Елисеев О. М., составитель - Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Симптомы. Резкая боль, как правило, возникает внезапно, часто в ночные часы, локализуется в правом подреберье (иногда в подложечной области), нередко иррадиирует в правое плечо и лопатку, шею, иногда распространяется из правого подреберья на весь живот. Реже боль иррадиирует влево, в область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Боль (очень интенсивная) может быть постоянной и схваткообразной. Приступ печеночной колики может сопровождаться многократной рвотой, не приносящей облегчения. Продолжительность болевого приступа от нескольких минут до нескольких часов, у некоторых больных до 2 сут. Обычно больной возбужден, стонет, бледен, покрыт потом, пытается найти удобное положение. Иногда приступ протекает менее остро. Во время болевого приступа живот вздут, брюшная стенка напряжена, больной щадит живот при дыхании. Пальпация правого подреберья резко болезненна, мышечная защита затрудняет ее. По стихании боли удается прощупать увеличенную болезненную печень, а иноща растянутый желчный пузырь.

Из дополнительных симптомов отмечают гиперестезию кожи в правом подреберье, френикус-симптом (болезненность при надавливании в области ножек правой грудиноключично-сосцевидной мышцы), симптом Ортнера (резкая боль при поколачивании по правой реберной дуге).

Часто печеночная колика сопровождается быстрым и значительным подъемом температуры, лихорадка длится недолго. Лейкоцитоз при колике незначителен.

Диагноз. Характерным для неосложненной почечной колики считается быстрое обратное развитие всех болезненных проявлений после стихания болевого приступа. Печеночная колика может оказаться началом развития острого холецистита.

Неотложная помощь. Если нет сомнения в правильности диагноза, назначают спазмолитики и обезболивающие средства (0,5-1 мл 0,1% раствора атропина, 1-2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0,2% раствора платифиллина, 1-2 мл 1% раствора промедола или 1 мл 2% раствора пантопона).

Госпитализация. При некупирующейся печеночной колике - госпитализация в хирургический стационар.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ. Острое воспаление желчного пузыря. Женщины страдают чаще мужчин в 3-4 раза. Наиболее часто встречается у избыточно полных лиц, однако холецистит не является исключительной редкостью и у астеников.

Симптомы. Наиболее часто начало заболевания аналогично печеночной колике (см. выше), но с присоединением симптомов воспаления (резкое повышение температуры до 39-40° С, нередко с ознобом, интоксикация, нейтрофильный лейкоцитоз). Обычно рано появляются ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании, вначале местная, а затем разлитая мышечная защита. Она часто распространяется на всю правую половину живота. При пальпации выявляется широкая зона резкой оолезненности в правом подреберье. При вовлечении в процесс париентальной брюшины определяется симптом Щеткина-Блюмберга. Иногда, как только процесс начинает стихать и уменьшается напряжение мышц, удается прощупать болезненный напряженный пузырь или окружающий его инфильтрат. У больных можно выявить все местные симптомы холециститу: легкое прижатие ладонью области правого подреберья вызывает резкое усиление болей во время глубокого вдоха, резко болезненно легкое поколачивание по краю нижних ребер, положительный френикус-симптом. Распространение воспалительного процесса на печень, присоединение холангита, а также обтурация общего желчного протока камнем или гноем и слизью обусловливают появление иктеричности, а иногда и резко выраженной желтухи. Нередко острый холецистит сопровождается поражением поджелудочной железы и присоединением симптомов панкреатита (холецистопанкреатит).

Прободение желчного пузыря проявляется внезапной резкой болью в эпигастральной области, чаще справа. Перитонит может развиться и вследствие просачивания инфицированной желчи через перерастянутые пузырную стенку и фиброзную ооолочку печени (глиссонову капсулу) без нарушения целостности желчного пузыря (выпотной желчный перитонит).

Диагноз. Острый холецистит нередко приходится дифференцировать от таких заболеваний, как острый аппендицит, острый панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс, почечнокаменная болезнь, язвенная болезнь и др. Острый холецистит и печеночная колика способны вызвать рефлекторную стенокардию. Трудности при дифференцировании острого холецистита от острого аппендицита встречаются при высоком расположении червеобразного отростка, когда он касается желчного пузыря, либо при опущении печени, а также при избыточной подвижности желчного пузыря. При аппендиците напряжение мышц бывает более выражено в правой подвздошной области, при холецистите - в правом подреберье. Для холецистита типична иррадиация боли в правую лопатку и плечо. У стариков даже деструктивный холецистит может протекать со слабо выраженными признаками раздражения брюшины.

Неотложная помощь и госпитализация. Больные острым холециститом подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Лечение имеет целью устранение болевого синдрома, уменьшение воспалительных явлений и общей интоксикации. Если в результате проводимого консервативного лечения боль купируется и общее состояние начинает стабилизироваться, то лечение продолжают. По мере обследования выявляют форму холецистита и решают вопрос о необходимости оперативного лечения. Абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению являются подозрение на перфорацию, гангрену, флегмону желчного пузыря, перитонит на почве деструктивного холецистита.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ.

Воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, развившееся в результает ферментативного аутолиза, или самопереваривания. Непосредственными причинами его возникновения чаще всего являются поражение желчевыводящих путей, дуоденостаз, гастрит, большие алиментарные нагрузки, особенно алкоголем, всевозможные аллергизирующие факторы. Острый панкреатит подразделяют на острый интерстициальный панкреатит, или острый отек поджелудочной железы, острый геморрагический панкреатит, острый панкреонекроз и острый гнойный панкреатит. В качестве особой формы выделено обострение хронического панкреатита.

Симптомы. У многих больных предвестником развития острого панкреатита бывает появление неопределенных жалоб, нечетких болей в подложечной области или в области пупка, иногда в виде желчной колики, быстро проходящих диспепсических явлений и др. Заболевание начинается с выраженной боли в верхней половине живота опоясывающего характера. Боль в левом подреберье характерна для поражения хвоста поджелудочной железы, боль по средней линии - для поражения тела, справа от средней линии - головки железы, а боль опоясывающего характера указывает на тотальное воспаление поджелудочной железы. Болевому приступу часто предшествуют употребление алкоголя, жирной пищи, переедание. В анамнезе может быть указание на желчнокаменную болезнь. Из-за резкой боли пациенты беспокойны и постоянно меняют положение, не получая облегчения. С наступлением некроза нервных окончаний интенсивность боли снижается. Раздражение диафрагмы приводит к появлению икоты - Тошнота и рвота - второй ведущий симптом острого панкреатита, Рвота нередко мучительная, неукротимая, не приносящая облегчения. Черты лица заостряются. Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда с цианотичным оттенком. MoiyT развиться явления шока. Довольно часто панкреатит сопровождается механической желтухой. Пульс лишь в самом начале заболевания не бывает учащен (иноща даже брадикардия), вскоре же появляется тахикардия (от 100 до 140 ударов в 1 мин), снижается АД.

Патогномоничные признаки деструктивного панкреатита - участки цианоза кожи или подкожных кровоизлияний вокруг пупка, на боковых областях живота, передней брюшной стенке, лице. Больные щадят живот при дыхании, который несколько вздут, особенно в верхней части. В начале болезни напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует. Отмечается лишь некоторая резистентность брюшной стенки в эпигастральной области. Болезненность при пальпации соответствует расположению поджелудочной железы. Иногда имеется болезненность также в левом поджелудочном углу. При аускультации живота обычно отмечается ослабление перистальтики. Прогрессирование болезненного процесса, особенно переход панкреатита в некротическую стадию, приводит к появлению признаков перитонита: выраженное напряжение мышц живота, положительный симтом Щеткина-Блюмберга.

Температура тела при остром панкреатите чаще всего бывает нормальной или незначительно повышенной. Лейкоциты обычно в пределах 8,10-15,10 /л, но у ряда больных достигает 20,10/л и даже 30,10 /л. Содержание диастазы в моче (норма 16-64 ед) повышается уже через 2-3 и после начала болезни. Однако при тотальном панкреонекрозе повышение уровня диастазы может отсутствовать. Нормальный уровень диастазы может сохраняться также при обострении хронического панкреатита, явившегося причиной атрофии железистого аппарата.

Диагноз. Дифференциальный диагноз проводят с острым холециститом (см.), прободной гастродуоденальной язвой (см.), тромбозом мезентериальных сосудов (см.), почечной коликой (см.), острым гастритом, инфарктом миокарда. Необходимо также помнить, что заболевание часто протекает сочетание в виде острого холецистопанкреатита. В трудных для диагностики случаях необходимо инструментальное обследование в условиях стационара.

Неотложная помощь и госпитализация. Все больные острым панкреатитом или с подозрением на него подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар. На догоспитальном этапе мероприятия направлены на борьбу с резко выраженным болевым синдромом и артериальной гипотонией, т.е. включают элементы инфузионной терапии (полиглюкин, гемодез и др.), а также назначение сердечных гликозидов, аналептиков, стимулирующих дыхание, анальгетиков (кроме наркотиков). До и во время транспортировки вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина, внутримышечно 2 мл 2% раствора папаверина, при очень резкой боли внутримышечно вводят 1 мл 50% раствора анальгина. Раннее - с момента установления диагноза острого панкреатита - применение спазмолитических средств позволяет в 2 раза снизить число некротических форм заболевания.

Основным методом лечения острых панкреатитов является консервативный. Оперативному лечению подлежат холецистопанкреатит с деструкцией желчного пузыря или желчных протоков, нарастание явно выраженного перитонита, гнойный панкреатит и панкреонекроз с прогрессированием угрожающего жизни коллапса при безуспешности консервативного его лечения.

