Елисеев О. М., составитель - Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Неотложная помощь. Для купирования экстрапирамидных расстройств дают внутрь циклодол (10-15 мг) в сочетании с введением 2 мл 20% раствора кофеина подкожно или 50 мг аминазина внутримышечно (если дискинезии возникли в процессе лечения пиперазиновыми производными фенотиазина - этаперазин, френолон, трифтазин, мажептил, или бутирофенонами - галоперидол, триседил). Кроме того, эффективно введение 2 мл 1% раствора димедрола внутримышечно, 10 мл 40% раствора глюкозы с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно, 5-10 мл 25 раствора сульфата магния внутримышечно и 15-20 мл 10% раствора хлорида кальция внутрь, а также 10-20 мг седуксен внутривенно. Седуксен особенно эффективен в случае преобладания в структуре синдрома вегетативных нарушений.

Перечисленные препараты можно вводить последовательно с небольшими интервалами до исчезновения дискинетической реакции. Для профилактики указанных расстройства антипаркинсонические корректоры (циклодол - 15-20 мг) на всем протяжении нейролептической терапии.

Токсические реакции экзогенного типа (чаще всего психофармакологический желирий), как правило, возникают при комбинации нескольких препаратов, в особенности холинолитиков с нейролептиками; быстром повышении (реже отмене) доз; органической недостаточности центральной нервной системы у больных пожилого или старческого возраста, сопутствующих инфекциях и интоксикациях.

Развертыванию делирия предшествует кратковременная стадия (1 - 2 дня) нарастания экстрапирамидных и вегетативных нарушений: тремора, скованности, сухости слизистых оболочек, потливости, колебаний АД, тахикардии. На фоне этих расстройств возникает кратковременный делирий при засыпании или пробуждении. Он характеризуется изменением сознания с наплывом зрительных и слуховых галлюцинаций, которые определяют поведение сольных. Длительность их 30-40 мин, после чего восстанавливается критическое отношение к пережитому. В дальнейшем, по мере утяжеления состояния, к вечеру появляются состояния спутанности с растерянностью, психомоторным возбуждением. Содержание переживаний составляют сценоподобные зрительные и слуховые галлюцинации, а также состояния конфабулярной спутанности (больные рассказывают о том, что они накануне были в театре, ездили за город и т.д.). В течение дня больные остаются растерянными, несобранными, хотя их поведение формально упорядочено, к вечеру вновь возникает делириозное возбуждение. О событиях прошедшего дня остаются лишь фрагментарные воспоминания.

Длительность делирия составляет, как правило, 2-3 дня. при продолжении терапии может затягиваться на месяц. Появление делириозной симптоматики требует полной отмены терапии. Снижение доз, даже значительное, не приводит к ликвидации дилириозных явлений. После прекращения психофармакотерапии нормализуется сон, исчезают экстрапирамидные расстройства, частично амнезируются делириозные переживания.

Лечение лекарственного делирия в общем не отличается от лечения при делириозных состояний иной этиологии и требует в основном поддержания сердечно-сосудистой деятельности.

Токсико-аллергические реакции могут наблюдаться при терапии психотропными средствами всех классов - нейролептиками, антидепрессантами, транквилизаторами. Тяжесть аллергической реакции обусловлена не столько локализацией патологических проявлений (кожа, печень и др.), сколько степенью генерализации процесса. Так, при реакциях местного характера (фотосенситивность, кожные сыпи, ангионевротический отек, холестатический гепатит) течение аллергического процесса, как правило, нетяжелое и прогноз благоприятный. Генерализованные реакции протекают весьма тяжело с интоксикацией (токсико-аллергические реакции). Как правило, они сопровождаются высокой лихорадкой неправильного типа, адинамией, нарушениями водного обмена (обезвоживание, сухость слизистых оболочек), нейтрофильным лейкоцитозом с токсической зернистостью. Поражение печени проявляется очаговыми некрозами ее паренхимы (в отличие от фенотиазинового холестатического гепатита). На коже появляется распространенный буллезный дерматит. Пузыри, наполненные светлой опалесцирующей жидкостью, возникают вначале в области пяток, локтией, в пояснично-крестцовой зоне и могут в дальнейшем распространяться на другие участки тела. Иногда содержимое пузырей бывает геморрагическим. Один из вариантов токсикоаллергической реакции проявляется в первую очередь коллапсом.

