p. sacralis). В малом тазу эти волокна отделяются от сплетения и в виде чревных тазовых нервов (nn. splanchnic! pelvini) направляются к нижнему подчревному сплетению (p. hypogastricus inf.), иннервируя вместе с ним предстательную железу и семенные пузырьки.
| Содержание | Дальше >>> |
|