ЗАВОРОТ ЖЕЛУДКА. Наблюдается редко. Поворот желудка может происходить как вокруг продольной, так и вокруг поперечной оси. Предрасполагающим моментом является опущение желудка, удлинение его связок, иногда опухоль или диафрагмальная грыжа.

Симптомы. Заоолевание начинается остро с резкой боли в подложечной области, иррадиирующей в спину, и появления рвоты. Через некоторое время отхождение рвотных масс становится невозможным из-за перекрытия просвета в перекрученном желудке, но сохраняются мучительные позывы на рвоту. Часто появляется дисфагия.

Диагноз. Клиническая картина заворота желудка напоминает ущемление диафрагмальной грыжи. Отличительным признаком является вздутие верхнелевого квадранта живота (при диафрагмальной грыже - западение в этом участке живота), где визуально может прослеживаться усиленная перистальтика желудка. Одной из частых причин заворота желудка является релаксация (расслабление) левой половины диафрагмы. Кроме того, возможен и заворот желудка, находящегося в диафрагмальной грыже. Попытка введения желудочного зонда обычно бывает безрезультатной из-за непроходимости пищеводно-желудочного перехода. Срочное рентгенологическое исследование в стационаре способствует уточнению диагноза.

Неотложная помощь и госпитализация. Больные нуждаются в срочной госпитализации в хирургический стационар для экстренного оперативного вмешательства - расправления заворота и опорожнения полости желудка через зонд.

ОСТРОЕ РАСШИРЕНИЕ ЖЕЛУДКА.

Остро возникающая атония желудка является следствием паралича нервномышечного аппарата стенки желудка в результате угнетения блуждающих нервов. Различают первичное и вторичное острое расширение. Первичное чаще всего возникает у лиц, склонных к перееданию, и, по-видимому, связано с алиментарным перерастяжением желудка. Вторичное может наблюдаться после разнообразных хирургических вмешательств на органах брюшной и грудной полости, позвоночнике, спинном мозге, молочной железе, конечностях, после травм, инфекционных заболеваний, интоксикаций, а также при наличии опухолей или рубцов в антральном отделе желудка, вызывающих стенозирование его. Растянутый до предела атоничный желудок занимает у таких больных почти всю брюшную полость, оттесняя вниз кишечные петли. При этом происходит натяжение брыжейки тонкой кишки вместе с проходящей в области ее корня верхней брыжеечной артерией. При натяжении этой артерии книзу пережимается между нею и аортой двенадцатиперстная кишка. Таким образом к острому расширению желудка присоединяется так называемая артериомезентериальная кишечная непроходимость: все содержимое двенадцатиперстной кишки (включая желчь и панкреатический сок) при этом поступает только в желудок, еще больше растягивая его. Секреторная деятельность желудка сохраняется и может оставаться достаточно высокой, что ведет к быстрому перенаполнению и резкому увеличению объема желудка.

Симптомы. При первичном остром расширении желудка внезапно появляется быстро нарастающая боль по всему животу, газы не отходят. Вскоре присоединяется чрезвычайно обильная рвота сначала кислым желудочным содержимым, затем желчью. В дальнейшем из-за венозного стаза и диапедезного кровотечения в просвет желудка рвотные массы приобретают цвет кофейной гущи. Вначале больные возоуждены, пытаются найти более удооное положение. Некоторое облегчение им приносит коленно-локтевое положение или положение на правом боку с приведенными к животу ногами. Несколько позже развивается коллапс на фоне резкого обезвоживания, приводящего к олигурии и анурии. Иногда из-за большой потери электролитов с рвотными массами развиваются судороги. Весь живот (реже его верхняя часть) резко вздут, однако вздутие не распространяется на подвздошные области, чтo является достаточно характерным симптомом острого расширения желудка. Обычно хорошо видна нижняя граница растянутого желудка. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют, но живот при пальпации тугой, как надутый мяч. При сотрясении больного и при поколачивании по передней брюшной стенке определяется шум песка.

Неотложная помощь. Если поставлен диагноз острого расширения желудка, необходимо максимально опорожнить перерастянутый желудок (при помощи желудочного эоцэа) еще до госпитализации бального. В желудок на большую глубину вводят постоянный зонд, по которому осуществляют активную аспирацию. Больного при этом укладывают на живот и приподнимают ножной конец кровати.

Госпитализация. После опорожнения желудка больного госпитализируют в хирургический стационар, где проводят постоянную активную аспирацию из желудка в течение 2-3 сут, медикаментозное воздействие на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, обильное парентеральное введение жидкостей.

РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ ЧАСТИЧНЫЙ. Аневризма брютионя аорты возникает почти исключительно при атеросклерозе, поэтому заболевание характерно преимущественно для людей относительно пожилого возраста. Развивается аневризма брюшной аорты чаще всего на фоне гипертонической болезни, что увеличивает опасность спонтанного разрыва. Очень редко возможна сифилитическая этиология аневризмы. Разрыв первоначально нередко оказывается частичным с расслаиванием стенок пораженной аорты, в связи с чем возможна временная самостоятельная остановка кровотечения с образованием пульсирующей гематомы, располагающейся в забрюшинном пространстве рядом с аортой. Полость гематомы выполняется кровяными сгустками и частично жидкой кровью. У некоторых бальных кровотечение не прекращается из места разрыва аневризмы и быстро приводит к гибели, у других же происходит самостоятельная остановка кровотечения и на какой-то срок состояние больного может улучшиться и стабилизироваться. В дальнейшем, однако, при отсутствии хирургического лечения больные погибают от возобновившегося кровотечения.

Симптомы. Клинически частичный разрыв аневризмы брюшной аорты проявляется приступом боли в животе, возможны рвота, задержка стула и газов. В зависимости or скорости и объема кровопотери развиваются более или менее выраженные признаки острого малокровия (бледность, тахикардия, головокружение, обморочное состояние и др.). Живот чаще всего вздут с более или менее выраженными симтомами раздражения брюшины, по локализащт соответствующими проекции забрюшинной гематомы. При небольшом кровоизлиянии большинство из перечсленных симптомов может отсутствовать. При пальпации часто удается определить глубокий инфильтрат, который может пульсировать (пульсирующая гематома, авеврмзма). Нередко в области аневризмы и гематомы прослушивается систохический шум. Если расслаивание стенок аорты распространяется до области ее бифуркации, то может исчезнуть пульс на ооеих бедренных артериях.

Неотложная помощь и госпитализация. Больных с частичным разрывом брюшной аорты необходимо экстренно доставлять в специализированные хирургические огделеимя. Чрезмерно энергичные меры по повышению снизившегося АД противопоказаны в связи с опасностью возобновления кротетечения. В клинически ясных случаях нужды в дополнительных методах исследования в стационаре нет; больным требуется срочная операция.

ТРОМБОЗ СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ.

Тромбоз или эмболия селезеночной артерии (йдфвфкт сеяеэенки) - относительно редкая причина воаникновсяия боли в хаоопе. Инфаркты селезенки развиваются при эндокардитах, пороках сердца, инфаркте миокарда, портальной гипертонки, после травм и др.

Симптомы. Инфаркт селезенки проявляется внезапной болью в лемм подреберье различной интенсивности иногда иррадиирующей в поясничную ооласть или под лопатку. Повышается температура, нарастает СОЭ. M0iyr наблюдаться явления пареза кишечника. Селезенка умеренно увеличена, болезненна. В крови чаще отмечается лейкопения, иногда появляются тельца Жолли.

Неотложная помощь и госпитализация. Необходима экстренная госпитализация. Лечение (введение анальгетиков, гепарина и антикоагулянтов), учитывая трудности диагностики, при оказании неотложной помощи проводить не рекомендуется. Обычно наступает самоизлечение с последующим образованием на поверхности селезенки Рубцовых втяжений. Реже в области инфаркта происходит инфицирование с образованием абсцесса. В этом случае показано хирургическое лечение.

ТРОМБОЗ И ЭМБОЛИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ. Острое нарушение мезентериального кровообращения возникает относительно часто. В подавляющем большинстве случаев острые нарушения мезентериального кровообращения приводят к инфаркту кишечника.

Симптомы. Заболевание в большинстве случаев начинается внезапное появления резкой (чаще постоянного характера) боли в животе. Особенностью боли (например, в отличие от боли, связанной с перфорацией язвы желудка) во многих случаях является ее неопределенная локализация, схваткообразный характер и возможность перемещения. Весьма показательно поведение больных: они кричат, не находят себе места, подтягивают ноги к животу, принимают коленно-локтевое положение. Появляется тошнота, рвота, при которой рвотные массы приобретают характер кофейней" гущи. Более чем у половины больных появляется неоднократный жидкий стул с примесью крови. Живот в начальном периоде (первые 2 и болезни) бывает обычно мягким; при пальпации живота в соответствии с зонами инфаркта кишечника появляется важный симптом - локальная болезненность. В первый период болезни возможно возникновение тестовидной опухоли, пальпируемой между пупком и лобком. В стадии перитонита состояние больных ухудшается в связи с усилением интоксикации, обезвоживанием, нарушением электролитного баланса, ацидоза тканей. Особенностью перитонита при острых нарушениях мезентериального кровообращения является более позднее по сравнению с гнойными перитонитами появление симптомов мышечного напряжения и симптома Щеткина-Блюмберга. Перитонит, как правило, начинает развиваться снизу.