Возможны смешанные клинические формы в виде кожно-печеночного синдрома (распространенная токсикодермия с паренхиматозным гепатитом), буллезного дерматита с выраженными сосудистыми нарушениями.

Токсико-аллергические реакции генерализованного типа в нелеченых случаях характеризуются быстропрогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом.

Развиваются гиперпирексия, сопор, кома и наступает смерть при явлениях отека мозга и острой сосудистой недостаточности. Наиболее тяжело протекают острейшие токсико-аллергические реакции с преимущественной сосудистой недостаточностью.

Неотложная помощь. При местных аллергических реакциях бывает достаточно назначить десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, диазолин) и специальную терапию в зависимости от характера поражения (местная терапия при дерматите, диета и гепатотропные препараты при холестатическом непатите и т.п.).

При токсико-аллергической реакции психофармакотерапия должна быть отменена. Назначают массивную гормональную терапию (90100 мг преднизолона), полглюкин (800-1200 мл/сут), гемодез, изотонический раствор глюкозы или хлорида натрия. Общий объем вводимой парентерально жидкости должен составлять 1,5-3 л/сут под контролем диуреза. В капельницу добавляют по мере необходимости сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), средства для поддерживания сосудистого тонуса (1-2 мл 0,2% раствора норадреналина, 1-2 мл 1% раствора мезатона) и электролитного баланса, жаропонижающие средства (1-2 мл 50% раствора анальгина). При отеке мозга вводят фуросемид (1-2 мл 1% раствора), мочевину.

Своевременная терапия позволяет в 50-70% случаев (в зависимости от клинических вариантов реакции) добиться благоприятного исхода.

Отравления нейролептиками. Тяжелые отравления алифатическими производными фенотиазина (аминазин, тизерцин, пропазин и др.) наступают при превышении терапевтической дозы в 5-20 раз.

Симптомы. При легкой степени отравления наблюдается седация, сменяющаяся возбуждением, делириозной симптоматикой, спутанностью сознания, а также экстрапирамидными нарушениями в виде тремора, гиперкинезов. При тяжелых отравлениях этими препаратами в первые часы после приема токсической дозы развивается сонливость, переходящая в коматозное состояние. Зрачки расширены, реакция на свет отсутствует, дыхание поверхностное, кожные покровы бледные, циатичные. Быстро развивается гипотермия. Сразу же падает АД, пульс нитевидный, тахикардия. Возникает нарушение дыхания. Рано выявляются неврологические расстройства: атаксия, диартрия, повышение (или, наоборот, падение) мышечного тонуса, тризм, опистотонус, эпилептиформные судороги. Смерть чаще всего наступает при явлениях асфиксии, развивающейся на фоне коллапса и сердечной недостаточности.

Отравление тиоридазином (монапаксом) также протекает с развитием комы, но с повышением, а не со снижением температуры тела; неврологические нарушения и гипотония менее выражены. Для отравлений пиперазиновыми производными фенотиазинового ряда (трифтазин, этаперазин, мазептил, френолон и др.) также характерно раннее развитие нарушений сознания вплоть до сопора и комы. В отличие от отравлений алифатическими производными фенотиазинов падение АД не столь катастрофично, тахикардия выражена умеренно (до 100 уд/мин), вместо гипотермии чаще наблюдается гипертермия. Характерно раннее развитие разнообразных экстрапирамидных нарушений, интенсивность которых быстро нарастает. Почти аналогичная картина наблюдается при отравлениях бутирофенонами (галоперидол, триседил).

Неотложная помощь, Лечение отравлений во всех случаях надо начинать с промывания желудка. После промывания и введения солевого слабительного целесообразно влить в желудок обволакивающие вещества: взбитый белок, молочную сыворотку, растительное масло. Рекомендуется также форсированный диурез, в тяжелых случаях - осмотический диурез и применение высоких клизм. При нарушениях дыхания - ингаляция кислорода с добавлением 5% углекислого газа с одновременным введением 10 мл 0,5% раствора бумугрида внутривенно медленно (либо 1 мл цититона или 1 мл 1% раствора лобелина).

Особое место занимают меры по устранению коллапса - парентеральное введение жидкостей с симпатомиметическими средства (1 - 2 мл 0,2% раствора норадреналина, 1 мл 1% раствора мезатона). При нарастании коллапса внутримышечно вводят 30-40 мг преднизолона или 100 мг гидрокортизона. Лечение шока в этих случаях осложняется блокирующим эффектом фенотиазинов на центральные адренергические рецепторы, поэтому введение адреналина противопоказано. Нежелательно также введение аналептиков (кордиамин).

При желудочковой экстрасистолии показано медленное, в течение 4 мин, внутривенное введение 3-5-10 мл 10% раствора новокаинамида под контролем АД. При острой сердечной недостаточности наряду с сосудистыми средствами назначают сердечные гликозиды: медленное внутривенное введение 0,5-1 мл 0,05% раствора строфантина с 20 мл 40% раствора глюкозы или 0,75-1 мл 0,06% раствора коргликона.

При появлении судорог вводят 1-2 г хлоралгидрата в клизме. Рекомендуется также назначение 4 мл 6% раствора витамина В1 и 1 мл 0,05% раствора витамина В12 внутримышечно (не в одном шприце).

При выраженности экстрапирамидных расстройств (отравления трифтазином, галоперидолом, триседилом) - гиперкинезов, нарастания мышечного тонуса и др. необходимо раннее и интенсивное применение корректоров: циклодола по, 15-25 мг/сут, динезина до 200-400 мг/суг, в особенности фторацизина внутримышечно - 50-100 мг/сут. При интоксикации резерпином необходимо раннее повторное введение 1 мл 0,05% раствора скополамина, 2 мл 0,2% раствора платифиллина.

Отравления антидепрессантами. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин. имипрамин) чаще используются с целью самоубийства больными в состоянии депрессии. Смертельная доза для взрослых для взрослых составляет 900-2000 мг.

Симптомы. В первые часы после отравления развиваются общее угнетение, спутанность сознания (изредка маниакальное или галлюцинаторное возбуждение), через 4-6 и наступает кома с гипотермией, расширением зрачков, аникорией и нистагмом, повышением сухожильных рефлексов и мышечного тонуса, клону сом стоп, судорогами, угнетением дыхания. Характером нарушения сердечно-сосудистой деятельности: тахикардия, аритмии, нарушения проводимости вплоть до блокады. Для отравлений амитриптилином типично падение АД с развитием коллапса.

Характерной особенностью коматозного состояния при отравлении трициклическими антидепрессантами являются колебания в глубине нарушенного сознания с кратковременными эпизодами прояснения сознания, вслед за которыми наступает новое ухудшение.

Неотложная помощь. Сложность терапии отравлений трициклическими антидепрессантами определяется их быстрым всасыванием и фиксацией в тканбях организма; связыванием препаратов с белками; медленными разрушением в тканях и длительным выделением из организма; с мочой: высокой концентрацией в тканях и низкой - в плазме крови; малой растворимостью в воде.

Несмотря на быстрое всасывание, препараты выделяются слизистой оболочкой желудка и печенью, а затем вновь всасываются из желудочке кишечного тракта, поэтому лечение надо начинать с промывания желудка с последующим введением активированного угля и солевых слабительных. Необходимо следить за проходимостью дыхательных путей и периодически производить отсасывание слизи.

Следует обеспечить достаточное поступление жидкости и электролитов. При тахиаритмии показано внутривенное введение 1-5 мл 10% раствора пропранолола, 1 мл 10% раствора физостигмина подкожно повторно.

Отравления ингибиторами моноаминооксидазы (МЛО) (ниаламид, нуредал). Смерть может наступить как от передозировки препарата, так и от несовместимости ингибиторов МАО с некоторыми пищевыми продуктами (сыр, кофе, бобы и др.) и лекарственными средствами.

Симптомы. В отличие от трициклических анТидепрессантов при отравлении ингибиторами МАО кома развивается через 10-12 и после приема токсической дозы. После кратковременного периода возбуждения, головной боли наблюдаются нарушения сознания и кома, для которой характерны нистагм, повышение нервно-мышечной возбудимости, мышечный спазм, судороги, гипертермия, тахикардия, поведение АД (что может привести к возникновению инсульта и инфаркта миокарда).

Неотложная помощь. Лечение отравлений ингибиторами МАО начинают с промывания желудка. Вводят заменители плазмы, фентоламин (1 мл 0,5% раствора) или 2 мл 2% раствора тропафена парентально, анаприлин, гинглиоблокаторы (2 мл 5% раствора пентамина).

При появлении судорог и экстрапирамидных расстройств вводят сульфат магния внутривенно или внутримышечно, хлоралгидрат в клизме, седуксен внутривенно. В тяжелых случаях проводят гемодиализ.

Отравления транквилизаторами. Транквилизаторы часто используются в суицидальных целях. Токсическое воздействие транквилизаторов на центральную нервную систему, дыхательную и сердечно-сосудистую системы обратимо, поэтому опасность для жизни больного возникает только тогда, когда лечение начинают с опозданием и проводят неправильно.

Симптомы. При легком отравлении и в начальной стадии тяжелого отравления появляются симптомы опьянения: сонливость, сухость во рту, атаксия. В дальнейшем развивается коматозное состояние с мышечной атонией, арефлексией, мидриазом (реже миозом), дыхательной недостаточностью (одышка), нарушениями кровообращения, гипотонией, тахии брадикардией, быстро присоединяющимися явлениями атонии кишечника и ателектаза легких, анергическими реакциями. При отравлениях мепротаном возникают почечная ишемия и тубулярный некроз с последующей анурией.

Неотложная помощь. При отравлениях транквилизаторами терапию начинают с промывания желудка и форсированного диуреза (до 6 л в сутки). Создается осмотический диурез введением внутривенно капельно 20% раствора маннитола из расчета 1-1,5 г/кг. Осооого внимания требуют нарушения дыхания (возникают в результате токсической депрессии дыхательного центра) и кровообращения. Показаны интурбация трахеи и управляемое дыхание, введение аналептиков (бемегрид) для уменьшения глубины комы и нормализации дыхания. В стадии глубокой комы внутривенно повторно вводят по 10 мл 0,5% раствора бемегрида с перерывами продолжительностью 10 мин до появления рефлексов и углубления дыхания (всего в среднем вводят около 60-100 мл). Необходимо следить за водно-электролитным балансом.

В тяжелых случаях желательно возможно раннее применение-гемордиализа, перитонеального диализа, гемосорбции. Для профилактики легочных осложнений и трофических расстройств рекомендуется каждые 30 мин менять позу больного и устранять механическое давление на кожу.

Для устранения остро развивающейся мышечной слабости, обусловленной способностью транквилизаторов вызывать миорелаксацию, применяют 0,1% раствор стрихнина по 1-2 мл подкожно 2-3 раза в сутки. Проводят также мероприятия по борьбе с сердечно-сосудистыми нарушениями. При гипертермии вводят 1-2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно.

Характеристика и дозировка лекарств, показания и противопоказания к их применению

Ависан.Препарат растительного происхождения, обладающий спазмолитическими свойствами с более избирательным действием на гладкую мускулатуру мочеточников. Уменьшает или снимает боль при почечной колике, способствует продвижению и отхождению мочеточниковых камней. Ослабляет дизурические явления. Выпускается в таблетках по 0,05 г (50 мг), назначают внутрь по 50-100 мг 3-4 раза в день.

Показания: почечная колика, острый цистит.

Аденозинтрифосфорная кислота (АТФ). Естественная составная часть тканей организма человека. Участвует во многих процессах метаболизма, обеспечивает мышечную деятельность, проведение (в некоторых органах и тканях - торможение) нервных импульсов, выпускается в виде 1% раствора натриевой соли в ампулах по 1 мл. Вводят внутримышечнопо1-Змл.

Показания: отравления аконитом, барбитуратами (вводят до 6 мл/сут), пахикарпином, метиловым спиртом (вводят 2-3 мл повторно), триортокрезилфосфатом, хлороформом; пароксизмальная наджелудочковая тахикардия; эклампсия; эпилептический статус.

Противопоказания: свежий инфаркт миокарда, резкая артериальная гипотония.

Адреналина Гидрохлорид.Биогенный амин. Стимулирует а и в-адренорецепторы. Повышает тонус миокарда и сосудов, АД и содержание сахара в крови. Расширяет мускулатуру бронхов и кишечника, расширяет зрачок. Суживает сосуды органов брюшной полости, кожи и слизистых оболочек. Выпускается в ампулах по 1 мл 0,1% раствора. Вводят подкожно, внутримышечно по 0,25-1 мл (детям по 0,1-0,5 мл), внутривенно капельно (1 мл в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы), внутрисердечно (при острой остановке сердца). Применяют наружно (тампоны на рану). Высшие дозы для взрослых: разовая 1 мл, суточная 5 мл. В глазных каплях используют 1% раствор адреналина гидротартрата.

Показания: аллергические реакции; анафилатический шок; асфиксия в результате бронхоспазма или отека гортани; приступ бронхиальной астмы; гипогликемическая кома при отравлении (передозировка) инсулином; гемофилия (тампон); инъекция токсической дозы лекарства или аллергическая реакция на введение лекарства, а также на ужаление пчел, ос и скорпионов, укусы змей (ввести в области инъекции, ужаления или укуса); ирит; острый иридоциклит (капли в глаза); коллапс; кровотечение носовое или поверхностное (тампон); отек Квинке; острая остановка сердца; синдром Адамса-Стокса-Морганьи; электротравма.

Противопоказания: артериальная гипертония, резко выраженный атеросклероз, беременность, наркоз фторотаном или циклопропаном; сахарный диабет, тиреотоксикоз.

Адроксон.Гемостатический препарат, оказывающий-действие при капиллярных кровотечениях (при массивных капиллярных кровотечениях неэффективен). Выпускается в ампулах по 1 мл 0,025% раствора. Вводят подкожно, внутримышечно по 1 мл. Используют преимущественно местно (тампоны) по 1-2 мл повторно.

Показания: кровотечения капиллярные и паренхиматозные при травмах, операциях, после экстракции зубов.

1 Показания к применению препаратов даются только при острых заболеваниях. Следует учитывать, что противопоказания к применению некоторых препаратов в условиях оказания неотложной помощи могут стать относительными. Дозы для детей см. также в соответствующих разделах справочника.

Азафен.Антидепрессант, обладающий седативным свойством и не оказывающий ингибирующего влияния на моноаминоксидазу (МАО). Выпускается в таблетках по 0,025 г (25 мг). Назначают внутрь по 2550 мг, до 150-400 мг/сут.

Показания: депрессивные состояния.

Противопоказания: лечение ингибиторами МАО.

Азота закись.Средство для наркоза. В малых дозах вызывает чувство опьянения и сонливость. В смеси с кислородом обеспечивает наркоз без предварительного возбуждения. После прекращения ингаляции действие препарата быстро (через 10-15 мин) прекращается. Выпускается в стальных баллонах в сжиженном состоянии. Ингалируется для наркоза вместе с кислородом в соотношении от 4:1 до 1:1. После прекращения подачи азота следует давать в течение 4-5 мин кислород.

Показания: боль при инфаркте миокарда, остром перикардите, расслаивающей аневризме аорты, ушибе сердца; шок травматический.

Противопоказания: алкогольное опьянение, психомоторное возбуждение, хронический алкоголизм.

Аймалин (гилуритмал).Алкалоид раувольфии, оказывающий антиаритмическое и умеренное адренолитическое действие. Выпускается в таблетках по 0,05 г, ампулах по 2 мл 2,5% раствора. Внутрь принимают по 1-2 таблетки. Внутримышечно и внутривенно вводят по 2 мл, разводят в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. Вводить медленно (в течение 7-10 мин).